Tumori del sistema nervoso centrale

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1 Tumori del sistema nervoso centrale Eterogeneità epidemiologica Eterogeneità biologica Eterogeneità di imaging Eterogeneità di prognosi Andrea Salmaggi

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3 Classificazione WHO 2007 (1) Tumori del tessuto neuroepitaliale Astrocitari Oligodendrogliali Oligoastrocitari Ependimali Dei plessi corioidei Ependimali Altri tumori neuroepiteliali Tumori neuronali e misti glio-neuronali Tumori della regione pineale Tumori embrionari Tumori dei nervi cranici e spinali

4 Classificazione WHO 2007 (2) Tumori delle meningi Tumori delle cellule meningoteliali (meningiomi) Tumori mesenchimali Lesioni melanocitarie primitive Altri tumori in rapporto con le meningi Linfomi e tumori ematopoietici Tumori a cellule germinali Tumori della regione sellare Metastasi

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6 Age group

7 GBM MET MEN. Incidenza (nuovi casi/anno) di glioblastomi, metastasi cerebrali e meningiomi

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9 Gliomi: sede prevalentemente nella sostanza bianca, comportamento infiltrante (i più frequenti sono i più maligni, i gliomi di grado IV o glioblastomi) Metastasi: sede prevalentemente alla giunzione corticosottocorticale, spesso ben delimitate dal tessuto circostante Meningiomi: accrescimento a partire dalla meninge, con compressione e spostamento del parenchima cerebrale (meningiomi della base, meningiomi della falce-tentorioconvessità cerebrale)

10 Gliomi

11 GBM 75% dei gliomi

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13 Overall survival in patients

14 Syntoms/signs at disease onset

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17 I dati epidemiologici regionali derivano dai Regristri Tumori di Varese, Brescia, Città di Milano, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Besta Dai dati del registro tumori di Milano emerge una prevalenza per i gliomi maligni (gradi II, III e IV) di circa il 9/ per il sesso maschile e di 5/ per il sesso femminile Circa il 53% dei pazienti viene diagnosticato con una procedura chirurgica La sopravvivenza a 2 anni è del 22% Circa il 75% dei casi è rappresentato da glioblastomi (gliomi grado IV)

18 Donna di 26 anni 2 episodi comiziali nel sonno (ottobre 2008 e gennaio 2009) Esame neurologico normale

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21 Assenza di enhancement dopo gadolinio

22 Ipotesi diagnostica clinicoradiologica: Glioma di basso grado

23 Gliomi di grado II sopravvivenza mediana influenzata da: età istotipo (oligo>oligoastro>astro) dimensioni lesione deficit neurologico Variabile da 4 anni a più di 12 anni Evoluzione secondaria verso forme più anaplastiche Exeresi mai completa!

24 Esordio clinico Crisi comiziali Deficit di moto/senso Cefalea

25 Gliomi di grado III Sopravvivenza mediana circa 4 anni Età mediana di esordio 50 anni (60 nei gliomi di grado IV) Trattamento standard: chirurgia+radioterapia Eventuale aggiunta di chemioterapia

26 Uomo di 64 anni. Da 15 anni crisi comiziali parziali complesse (RMN encefalo senza e con gadolinio 2006 normale) Da alcune settimane disfasia e depressione TC: area ipodensa frontale sn con effetto-massa

27 RM, immagini T2- pesate: iperintensità frontale sn, con disomogeneità e più omogenea iperintensità digitiforme ascrivibile a edema perilesionale

28 Dopo infusione e.v. di gadolinio enhancement a cercine e nel contesto della lesione, con area centrale verosimilmente necrotica Diagnosi presuntiva: glioma di alto grado (GBM)

29 Abnormal vessels in glioblastoma (H-E)(10x)

30 Iter successivo: RMN funzionale con studio linguaggio Intervento di asportazione della lesione: D.I. GBM Trattamento standard < 65 anni: RT 60 Gy concomitante a temozolomide 75 mg/m2/die, seguito da TMZ mg/m2/die per 5 giorni ogni 28 giorni per almeno 6 cicli (Stupp, NEJM 2005)

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33 Uomo di 59 anni, da 2 mesi circa progressiva emiparesi sn TC senza mdc: area omogeneamente iperdensa in sede capsulonucleare ds

34 Enhancement omogeneo dopo mdc alla RMN Sospetto radiologico: linfoma SNC Biopsia stereotassica: conferma del sospetto diagnostico

35 Linfoma primitivo SNC possibile scomparsa della lesione con la sola terapia steroidea Sopravvivenza mediana linfomi cerebrali primitivi: da 18 a 48 mesi Trattamento: CT-RT

36 Linfoma primitivo SNC 1-4% di tutti i tumori intracranici

37 Meningiomi

38 Meningiomi per il pattern di crescita con lenta compressione del tessuto cerebrale possono raggiungere notevoli dimensioni prima di dare origine a sintomatologia attenzione a progressiva anosmia (meningioma delle docce olfattorie?)

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41 Atypical and malignant meningioma: outcome and prognostic factors in 119 irradiated patients. A multicenter, retrospective study of the rare cancer network. Pasquier et al., Int. J. Rad. Oncol.Biol. Phys Criteri di inclusione: meningiomi grado II e III WHO trattati con RT dopo chirurgia o recidiva, con età superiore ai 18 anni Sopravvivenza a 5 anni 65% a 10 anni 51% Fattori prognostici: età > 60, alto indice mitotico (outcome negativo)

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47 Donna di 34 anni Da alcuni mesi sintomatologia depressiva Da alcune settimane disturbo campimetrico (emianopsia omonima ds)

48 Ipotesi diagnostica: meningioma Intervento d urgenza per aggravamento della ipertensione endocranica DI: tumore solitario fibroso La TAC e RMN non forniscono la diagnosi istologica!!

49 Meningioma del basicranio

50 Metastasi cerebrali Patologia in aumento per: * aumento della sopravvivenza dovuto a miglioramenti nei protocolli di trattamento * diffusione del monitoraggio radiologico (TAC-RM)

51 Metastasi cerebrali Maggior numerosità da: Mammella Polmone Maggior propensione a metastatizzare al cervello Melanoma seed and soil ipotesi

52 La sopravvivenza mediana in pazienti affetti da metastasi cerebrali è stata riportata variare da 2.3 a 7.1 mesi a seconda della classe di rischio di appartenenza secondo la RPA Questi dati si riferiscono a trials RTOG della scorsa decade La disponibilità di terapie innovative (anticorpi monoclonali), la maggiore diffusione della RM con diagnosi più precoci, la diffusione della radiochirurgia stereotassica hanno probabilmente modificato questo pattern (Ewend 2005); dati su gruppi selezionati di pazienti trattati aggressivamente indicavano un incremento di sopravvivenza già in studi degli anni 90 (Bindal 1993)

53 Recursive partitioning analysis classes RPA KPS < 70 Malattia primitiva controllata Non Qualunque controllata Età < Qualunque Mts extra SNC no si Qualunque Median survival

54 Metastasi cerebrali Opzioni di trattamento: Chirurgia se metastasi unica Chirurgia + SRS se fino a 3 metastasi WBRT se > 3 metastasi Vi è negli ultimi anni una evoluzione dell atteggiamento nei confronti della malattia metastatica cerebrale, con una maggior tendenza a intervenire in pazienti selezionati

55 Abbiamo valutato retrospettivamente caratteristiche cliniche e decorso in 57 pazienti operati per malattia metastatica cerebrale nel nostro Istituto nell arco di 2 anni dal 6/03 al 6/05

56 Pazienti : 57 (29 donne, 28 uomini) età mediana 57 (30-75) Polmone Mammella Rene Colon Ovaio Prostata Tiroide

57 In 7 pazienti, metastasi asintomatica/e riscontrate durante follow-up di tumore primitivo Sede delle lesioni: 41 sovratentoriale 16 sottotentoriale Metastasi singola: 44 2 o più metastasi: 13

58 Precoci : Trattamenti post-chirurgici si in 30 (25 WBRT, 5 SRS) no in 27 Trattamenti alla progressione: Reintervento in 4, SRS in 9, CT in 1

59 Al follow-up: 17 pazienti viventi (di cui 13 liberi da progressione) con follow-up mediano di 26 mesi 40 deceduti, di cui: - 22 per progressione neurologica - 7 per progressione in altre sedi metastatiche - 2 per progressione del tumore primitivo - 7 per altre cause (6 infezioni d organo, 1 setticemia) - 2 per causa non determinata * Sopravvivenza mediana del gruppo : 12 mesi

60 Survival according to RPA Class p= logrank RPA 1=17 RPA 2=24 RPA 3= Time

61 Overall survival in patients with single vs multiple brain metastases P=0.01 logrank Single metastasis=44 Multiple metastases= Time

62 Overall survival in patients treated with early or delayed post-surgery WBRT/SRS delayed WBRT/SRS P=0.02 logrank Early SRS/WBRT 30 Delayed SRS/WBRT Time

63 Metastasi cerebrali si conferma il valore predittivo della classe di rischio RPA, tuttavia con una sopravvivenza mediana di 7 mesi nei pazienti nella classe più sfavorevole il prolungamento della aspettativa di vita sottolinea la rilevanza della sistematica rilevazione della qualità di vita in questi pazienti

64 Conclusioni In fase diagnostica attenzione a: crisi comiziali alterazioni cognitivo-comportamentali depressione (in pazienti senza familiarità e precedenti personali) cefalea di esordio recente e scarsamente responsiva ai farmaci

65 Conclusioni Nel follow-up: La scelta terapeutica è sempre frutto di consultazione multidisciplinare (Neurochirurgo, neurologo, radioterapista, oncologo) MMG deve essere informato delle possibili complicanze della malattia (soprattutto tromboemboliche e crisi epilettiche) e dei trattamenti (diabete metasteroideo, infezioni da mielodepressione in pazienti trattati con chemioterapia, danni da radioterapia a distanza di tempo nei pazienti con migliore prognosi quoad vitam)

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