L industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia

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1 9 Convegno R.I.B. L industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia The insurance industry and the changing health care system St. Jean Cap Ferrat - 8/9/10 Novembre 2002

2 9 Convegno R.I.B. L industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia The insurance industry and the changing health care system St. Jean Cap Ferrat - 8/9/10 Novembre 2002

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4 Sommario R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano Sig. Franco Curioni Introduzione R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano Sig. Carlo Faina L industria delle assicurazioni di fronte alla sanità che cambia Assicurazioni Generali S.p.A., Mogliano Veneto Rag. Adrian Bruno Trevisan Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontarie in Italia Münchener Rück Italia S.p.A., Milano Dott. Fabio Malerba Il concetto di servizio nella riassicurazione ramo malattia Europ Assistance Service S.p.A., Milano Dott. Gianluca Da Pozzo Servizi innovativi dell area salute per il settore assicurativo Studio Legale Ferlini, Bologna Avv. Maurizio Ferlini Sanità, assistenza e assicurazioni: dalla crisi alle opportunità Victoria Krankenversicherung AG, Düsseldorf Mr. Rainer Tögel Il sistema sanitario Tedesco e la situazione del mercato delle assicurazioni private nel ramo malattia Scor Italia S.p.A., Milano Dott.ssa Alessandra Zorza Una possibile soluzione assicurativa al problema della non autosufficienza degli anziani - L esperienza Francese Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano Dott. Eugenio Vignati La nuova alleanza: ospedale-assicuratore Studio Legale Mantovani, Milano Avv. Renato Mantovani La colpa medica, responsabilità professionale per malpractice medica - Cosa cambierà nel previsto passaggio tra sanità pubblica e privata Rappresentante del Parlamento Italiano On. Gianantonio Arnoldi L industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia ANIA Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici, Milano Dott. Roberto Gussoni Le nuove frontiere del sistema socio-sanitario Cincotti Group S.r.l, Milano Ing. Marco Cincotti/Dott. Francesco Cincotti Una proposta di gestione efficiente dei sinistri di massa R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A., Milano Sig. Franco Curioni Chiusura dei lavori 9 Convegno R.I.B. - 3

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6 L industria delle assicurazioni ed il mondo della sanità che cambia Introduzione Sig. Franco Curioni - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano Il Presidente della RIB, Franco Curioni, porge un caloroso benvenuto a tutti i partecipanti ed esprime l auspicio che dall incontro di lavoro possano emergere importanti spunti di riflessione ed orientamenti di pensiero utili per affrontare con sempre maggiore professionalità le sfide, anche culturali, che provengono da una società in continua evoluzione. Invita altresì al podio il vicepresidente della R.I.B., Osvaldo Rosa, che unisce a quelli del Presidente i suoi saluti ed i voti augurali di una felice riuscita dei lavori congressuali. A questo punto Curioni cede la parola al Chairman dell incontro, Fausto Panzeri, passando a lui il testimone per la conduzione del convegno. 9 Convegno R.I.B. - 5

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8 L industria delle assicurazioni di fronte alla Sanità che cambia Sig. Carlo Faina - R.I.B. Reinsurance International Brokers S.p.A. - Milano Un tema di pressante urgenza RIB ha avviato gli appuntamenti di Cap Ferrat, giunti ormai alla nona edizione, con l obiettivo di coagulare l attenzione, non solo dei colleghi assicuratori, ma anche dei protagonisti della vita politica, sui vari temi caldi del momento. Sempre monografici, alcuni incontri si sono incentrati su argomenti da pochi intimi, come il Project Financing o l ART, vale a dire il trasferimento alternativo dei rischi. Altri abbiamo voluto dedicarli a tematiche di più esteso consumo. Per esempio il confronto sullo stato dell arte di come gli assicuratori possono affiancare lo Stato nel contribuire a rendere meno oneroso l impatto con le catastrofi naturali. Un argomento che è di sempre più pressante urgenza e peso sui conti dello Stato, come stiamo verificando in questi anni recenti, e purtroppo in questi ultimissimi giorni. Ma di altrettanta, se non più incalzante, importanza è la Sanità che cambia. Il fabbisogno del Piano Sanitario Nazionale Il Piano Sanitario Nazionale nelle mani del ministro Sirchia, ha dieci obiettivi prioritari. Tra questi la creazione di una rete integrata di servizi sanitari per l Assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. Le stime circa il fabbisogno di risorse economiche per poter affrontare l Assistenza ai malati cronici e ai soggetti non autosufficienti indicano una cifra intorno ai 17mila milioni di Euro. Il ministro della Salute non ha avuto remore - durante una seduta della Commissione Affari Sociali della Camera - nel dichiarare che le risorse attualmente disponibili nelle casse statali per questa voce di spesa non superano i 7mila milioni. Con l occasione, ritengo opportuno ricordare l importanza del decreto legislativo (datato 14 febbraio 2001) recante il titolo Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie che identifica le prestazioni da erogare. E precisa la divisione fra prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, quelle a rilevanza sanitaria e quelle sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria. Il Piano Sanitario Nazionale tende a realizzare un sistema integrato di Assistenza e Sanità, coordinato fra Regioni ed enti locali. Obiettivo: realizzare il progetto nazionale per le persone anziane non autosufficienti. Una tutela per i cittadini più fragili Ho voluto toccare il tema della tutela della non autosufficienza perché in un Paese come l Italia, orientato a polverizzare tutti i record in materia di speranza di vita, sarà uno snodo centrale del nostro futuro. Tale da indurre a ridisegnare il sistema del welfare nazionale, con la preoccupazione di tutelare al meglio i cittadini in condizione di maggiore fragilità. Stimolando i sensi di un accresciuta solidarietà nei confronti dei non autosufficienti, inducendo comportamenti lungimiranti di autotutela nei soggetti nelle condizioni di provvedere per tempo alla predisposizione di strumenti tali da ridurre al minimo le conseguenze di probabili impatti con la non autosufficienza nella terza e quarta età. E questa della tutela della non autosufficenza - come ho appena detto - non è che una sezione del complesso capitolo della Sanità. Secondo le previsioni divulgate dalla Ragioneria Generale dello Stato, nell arco dei prossimi cinquant anni il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e Prodotto Interno Lordo crescerà del 30 per cento, passando dal 5,50 per cento dell anno 2000 al 7,20 del La componente demografica, rappresentata dall invecchiamento della popolazione, è l elemento di spinta del rapporto fra spesa sanitaria e Prodotto Interno Lordo. Fenomeno solo parzialmente contrastato dall effetto di contenimento generato dall aumento del tasso di occupazione e dal criterio di politica economica adottato ai fini dell evoluzione del consumo pro capite. 9 Convegno R.I.B. - 7

9 L industria delle assicurazioni di fronte alla Sanità che cambia Il fenomeno della Long Term Care Il rapporto steso dalla Ragioneria dello Stato evidenzia anche l aggravarsi di un altro fenomeno: le spese per i casi di Long Term Care. Che crescono ad una velocità certamente superiore - e di gran lunga - alle erogazioni destinate ai casi di Acute Care. Fatto che si spiega per le già accennate ragioni di tipo demografico e con la considerazione che il ricorso alla Long Term Care è tipico delle persone in età avanzata. Il differenziale di crescita fa salire dall 11 al 14 per cento la spesa dedicata alla Long Term Care. Sempre nell arco del cinquantennio L Ania ha, sul tema delle Long Term Care, due proposte. La prima, mutuata dall esperienza tedesca - per la quale avremo a breve l opportunità di sentire l esposizione di autorevoli ed esperti relatori - comporta un prelievo sui salari e sulle pensioni dell 1,40 per cento. Su un reddito medio di 17 mila euro (33 milioni di lire, circa) significa un esborso di 233 euro (pari, in vecchie lire, a 450mila lire). Supponendo che a tale importo concorra il datore di lavoro in misura del 50 per cento, significherebbe l esborso della non impossibile cifra mensile di 10 euro. Un altra proposta dell Associazione fra le Imprese Assicuratrici punta ad includere obbligatoriamente il rischio di non autosufficienza tra le coperture assicurative offerte dai Fondi pensione a contribuzione definita. Posso aggiungere, tra i molti altri suggerimenti in merito, quello del ministro della Salute, Girolamo Sirchia, secondo il quale si deve attivare un fondo assicurativo personale, in rapporto al reddito. Il patto fra Stato e Regioni sulla Sanità Pubblica La stabilità iniziale della spesa sanitaria per i prossimi anni è connessa e dipende dal patto sancito con l accordo Stato-Regioni dell 8 agosto Con il quale si fissano le risorse da destinare al finanziamento del Servzio Sanitario Nazionale. Nei termini delle cifre che seguono: milioni di Euro di spesa per il milioni di Euro per il milioni di Euro per il milioni di Euro per il Gli eventuali disavanzi - lo ha disposto la legge n. 401,datata 16 novembre dovranno essere coperti dalle Regioni, con modalità che prevedono (a scelta degli amministratori regionali): misure di compartecipazione alla spesa sanitaria; variazioni dell aliquota dell addizionale regionale IRPEF o altre misure fiscali; altre misure, funzionali a contenere le spese sanitarie. Sappiamo anche come la legge imponga, comunque, alle Regioni dei ferrei vincoli, mirati ad evitare disavanzi. In che modo? Prescrivendo alla rete ospedaliera l adozione di standard che contengono la dotazione media di cinque posti letto ogni mille abitanti. Si noti - dopo le informazioni che avete avuto circa il fenomeno della non autosufficienza - che, di tali posti, l 1 per cento deve essere riservato alla riabilitazione o alla lunga degenza. C è anche un tetto ben preciso, da non oltrepassare, del 13 per cento per quanto riguarda la spesa farmaceutica. Aggiungerei - meglio abbondare che rischiare di essere reticenti - che Governo e Regioni hanno definito quali debbano essere i cosiddetti Livelli Essenziali di Assistenza, sintetizzabili nelle stringate e burocratiche definizioni: Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro: Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Ma non basta. Per fare in modo che le Regioni non si permettano di uscire dai binari di una metodologia omogenea, il Ministero della Salute ha definito gli elenchi di prestazioni escluse, di quelle di cui possono essere beneficiari solamente una fascia limitata di utenti e di quelle prestazioni che esigono modalità più puntuali di erogazione. Il ridimensionamento dell intervento pubblico Il quadro dell impegno dello Stato ad assicurare i livelli essenziali di Assistenza con il proprio sistema sanitario è significativamente contenuto. Non è un eufemismo. Il segnale - ed è qualcosa di più di un segnale - pare inequivocabile e gli italiani sono chiamati a prenderne atto. 8-9 Convegno R.I.B.

10 Si è parlato, a più riprese, del ruolo sociale dell assicurazione. Se lo Stato ha predisposto precisi e non superabili impegni nell erogazione delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale, l industria assicurativa ha l opportunità di fare davvero un salto epocale. Parlo, in primis, di un uscita dalle strettoie di un consumo che oggi risulta davvero limitatissimo, quasi elitario. Con i presupposti accennati sarà possibile trasformare il ramo salute in qualcosa di effettivamente vicino al largo consumo. Se non consumo di massa. Il Sistema Sanitario Nazionale italiano sta seguendo una evoluzione la cui dinamica generale risulta del tutto assimilabile - nonostante le varie e comprensibili differenze di impostazione sul piano della strategia, della politica e della cultura che possono ragionevolmente sussistere, in corrispondenza delle diverse evoluzioni storiche e realtà - a quella che si è affermata in altri Paesi dell Unione Europea. E, in senso più lato e generale, nei Paesi più evoluti nel contesto dell economia mondiale. In termini certamente riduttivi, direi che quando si parla di Sanità, il problema di fondo da risolvere si incentra sulle ovvie necessità di mantenere un equilibrio tra una partecipazione dello Stato a tutela della vita dei suoi cittadini, il necessario rispetto di alcuni fondamentali fattori di limitazione alla spesa economica e al rapporto tra tale spesa e i risultati. Obiettivi che vengono attualmente visti e valutati come inderogabili, rafforzati da una considerazione: di questi tempi, ormai, le visioni cosiddette liberiste si confondono e si intersecano con i classici concetti dirigistici e statalisti. Agli inizi del Terzo Millennio non troviamo più ostinati - perché di stampo conservatore - fautori del libero mercato tout court. Né hanno diritto di cittadinanza i propugnatori, a senso unico, dell applicazione delle teorie keynesiane, perché di area progressista. Si propende semmai verso un liberismo mitigato, libero mercato, ma mica tanto. O, in alternativa, si afferma un interventismo statale che tiene conto della necessità del confronto con un sistema economico plurimo, a più vie. Il fatto è che - per quanto riguarda il nostro Bel Paese - non si è riusciti a capire come sia possibile andare avanti a gestire un Sistema Sanitario Nazionale che pare un pozzo senza fondo. Dopo anni e anni di sprechi biblici, cui nessun governo è riuscito a porre un freno, si permane nell incertezza persino su dove operare tagli di spesa. Se un modello risolutivo e virtuoso è ancora da verificare, è possibile - tuttavia - delineare in qualche modo una linea di tendenza che mira a spostare l asse dal pubblico al privato. Con questo coinvolgendo, praticamente, capitali privati, forme di finanziamento e forme di gestione manageriale del tutto assimilabili a quelli delle aziende private. Un impegno collettivo degli assicuratori Risulta intuitivo comprendere come la combinazione di un quadro generale di tal fatta - che esprime la necessità di perfezionare tanto il collegamento di strutture di tipo privato con la popolazione dei cittadini, quanto la copertura del relativo impatto economico (a carico sempre dei cittadini), con un aumento generalizzato che è facile prevedere per la spesa sanitaria, connesso all aumento della popolazione assistita e alle nuove e più costose tecnologie mediche - risulti di straordinario interesse per l industria assicurativa. Tutti gli assicuratori, ritengo, si dovranno impegnare. Ricordo un indagine condotta dalla Arthur Andersen, utilizzando il metodo Delphi, agli inizi degli anni Novanta. Intervistato un rilevante campione di manager assicurativi europei. Chi va a rileggere i risultati, scopre che non era alta la percentuale di chi pensava che il cuore dello sviluppo del decennio sarebbero stati i rami vita legati alla bancassicurazione. Come abbiamo visto tutti. No. Gli amministratori delegati e i direttori generali delle compagnie europee intervistate dalla force de frappe della Arthur Andersen indicavano nell area Salute (tanto per abbandonare la sfavorevole dizione Malattie, tipica del gergo assicurativo e che proporrei di cancellare per sempre ) il grande business del sistema assicurativo per gli anni Novanta. Gli assicuratori italiani la pensavano pure a quel modo. Ma evidentemente i tempi non erano maturi. Lo si è visto. Gli anni Novanta hanno avuto - per quanto riguarda l Italia - l evoluzione che sappiamo. Vorrà dire che saranno gli anni di avvio del Terzo 9 Convegno R.I.B. - 9

11 L industria delle assicurazioni di fronte alla Sanità che cambia Millennio a verificare se si possano realizzare - in un contesto che deve tener conto della nuova politica del Sistema Sanitario Nazionale - obiettivi raggiungibili. Gli assicuratori e i riassicuratori sono chiamati, oltre a dotarsi di strategie finalizzate a cogliere le opportunità che si prospettano, a trasformarle in occasioni di business e profitto. Ovviamente passando attraverso la concreta dimostrazione di poter garantire agli assicurati un servizio integrativo di prestazioni sanitarie di qualità. Che consenta - oltre all uscita dal tunnel della RC Auto come asserzione di un sistema non all altezza - di vincere la sfida diabolica del rilancio dell immagine dell assicurazione. Dite che è poco? Sappiamo come tale immagine sia oggi non certamente ai primi gradini nella scala affettiva della comunità nazionale. E mi astengo qui dall addentrarmi nelle valutazioni del pubblico italiano circa il singolare universo delle polizze RC Auto. Stando ai dati disponibili relativamente ai risultati del lavoro assicurativo nel particolare ramo Malattie (ma perché ci ostiniamo a nominarlo con una terminologia negativa? Gli anglosassoni lo chiamano Health, Salute. Non è peccato copiare un termine che contiene positività ), consideriamo che la raccolta premi delle 100 compagnie operanti in Italia in tale ramo ha raggiunto i milioni di Euro. Con una crescita del 6,90 per cento rispetto ai risultati dell esercizio Il ramo rappresenta il 4,50 per cento dei premi raccolti dall intero mercato assicurativo italiano. E da considerare - se le cose permangono allo stato attuale - un ramo quasi residuale. Che comunque ha inflitto perdite alle compagnie. La Combined Ratio è stata di 102,10, le spese di gestione hanno inciso per il 25,70 e il rapporto sinistri a premi è stato del 76,40. Il saldo tecnico è risultato negativo per 60 milioni di Euro (con lieve progresso rispetto all anno 2000, che aveva chiuso con 62 milioni, sempre in negativo). Considerati gli utili degli investimenti, il risultato del conto tecnico del lavoro diretto è stato negativo per 27 milioni di Euro. Tenendo conto del saldo della riassicurazione, il risultato complessivo risulta in rosso per 22 milioni di Euro, con una incidenza sui premi dell 1,80 per cento. Il linguaggio delle cifre è sufficientemente esplicito e non ha quasi bisogno di commenti. Peggio di così. Semmai vale la pena di addentrasi in considerazioni quanto mai opportune circa la necessità, da parte dei sistemi sanitari, di adeguarsi ai cambiamenti che sono in corso. Adeguati all evolversi dei bisogni effettivi, rispondenti alla attuale e futura configurazione socio-demografica del Paese. Senza entrare nello stretto dettaglio, si può dire che il processo di invecchiamento progressivo della popolazione italiana, che si distingue per i livelli record quanto a speranza di vita, presenta problematiche specifiche da risolvere. Alle quali sono legate altrettante opportunità. Basti pensare alla più volte richiesta necessità di costituire fondi assicurativi legati ai ripetutamente accennati rischi della non autosufficienza. In uno scenario del genere, risulta di enorme importanza riuscire a trovare soluzioni intelligenti e coerenti. Mi riferisco alla urgenza, da parte degli assicuratori, di saper proporre nuovi prodotti, non necessariamente legati agli antichi stereotipi di polizza sanitaria quale ci siamo abituati a vedere circolare nel corso degli ultimi decenni. Colgo, per esempio, un suggerimento di Assinews che in una recente pubblicazione propone di considerare la Long Term Care non solo come polizza Vita o abbinata a polizza Vita, ma come polizza Danni, senza la pretesa erronea di offrire una copertura al 100 per cento delle spese conseguenti allo stato di non autosufficienza. Assinews chiede di riscoprire la Temporanea da Malattia che già si offriva cinquant anni fa. E ribassare l inverosimile elevata franchigia prevista per l Invalidità Permanente da Malattia, con correlato aumento dei tassi. Sono convinto che uno scatto di creatività e di coraggio contribuirà a far cogliere frutti rilevanti per gli assicuratori che vorranno proporre prodotti efficaci ed efficienti. Posso accennare, per esempio, ai possibili sviluppi dei più validi ed innovativi concetti del Managed Care, su cui costruire gli utili e i necessari volumi di affari. Non disgiungibili dall efficienza, dalla capacità di innovazione e dalla professionalità con cui dovranno muoversi le reti di vendita Convegno R.I.B.

12 Non mi riservo, in chiusura, che un sintetico commento riguardante la riassicurazione. Nonostante stiamo attraversando una congiuntura molto difficile e tesa, visto che il 2001 può essere archiviato come l annus horribilis del mercato riassicurativo planetario, da più palesi segni possiamo arguire che il sistema riassicurativo abbia saputo trovare energie nuove ed offrire addirittura spunti di rilancio nei vari settori di attività. Se questa capacità di reagire può indurre a meraviglia chi non è addentro allo specifico settore, posso confermare - come addetto ai lavori riassicurativi - che il sistema ha mostrato una straordinaria capacità di attrarre l afflusso di notevoli capitali e - al tempo stesso - prospettare agli investitori la possibilità di ottenere margini indubbiamente interessanti. Confutando - con una risposta di tale portata - i facili profeti di sventura che prospettavano una situazione di crisi non reversibile. Ritengo quindi che il mercato, considerato nella sua interezza e fatte salve le dovute eccezioni e particolarità, non porrà tempo di mezzo per rispondere in termini adeguati e apportare il suo fondamentale supporto, individuando i sottoscrittori di rischi dai quali - sulla base dei concetti appena accennati - potranno attendersi risultati di successo. Lo conferma anche la nostra iniziativa di questi tre giorni, nei quali intendiamo affrontare - insieme a una pattuglia di autorevoli relatori - tutte le possibili prospettive dell argomento Sanità, proposte in un contesto ambientale che tutto vuol sentirsi dire tranne che di affrontare i certamente non trascurabili problemi che riguardano la terza e la quarta età. Un contesto che è percorso da quello che sembra essere un finora insopprimibile lapsus freudiano: ci riempie di spot e di sollecitazioni verso il giovanilismo a tutti i costi, di paradossi del fitness, del jogging, del climbing e degli sport estremi, rivolgendosi, da quello che dicono i dati, ad una maggioranza di pur aitanti ultrasessantenni. 9 Convegno R.I.B. - 11

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14 Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontarie in Italia Rag. Adrian Bruno Trevisan Direttore Centrale delle Assicurazioni Generali S.p.A. - Mogliano Veneto Spesa sanitaria pubblica e privata Come dato di partenza, vorrei richiamare la vostra attenzione sui risultati emersi da un recente sondaggio realizzato dal Censis, condotto su un target di potenziali clienti e avente come argomento proprio le polizze sanitarie. Esso ha evidenziato come la metà degli intervistati, precisamente il 49%, non sia interessato all acquisto di questo tipo di prodotti. Partendo da questo dato, si rende necessario sviluppare una riflessione a 360 gradi sul tema, procedendo innanzitutto, attraverso una verifica del mercato assicurativo. Essa assume notevole importanza anche alla luce di un progressivo alleggerimento dell intervento pubblico nell assistenza sanitaria cui fa riscontro, invece, una crescita costante della spesa complessiva e, quindi, della spesa privata (tra le cui componenti dobbiamo includere i costi per l assicurazione sanitaria personale). È bene avere consapevolezza delle dimensioni economiche del contesto in discussione. La spesa sanitaria complessiva italiana è stata nel 2001 pari a circa 95 miliardi di Euro, dei quali, oltre il 25% è rappresentata dalla spesa privata, tendenzialmente in continua crescita. I premi complessivamente incassati nel Ramo Malattie dalle compagnie di Assicurazione in Italia sono stati nello stesso anno pari a 1,30 miliardi di Euro, intercettando quindi appena il 5% della spesa privata, costituita quasi per intero da spesa diretta personale, e addirittura solo l 1,5% della spesa complessiva. Anche nel contesto delle Assicurazioni Danni i premi Malattie costituiscono solo il 4,5% dell intero loro ammontare, percentuale pressoché costante nell ultimo triennio. Le Compagnie operanti sul mercato sono 104: le prime 10 incassano da sole quasi i due terzi dei premi complessivi e addirittura le prime 4, si dividono oltre il 40% del mercato. I sinistri pagati sono pari all incirca al 76% dei premi mentre le spese, suddivise tra spese di acquisizione, di amministrazione e provvigioni, pesano per circa il 25/26%, determinando un Combined Ratio intorno al 102%. Caratteristiche del business assicurativo Dimensioni contenute del business, elevata concentrazione su poche Compagnie e carenza di profitti sono, quindi, le caratteristiche principali del mercato assicurativo italiano malattie alle quali va aggiunto il fatto che la durata delle polizze sia individuali che di gruppo è definita. In tale mercato ha ancora prevalenza un portafoglio polizze costituito dai prodotti indirizzati all individuo ed alla famiglia, che, se da un lato mantengono nella sostanza le caratteristiche di pura copertura di rischio garantendo essenzialmente il rimborso delle spese di ricovero ospedaliero con poco spazio a garanzie di manutenzione come le visite specialistiche e le cure dentarie, per contro sono condizionate dai noti problemi di moral hazard e antiselezione del rischio nonché da un costo medio del sinistro di ospedalizzazione privata ancora largamente sottratto a concrete ed efficaci possibilità di controllo da parte dell assicuratore. La principale conseguenza è un livello di premi assicurativi elevati e condizioni contrattuali, quali il questionario anamnestico, periodi di carenza, limiti di rimborso ed esclusioni che ne frenano la diffusione e rendono spesso problematico il rapporto con l assicurato. Al tempo stesso, vengono comunque attribuiti interessanti margini di crescita al mercato, sia, per il progressivo contenimento dell intervento pubblico, sia per l affermarsi di una domanda sempre più vivace di assicurazioni collettive rappresentate dall insieme dei lavoratori dipendenti di aziende ed iscritti ad associazioni professionali, sia infine per l emergere di nuovi bisogni collegati all allungamento della vita media. In particolare, lo sviluppo della vendita delle polizze collettive (che rappresentano il secondo pilastro nell organizzazione del Welfare) hanno posto gli assicuratori nella condizione di dover riconsiderare con una diversa prospettiva la dinamica del costo dei sinistri, sia in termini di frequenza che di danno medio, allo scopo di attivare meccanismi di controllo sempre più efficienti e di incidere sulla gestione del sinistro per contenerne la spesa. 9 Convegno R.I.B. - 13

15 Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontarie in Italia Ci troviamo ad attraversare una fase, quindi, in cui le compagnie stanno passando da una rilevazione direi passiva della sinistralità, il cui riscontro oggettivo serviva essenzialmente per modificare la portata della garanzia o variare il premio, ad un approccio partecipativo attraverso il quale avviare una migliore conoscenza dei meccanismi formativi della spesa ed una politica di negoziazione con gli erogatori della stessa. Le polizze collettive, infatti, non hanno il problema dell antiselezione del rischio benché includano prestazioni di garanzie di consumo pressoché certe come le visite specialistiche indipendenti dal ricovero e le cure odontoiatriche, in aggiunta alle tradizionali spese di ospedalizzazione e ciò a fronte di un premio assicurativo molto più contenuto di quello previsto per le polizze individuali. Poiché tale premio è scarsamente negoziabile essendo vincolato ad accordi sindacali o limiti di spesa, diventa determinante essere competitivi nell ampiezza delle garanzie e, quindi, nella capacità di controllarne la dinamica di costo. E questo, per le Compagnie italiane e più in generale per l intero sistema sanitario, il problema sicuramente più delicato sul tappeto, e cioè saper coniugare la crescita costante del consumo di sanità con una disponibilità economica sempre meno espandibile, ricercando quindi, il migliore utilizzo della capacità gestionale. Il Managed Care in Italia Tale necessità di essere una componente di partecipazione attiva al processo di formazione del costo sanitario è il principio base dei piani di Managed Care che, per la verità, è stato colto dal nostro mercato solo in tempi recenti. Le prime esperienze di accordo con gli erogatori di spesa privati attuate tramite la forma del convenzionamento che prevedesse, cioè, il pagamento diretto da parte della Compagnia alle cliniche ed ai professionisti, avevano come obiettivo principale il miglioramento del sevizio al cliente e, quindi, un ottica più rivolta all approccio commerciale piuttosto che a quello tecnico economico. Solo ultimamente invece, si è sviluppata un attenzione diversa focalizzata sul suo possibile risvolto economico in termini di impatto sui costi. Si è, quindi, cominciato a considerare il convenzionamento con le strutture sanitarie e la relativa gestione anche sotto l aspetto di un attività di Managed Care che avesse come caratteristiche: maggior controllo e contenimento dei costi, e cioè un abbattimento dei costi medi del sinistro ottenuti tramite l utilizzo di una rete di fornitori sulla quale attivare un monitoraggio continuo della composizione dei fattori di spesa e della loro frequenza per ridurre il ricorso a cure non appropriate e scoraggiare gli abusi o le frodi; riduzione delle spese di amministrazione; aumento dell efficienza del processo complessivo; garanzia della qualità del servizio aumentando la customer-satisfaction miglioramento ed allargamento delle rilevazioni statistiche sia per quanto concerne i sinistri che il comportamento della rete utilizzata. Siamo consapevoli, tuttavia, che il Managed Care in termini industriali presupporrebbe una massa di informazioni statistiche molto ampia avvalendosi molto dell analisi storica dei dati e sugli scostamenti da protocolli diagnostici-terapeutici predefiniti; inoltre, solo una grande quantità di soggetti gestiti può consentire un efficace attività di prevenzione tale da conseguire la riduzione del ricorso a prestazioni sanitarie e, quindi, la riduzione dei costi. Si è già accennato alle ridotte dimensioni del mercato assicurativo malattie in Italia ed alle sue peculiarità; se a ciò si aggiungono l assenza di orientamenti terapeuticidiagnostici ufficiali e condivisi e la presenza nel settore privato di fenomeni speculativi si capisce come una vera attività di Managed-Care sia ancora oggi una prospettiva più che una effettiva opportunità. Tuttavia, aver preso coscienza di tale prospettiva ha già consentito alcuni passi avanti nella gestione delle polizze malattie perché ha introdotto una maggiore attenzione ai costi dell ospedalizzazione e delle prestazioni professionali e ha imposto l analisi sistematica di alcuni importanti indicatori quali la durata media delle degenze, il ricorso al day-hospital o al day-surgery, attivando quella gestione partecipativa che permette, oggi, maggiore consapevolezza dei possibili costi nella trattazione dei nuovi contratti e nel rinnovo di quelli esistenti. Non va dimenticato che il nostro mercato risulta tuttora costituito quasi esclusivamente da compagnie Multiramo, che gestiscono il rapporto con il cliente in un ottica complessiva. Tanto nel caso di polizze individuali quanto nelle polizze collettive il contraente è spesso titolare di altri contratti assicurativi in rami verosimilmente più redditizi e, quindi, non è pensabile una trattazione del rischio malat Convegno R.I.B.

16 tie completamente avulso dal contesto complessivo e basata su una attività di Managed Care mirata al solo contenimento del costo della sinistralità. Anche in relazione a ciò, gli indubbi vantaggi in termini generali collegati a tale pratica possono essere ancor più valorizzati nella trattazione di tutte quelle situazioni che oggi, grazie alla durata definita delle polizze, vengono risolte prevalentemente con l interruzione del rapporto assicurativo e che potrebbero, invece, avere accettabili alternative: è il caso per esempio della trattazione dei rischi aggravati e delle cronicità. I rischi aggravati E questo, infatti, un altro aspetto chiave dell attività assicurativa nel ramo malattia, tema fra i più complessi e di difficile inquadramento da sempre oggetto di discussioni critiche anche tra gli addetti ai lavori. Il motivo della delicatezza dell argomento è semplice: la gestione del rischio per l assicuratore è condizionata dall obiettivo aziendale di garantire il risultato economico dello specifico settore di attività, correlandolo all esigenza commerciale di rispondere alle aspettative degli assicurati. Il rischio aggravato, essendo oggettivamente anomalo per l elevata probabilità di un costo tecnico aggiuntivo spesso difficilmente quantificabile, può facilmente introdurre significativi elementi di squilibrio tecnico del portafoglio. Le riflessioni delle compagnie sull argomento si sono accentuate negli ultimi tempi in concomitanza con la Riforma Sanitaria, che ha introdotto i Fondi Sanitari Integrativi - peraltro non ancora operativi - che escludono il ricorso a politiche di selezione dei rischi e che quindi precluderebbero la possibilità di gestire i rischi aggravati e, ancor più recentemente, in conseguenza delle sollecitazioni dell ISVAP, a riconsiderare il recesso dalle polizze malattia. Noi assicuratori veniamo sovente accusati di rammaricarci a parola dello storno o disdetta a contratto riguardante un rischio aggravato, ma di fare poco o nulla per modificare in maniera sistematica una gestione del rischio come quella oggi prevalentemente adottata. La realtà è un po più articolata perché rinunciare ad un cliente è pur sempre un atto estremo, e proprio a testimonianza dell impegno degli assicuratori ad affrontare le tematiche dei rischi aggravati senza preconcetti e con intenti propositivi nell ambito della sezione tecnica Vita Infortuni e Malattie dell ANIA è stato costituito da un paio d anni un apposito gruppo di lavoro. La Presidenza della sezione tecnica ha dato a questo gruppo di lavoro un compito ben preciso, individuare possibili alternative alla attuale prevalente prassi operativa delle compagnie che, come già accennato consiste in caso di rischio aggravato nell escludere dall assicurazione la patologia o meglio l assicurato stesso. Va ripetuto per meglio inquadrare il contesto di riferimento, e ne ho già fatto cenno a proposito del Managed Care, che dal punto di vista assuntivo e della selezione del rischio l attività assicurativa malattie riguarda due tipologie di contratto: individuale, sottoscritto dal diretto interessato per sé ed eventualmente per i suoi familiari e collettivo, riguardante la totalità di un insieme omogeneo di assicurati. Nel contratto collettivo totalitario le problematiche poste dai rischi aggravati sono superate in quanto il rischio in assenza di anti-selezione viene valutato nel suo insieme, indipendentemente dallo stato di salute dei singoli assicurati, tant è che non si fa luogo a questionari anamnestici. Di norma sono coperte anche le patologie preesistenti alla decorrenza della garanzia e gli eventuali interventi di riequilibrio economico del rapporto complessivo operano sempre nei confronti di tutti gli assicurati e mai a livello individuale. Il problema dei rischi aggravati si pone invece per i contratti individuali, per i quali nonostante il ricorso al questionario anamnestico in fase assuntiva e la presenza nelle condizioni di polizza di previsioni contrattuali cautelative quali esclusione delle patologie pregresse conosciute e periodi di carenza ecc. il rischio dell anti-selezione è comunque presente. Da ciò ne conseguono la probabilità di recesso entro un periodo iniziale prestabilito - di norma 2 anni - nonché la fissazione di una scadenza del rapporto contrattuale anni - che determina, ove ci sia stata rilevazione di patologie recidivanti o ingravescenti la possibilità per l assicuratore di richiedere interventi correttivi o, nei casi più gravi, di rifiutare la prosecuzione del contratto di assicurazione. Trovare alternative economicamente e commercialmente accettabili a questa prassi operativa costituisce un tentativo irto di difficoltà, ma con il quale prima o poi ci si deve confrontare in termini risolutivi, perché se è vero che l assicuratore non può venire meno all obbligo di sana gestione dell attività assicurativa, a tutela degli impegni assunti con tutti i propri assicurati, anche sacrificando nel rispetto delle disposizioni contrattuali pattuite l interesse del singolo, è fuori discussione la perdita di immagine nei confronti dell assicurato e quindi del mercato, che si sente tradito proprio nel momento in cui ritiene di aver maggior bisogno della copertura. 9 Convegno R.I.B. - 15

17 Condizioni e modalità di sviluppo delle forme sanitarie volontarie in Italia Tema complesso quindi, delicato e che presenta oggettive difficoltà da affrontare già nella fase di inquadramento e che sono, per restare nelle più rilevanti, di natura medica, statistico-attuariale, commerciale e di ruolo delle compagnie nel settore sanitario. In breve, difficoltà di natura medica per l estrema articolazione che la stessa patologia può assumere in soggetti diversi per età, sesso, condizioni fisiche, precedenti sanitari, patologie coesistenti, ecc. da cui deriva la complessità di una schematizzazione di riferimento. La medicina poi non è statica, definita, ma al contrario in costante ricerca di sempre maggiori certezze di risultato e perciò per sua stessa natura talvolta imprevedibile. Difficoltà di ordine statistico-attuariale per la scarsità di dati razionalizzati in un ottica di tariffazione malattie; proprio l attuale prassi prevalente di non assicurare tali rischi fa si che non esistano dati di esperienza, con la conseguente problematicità nel determinare il corretto aggravio di costo rispetto ad un rischio standard. Difficoltà di natura commerciale perché a fronte di un evento pressochè certo l assicuratore non può che gestirne il presunto costo nel contesto del rapporto contrattuale che va a pattuire con il cliente, con la prospettiva di dover chiedere premi di gran lunga superiori a quelli normali. Difficoltà nel definire il ruolo che le compagnie intendono svolgere nel contesto di una riforma sanitaria tuttora in fase evolutiva: se vogliamo uno spazio maggiore per espandere l assicurazione privata, dobbiamo sicuramente risolvere il problema del trattamento dei rischi cattivi perché è arduo puntare allo sviluppo ritenendo di poter gestire solo i rischi migliori e lasciare al resto del mercato quelli considerati peggiori. Ho voluto accennare alle difficoltà di più immediato rilievo per sottolineare le problematicità del contesto di riferimento in cui ha operato il gruppo di lavoro. Voglio solo riepilogare in rapida sintesi i passi percorsi fino ad oggi. La prima fase è consistita in un analisi delle tecniche di valutazione dei rischi aggravati in uso dei principali paesi europei effettuata tramite incontri, approfondimenti, dibattiti con alcune importanti compagnie di riassicurazione quali la Munich Re per la Germania, la Scor per la Francia e la Frankona per l Inghilterra. Questa prima fase ha messo in evidenza come detti modelli esteri si siano sviluppati principalmente per l assicurazione vita, per l invalidità permanente o la LTC (Long Term Care Insurance) piuttosto che con l ottica del rimborso spese mediche, che rimane la tipica prestazione delle polizze malattia. Tuttavia è stato possibile approfondire l esperienza sinistri delle principali compagnie estere e dei relativi medici fiduciari, nonché valutare l attività di supporto sia in termini di manualistica che di software interattivi, atta a reperire agevolmente le informazioni sulle patologie e fornire al sottoscrittore una situazione complessiva utile alla decisione. Nella seconda fase l attività è entrata più direttamente nel tema con la ricerca di alcune soluzioni alternative adottabili in luogo dell espulsione dall assicurazione, coinvolgendo medici ed assuntori delle compagnie italiane. E stata definita una metodologia di analisi condivisa ed è stata effettuata una ricognizione delle patologie più gravi e frequentemente trattate in fase assuntiva, ipotizzando una pluralità di soluzioni tecniche in grado di circoscrivere o ridurre il rischio e predisponendo per circa una trentina di casi delle schede riassuntive utilizzabili quali guide con contenuto esclusivamente di orientamento per l assuntore. La terza fase, da poco attivata, prevede la realizzazione di un progetto di ricerca, sviluppata dal Gruppo di Lavoro ANIA in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia ASL Roma E e il Dipartimento di Igiene dell Università di Torino. L obiettivo del lavoro è quello di arrivare ad un disegno dettagliato dei profili di rischio della popolazione per talune patologie di interesse, individuando le soluzioni assistenziali che ottimizzino il complesso rapporto tra copertura dei rischi, efficacia dell assistenza erogata ed entità delle risorse impiegate. L impostazione del lavoro prevede: la revisione della letteratura attraverso la selezione ed estrazione di dati da varie fonti; la messa a punto di una metodologia standardizzata che preveda: l arruolamento di coorti di casi incidenti di una patologia; la quantificazione del rischio di eventi avversi nelle coorti arruolate; la descrizione del relativo consumo di risorse e degli esiti delle cure ed infine la valutazione dell efficacia del trattamento ricevuto; la valutazione degli esiti delle cure in termini di salute quali la sopravvivenza o l occorrenza di nuovi episodi della stessa patologia o di altre collegate; la valutazione dei costi sostenuti anche rispetto ai costi associati a trattamenti c.d. appropriati. Il lavoro di ricerca si avvarrà della possibilità di accesso a numerose ed importanti banche dati a livello nazionale 16-9 Convegno R.I.B.

18 e regionale ed è inoltre prevista la facoltà di estendere l ambito di applicazione del progetto ad ulteriori aspetti di interesse. Vorrei, quindi, concludere questo mio breve intervento riepilogando alcune caratteristiche che paiono indispensabili per lo sviluppo profittevole del ramo malattie nel nostro particolare mercato : qualificato know-how medico e tecnico, tale da assicurare perfetta interazione e sinergia; procedure di gestione e liquidazione dei sinistri efficienti, per valorizzare al meglio l efficacia della trattazione virtuosa del costo del sinistro; flessibilità del modello, consentendo comunque più alternative (pagamento diretto o rimborso) per non imporre all assicurato scelte obbligate; credibilità verso i clienti, per coniugare, in ultima analisi, il perseguimento della redditività con un servizio che deve necessariamente mantenere l orientamento al Cliente. 9 Convegno R.I.B. - 17

19

20 Il concetto di servizio nella riassicurazione ramo malattia Dott. Fabio Malerba - Münchener Rück Italia S.p.A. - Milano Indubbiamente il concetto di servizio nella riassicurazione desta curiosità. Poiché il riassicuratore viene identificato normalmente in colui che finanzia, come prenditore ultimo dei rischi e dei costi di un determinato ramo o sottoramo, l idea che un riassicuratore si immetta in un mercato dei servizi legato alle coperture assicurative può senz altro lasciare incuriositi. D altro canto questo, come abbiamo già sentito oggi, è un ramo molto particolare, nel quale bisogna sicuramente cercare di essere innovativi per innescare il tanto atteso sviluppo, annunciato e ritardato da diversi anni a questa parte. Come si posiziona il ramo malattia? Malattia è più prossimo come comportamento al ramo RC Auto che al ramo Altri danni ai beni. Questo vuol dire che è un ramo maturo tanto da un punto di vista riassicurativo quanto da un punto di vista, per forza di cose, assicurativo diretto. Un ramo con dei costi abbastanza certi in termini di loss ratio e con una bassa necessità di cessione in termini riassicurativi. Data una frequenza e dati dei costi medi sufficientemente noti, non si rileva una necessità per le compagnie di diretto a cedere al mercato riassicurativo se non in determinati casi: un aumento della capacità per le compagnie piccole oppure una vera incertezza sul risultato finale per programmi di sottoscrizione di nuovi prodotti. Per iniziare il nostro excursus nel tema del riassicuratore come prestatore di servizi direi che bisogna partire da molto lontano. RAMI PREMI PREMI CESSIONI/ DIRETTI CEDUTI PREMI DANNI ,9% VITA ,5% Malattia (7) 131 (10) 10,4% (14) RC Auto (1) 700 (1) 4,9% (18) Altri danni ai beni (5) 463 (3) 26,6% (2) Fonte - Assinews.it Noi tutti vediamo esattamente qual è l ambiente in cui ci muoviamo. La tabella riporta i dati Assinews di settore. Questi mostrano premi diretti per 27 miliardi di Euro nei danni, per 39 miliardi nel vita, i premi ceduti e l incidenza delle cessioni sui premi diretti. Ovviamente, la RC auto fa da padrona tanto nei premi diretti quanto nei premi ceduti, ma si posiziona all ultimo posto per rapporto tra cessioni e premi. Questo grafico mostra la posizione strategica di sviluppo del mercato riassicurativo Italiano in un ottica di modello. Come si può individuare la posizione strategica nel mercato riassicurativo? Presi come esempio di mercato riassicurativo quelli di Cina, Sudafrica, Brasile, Francia e Stati Uniti, dal meno evoluto al più evoluto, si vede come l Italia si posizioni in un cluster caratterizzato da riassicurazione proporzionale con molto meno appeal rispetto a quello della riassicurazione non proporzionale. Il Mercato Italiano si evolve verso una forma di mercato tipo Francia e Germania, inizialmente, e successivamente Stati Uniti, dove l assicurazione proporzionale addirittura sarà meno interessante di quella non proporzionale e svilupperà dei volumi minori. 9 Convegno R.I.B. - 19

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