Dott. Paolo Bulgarelli

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Marisa Bernardini
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1 LE INFEZIONI VAGINALI QUADRI COLPOSCOPICI l Dott. Paolo Bulgarelli UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA Direttore: Dott. Pietro Catapano Ospedale Mater Salutis, Legnago 31 Marzo 2012

2 Diagnosi delle Malattie della Vagina Diagnosi colposcopica-vaginoscopia La vagina per il suo orientamento parallelo all asse dello strumento ottico presenta difficoltà alla diagnosi colposcopica. Importante: Visualizzazione completa delle pareti vaginali, dopo applicazione di acido acetico al 5%, dai fornici all introito vaginale Applicazione sistematica della soluzione di Lugol Roteazione ed estrazione lenta dello speculum In pazienti isterectomizzate per CIN attenzione agli angoli laterali (dogs ears) residui all intervento.

Importante: Visualizzazione completa delle pareti vaginali, dopo applicazione di acido acetico al 5%, dai fornici all introito

3 ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE Insieme dei microrganismi presenti abitualmente a livello vaginale in equilibrio dinamico tra loro e con l' ambiente

4 ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE Microrganismi isolabili dalla vagina di donne sane AEROBI ANAEROBI Cocchi gram-positivi Streptococchi A (piogeni) Streptococchi B (agalactiae) Streptococchi D (faecalis) Stafilococchi epidermidis Cocchi gram-negativi Neisseria Veillonella Spp Peptococchi Peptostreptococ chi Bacilli gram-positivi Lattobacilli Lattobacilli Listeria monocytogenes Clostridium Spp Bacilli gram-negativi Escherichia Coli Gardnerella vaginalis Klebsiella pneumoniae Enterobacter Spp Proteus Spp Pseudomonas Spp Actinomyces Spp Bacteroides PrevotellaMobiluncus Altri microrganismi Micoplasmi Urogenitali (M. Hominis, U. Urealiticum)

gram-positivi Lattobacilli Lattobacilli Listeria monocytogenes Clostridium Spp Bacilli gram-negativi Escherichia Coli Gardnerella vaginalis Klebsiella

5 Fattori anti-infettivi dell ambiente vaginale 1 Barriera epiteliale 2 Livello di glicogeno 3 ph vaginale 4 Sistema immunitario 5 Ormoni ovarici 6 Enzimi batteriostatici e battericidi

6 ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE ~Rappresenta almeno il 95% della flora vaginale normale in età riproduttiva ~ Antica denominazione: bacillus vaginae o di Dóderlein (1892) Flora lattobacillare ~Gruppo eterogeneo di batteri gram-positivi, aerobi facoltativi, di varie dimensioni, di forma bastoncellare

vaginae o di Dóderlein (1892) Flora lattobacillare ~Gruppo eterogeneo di

7 ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE Lattobacilli Degradazione del glicogeno ad acido lattico Produzione di perossido di idrogeno (H 2 O 2 ),di batteriocidine e arginina deaminasi Competizione nel fenomeno di aderenza alle cellule epiteliali vaginali

idrogeno (H 2 O 2 ),di batteriocidine e arginina deaminasi

8 ECOSISTEMA VAGINALE Risposta dell epitelio vaginale alla stimolazione ormonale ed influenza sul PH Estrogeni Proliferazione e maturazione epiteliale Disponibilità di glicogeno Sfaldamento cellulare Glicogeno libero Monosaccaridi Acido Lattico Citolisi Progesterone Flora batterica Enzimi cellulari Lattobacilli Ph 3,3-4,5

Disponibilità di glicogeno Sfaldamento cellulare Glicogeno libero Monosaccaridi

9 PH vaginale Valutazione effettuata mediante apposite cartine tornasole a livello del terzo medio della parete laterale della vagina Range di normalità Flora lattobacillare Candida Vaginosi batterica Trichomonas V. Micoplasmi U.G. Chlamydia T. Neisseria G. > 4.5

normalità 3.3-4.5 Flora lattobacillare 3.3-4.0 Candida 4.0-4.

10 Infezioni vaginali Batteriche Micotiche Protozoarie Virali * L esame colposcopico è diagnostico

11 Infezioni vaginali *Non Virali : Agenti patogeni Batteri ana/aerobi Miceti Trichomonas V. Chlamydia T. Gonococco Micoplasma h. vaginiti endocerviciti Virali Herpes simplex virus Papilloma virus umano *Le vaginiti essudative a varia eziologia colpiscono nel 90% donne in età fertile e sono la causa più frequente di visita ginecologica

vaginiti endocerviciti Virali Herpes simplex virus Papilloma virus umano *Le

12 ESSUDATO VAGINALE ABBONDANTE ECTOPIA

13 ECTOPIA - Leucorrea chiara - Variabile a seconda del momento del ciclo - Modificazione del ph vaginale - Alterazione dell ecosistema vaginale

14 Vaginosi Batterica Abnorme proliferazione di anaerobi o saprofiti (Gardnerella vaginalis.,bacteroides,veillonella, Mobiluncus,Prevotella,Peptostreptococchi, Micoplasma h.)normalmente presenti in vagina e a basse concentrazioni. Caratteristiche: Essudato vaginale,abbondante,bianco schiumoso,aderente alla mucosa In colposcopia: > non colpite Sintomi: leucorrea maleodorante

)normalmente presenti in vagina e a basse concentrazioni.

15 Vaginosi F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

16 Vaginosi batterica

17 TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI SNIFF TEST Consiste nell aggiunta di qualche goccia di KOH al 10% al secreto vaginale raccolto su vetrino È positivo se si sviluppa immediatamente un tipico odore di pesce marcio È indicativo (ma non specifico) di Vaginosi Batterica

vetrino È positivo se si sviluppa immediatamente un tipico odore

18 Vaginosi Batterica

19 Vaginosi Batterica Criteri di Amsel: - secrezioni vaginali con aspetto omogeneo - ph vaginale sup. a 4,5 - test al KOH positivo ( fishy odor) - presenza di clue cells all osservazione a fresco ( almeno il 20%)

20 Infezioni batteriche Vaginite aerobia: VAGINITE AEROBIA Microrganismi isolati in 178 * pazienti % % Caratteristiche: Essudato non abbondante e non caratteristico In colposcopia: colpite Sintomi: leucorrea,xantorrea bruciore,prurito,dispareunia, disuria. % Escherichia Coli Streptococco Faecalis % % % Streptococco Agalactiae * Reperti associati in 67 casi Proteus Spp Klebsiella Spp B.Guerra-Un-Bologna

6 % Caratteristiche: Essudato non abbondante e non caratteristico In colposcopia: colpite Sintomi:

21 Vaginite Aerobia

22 Infezioni micotiche Candida albicans nel 70-80% Specie non albicans nel 20-30% Caratteristiche : essudato a ricotta, bianco, compatto, a placche,aderente alla mucosa, eritema, edema. In colposcopia: colpite Sintomi: prurito,leucorrea,dispareunia Patogeno non obbligato (vagina, cavo orale, gastroenterico, cute.

23 C.A. Liverani Milano

24 Micosi F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

25 Vulvite micotica F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

26 Infezione da Trichomonas v. Il Th.v. ha come serbatoio la vagina,le gh.di Bartolino e di Skene, l uretra maschile e femminile, la prostata,le vescichette seminali. Caratteristiche: essudato vaginale bianco-verdastro o giallastro, omogeneo o schiumoso,fluido aderente alle pareti,mucosa congesta. In colposcopia:colpite maculare a fragola o diffusa. Sintomi:leucorrea maleodorante,bru ciore,prurito,dispareunia,disuria

27 ..C.A. Liverani Milano

28 Trichomonas v.: Vulvite F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

29 Trichomonas v.: cervicite F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

30 Trichomonas v.: quadro clinico F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

31 C.A. Liverani Milano

32 Trichomonas v.: cervicite a pelle di leopardo F. BOSELLI Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante Mediacom Editore Modena

33 SEGNI Aspetto delle mucose CERVICE Eritematosa Vaginiti, Endocerviciti Risposta infiamm. Assente Dismicrobismi (Vaginosi) VAGINA Eritematosa Vaginiti (Miceti, Trichomonas), Batteri aerobi Risposta infiamm. assente Dismicr (Vaginosi), Endocerviti VULVA Eritematosa, edematosa Eritematosa Risposta infiamm. assente Miceti Trichomonas Dismicr (Vaginosi), Endocerviti

34 Segni Caratterizzazione dell essudato vaginale/cervicale Bianco, compatto disomogeneo, inodore Bianco-grigiastro, fluido, omogeneo, talvolta schiumoso Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, schiumoso o omogeneo Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, aspecifico Bianco pastoso, finemente granulare Aspecifico, scarso, mucoide Muco-purulento, mucoide MICETI GARDNERELLA, ANAEROBI (Vaginosi Batterica) TRICHOMONAS VAGINALIS COLIFORMI NON ACIDOFILI (Vaginite Aerobia) LATTOBACILLI (Vaginosi citolitica) MICOPLASMI UROGENITALI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NEISSERIA GONORRHOEAE

35 TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI ITER RACCOMANDATO VAGINITI --> Es. Microscopici --> Colture ENDOCERVICITI --> Colture

36 Infezioni virali Herpes Simplex Virus Papilloma Virus Umano da B.Guerra- Bologna

37 Infezioni virali da Herpes Simplex Virus (HSV) - Famiglia Herpetoviridae - virus a DNA epitelioneurotropo,citopatogeno - due sierotipi: HSV tipo 1 e 2 - trasmissione sessuale,non sessuale,verticale - infezione primaria,latenza,1 episodio non primario, ricorrente - infezione tipo clinico, subclinico - sede:vulva,perineo,periano, cervice/vagina rara - lesioni:vescicole-ulcere-croste - diagnosi:clinica,coltura,sierologica - terapia: acyclovir

38 Infezioni virali da Papilloma virus Umano (HPV) - Famiglia Papovaviridae - virus a DNA,cutaneo,mucoso-cutaneo,mucoso - > 100 genotipi, 30 coinvolgono il TBG, basso e alto rischio - trasmissione sessuale,non sessuale(fomiti),verticale - infezione clinica,subclinica,latente - sede: cervice,vagina,vulva,perineo,periano - lesioni produttive,piatte o rilevate floride - diagnosi: clinica,colposcopica,morfologica,bm. - Terapia:invasiva e non invasiva

39 Infezioni virali Aspetti colposcopici: Condilomatosi clinica o florida Condilomatosi piatta o subclinica (PB,MR) Complicata da IN

40 Infezione da HPV cervice uterina c) Microflorida: appare come una area rilevata, acetobianca, multipla, con superficie irregolare, micropapillare

44 Aree rilevate,intensamente acetobianche,superficie a rosetta, le papille sono conglutinate,il vaso è poco o per nulla evidente, al test di Schiller è iodoscreziata.

45 Papille allungate,il vaso centrale è evidente, intensa acetoreattività conglutinamento,sanguinamento da brushing endocervicale

49 Condilomatosi complicata da neoplasia intraepiteliale

50 INFEZIONI BASSO TRATTO GENITALE CONCLUDENDO - ASCOLTARE LA PAZIENTE - OSSERVARE LA PAZIENTE - UTILIZZARE TEST AMBULATORIALI DI FACILE ESECUZIONE A RISULTATO RAPIDO - PRESCRIVERE TERAPIA ADEGUATA - SCELTA DEL FARMACO DOSAGGIO - DURATA - PREVENIRE LE RECIDIVE

51 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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