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1 RISERVATO ALL UFFICIO PROTOCOLLO COMUNE DI VOLPIANO PROVINCIA DI TORINO C.A.P TEL FAX SERVIZIO AMBIENTE E TERRITORIO MARCA DA BOLLO AL SINDACO DI VOLPIANO AL SERVIZIO AMBIENTE E TERRITORIO VOLPIANO DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE SCARICHI A DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI Il / i sottoscritto /i Cognome denominazione o ragione sociale Nome 1) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA telefono Comune di residenza Via e n civico In qualità di Cognome denominazione o ragione sociale Nome 2) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA telefono Comune di residenza Via e n civico CHIEDE RINNOVO (citare le autorizzazioni precedenti) n. del NUOVA AUTORIZZAZIONE per l immobile esistente, distinto al catasto terreni al foglio n. mappali nn. sito in via Tipo di autorizzazione: ACQUE SUPERFICIALI SUOLO - STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO 1

2 ALLEGA 1. N. schede tecnica relative ad ogni singolo scarico, allegata alla presente domanda. 2. Tavola grafica, a firma di professionista abilitato, indicante: - Estratto di mappa catastale in scala 1:2.000 con indicazione del foglio e della particella interessata per ogni singolo scarico. - Estratto PRGC vigente - Planimetria dell insediamento (con indicazione dell attività insediata e della distribuzione interna dei locali) in scala non inferiore a 1:200 completa di: - rete di fognatura in progetto con l indicazione delle direzioni di scorrimento e dei punti di raccordo del tratto medesimo, - ubicazione del pozzetto di ispezione dello scarico e altro (vasche, ecc..), con indicazione di tutte le distanze necessarie (dal fabbricato, da condotte di acquedotto, da condotte fognarie esistenti, ec.); - indicazione esatta dei punti di scarico all'uscita dell'insediamento e del percorso delle acque fino all'immissione nel corpo ricettore; - ubicazione di eventuali sistemi di depurazione o rete fognaria esistente, evidenziati in colori unitari per i vari tipi di fognatura; - ubicazione di eventuali scarichi autorizzati; - Particolari costruttivi con indicazione delle dimensioni dei pozzetti; - Profilo longitudinale con l indicazione esatta delle distanze e delle quote di scorrimento;in scala adeguata; - Sezione trasversale in corrispondenza dell immissione nelle acque superficiali o negli strati superficiali del sottosuolo in scala adeguata; 3. Relazione tecnica indicante: ubicazione stabilimento, descrizione del tipo di impianto (dimensioni, materiali, caratteristiche tecniche, portata, pendenze, ecc ) La domanda e la documentazione allegata dovranno essere prodotte in triplice copia, di cui una in regola con le norme sull imposta di bollo. Si allega alla presente una copia della scheda tecnica che dovrà essere compilata e presentata. Data Timbro e firma del titolare/legale rappresentante Si allega: ricevuta versamento dei diritti di segreteria Comunali e Statali pari a 50,52 Il versamento dovrà avvenire con le seguenti modalità: a) c/o la Tesoreria Comunale (pagamento in contanti) BANCA UNICREDIT S.P.A. - Agenzia di Volpiano. ovvero: b) Bonifico bancario sul C.C.B. n BANCA UNICREDIT S.P.A - Agenzia di Volpiano, tramite le seguenti coordinate bancarie: CIN (W) ABI (2008) CAB (31230) (COD. IBAN: IT62W ), INTESTATO A: TESORERIA COMUNALE DI VOLPIANO ; CAUSALE: VERSAMENTO DIRITTI DI SEGRETERIA COMUNALI E STATALI PER RILASCIO ). ovvero: c) sul C.C.P. N o in alternativa bonifico tramite le seguenti coordinate bancarie: CIN (F) ABI (07601) CAB (01000) - (COD. IBAN: IT58F ), INTESTATO A: COMUNE VOLPIANO VERSAMENTO DIRITTI DI SEGRETERIA COMUNALI E STATALI PER RILASCIO ). 2

3 SCHEDA TECNICA RELATIVA AD OGNI SINGOLO SCARICO Notizie generali SCARICO N (riportare la numerazione indicata nella planimetria) ESTREMI CATASTALI DEL PUNTO DI SCARICO (N.C.T.): Comune di Foglio mappale ORIGINE DELLO SCARICO: Abitazione Attività: alberghiera turistica sportiva ricreativa culturale scolastica commerciale Numero utenti previsti Fonti di approvvigionamento idrico Acquedotto: pubblico privato Corpo idrico superficiale 2 - Utilizzo: continuo occasionale gg/anno periodico gg/anno - Estremi della Concessione o dell'istanza di Concessione preferenziale Pozzo, indicare caratteristiche e profondità, distanza da eventuali sistemi di depurazione ecc.) - esiste misuratore di portata: SI NO - Utilizzo: continuo occasionale gg/anno periodico gg/anno - Estremi della Concessione o dell'istanza di Concessione preferenziale 3

4 Sorgente (caratteristiche) - Utilizzo: continuo occasionale gg/anno periodico gg/anno - Estremi della Concessione o dell'istanza di Concessione preferenziale Altro (specificare) - Utilizzo: continuo occasionale gg/anno periodico gg/anno - Estremi della Concessione o dell'istanza di Concessione preferenziale RICIRCOLO (quantità - volume/annuo e volume/giornaliero modalità e % rispetto al prelevato) Quantità di acqua utilizzata Usi civili WC, mense, ecc. media mc/g totale mc/a Altro media mc/g totale mc/a Altro media mc/g totale mc/a Tipo di scarico Continuo Periodico ore/giorno giorni/settimana mesi/anno Saltuario (specificare) Quantità di acqua reflua scaricata portata media mc/ora volume medio mc/giorno volume medio mc/anno esiste misuratore di scarico: SI NO 4

5 Recapito dei reflui ACQUE SUPERFICIALI (compilare la parte che interessa): in corpo idrico superficiale naturale, indicare: - nome del corpo recettore - sponda idrografica ricevente - portata media del corpo idrico (espressa in mc/sec) - portata minima del corpo idrico (espressa in mc/sec) - numero di giorni/anno con portata naturale nulla - periodo dell'anno con portata naturale nulla mesi da a in corpo idrico superficiale artificiale, indicare : - nome del corpo recettore - sponda idrografica/orografica ricevente - portata di esercizio (espressa in mc/sec) in lago naturale, indicare : - nome profondità media metri - superficie specchio liquido riferita al periodo di max invaso (espressa in Km2) in invaso artificiale, indicare: - nome profondità media metri - superficie dello specchio liquido riferita al periodo di max invaso (espressa in Km2) o volume di invaso (espresso in milioni di metri cubi): SUOLO - STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO: - Distanza dal più vicino corpo idrico: mt - Esiste la possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico: SI NO motivare l'impossibilità di convogliamento: 5

6 Nel raggio di 50 metri dal punto di scarico in suolo vi sono condotte, serbatoi o altra opera destinata al servizio potabile privato (pozzi) e nel raggio di 200 metri vi sono pozzi di acqua potabile ad uso pubblico o al servizio di industrie alimentari: SI NO negli strati superficiali del sottosuolo mediante POZZO PERDENTE indicare: - dimensione del pozzo perdente diametro mt altezza mt - differenza di quota tra fondo del P.P. ed il max livello della falda acquifera mt - superficie della parete perimetrale m2 - caratteristiche del terreno negli strati superficiali del sottosuolo mediante TRINCEA DI SUBIRRIGAZIONE indicare: - sviluppo della condotta disperdente mt - area di terreno interessato m2 - differenza di quota tra fondo della trincea ed il max livello della falda acquifera mt - caratteristiche del terreno Rete fognaria pubblica a meno di metri 100 NO SI motivare l'impossibilità di allacciamento: Sistema di depurazione delle acque reflue domestiche TRATTAMENTO ACQUE NERE (WC) - fossa IMHOFF-comparto sedimentazione m3 comparto digestione m3 capacità totale m3 - distanza da fabbricati metri - distanza da pozzi, condotte o serbatoi destinati ad acqua potabile metri 6

7 - altro modalità TRATTAMENTO ACQUE GRIGIE (lavabi, docce, bidet, lavatrici, lavastoviglie, cucine) - descrizione tipo di trattamento - dimensioni del manufatto distanza da fabbricati metri TRATTAMENTO ACQUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE - descrizione tipo di trattamento - dimensioni del manufatto distanza da fabbricati metri POZZETTI DI CONTROLLO IN INGRESSO DELL'IMPIANTO SI NO n POZZETTI DI CONTROLLO IN USCITA DELL'IMPIANTO SI NO n PRODUZIONE FANGHI m3/anno % SECCO SMALTIMENTO FINALE discarica % agricoltura % altro % Data Timbro e firma (del professionista abilitato) 7

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