LEA: DEFINIZIONE CRITERI DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE DI RIABILITAZIONE E AI PERCORSI AMBULATORIALI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA

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1 LEA: DEFINIZIONE CRITERI DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE DI RIABILITAZIONE E AI PERCORSI AMBULATORIALI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA Il documento interviene in attuazione delle disposizioni per la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui al DPCM 29 novembre 2001, allegato 2B, punto c) : medicina fisica riabilitativa, ambulatoriale. Sono individuati distinti percorsi assistenziali al fine di assicurare, in modo appropriato al bisogno sanitario espresso, risposte adeguate e di dimostrata efficacia. 1. PERCORSO ASSISTENZIALE PER SINDROMI ALGICHE DA IPOMOBILITÀ Sono definite come sindromi algiche da ipomobilità le condizioni riportate nella tabella n 1) e identificate con il livello 1, caratterizzate da un andamento cronicizzante e con un bisogno di adattamento del proprio stile di vita. Per tali condizioni si ritengono appropriati programmi di attività motoria anche di tipo modificato e di gruppo, non necessariamente sanitari, che rientrano nel campo della educazione alla salute e della promozione di stili di vita corretti( igiene motoria e posturale fitness adattato). Tali programmi dovranno essere organizzati e resi accessibili su tutto il territorio regionale e previsti nell ambito dei piani integrati di salute. Sono attori privilegiati del percorso: la medicina generale nei momenti specifici di educazione alla salute con indicazioni di igiene motoria e posturale da far gestire come self management le risorse presenti nelle comunità locali nella capacità di gestire attività motorie non sanitarie dedicate a soggetti con uno stato di salute compatibile con l età ma con un bisogno di proposte motorie mirate che favoriscano il mantenimento di uno stile di vita sano A questo scopo si prevede l inserimento di iniziative specifiche anche di tipo formativo nell ambito dei medesimi programmi integrati di salute e la verifica dei cambiamenti indotti anche predisponendo allo scopo apposite elaborazioni utilizzando i flussi informativi. La Regione è impegnata ad emanare Linee di indirizzo per l attività motoria a carattere preventivo. modalita di accesso Con l avvio a regime del percorso, questo viene attivato dal MMG con specifiche indicazione di educazione alla salute e invio dell assistito alla rete delle strutture operanti per l attività motoria adattata, per svolgere al loro interno i programmi appropriati di movimento. In presenza di condizioni cliniche di riacutizzazione per i quadri patologici indicati nelle sindromi da ipomobilità,il MMG può prescrivere pacchetti di prestazioni indivuati nel percorso specialistico di medicina fisica e riabilitazione. Percorso transitorio Nell immediato, per facilitare il passaggio della gestione di tali problematiche da una modalità esclusivamente sanitaria, che è quella attuale, a quella di self management e coinvolgimento della comunità locale, che risulta più appropriata, sopra descritta, si rende necessario, per la

2 medesima condizione, prevedere un percorso di transizione, della durata di anni 2, che prevede ancora la erogazione, sempre nelle strutture del Servizio Sanitario, pubbliche o private accreditate, della seguente attività: - un momento di valutazione fisioterapica, con indicazioni specifiche di educazione alla salute (igiene motoria e posturale); - indicazione per attività motorie da svolgere individualmente (self management) o, in gruppo all interno di strutture non sanitarie che effettuano attività motoria di gruppo ( strutture private, attività no profit, volontariato). Nel corso dei due anni di transizione, il MMG, in presenza di un problema riconducibile alle condizioni cliniche individuate (sindromi algiche da ipomobilità), consente l accesso al percorso assistenziale di attività motoria adattata tramite prescrizione su ricettario regionale per l erogazione di specifici pacchetti di attività come di seguito definiti: condizione diagnostica Sindrome algica da ipomobilità Tempo appropriato di inizio Obiettivo/ tempo stimato di recupero Pacchetto prestazioni erogabili accessi comprensivi di: 2 Valutazione, 2 incontri di educazione sanitaria, sedute di attività motoria di gruppo con cadenza bisettimanale, (gruppo max 12 persone) Costo medio pacchetto n. max pacchetti autorizzabili l anno Tempo medio per seduta ora partecipazione alla spesa La prestazione, assicurata nei termini previsti considerata la non appropriatezza sanitaria per le motivazioni esposte, prevede la partecipazione alla spesa (ticket) senza applicazione della esenzione. 2. PERCORSO ASSISTENZIALE SPECIALISTICO DI MEDICINA FISICA Rientrano in questo percorso le condizioni cliniche acute o in fase di riacutizzazione ( come previsto nella tabella n 1 ) e identificate con il livello 2), che hanno determinato una disabilità di tipo segmentario riferibili alle patologie identificate con codice ICD9, e suscettibili di modificabilità (senza esiti in disabilità strutturata) attraverso gli interventi definiti nella tabella stessa. Il programma prevede una serie di prestazioni appropriate a ciascuna tipologia diagnostica, fra queste, la struttura erogatrice è tenuta ad applicarne almeno in un numero minimo definito in relazione alla specificità presentata, ripetute nel tempo considerato adeguato al raggiungimento dell esito desiderato.(vedi tabella 2)

3 modalita di accesso Il medico prescrittore (MMG /PLS, Specialista pubblico) in presenza di un problema acuto o in fase di riacutizzazione riconducibile ad una delle condizioni diagnostiche inserite nella tabella n 1 ) e identificate con il livello 2), richiede l accesso al percorso assistenziale specialistico di medicina fisica, tramite prescrizione su ricettario regionale del percorso stesso, indicando espressamente la diagnosi e la condizione clinica (acuta o in fase di riacutizzazione) per la quale viene richiesto l intervento. Il medico prescrittore è tenuto a segnalare particolari condizioni cliniche che possono limitare l applicazione di terapie fisiche, previste nel programma. Le strutture sanitarie ambulatoriali pubbliche e private accreditate di recupero e riabilitazione funzionale e/o di medicina fisica e riabilitazione, a fronte della attivazione del medesimo percorso, verificata la congruità clinica, attuano il programma tipo così come predisposto nella tabella n 2) corrispondente alla condizione diagnostica indicata nella prescrizione. A conclusione di ogni ciclo di prestazioni i professionisti sanitari delle strutture erogatrici sono tenuti a comunicare al medico curante i risultati ottenuti e ulteriori eventuali proposte d intervento: a) non presenza di ulteriori possibilità di recupero perseguibili, b) necessità di ulteriore percorso di prestazioni specialistiche di medicina fisica e riabilitazione c) attivazione di percorso riabilitativo, Nel caso b) il medico di medicina generale, se lo ritiene opportuno, può prescrivere l ulteriore ciclo di prestazioni. Nel caso c), l attivazione del percorso riabilitativo prevede la definizione del progetto riabilitativo individuale secondo le modalità previste dagli atti regionali in merito. partecipazione alla spesa La partecipazione alla spesa è quella prevista dalla normativa vigente da applicarsi nelle modalità indicate nella tabella per pacchetto ripetibile per un massimo di volte indicate nella tabella.. PERCORSO ASSISTENZIALE AMBULATORIALE DI RIABILITAZIONE Rientrano in questo percorso gli stati di salute che hanno determinato una disabilità anche transitoria di tipo segmentario o globale che richiedono, per la complessità del quadro clinico, una presa in carico globale e la predisposizione di programmi di intervento previsti all interno di un progetto riabilitativo individuale avente gli obiettivi del contenimento della disabilità o per favorirne la gestione degli esiti, della prevenzione delle menomazioni secondarie e per contenere e/o evitare l handicap e consentire alla persona disabile la migliore qualità di vita e l inserimento psico sociale. Le condizioni di disabilità per le quali si consente l accesso al percorso sono quelle riferibili alle condizioni cliniche indicate nella tabella n 1) e identificate con il livello ). Le condizioni indicate sono state individuate riconducendo all ICD-IX-CM gli MDC indicati nella delibera di GR n. 904 del 02/08/1999.

4 Possono rientrare in questo percorso anche quelle condizioni richiamate nel percorso 2 quando, nonostante l attuazione degli interventi previsti dal percorso assistenziale specialistico di medicina fisica, permangono condizioni di disabilità che necessitano di un progetto riabilitativo e una presa in carico globale per il raggiungimento delle finalità sopra riportate e specifiche del percorso assistenziale della attività riabilitativa. modalita di accesso Per le condizioni di disabilità riconducibili alle classificazioni diagnostiche presenti nella tabella 1) e identificate con il livello ), il medico MMG/PLS indirizza l utente al percorso assistenziale riabilitativo ai sensi della deliberazione GR n. 72 del 2/06/1997 e successive modificazioni ed integrazioni; l accesso è comunque subordinato alla predisposizione del piano di trattamento e alla validazione dello stesso, quando non predisposto da struttura pubblica. partecipazione alla spesa La partecipazione alla spesa è quella prevista dalla normativa vigente per le prestazioni di riabilitazione TABELLA n 1 " Bozza classificazione delle patologie per livelli di accesso alle prestazioni di medicina fisica e riabilitazione 1 indicazione discrezionale del MMG 2 patologie per prestazioni specialistiche 2 livello quadri funzionali che PER GLI ESITI DISABILITANTI richiedono prestazioni complesse di riabilitazione liv CODICE PATOLOGIA Artrosi con disturbo algofunzionale Altre artropatie non specificate con disturbo algofunzionale Osteoporosi ( a rischio di frattura) 2 51,00 Disturbi del nervo facciale 2 55,00 Mononeuriti dell'arto inferiore e di sede non specificata 2 56,00 Neuropatie periferiche ereditarie ed idiopatiche 2 78,00 Strabismo ed altri disturbi dei movimenti binoculari 2 86,00 Sindromi vertiginose ed altri disturbi del sistema vestibolare 2 478,00 Altre malattie delle vie respiratorie superiori 2 491,00 Bronchite cronica riacutizzata con persistente disturbo funzionale 2 717,00 Lesioni interne del ginocchio 2 718,00 Altre lesioni articolari 2 718,0 Lussazioni recidivanti o abituali 2 72,00 Stenosi del canale vertebrale cervicale 2 72,0 Sindrome cervicobrachiale (diffusa) 2 724,00 Stenosi del canale vertebrale, eccetto la regione

5 cervicale 2 724,0 Sciatalgia (con limitazione algofunzionale persistente 2- settimane) 2 726,00 Entesopatie periferiche e sindromi analoghe 2 726,00 Capsulite adesiva scapolo-omerale 2 726,10 Sindrome della cuffia dei rotatori e disturbi associati 2 727,00 Altri disturbi delle membrane sinoviali, dei tendini e delle borse (con disturbo algofunzionale) 2 727,61 Rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori 2 7,82 Mancata saldatura di frattura 2 77,00 Deviazioni della colonna vertebrale (in trattamento con ortesi) 2 788,0 Incontinenza di urina 2 805,00 Frattura della colonna vertebrale amielica 2 808,00 Frattura del bacino 2 810,00 Frattura della clavicola 2 811,00 Frattura della scapola 2 812,00 Frattura dell'omero 2 81,00 Frattura del radio e dell'ulna 2 814,00 Frattura delle ossa del carpo 2 815,00 Frattura delle ossa del metacarpo 2 816,00 Frattura di una o più falangi della mano 2 817,00 Fratture multiple delle ossa della mano 2 821,00 Frattura di altre e non specificate parti del femore 2 822,00 Frattura della rotula 2 82,00 Frattura della tibia e del perone 2 824,00 Frattura della caviglia 2 825,00 Frattura di una o più ossa del tarso e metatarso 2 826,00 Frattura di una o più falangi del piede 2 80,00 Lussazione della mandibola 2 81,00 Lussazione della spalla 2 82,00 Lussazione del gomito 2 8,00 Lussazione del polso 2 84,00 Lussazione delle dita della mano 2 86,00 Lussazione del ginocchio 2 87,00 Lussazione della caviglia 2 88,00 Lussazione del piede 2 840,00 distrazione della spalla e del braccio 2 841,00 distrazione del gomito e dell'avambraccio 2 842,00 distrazione del polso e della mano 2 84,00 distrazione dell'anca e della coscia 2 844,00 distrazione del ginocchio e della gamba 2 845,00 distrazione della caviglia e del piede 2 846,00 distrazione della regione sacroiliaca 2 847,00 distrazione di altre e non specificate parti del dorso 2 996, Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti interni 2 * Limitazione algofunzionale da mal di schiena acuto persistente (2- settimane) Altre malattie del motoneurone

6 Sindrome post-infartuale Altre cardiomiopatie primitive Sindrome cervicobrachiale (diffusa)con disfunzione funzionale grave Stenosi del canale vertebrale, eccetto la regione cervicale Frattura patologica Genu recurvatum (acquisito) Con idrocefalo Turbe della coordinazione Disfagia Traumatismo delle radici dei nervi e dei plessi rachidei, sede non specificata 171 Tumori maligni del connettivo e di altri tessuti molli 277,00 Fibrosi cistica Psicosi Schizofrenica psicosi affettive Psicosi con origine specifica nell'infanzia 15,00 Ritardi specifici dello sviluppo ritardo mentale lieve altri ritardi specificati (media gravità, profondo, non specificato) 21 Meningite da altri microrganismi 22 Meningite da causa non specificata 2 Encefalite, mielite, ed encefalomielite 24 Ascesso intracranico ed intrarachideo 25 Flebite e tromboflebite dei seni venosi intracranici 26 Postumi di ascesso intracranico o di infezione da piogeni 0 Degenerazioni cerebrali che si manifestano abitualmente nell'infanzia 1 Altre degenerazioni cerebrali 2 Morbo di Parkinson Altre malattie extrapiramidali e altri disturbi del movimento 4 Malattie spinocerebellari 5 Malattie delle cellule delle corna anteriori 6 Altre malattie del midollo spinale 7 Disturbi del sistema nervoso autonomo 40 Sclerosi multipla 41 Altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale 42 Emiplegia e emiparesi 4 Paralisi cerebrale infantile 44 Altre sindromi paralitiche 51 Disturbi del nervo facciale 52,00 Disturbi di altri nervi cranici 5,00 Disturbi delle radici e dei plessi nervosi con alterazione funzionale (escluso brachialgia e sciatalgia) 54,00 Mononeuriti dell'arto superiore e mononeuriti multiple 56 Neuropatie periferiche ereditarie ed idiopatiche 57,00 Neuropatie infiammatorie e tossiche 58 Disturbi neuromuscolari

7 59,00 Distrofie muscolari e altre miopatie 68 Disturbi visivi con riduzine del visus > 20 69,00 Cecità e ipovisione 78 Strabismo ed altri disturbi dei movimenti binoculari 89,00 Perdita dell'udito 410 Infarto miocardico acuto 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 412 Infarto miocardico pregresso 416,00 Malattia cardiopolmonare cronica 416 Malattia cardiopolmonare cronica 425 Cardiomiopatie 428,00 Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco) 429,40 Disturbi funzionali conseguenti a chirurgia cardiaca 40,00 Emorragia subaracnoidea 41,00 Emorragia cerebrale 42 Altre e non specificate emorragie intracraniche 4 Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali 44 Occlusione delle arterie cerebrali 46 Vasculopatie cerebrali acute, mal definite 47 Altre e mal definite vasculopatie cerebrali 48,00 Postumi delle malattie cerebrovascolari 478 Altre malattie delle vie respiratorie superiori 49 Asma 515,00 Fibrosi polmonare postinfiammatoria 516 Altre pneumopatie alveolari e parietoalveolari 519,00 Altre malattie dell'apparato respiratorio 710,00 Malattie diffuse del tessuto connettivo sclerodermia e altre malattie diffuse del tessuto 710 connettivo 714,00 Artrite reumatoide ed altre poliartropatie infiammatorie 718,50 Anchilosi articolari 720,00 Spondilite anchilosante ed altre spondilopatie infiammatorie 70,00 Osteomielite, periostite e altre infezioni ossee (con esiti in limitazione funzionale) 7,40 Necrosi asettica delle ossa (con esiti in limitazione funzionale) 77 Deviazioni della colonna vertebrale con evoluzione scoliotica 741,00 Spina bifida 742 altre malformazioni congenite del sistema neroso 754 Alcune malformazioni congenite del sistema muscoloscheletrico 755 Altre anomalie congenite degli arti 758 aberrazioni cromosomiche 767,20 Frattura ostetrica della clavicola 767,0 Altre lesioni scheletriche dovute a trauma ostetrico 767, Lesione del plesso brachiale dovute a trauma ostetrico 768,00 Ipossia intrauterina e asfissia alla nascita 770,00 Altre malattie respiratorie del feto e del neonato 77,00 Malattia emolitica del feto o del neonato dovuta a isoimmunizzazione materno 780,00 Alterazioni della coscienza 780,01 Coma

8 780,0 Stato vegetativo persistente 804,00 Fratture multiple relative al cranio o alla faccia unitamente con altre ossa 806,00 Frattura della colonna vertebrale con lesione del midollo spinale 807,00 Frattura delle costola(e), dello sterno, della laringe e della trachea 819,00 Fratture multiple di ambedue gli arti superiori e dell'arto superiore con le costole e lo sterno 820,00 Frattura del collo del femore 821 Frattura di altre e non specificate parti del femore 828,00 Fratture multiple interessanti ambedue gli arti inferiori, l'arto inferiore con quello superiore e l'arto inferio 85,00 Lussazione dell'anca 851 Lacerazione e contusione cerebrali 852,00 Emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale consecutive a traumatismo 85,00 Altre e non specificate emorragie intracraniche consecutive a traumatismo 854,00 Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura 8,00 Pneumotorace ed emotorace traumatici 885,00 Amputazione traumatica del pollice (completa) (parziale) 886,00 Amputazione traumatica delle altre dita della mano (completa) (parziale) 887,00 Amputazione traumatica del braccio e della mano (completa) (parziale) 895,00 Amputazione traumatica delle dita del piede (completa) (parziale) 896,00 Amputazione traumatica del piede (completa) (parziale) 897,00 Amputazione traumatica della gamba (completa) (parziale) 945 Ustione dell'arto inferiore 947,90 Ustione/i con esiti funzionali 955 Traumatismo dei nervi periferici del cingolo scapolare e dell'arto superiore altrie patologie neuropsichiche dell'età evolutiva * che determinano disabilità * grave limitazione algofunzionale da mal di schiena cronico (-6 mesi) 7.81 Viziosa saldatura di frattura 7.82 Mancata saldatura di frattura 7.92 Condromalacia da 140 a 29 tumori con esiti di limitazione funzionale V42,10 Cuore sostituito da trapianto V42,20 Valvola cardiaca sostituita da trapianto V42.1 Cuore sostituito da trapianto V42.2 Valvola cardiaca sostituita da trapianto V4,20 Cuore sostituito con altri mezzi V4,0 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi V4,64 Sostituzione di articolazione dell'anca V4,65 Sostituzione di articolazione del ginocchio V4,70 Arto sostituito con altri mezzi V4.7 Arto sostituito con altri mezzi V44,40 Presenza di altra apertura artificiale dell'apparato digerente V49,70 Amputazione di arto inferiore V49,75 Amputazione sotto il ginocchio V49,76 Amputazione sopra il ginocchio

9 TABELLA n 2 "PERCORSO SPECIALISTICO DI MEDICINA FISICA " Condizione Diagnostica con classificazione ICD 9 Adeguatezza per tipologia di prestazione e tempo medio stimato di recupero tempo appropriato di inizio Obiettivo/Te mpo stimato di recupero pacchetto prestazioni erogabili Costo medio a pacchetto n. massimo pacchetti attività autorizzabili Tempo medio per seduta 2 51 Disturbi del nervo facciale 2 55 Mononeuriti dell'arto inferiore e di sede non specificata Val, 10 rieducaz funz, strumentali 40' 2 56 Neuropatie periferiche ereditarie ed idiopatiche 2 78 Strabismo ed altri disturbi dei movimenti binoculari Val, 10 esercizi ortottici 1 0' 2 86 Sindromi vertiginose ed altri disturbi del sistema vestibolare Val, 10 manuali chine, 10 strumentale complessa 1 ' Altre malattie delle vie respiratorie superiori Bronchite cronica riacutizzata con persistente disturbo funzionale 1^volta anno finalizzato al superamento delle riacutizzazioni con rieducazione allo sforzo 2 val, 10 manual app complessa+ 10 respiratorie 2 ' Lesioni interne del ginocchio Altre lesioni articolari Lussazioni recidivanti o abituali 0-7dalla rimozione dell'eventuale mezzo di contenzione 2Val, 10 (strum.complesse, Training del passo, Kinesiter.) 2 72 Stenosi del canale vertebrale cervicale Solo in presenza di limitazione algofunzionale. 0 2Val, 5/10 (Kinesiter. Esercizi postur.propriocett 2

10 2 724 Stenosi del canale vertebrale, eccetto la regione cervicale 15-0 dall'esordio. ) Sindrome cervicobrachiale (diffusa) Sciatalgia (con limitazione algofunzionale persistente da 2- settimane) Entesopatie periferiche e sindromi analoghe Solo in presenza di limitazione algofunzionale 10-0 dopo terapia medica Capsulite adesiva scapolo-omerale Sindrome della cuffia dei rotatori e disturbi associati 2Val, 10 (terapia fisica, Kinesiter.) 2 40' 10-0 dopo terapia medica Altri disturbi delle membrane sinoviali, dei tendini e delle borse (con disturbo algofunzionale) Rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori In continutà post intervento chirurgico 2Val, 10 (strum.complesse, Training del passo, Kinesiter.) ' Mancata saldatura di frattura come fratture 2 77 Deviazioni della colonna vertebrale (in trattamento con ortesi) come fratture

11 Incontinenza di urina (stress o urge) 0- gg dalla diagnosi 2 val, 20 eserc propiocettivi, 20 ried mot segm (+ sonda?) 2 ' Frattura della colonna vertebrale amielica Frattura del bacino 0-7 dalla rimozione dell'eventuale mezzo di contenzione 2Val, 10 (Kinesiter. Esercizi postur.propriocett. ) 2 ' Frattura della clavicola Frattura della scapola Frattura dell'omero 2 81 Frattura del radio e dell'ulna Frattura delle ossa del carpo 2 val, 10 manual app complessa+ 10 Kinesi Frattura delle ossa del metacarpo Frattura di una o più falangi della mano Fratture multiple delle ossa della mano Frattura di altre e non specificate parti del femore 2Val, 10 (strum.complesse, Training del passo, Kinesiter.) Frattura della rotula 2 82 Frattura della tibia e del perone Frattura della caviglia Frattura di una o più ossa del tarso e metatarso

12 2 826 Frattura di una o più falangi del piede 2 80 Lussazione della mandibola Lussazione della spalla Lussazione del gomito Lussazione del polso Lussazione delle dita della mano 0-7 dalla rimozione dell'eventuale mezzo di contenzione 2 val, 10 manual app complessa+ 10 Kinesi 2 ' Lussazione del ginocchio Lussazione della caviglia 2Val, 10 (strum.complesse, Training del passo, Kinesiter.) 2 88 Lussazione del piede distrazione della spalla e del braccio 0-7 dalla rimozione dell'eventuale mezzo di contenzione 2 ' distrazione del gomito e dell'avambraccio 2 val, 10 manual app complessa + 10 kinesi distrazione del polso e della mano 2 84 distrazione dell'anca e della coscia distrazione del ginocchio e della gamba 2 val, 10 strum complesse, training del passo, kinesiterapia distrazione della caviglia e del piede

13 2 846 distrazione della regione sacroiliaca distrazione di altre e non specificate parti del dorso 10 eser posturali proprioc, mobilizzazione Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti interni come infiammazioni parti molli 2 * Limitazione algofunzionale da mal di schiena acuto persistente (2- settimane) 15-0 dall'esordio 15-0 dall'esordio 0 0 2Val,6 (Kinesiter. Esercizi postur.propriocett. ) 2Val; 5 Manipolazioni vert