Presidi per la gestione delle vie aeree. Aspetti giuridici. U.O. Pronto Soccorso Cittadella Inf. Cusinato Anselmo Inf.

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1 Presidi per la gestione delle vie aeree. Aspetti giuridici. U.O. Pronto Soccorso Cittadella Inf. Cusinato Anselmo Inf. Marchiori Davide

2 Gestione delle vie aeree in emergenza: Problema Manovra Intervento Prassi Controllo Risposta IPOSSIA

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4 Molti effetti collaterali negativi attribuiti all intubazione tracheale non sono legati alla manovra di per sé ma alla qualità della procedura (durata, allungamento eccessivo dei tempi preospedalieri, episodi di desaturazione, mancato controllo della posizione del tubo etc.) ed alla gestione successiva al posizionamento del tubo. Gli stessi medici che operano sul territorio provengono da esperienze differenti, quindi competenze acquisite nel tempo differenti; inoltre va sottolineato quanto spesso siano gli infermieri ad avere un ruolo prioritario nelle prime fasi dell intervento territoriale in virtù del fatto che non tutti i mezzi di soccorso sono medicalizzati.

5 Con tali presupposti sono stati sviluppati negli anni numerosi presidi che, seppur non possano sempre garantire la stessa efficacia dell intubazione endotracheale, permettono al personale medico e non, in tempi molto più rapidi e con un breve addestramento, la gestione delle vie aeree in urgenza. (Tracheal intubation and alternative airway management devices used by healthcare professionals with different level of pre-existing skills: a manikin study - Anaesthesia, 2009, 64, pages )

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7 LMA LMA supreme LMA i-gel

8 Tubo laringeo Combitube Tubi endotracheali Cannula tracheostomica

9 Strumenti per l intubazione difficile Airtraq Fastrach - ILMA Videolaringoscopi Fibroscopi

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12 DPR 27 marzo 1992: nascita del 118 Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza. «il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio».

13 Legge 42 del 26 febbraio 1999 «Abrogazione del mansionario» CRITERI GUIDA DELLE RESPONSABILITA DM 739/1994: profilo dell I. con ambiti di competenza Legge 251/2000: autonomia infermieristica Formazione di base e post: obbligo giuridico ed etico Codice Deontologico (2009): guida per la condotta del professionista non «cosa si deve fare» ma «chi si è chiamati ad essere»

14 RESPONSABILITA D.M. 739/1994 LEGGE 42/99 LEGGE 251/2000 Codice Deontologico OTTICA POSITIVA Coscienza degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico. Impegno ex ante: obbiettivo tutela della salute e centralità del pz. OTTICA NEGATIVA Essere chiamati a rendere conto del proprio operato. Valutazione ex post: obiettivo prevenzione di sanzioni e centralità del professionista.

15 Legge 42 del 26 febbraio 1999 «Abrogazione del mansionario» MEDICO LIMITI INFERMIERE? PROFESSIONI SANITARIE

16 COMPETENZA intesa come ciò che è pertinenza di? ciò che si è in grado di fare Rodriguez D., Aprile A.: Medicina legale per infermieri.2004.

17 COMPETENZA La competenza è essenzialmente ciò che una persona dimostra di saper fare (anche intellettualmente) in modo efficace, in relazione ad un determinato obbiettivo, compito o attività in un determinato ambito disciplinare o professionale. Il risultato dimostrabile ed osservabile di questo comportamento competente è la prestazione o la performance. (La nuova maturità Rosario Drago Centro studi Erickson 2000)

18 Articolo 11: COMPETENZA secondo il C.D L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Articolo 13: L infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza.

19 FORMAZIONE CONTINUA delibera del 22 maggio 2003 Gazzetta Ufficiale N. 196 del 25 Agosto 2003 Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza. Obiettivi clinico assistenziali per infermieri: sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'età adulta e pediatrica; trattamento di base e avanzato nella fase preospedaliera e ospedaliera del paziente traumatizzato nell'età adulta e pediatrica.

20 FORMAZIONE POST BASE DM 739, 14 settembre 1994 Art 1 comma 5 La formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa a fornire agli Infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche nelle seguenti aree: e) area critica: Infermiere di area critica. Art. 1 comma 7 si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che costituisce titolo preferenziale per l esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree,

21 COMPETENZA COME: Sapere (contenuti e fondamenti specifici) Saper fare (tecniche, procedure, abilità strumentali) Saper essere (atteggiamenti, comportamenti) Saper divenire (formazione continua ed autoformazione) Competenze Professionali come processo in divenire che porta conseguentemente alla responsabilità sugli interventi e attività svolte.

22 LA PROFESSIONALITA PASSA ATTRAVERSO: AUTONOMIA: è il potere di scegliere il mezzo migliore. RESPONSABILITA : è il dovere di garantire il risultato migliore.

23 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE STATO DI NECESSITA DOVERE - GARANZI A

24 Art. 54 del c.p. STATO DI NECESSITA Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

25 REQUISITI: il soggetto si trovi in una situazione di pericolo attuale ed inevitabile; l essere costretto dalla necessità di compiere il fatto e la mancanza di qualsiasi scelta alternativa; il fatto è volto alla protezione propria o di altri; deve esserci proporzione tra il fatto commesso e il pericolo.

26 POSIZIONE DI GARANZIA secondo il Codice Deontologico Art. 18: L infermiere in situazioni di emergenza-urgenza, presta soccorso e si attiva per garantire l assistenza necessaria. Articolo 8: L'infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l'incolumità e la vita dell'assistito.

27 Sentenza della Corte Suprema di Cassazione Sezione IV, 2000, n 447 Gli operatori sanitari, di una struttura sanitaria sono tutti, «ex lege», portatori di una posizione di garanzia nei confronti dei loro pazienti affidati, a diversi livelli, alle loro cure e attenzioni e, in particolare sono portatori della posizione di garanzia, che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale, come è noto è contrassegnata dal dovere giuridico, incombente al soggetto, di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico, contro qualsivoglia pericolo, atto a minacciare l integrità.

28 Sentenza della Corte Suprema di Cassazione Sezione IV, 11 marzo 2005, n 9739 I professionisti sanitari, sono tutti portatori di una posizione di garanzia, espressione dell obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto dall art. 2 e 32 della Costituzione nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l integrità; e l obbligo di protezione dura per l intero tempo del turno di lavoro.

29 Sentenza della Corte di Cassazione, Sezione Unite penali, n 27/2002 Per quanto riguarda l assistenza in ambito di emergenza/urgenza, l infermiere ha un duplice compito: inizialmente, codificare le criticità, e successivamente applicare con proprietà strumenti come procedure, protocolli o linee guida, impegnandosi ad integrarli con il sapere che deriva dalla conoscenza ma, soprattutto, con la necessità di agire rapidamente e in modo rigoroso, determinando così il buon esito dell intervento.

30 NUOVI PRESIDI PER LA GESTIONE VIE AEREE

31 NUOVI PRESIDI PER La letteratura ha evidenziato come questi presidi migliorino l outcome neurologico del pz colpito da ACC poiché permettono una ventilazione adeguata nel minor tempo possibile (Comparison of supraglottic airway versus endotracheal intubation for the pre-hospital treatment of out-of-hospital cardiac arrest CritCare 2011;15(5):R236. Epub 2011 Oct 10) Nell 80% dei casi di insuccesso nell intubazione la Lma ha sostituito il tubo endotracheale (Deakin CD, Peters R, Tomlinson P, Cassidy M. Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics. Emerg Med J 2005;22(1):64-7)

32 LA GESTIONE VIE AEREE Una delle raccomandazioni per l uso dei dispositivi sovraglottici, in particolare la LMA, è legata ai lunghi tempi necessari per l intubazione e per i numerosi tentativi che aumentano nell emergenza extraospedaliera, il rischio di ipossia. (JOINT ROYAL COLLEGES AMBULANCE LIAISON COMMITTEE A Critical Reassessment of Ambulance Service,Airway Management in Pre- Hospital Care JRCALC Airway Working Group June 2008; 25); (Comparison of the Endotracheal Tube and Laryngeal Mask ~ in Airway Management by Paramedical Personnel - Anesth Analg 1992;74:5314)

33 ANIARTI 2009 COMPETENZE DELL INFERMIERE IN EMERGENZA SANITARIA EXTRAOSPEDALIERA 83/102 Centrali operative italiane intervistate 51 centrali - 61% Presenza di mezzi infermieristici 10 BLSD 41 ALS (IOT/SGA; IRA; Dolore trauma; Farmaci) 1. Gestione vie aeree nell ACC: 47% nulla 52% SGA/IOT (8% IOT) 2. Trattamento IRA (EPA,BPCO): 53% nulla 47% CPAP M. Boussignac 3. Dolore nel trauma: 59% nulla; 21,5% FANS 4. Farmaci specifici per patologia: 14% nulla 13% delle province intervistate l infermiere è autonomo

34 RIFLESSIONI

35 UNO SGUARDO AL FUTURO

36 ED INFINE UNO SGUARDO AL PASSATO REMOTO! Dietro ordinazione del medico l infermiera professionale può eseguire le seguenti manovre o interventi:. intubazione d urgenza R.D. N.1310 DEL 2 MAGGIO 1940

37 L autorevolezza professionale, che non viene regalata da nessun atto formale, gli Infermieri probabilmente la conquisteranno quando avranno imparato a governare il loro ruolo, a partire dalla corretta interpretazione del proprio profilo professionale. Lo strumento utile a ciò è il proprio codice deontologico che si pone come guida nello sviluppo dell identità professionale e nell assunzione di un comportamento eticamente responsabile ma è anche strumento per la valutazione del suo operato da parte di un giudice in caso di controversie legali.

38 !!! GRAZIE Cusinato Anselmo - Marchiori Davide