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8 Fac-simile domanda di partecipazione (Codice ICIS CCC 3/14) Al direttore Generale Università degli Studi dell Insubria Via Ravasi, Varese Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso a partecipare all avviso pubblico di selezione per il conferimento di un incarico di collaborazione con contratto di lavoro autonomo di natura coordinata e continuativa per la figura di Assistant Project Manager nell ambito del progetto Knowledge development and transfer of best practice on bio-safety/bio-risk management gestito dal Centro Speciale sulla Sicurezza Internazionale - Insubria Center on International Security (ICIS). Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara - di essere nato/a a (prov. ) il - di essere residente a (prov. ) CAP via/piazza n. - di eleggere il seguente domicilio agli effetti del concorso (se diverso dalla residenza) telefono fisso cellulare indirizzo di posta elettronica - che il proprio codice fiscale è il seguente: - di possedere la cittadinanza - di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (solo per i cittadini italiani) - di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso /dichiara le seguenti condanne/procedimenti penali in corso (depennare la dichiarazione non pertinente); - di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto per la partecipazione: conseguito in data presso con la votazione di (nel caso di titolo di studio conseguito all estero, dovrà essere allegata la certificazione relativa all equipollenza); - di essere in possesso di un diploma di laurea in in Scienze della cultura conseguito secondo il vecchio ordinamento (ante D.M. 509/99) o equipollenti oppure Laurea Specialistica conseguita ai sensi del D.M.509/99 in Antropologia culturale ed etnologia (1/S) ovvero Laurea Magistrale conseguita ai sensi del D.M. 270/04 in Antropologia culturale ed etnologia (LM-1); - adeguata esperienza nella didattica accademica con particolare riferimento al settore scientifico disciplinare M-DEA/01, - pregressa e consolidata esperienza nella conduzione di lezioni erogate in modalità e-learning. - di non avere rapporti di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell Ateneo, ai sensi dell art. 18 comma 1 lettera c) della L. 240/2010;

9 - di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente domanda; - di avere preso visione dell avviso di selezione pubblicato dall Ateneo; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il/La sottoscritto/a, ai sensi della Legge n. 104/1992, in relazione al proprio handicap richiede i seguenti ausili per sostenere l eventuale colloquio Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: 1) curriculum vitae firmato e datato; 2) titoli (allegato 1) 3) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 4) fotocopia del codice fiscale. Luogo, data FIRMA (la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)

10 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art. 46 e 47 T.U. D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in Via n. consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003 DICHIARA di presentare i seguenti titoli (indicare se in copia od in originale): 1) 2) 3) 4) 5) 6) e che tutti i titoli presentati in fotocopia sono conformi all originale; di essere in possesso dei seguenti titoli (indicare i titoli NON allegati): 1) 2) 3) 4) 5) 6) Luogo e data Firma del dichiarante Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003: i dati personali saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento dell attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla procedura selettiva. Il consenso al trattamento dei dati non viene richiesto ai sensi dell art. 24 del D.Lgs 196/2003.

11 Come utilizzare l allegato 1 dichiarazioni sostitutive L elenco deve comprendere tutti i titoli che il candidato vuole far valere ai fini della valutazione indipendentemente dalla modalità di presentazione e vale: 1) Come elenco per tutti i documenti presentati in originale e copia autenticata; 2) come atto di notorietà per tutti i documenti eventualmente presentati in fotocopia 3) come dichiarazione sostitutiva di certificazione per tutti i documenti che il candidato intende autocertificare. N.B: Si consiglia, nel caso di cui al punto 3, di fornire descrizione dettagliata come da esempi: ESEMPI PER TITOLI AUTOCERTIFICATI: di essere in possesso dei seguenti titoli: 1) Laurea/Diploma/certificato/attestato conseguito il presso con votazione di 2) Di aver svolto attività di presso dal al

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