Universitàdegli Studi di Messina Cattedra di Chirurgia Generale Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

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1 Universitàdegli Studi di Messina Cattedra di Chirurgia Generale Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

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3 Rivoluzione tecnologica Metodiche di intervento Diagnostico Terapeutico Riabilitativo Cambiamento nel modo di affrontare la malattia

4 Malattie infiammatorie colpiscono soggetti giovani, socialmente e sessualmente attivi Terapia medica Malattie neoplastiche colpiscono prevalentemente soggetti più avanti con l età Diagnosi precoce

5 La stomia o stoma èl'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla cute con l'obiettivo di: permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale introdurre sostanze nutrizionali o terapeutiche

6 Risoluzione della malattia Partenza per una nuova vita Reinserimento del soggetto nella società mediante la riabilitazione personalizzata

7 Gli stomizzati non sono una popolazione omogenea Le patologie che portano allo stoma sono varie e colpiscono fasce di età diverse In età pediatrica alcune patologie congenite (Atresia esofagea, Morbo di Hirschsprung, Malformazioni ano-rettali) possono richiedere il confezionamento di uno stoma Le sequele del trattamento della patologia di base, pur ripetitive dal punto di vista anatomofunzionale, sono disparate in rapporto alla persona quale unità psico-fisica

8 Supportare lo stomaterapista Partecipare attivamente all addestramento del paziente Autogestione dello stoma Formazione del personale Non manifestando disgusto o avversione Eseguendo correttamente l apparecchiatura dello stoma Dandogli la certezza della cura dello stoma

9 Assistenza psicologica per prevenire le ansie e le angosce del paziente e per rispondere alle, talora silenziose ma sempre pressanti, richieste d aiutod Evitare qualsiasi atteggiamento compassionevole

10 Lo stoma è un handicap che turba il soggetto Intervento non finito Ferita non guarita Lo stoma determina in lui sensi di colpa, angoscia e rifiuto del proprio corpo Zona di debolezza Corpo estraneo La perdita della continenza lo riporta ad una condizione neonatale

11 stomizzati in Italia Rispondere alle esigenze individuali Contribuire al miglioramento della qualità di vita Ridurre le ospedalizzazioni non essenziali Restituire il paziente al suo nucleo familiare, alla sua attività lavorativa, alla libertà di vivere il quotidiano Prevenire le complicanze

12 Paziente autosufficiente Apprendimento di sistemi di regolarizzazione dell evacuazione Apprendimento di metodi di igiene dello stoma Efficace riabilitazione Reinserimento nel contesto familiare e sociale Certezza che anche a casa non sarà abbandonato a sé stesso Ricostruzione di una nuova immagine corporea assumendo nei confronti dello stomizzato una posizione di empatia, ascolto e disponibilità, rispettando i tempi di apprendimento propri di ogni soggetto

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14 Quando è di protezione e il transito verrà ripristinato alla risoluzione della causa che ne ha determinato l indicazione Stomia Definitiva Quando il tratto a valle non è più utilizzabile Quando il viscere è abboccato all esterno con interruzione del segmento a valle Stomia Laterale Quando i monconi afferente e efferente vengono abboccati alla cute mentre le pareti delle anse vengono fissate insieme in modo parallelo

15 Ileostomia e Cecostomia Effluenti liquidi Mancanza di ritmo Trasversostomia Effluenti poltacei Mancanza di ritmo Colostomia Effluenti semisolidi Attività motoria del colon, che mantiene funzione di serbatoio, permette ritmicità nell evacuazione

16 Comincia nella fase pre-operatoria Nei casi in cui le condizioni cliniche lo consentono è fondamentale informare il paziente di quanto "succederà" dopo l'intervento chirurgico Oggi la normativa vigente prevede l'obbligo da parte del chirurgo di spiegare il tipo d'intervento e le eventuali complicanze che si potrebbero instaurare II giorno prima dell'intervento, d'accordo con il paziente, si sceglierà il punto ideale in cui sarà confezionata lo stoma, cercando di adeguare la scelta alle sue caratteristiche fisiche, sociali e culturali

17 Posizionamento dello stoma Èun momento fondamentale da cui dipenderà la funzionalità e la ottimale gestione dello stoma La corretta posizione sarà lontana da: 1. Margine costale 2. Ombelico 3. Cicatrici pregresse 4. Pieghe adipose 5. Linea della vita 6. Incisione principale 7. Cresta iliaca

18 Posizionamento dello stoma Applicando una sacca si deve verificare l'esatto posizionamento nelle diverse posture: Eretta Supina Seduta

19 Informazione burocratica (prescrizione e autorizzazione per la fornitura delle protesi) Informazione per la gestione dello stoma (apparecchiatura e controllo dello stoma, regolazione dell alvo) Informazione sulla dieta Informazione sulla vita di relazione (lavoro, relazioni interpersonali, sessualità, gravidanza) Miglioramento delle condizioni esistenziali

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21 Lo stomizzato è protagonista della sua vita, anche nel suo stato di malattia I familiari non devono sostituirsi nelle sue responsabilità, esigenze ed attività Solo in caso di inabilità un familiare può vicariarlo nella gestione dello stoma COMPRENSIONE NON COMPASSIONE

22 Educazione allo stoma care

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24 Rieducazione intestinale Correzione dell inevitabile incontinenza Assillo dello stomizzato

25 Pratica quotidiana, da iniziare dopo solidarizzazione dello stoma con la parete (~ 15 gg), che consente il rapido ripristino ed il mantenimento di una nuova ritmicità, con rischio relativo di complicanze

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27 Periodicità nell esecuzione (24 h 48 h) Posizione (seduta, supina, ortostatica) Uso di oli o additivi Massaggio addominale in senso orario Riflessi condizionati (orario, assunzione di cibi o bevande, ecc.)

28 Evacuazione quotidiana Riduzione della formazione di gas e odori Diminuzione di consumo delle sacche Libera scelta nella dieta Maggiore autonomia e libertà

29 Assolute Dipendenti dal paziente Aritmicità dell evacuazione Inabilità fisica o psichica Dipendenti da patologia colica associata Morbo di Crohn Malattia diverticolare Dipendenti da una complicanza dello stoma Stenosi Prolasso Ernia peristomale Invasione neoplastica Relative Colon irritabile Chemioterapia Radioterapia

30 Dotati di stelo spugnoso flessibile che, inserito nello stoma, si dilata e ostacola la fuoriuscita del materiale fecale Continenza perfetta per almeno 12 h Utili per la piscina, il mare Limitati da un senso di fastidio per la loro presenza nell ansa intestinale

31 Condizionamento psicofisico, per ottenere il controllo volontario di funzioni fisiologiche che dipendono dal sistema nervoso autonomo, allo scopo di creare una condizione similsfinteriale a livello dello stoma e per permettere al paziente di riconoscere e controllare l arrivo delle feci nel segmento prestomale

32 Azione degli effluenti sulla cute che possono causare erosione (enzimi digestivi) o irritazione (urina, feci) Eventuali danni cutanei Uso corretto delle barriere cutanee Limitazione delle sollecitazioni meccaniche Impiego di detergenti, evitando quelli irritanti (etere, benzina, alcool, ecc.)

33 Dispositivo di raccolta Forbici Sapone neutro o leggermente acido Lo stoma va trattato normalmente, usando delicatezza e fermezza, senza Garza alcuna paura morbida ed imbarazzo o spugna naturale Lo stoma non èuna ferita, ma un organo nuovo che fa parte del corpo, quindi Specchio non occorrono per l'igiene e la pulizia cose sterili ma solo pulite Salvietta morbida Acqua corrente

34 Garantiscono adattabilità, sicurezza e confort Impermeabili agli odori Pesano poco Facilmente indossabili Svuotamento regolare della sacca La scelta della sacca è condizionata dal punto in cui è posizionato lo stoma, dal quantitativo e consistenza delle deiezioni La sacca da utilizzare va scelta in base al tipo di epidermide del paziente ed alla sicurezza che offre durante i movimenti del corpo

35 Bagno o doccia come d abitudine, senza alcuna protezione per lo stoma Impiego di saponi neutri, evitando quelli cremosi e gli oli di detersione Asciugamento con salviette morbide evitando energiche frizioni della cute peristomale

36 Dieta diversificata e bilanciata Frazionata in tre pasti principali Masticazione accurata Cibi alla giusta temperatura Assunzione abbondante di liquidi, prevalentemente lontano dai pasti Dieta, non limitazione o rinuncia, ma mezzo di regolazione dell alvo

37 Valore nutritivo degli alimenti Loro influenza nella formazione della massa fecale e nella velocitàdel transito intestinale Ripresa della vita normale dimenticando le numerose, capricciose ed imprevedibili emissioni di feci e gas

38 Cibi responsabili della produzione di gas Fagioli, Broccoli, Cetrioli, Funghi, Asparagi, Uova, Prodotti caseari, Pesce Cibi che danno un forte odore Broccoli, Cavolo, Cavoletti di Bruxelles, Cipolla, Aglio Cibi ad elevato contenuto di fibre Mele, Frutta secca, Agrumi, Sedano, Salumi, Patate, Noce di cocco, Hot dog, Uva sultanina, Popcorn Cibi che aumentano il transito intestinale Brodo di carne, Grassi, Cibi fritti Bevande gassate Superalcolici

39 Ripresa graduale del lavoro Lavoro domiciliare o part-time per le prime settimane Reintegro completo nel normale ritmo lavorativo Ripresa graduale dell attività sportiva Evitando impegni fisici gravosi o sport violenti Ripresa delle gite e dei viaggi Non dimenticare dispositivi di ricambio Evitare compressioni sullo stoma (cinture di sicurezza)

40 Ripresa dell attività sessuale Migliorare l intimità Uso di sacche mini Impiego di indumenti intimi idonei

41 Il passare del tempo La serenità nel gestire il quotidiano La maturità dei partners Vita sessuale pienamente soddisfacente

42 Menomazione indotta dalla presenza dello stoma Paura di trasmettere la malattia di base Timore di causare anomalie fetali Turbamento nell affrontare una gravidanza

43 La gravidanza può avere decorso assolutamente favorevole Il parto può avvenire per via vaginale, senza che la denervazione delle strutture pelviche ostacoli il periodo espulsivo

44 Controindicazione assoluta Insufficienza renale Controindicazioni relative Morbo di Crohn in fase attiva Sindrome aderenziale Fattori negativi Iperemesi gravidica Anemia sideropenica o megaloblastica Occlusione intestinale Volvolo

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46 Dermatite Stomite Stenosi Retrazione Fistola Prolasso Emorragia Ischemia Necrosi Ernia peristomale Suppurazione peristomale

47 l l l Le complicanze dello stoma hanno un'incidenza variabile tra il 25 e il 35% Sono causate da: v Difetti chirurgici v Anomale alterazioni congenite della parete addominale v Errori nella gestione dello stoma Possono essere causa di: v Reintervento chirurgico v Ritardo nella dimissione v Protrarsi della convalescenza v Uso di una maggior quantità di presidi Determinano un marcato peggioramento della qualitàdi vita

48 Contatto degli effluenti con la cute Utilizzo di dispositivi di raccolta inadeguati Il foro della placca deve essere il più possibile corrispondente alla misura dello stoma

49 Composizione, consistenza e quantità degli effluenti Fuoriuscita degli effluenti dalla sacca Barriera cutanea inadeguata Malattie primarie (diabete, malnutrizione, vasculopatie, ecc.) Posizionamento dello stoma Apparecchiatura dello stoma Età Stato generale di salute Igiene personale

50 Complicanze precoci Edema l Aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad un ostacolato deflusso venoso l Le cause possono essere extraluminali (insorge nell'immediato postoperatorio ed è di grado marcato) o intraluminali (insorge gradualmente, di minore entità ed aspetto pallido e atrofico)

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52 Emorragia l Perdita di sangue di varia entità proveniente dalla zona peristomale o dal viscere stesso Varici peristomali (caput medusæ)

53 Ischemia - Necrosi l Si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia l La mucosa apparirà prima pallida, poi violacea (cianosi) e infine nera (necrosi) Ischemia parziale Limitata alla porzione emergente Ischemia totale Interessa l'intera ansa

54 Ischemia Necrosi

55 Necrosi

56 Retrazione l Consiste in uno slivellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo Più frequente nelle trasversostomie e nelle sigmoidostomie terminali Difficoltà nell'apparecchiare lo stoma

57 Retrazione colostomia Retrazione urostomia

58 Distacco

59 Suppurazioneedascessiperistomali l Flogosi purulenta del complesso stomale

60 Suppurazione con zaffatura

61 Malposizionamento l Scorretto posizionamento dello stoma situato in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione

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64 Dermatiti-Lesionicutanee Dermatiti da trauma Legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della rimozione Dermatiti da contaminazione Causate dal contatto delle feci con la cute Dermatiti da contatto Legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con frequente sovrapposizione infettiva

65 Macerazione Candidosi peristomale

66 Dermatiti da contatto

67 Eritema pruriginoso Dermatite emorragica Eritema vescicoloso

68 Cronicizzazione Dermatite con infezione batterica Lichenizzazione

69 Complicanze tardive Ernia l Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica l Èpiù frequente nel paziente anziano per la lassità dei tessuti l Incide nelle ileostomie per il 2%, nelle colostomie per il 7% l Èfavorita da: v Tosse v Obesità v Stipsi v Prostatismo

70 l L'ernia determina tre tipi di disturbi: v Alterazioni dell'alvo v Marcato disagio psicologico v Impedimento all'apparecchiamento dello stoma

71 Trattamento dell ernia stomale Plastica Alloplastica

72 Trasposizione controlaterale Trasposizione omolaterale

73 Prolasso l Protrusione eccessiva (> a 6 cm) dell'ansa stomale dal piano cutaneo addominale Mucoso Totale Scivolamento della tonaca mucosa sulla muscolare (max 3-4 cm) Scivolamento dell'intera ansa su se stessa (può raggiungere dimensioni notevoli)

74 l Èpiù frequente nei bambini e nelle colostomie specialmente quelle a doppia canna e in particolare nell'ansa distale l Èpiù frequente in colostomie allestite per una malattia ostruttiva l Complicanza molto frequente (20 50%)

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76 Trattamento del Prolasso

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78 Fistola Viscero-cutanea Mette in comunicazione il lume dell'ansa stomale con la cute Peristomale Origina in prossimità della parete viscerale senza attraversarla e si apre sulla cute Transtomale Mette in comunicazione il lume viscerale con l'esterno sboccando nella mucosa evertita sopra il piano cutaneo

79 Transtomale Viscero-cutanea Peristomale

80 Stenosi l Riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione l Frequenza nelle colostomie terminali: 6 8% l Dipende da: v Dimensioni del lume v Elasticità della parte viscerale transparietale v Elasticità dei tessuti circostanti

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82 Granulomi Pseudopolipi infiammatori Granuloma da corpo estraneo Noduli fibroproduttivi aspecifici

83 Trattamento dei granulomi Causticazione con il nitrato d'argento Cauterizzazione di un pseudopolipo infiammatorio

84 Traumi l Lesioni provocate da eventi traumatici sullo stoma Trauma stomale interno l Perforazione dell'ansa v Intraperitoneale v Intramesenterica v Extraperitoneale Trauma stomale esterno l Riguarda il tratto di viscere che sporge dal piano cutaneo

85 Lesione traumatica da supporto metallico Perforazione intraperitoneale in colon con diverticolosi Trauma cronico da protesi rigida

86 La riabilitazione dello stomizzato deve mirare a rendere il paziente autonomo nella gestione dello stoma e reintegrarlo a pieno nella famiglia e nella società

87 L equipe enterostomale deve: ottenere che ogni paziente se la cavi da solo infondergli coraggio fornirgli speranza esprimergli vitalità e disponibilità sollecitarlo a risolvere tutti i problemi fisici e socio-culturali