UNIVERSITA DEGLI STUDI LA SAPIENZA DI ROMA VLBWI: rischio neurologico, esiti a distanza, follow up

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI LA SAPIENZA DI ROMA VLBWI: rischio neurologico, esiti a distanza, follow up Anno Accademico VLBWI: rischio neurologico, esiti a distanza, follow up Dott.ssa Emanuela Pietragalla 1

2 INDICE Introduzione. pag 2 Caso Clinico. pag 3 1. Quadri anatomopatologici e possibili sequele....pag GMH/IVH.. pag Leucomalacia periventricolare. pag 6 2. Diagnostica strumentale.. pag Ecoencefalografia..pag Ecodoppler cerebrale...pag EEG pag RMN encefalo..pag 9 3. Follow-Up..pag Conclusioni.... pag 13 Bibliografia..pag 14 2

3 INTRODUZIONE Si definisce comunemente prematuro ogni neonato di età gestazionale inferiore alle 37 settimane. Tale definizione appare sicuramente generica, poiché non tiene conto delle notevoli differenze spesso presenti all interno di questa categoria di bambini. Tra essi particolare attenzione meritano i very low-birth-eight infants (VLBWI), cioè i neonati con un peso alla nascita inferiore ai 1500 grammi. Il distacco improvviso dall utero di questi bambini è vissuto dai genitori con un livello di ansia indipendente dal peso del bambino. Tristezza e depressione sono reazioni comuni, difficoltà relazionali iniziali possono lasciare il segno per anni. La categoria, dei VLBWI, che comprende neonati di età gestazionale e/o peso molto basso (<1.500 grammi, <32 settimane), pur rappresentando una popolazione numericamente piccola, pari all 1-1,5 % delle nascite, contribuisce a più del 60% delle morti in epoca neonatale ed a circa il 40% delle morti infantili. Nonostante il miglioramento delle cure, rimane sempre molto alto il rischio neurologico con sequele a distanza. Rispetto ai nati a termine, infatti, nei piccoli di peso inferiore a 1500 grammi la paralisi cerebrale infantile è nettamente più frequente, il ritardo mentale 8 volte più frequente, i disturbi uditivi 10 volte più frequenti. I VLBWI presentano dunque un elevato rischio di esiti gravi a distanza: patologia respiratoria cronica, paralisi cerebrali, disturbi neurosensoriali, disturbi cognitivi. 3

4 Tra i VLBWI c è inoltre da prendere in considerazione una ulteriore sottocategoria : gli extremely low-birth-weight infants (ELBWI) neonati con un peso alla nascita inferiore ai 1000 grammi. Questa categoria di neonati presenta un incidenza ancora più elevata di anomalie di sviluppo psicomotorio, con grandi problemi sia di assistenza che etici. Due mondi differenti, dunque, eppure simili. Due categorie di neonati con necessità immediate molto diverse, necessità a lungo termine poco diverse ma con una comune esperienza di partenza quale il distacco improvviso da una condizione di massima protezione e dipendenza della vita intrauterina ad una di massima invasione dall esterno e di alto rischio. Caso clinico Sara è nata a 28 settimane + 3 giorni da parto eutocico vaginale. Peso alla nascita di 1130 grammi Intubazione in sala parto ( Apgar 1 : 3; al 5 : 8 con TET) Ha avuto necessità di Curosurf endotracheale, catatere ombelicale e ventilazione meccanica con tubo endotracheale per 15 giorni. In tale lasso di tempo Sara ha presentato pneumotorace destro, per cui ha avuto bisogno di drenaggio intrapleurico. Ha poi praticato n-cpap discontinua per qualche giorno ed ha avuto necessità di erogazione di ossigeno in incubatrice fino al secondo mese di vita. In degenza rilevati inoltre: 4

5 Pervietà del Dotto di Botallo trattata con ibuprofene. Ittero transitorio trattato con fototerapia. Al monitoraggio oculistico per ROP evidenziata ROP al I stadio, poi regredita. Al monitoraggio ecoencefalografico rilevate iniziali iperdensità paraventricolari, esitate ai controlli successivi in leucomalacia periventricolare di tipo cistico, bilaterale. Dimessa a 38 settimane di età concezionale, è stata inserita in un programma di specifico follow-up neuromotorio. Da quanto presentato, risulta ben chiara la fragilità del S.N.C. del VLBWI. 1. Quadri anatomopatologici e possibili sequele Il cervello del prematuro è esposto al rischio di diverse patologie del S.N.C. I quadri anatomopatologici di più frequente riscontro del VLBWI sono: GMH/IVH con possibile idrocefalo post-emorragico (esito frequente: paralisi cerebrale) Leucomalacia periventricolare cistica (esito frequente: paralisi cerebrale) Leucomalacia periventricolare diffusa (maggiore possibilità di esiti cognitivi) Lesioni vie ottiche (deficit visivi fino alla cecità corticale) Lesioni vie uditive (ipoacusia fino alla sordità) 1.1 GMH/IVH I grado: emorragia solo o prevalentemente della matrice germinativa II grado: sangue presente in meno del 50 % del ventricolo laterale III grado: emorragia intraventricolare massiva (riempimento > 50 %) con dilatazione IV grado: emorragia intraventricolare + lesione parenchimale (necrosi emorragica) 5

6 Fig. 1: IVH II grado Fig. 2: IVH IV grado L IVH di III e /o IV grado può esitare in idrocefalia. Quest ultima consiste nella dilatazione ventricolare progressiva, da alterazione della circolazione liquorale. Colpisce il 35 % dei neonati con IVH. Le possibili evoluzioni sono: crescita lenta fino all arresto (65 %) crescita lenta ma progressiva (30 %) (necessario f-u ecografico) crescita rapida e progressiva (5 %) (necessario intervento di derivazione liquorale) 6

7 Fig. 3: Idrocefalia post-emorragica L intento terapeutico mira all arresto della progressiva dilatazione. Necessari, sia in fase pre- che post-intervento: monitoraggio ecografico EEG PEV ABR 1.2 Leucomalacia periventricolare (PVL) E la principale forma di danno cerebrale nel pretermine. Consiste in una perdita di sostanza bianca, con conseguente ventricolomegalia e/o formazione di lesioni cistiche. La neuropatologia della PVL ha due componenti: componente focale (necrosi cellulare con conseguente formazione di cisti) componente diffusa (danno ai precursori dell oligodendroglia) 7

8 Fig. 4: PVL focale tipo cistico Fig. 5: PVL focale tipo cistico Fig. 6: PVL diffusa Per quanto riguarda la prognosi, al follow-up il % dei neonati con PVL presenterà sequele neurologiche (specie motorie nella focale cistica, cognitive nella diffusa). 8

9 Nel 50 % dei VLBWI a sette anni si rilevano deficit neurologici minori (spesso ignorati nei primi anni di vita): disturbi coordinazione occhio-mano disturbi del linguaggio difficoltà del ragionamento astratto disturbi del comportamento alterazioni della sfera affettivo-relazionale 2. Diagnostica strumentale La diagnostica strumentale si avvale dell utilizzo di Ecografia cerebrale Ecocolordoppler EEG RMN 2.1 Ecoencefalografia L ecoencefalografia è esame di prima scelta perché innocuo e ripetibile, attendibile, ricco di informazioni, di semplice esecuzione, eseguibile al letto del paziente e utile anche nel corso del successivo follow-up. Evidenzia perfettamente le lesioni di tipo emorragico ed è in grado di rilevare le lesioni di tipo ischemico e soprattutto la loro evoluzione. In particolare il monitoraggio ecoencefalografico è essenziale nei VLBWI, specie in caso di iperdensità paraventricolari persistenti nel tempo (prolonged flares), ad alto rischio di evoluzione cistica. 9

10 L'evoluzione della PVL dipende dall'estensione della lesione iniziale e/o dall'intervallo di tempo trascorso dalla sua insorgenza. Generalmente, dopo 2-3 settimane, si assiste all'insorgenza di cavità cistiche, spesso multiple, segno di distruzione tessutale che esita in una perdita di mielina della sostanza bianca periventricolare, quasi sempre associata a dilatazione dei ventricoli laterali (da atrofia).un monitoraggio non accurato potrebbe non rilevare le varie fasi del processo neuropatologico e pertanto lasciare dubbi diagnostici. Opportuna una prima esecuzione di ecoencefalografia entro le 24 ore di vita, un secondo esame in IV giornata e poi almeno un esame a settimana fino alla dimissione; utile anche proseguire il monitoraggio ecoencefalografico fino a tre mesi di età corretta. 2.2 Ecodoppler cerebrale E anch esso un esame di facile esecuzione, attendibile, non invasivo; misura la variabilità della velocità di flusso ematico cerebrale (FEC). 2.3 EEG La registrazione EEG in degenza è indispensabile per la diagnosi e la terapia di eventuali crisi subcliniche, vista la scarsa espressività clinica di episodi critici nel VLBWI. Permette inoltre di seguire la maturazione bioelettrica e l ontogenesi del sonno. E utile anche nel follow-up, perché permette di riconoscere eventuali complicanze di tipo epilettico. 2.4 RMN encefalo La RMN encefalica è un esame poco accessibile in fase acuta, perché lungo, con frequente necessità di sedazione, spesso difficile da attuare in pazienti critici. E invece utile, anzi a volte indispensabile, nel corso del follow-up, perché ricco di informazioni. La RMN consente una maggiore facilità nella diagnosi delle anomalie della sostanza bianca ed offre la possibilità di seguire le fasi della maturazione cerebrale. 10

11 Fig. 7: RMN a 2 anni di età: in T2 ventricolomegalia asimmetrica, più evidente e più irregolare a sinistra 3. Il Follow-up Il follow-up del bambino pretermine, alla luce dell elevato rischio di esiti neurologici, è assolutamente indispensabile, poiché il riconoscimento tempestivo di tali problematiche permette eventuali interventi precoci e mirati. Ha anche il compito di essere un sostegno per la famiglia e di fare da tramite con il territorio (PdF, strutture riabilitative, etc.). Il follow-up deve cominciare già durante la degenza, che è il periodo più difficile per i genitori, tormentati dai mille dubbi e dalle mille domande sul futuro del loro bambino ( Nostro figlio sopravviverà?, Nostro figlio da grande avrà problemi? ) e a tali dubbi deve cercare di dare una risposta. Il follow-up del prematuro presso l A.O. Pugliese-Ciaccio di Catanzaro Presso l A.O. Pugliese-Ciaccio di Catanzaro ogni anno nascono circa 40 bambini con peso neonatale < 1500 grammi e che necessitano di ricovero in TIN. Da oltre 20 anni presso la nostra TIN è in atto uno specifico follow-up per questi bambini, con particolare attenzione alle problematiche neurologiche. Cardini del follow up neurologico sono: 11

12 Controlli seriati dello sviluppo neuromotorio Eco encefalografie di controllo EEG Valutazioni oculistiche seriate Valutazione della funzione uditiva Spesso R.M.N. encefalo Possono essere presi in considerazione due percorsi di follow-up, in base al grado di prematurità: Pretermine a basso rischio (P.N. >1000 grammi; E.G. >28 settimane; non ROP; non segni neurologico; eco encefalo nei limiti): - Ultimo fundus a 44 settimane di età concezionale - Valutazioni trimestrali dello sviluppo psicomotorio. In caso di normalità, ad un anno avvio di controlli semestrali, nel caso di comparsa di anomalie, avvio di un programma individualizzato con esami strumentali al bisogno. Pretermine ad alto rischio (P.N. <1000 grammi; E.G. <28 settimane; ROP; segni neurologici; eco encefalo patologica): - Ultimi fundus ed ecografie a 44 settimane di età concezionale - Prima valutazione dello sviluppo psicomotorio dopo un mese. In caso di normalità, avvio di controlli trimestrali fino ad un anno (poi semestrali fino a due anni), PEV ed ABR tra il III ed il IV mese, eventuale EEG dopo il IV mese, controllo ortottico ad un anno. Nel caso di comparsa di anomalie, avvio di un programma individualizzato con esami strumentali al bisogno. 12

13 I controlli seriati dello sviluppo neuromotorio sono indispensabili per il riconoscimento precoce di eventuali anomalie. Hanno una cadenza individualizzata, sono una guida per il programma di accudimento abilitativo in famiglia e sono utili anche per rassicurare la famiglia. Praticamente, alla dimissione del prematuro si invia al Pediatra la relazione clinica sul periodo di degenza, con particolare rilievo ai problemi ancora aperti e sempre alla dimissione viene fissato il primo appuntamento ambulatoriale (giorno fisso settimanale per il f-u del prematuro). L attività ambulatoriale è supportata dalla possibilità di eseguire esami e/o consulenze specialistiche in Day -.Hospital, che offre numerosi vantaggi, in quanto permettevi eseguire prestazioni multiple e/o complesse (di tipo diagnostico, terapeutico,di follow-up), a carattere multispecialistico e multiprofessionale, con la possibilità di erogare prestazioni in regime di ricovero in modalità programmata e con durata inferiore alla giornata. Il day hospital comporta numerosi vantaggi sia per gli utenti, sia per gli operatori del follow up. Si hanno minori disagi (riduzione numero accessi in ospedale a parità di prestazioni ricevute) e la possibilità di programmare appuntamenti datati anche a lungo termine. Si ha, inoltre, la presa in carico da parte di figure professionali spesso già conosciute in degenza, costanti nel tempo, in contatto con il Pediatra di famiglia, disponibili ad affiancare le famiglie nel loro percorso clinico. D altra parte, numerosi sono anche i vantaggi per gli operatori del follow-up, che vengono a costituire un team multidisciplinare affiatato, con accrescimento delle competenze specifiche. E facilitata l organizzazione del lavoro, con programmazione degli interventi anche a lungo termine, e si intensifica il rapporto di collaborazione con il Pediatra di Famiglia e con le strutture territoriali, in un ottica di integrazione reciproca. 13

14 In particolare, da circa due anni collaborano al follow up due terapiste della riabilitazione del Dipartimento Materno Infantile dell ASP di Catanzaro, per sviluppare al massimo tale integrazione. Anche il territorio, infatti, si giova dei servizi del D.H., poiché tale organizzazione consente il flusso continuo di informazioni sul piccolo paziente (aggiornamento continuo della relazione di dimissione), una facilità di accesso a esami diagnostici anche complessi (come RMN encefalo) e la possibilità di rapporto diretto, anche telefonico, con gli operatori del follow-up. 4. CONCLUSIONI I VLBWI presentano a tutt oggi un elevato rischio di sequele neurologiche e meritano uno specifico follow-up dello sviluppo psicomotorio post-dimissione. L obiettivo finale che si propone questo modello di follow- up è quello di realizzare una forma di prevenzione secondaria, in grado di identificare precocemente anomalie dello sviluppo e di ridurne le restrizioni non solo fisiche ma anche sociali. Il follow-up dunque non è più semplice portatore di messaggi spesso passivi del tipo diagnosi - prognosi - prescrizione delle cure, ma protagonista di un più ampio progetto di intervento che ha come scopo principale la salute. 14

15 BIBLIOGRAFIA Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, Betheras FR. Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F218-F223. De Vries LS, Govaert P. An Atlas of Neonatal Brain Sonography. Mac Keith Press De Vries LS,Eken P, Dubowitz LMS. The spectrum of leukomalacia using craneal ultrasound. Behav Brain Res 1992;49:1-6. Geissner M, Jorch G, Avenarius S. Risk factors for intraventricular hemorrhage in a birth cohort of 3721 premature infants. J Perinat Med 2000;28: Larroque B, Marret S, Ancep PY, Arnaud C, Marpeau L, Supernant K, Pierrat V, Rozé JC, Matis J, Cambonie G, Burguet A, Andre M, Kaminski M, Bréart G, and the EPIPAGE Study Group. White matter damage and intraventricular hemorrhage in very preterm infants : the EPIPAGE STUDY. J Pediatr 2003;143: Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell SJ, Rutherford MA, Cowan F, Azzopardi D, et al. Comparison of findings on cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in preterm infants. Pediatrics 2001;107: RademakerK, Uiterwaal C, Beek F, van HaastertIC, Lieftink A, Groenendaal F, Grobbee D, De Vries LS. Neonatal cranial ultrasound versus MRI and neurodevelopmental outcome at school age in children born preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005, November; 90(6):F489-F493 Wood N, Marlow N, Costeloe K, Wilkinson A, et al. for the Epicure Study Group. Neurologic and developmental disbility after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000;343: Volpe J. Intracraneal hemorrhage : germinal matrix intraventricular hemorrhage of the premature infant. (Chapter 11) en : Neurology of the newborn. 4 th edition.,

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