PROTOCOLLO DI GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE

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1 PROTOCOLLO DI GESTIONE DEL CATETERE Premessa I cateteri vescicali sono tra gli strumenti maggiormente impiegati nella gestione dell incontinenza negli Ospiti della RSD, il 47% degli assistiti infatti è portatore di vescica neurologica; il rispetto della corretta procedura è fondamentale per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie ma anche per la promozione di una miglior qualità della vita dell ospite stesso, data la significatività del rischio da complicanze infettive. Un catetere vescicale, infatti by-passa il meccanismo di pulizia urinaria, introducendo microrganismi nel meato uretrale o nell uretra creando in tal modo una porta di ingresso per i microrganismi stessi. Si stima che le infezioni delle vie urinarie sono t r a le più frequenti infezioni nosocomiali e costituiscono approssimativamente dal 20 al 40% di tutte le infezioni ospedaliere e l 80% di esse sono associate all uso del catetere vescicale. La maggior parte degli studi afferma che dal 10% al 30% dei pazienti con catetere a breve termine svilupperà batteriura. SCOPO Il presente protocollo ha l obiettivo di uniformare e razionalizzare il comportamento degli operatori sanitari che erogano assistenza sanitaria:in regime di residenzialità ed a domicilio e fornire una metodologia per l'informazione, e addestramento della persona assistita e dei caregiver professionali e non per la gestione quotidiana del cateterismo vescicale. OBIETTIVI Il documento ha l obiettivo di definire: il processo di lavoro e le misure di prevenzione da adottare prima durante e dopo l inserimento di un catetere vescicale, i metodi per la prevenzione dell insorgenza di eventi infettivi. i livelli di responsabilità e le figure coinvolte nel processo le modalità di diffusione e comunicazione della procedura stessa. RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (CDC di Atlanta) Secondo i CDC di Atlanta (Helth Care Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC- <<Guideline for prevention of catheter- Associated Urinary tract Infections 2009>>) per ridurre il rischio di infezioni legate al catetere bisognerebbe: ricorrere al catetere solo se strettamente necessario; utilizzare il catetere vescicale per un periodo breve; lavare le mani prima e dopo l inserimento del catetere e prima e dopo lo svuotamento o la sostituzione della sacca di drenaggio; inserire il catetere con tecnica asettica e presidi sterili; limitare l uso nei soggetti a rischio di infezioni delle vie urinarie in particolare donne, anziani e soggetti immunodepressi. La profilassi antibiotica periodica non deve essere fatta. Assumere antibiotici a scopo preventivo infatti non è utile ma anzi è dannoso. Raccomandazioni HICPAC 1

2 Categoria IA Una forte raccomandazione supportata da elevate a moderate prove di qualità suggerisce un netto beneficio clinico o un danno Categoria IB Categoria IC Categoria II Nessuna raccomandazione /questione irrisolta Una forte raccomandazione sostenuta da prove di bassa qualità suggerendo benefici clinici netti o danni o una pratica accettata (ad esempio, tecnica asettica) supportato da basse a prove di qualità molto bassa Una raccomandazione forte richiesta dalla normativa statale o federale. Una raccomandazione debole sostenuta da alcun elemento di prova di qualità che suggerisce un compromesso tra i benefici clinici e rischi Questione irrisolta per la quale vi è scarsa evidenza di qualità molto bassa, con compromessi incerti tra benefici e rischi RACCOMANDAZIONI NELLA GESTIONE DEL CATETERE PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CATEGORIA I - MISURE EFFICACI Assistenza al paziente cateterizzato: effettuata solo da personale qualificato o informato adeguatamente mediante addestramento: 1. Cateterizzare solo quando è necessario. 2. E necessario che il personale addetto alla gestione dei cateteri vescicali sia qualificato e abbia ricevuto una formazione adeguata. 3. E opportuno che il catetere venga rimosso quando non più necessario, riesaminando periodicamente le condizioni che hanno reso indispensabile il ricorso al catetere permanente, soprattutto quando questo sia impiantato da lungo tempo. 4. Effettuare un corretto lavaggio delle mani. 5. Inserire i cateteri con tecniche asettiche ed attrezzature sterili. 6. Evitare le ostruzioni del flusso urinario mantenendo una corretta posizione del catetere. 7. Prima di ricorrere al catetere vescicale permanente è necessario che il medico abbia valutato tutti i possibili metodi alternativi di drenaggio delle urine, quali il catetere soprapubico e il catetere intermittente. 8. E auspicabile che il medico individui il catetere vescicale permanente più adatto alla patologia e alle esigenze della persona, utilizzando ove possibile i cateteri di diametro più piccolo CATEGORIA II - MISURE RAGIONEVOLI Aggiornare periodicamente il personale sulle tecniche di inserzione e gestione del catetere: 1. Evitare irrigazioni nella vescica con antibiotici o disinfettanti. 2. Se è necessario l irrigazione per la presenza di coaguli, utilizzare catetere a tre vie. 3. In presenza di ostruzioni del catetere, è preferibile sostituirlo piuttosto che ricorrere ad irrigazioni frequenti. 4. Evitare le piegature nel catetere e del tubo di raccolta. 5. Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica per evitare il riflusso. 6. Non sostituire i cateteri arbitrariamente (i cateteri devono essere sostituti qualora si ostruiscano, si contaminino o non funzionano normalmente). INDICAZIONI ALL'USO DEL CATETERE 1. I cateteri vescicali devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e 2

3 nella situazione in cui ogni altra alternativa non sia praticabile. 2. Una volta inserito inoltre, va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio della persona e il rischio di complicanze. Il cateterismo vescicale può essere indicato in corso di: 1. Ostruzione acuta delle basse vie urinarie e ritenzione urinaria 2. Disfunzione neurologica permanente della vescica (nei casi in cui il disturbo non possa essere risolto efficacemente con il cateterismo a intermittenza) 3. Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (es. stato di shock, coma, pazienti con alterazione della coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco); nei pazienti coscienti e collaboranti il monitoraggio della diuresi può essere effettuato senza fare ricorso al cateterismo vescicale, utilizzando appositi contenitori che raccolgono le urine prodotte dalla minzione spontanea 4. Alcune tipologie di Intervento chirurgico (es. alcuni interventi urologici, ginecologici o sul tratto gastrointestinale) 5. Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici 6. Esecuzione di test di funzionalità vescicale per il tempo strettamente limitato agli stessi (compresa la valutazione del residuo vescicale post-minzionale, qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente) 7. Svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente 8. Incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi quali condom, pannoloni) 9. Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale 10. Lesioni da pressione sacrali di 3 o 4 stadio in pazienti incontinenti. Il cateterismo ad intermittenza è da preferire nei pazienti con lesione spinale acuta o vescica neurologica; il catetere deve essere utilizzato una sola volta ed inserito con tecnica asettica. Il cateterismo vescicale per via sovrapubica trova indicazione nei casi di impossibilità a drenare l urina attraverso l uretra. I metodi alternativi al cateterismo vescicale (pannoloni, condom) sono da preferire nei pazienti incontinenti o lungodegenti; i pannoloni sono indicati nei pazienti con autonomia motoria e nelle donne, i condom nei pazienti maschi collaboranti. INDICAZIONI PER LA SICUREZZA DEGLI OPERATORI Per tutte le procedure relative al posizionamento ed alla gestione dei cateteri vescicali di seguito descritte che comportano l esposizione delle mucose e/o del corpo a liquidi biologici, gli operatori devono indossare, quali dispositivi di protezione individuale (D.P.I.), guanti e, nelle procedure che possono generare schizzi, camice o grembiule impermeabile e schermo facciale. PROCEDURA 1. Il catetere vescicale deve essere inserito solo in presenza di una precisa indicazione clinica e deve essere rimosso il più presto possibile e non appena l indicazione all uso cessi di esistere, sempre su indicazione del Medi co (Medici ella RSD / MMG). La prescrizione del catetere vescicale è un atto medico. 2. La cateterizzazione vescicale deve essere eseguita da personale infermieristico addestrato. 3. È necessario che l operatore rispetti tutte le misure di asepsi durante le operazioni di impianto del catetere: a) Preparare opportunamente il paziente (posizione adeguata, rimozione di indumenti ingombranti) e il materiale occorrente. b) Lavare secondo la procedura del lavaggio antisettico delle mani c) Indossare guanti sterili. d) Delimitare la parte interessata all impianto del catetere con teli sterili. 3

4 e) Procedere all accurata pulizia e disinfezione della zona genitale con una garza imbevuta di soluzione antisettica, iniziando dal meato urinario verso le zone periferiche. f) Lubrificare il catetere con appositi prodotti, preferendo quelli disponibili in confezioni monouso. g) Evidenziare la zona dell inserzione, ripetendo la disinfezione e applicare la sostanza lubrificante (il meato uretrale nella donna, l uretra nell uomo). h) Inserire il catetere sterile delicatamente, cercando di ridurre al minimo il rischio di traumi e lesioni dell uretra. i) Fissare la parte esterna del catetere per ridurne la mobilità all interno dell uretra ed evitare quindi possibili traumi. j) Raccordare il catetere al sistema di drenaggio chiuso, utilizzando preferibilmente, se disponibile, un sistema chiuso sterile pre-connesso. k) Porre la sacca di drenaggio sempre al di sotto del livello della vescica, ma sollevata dal pavimento per non favorire contaminazioni dovute all ambiente esterno. Il personale addetto all assistenza dovrà provvedere a: 1. Lavaggio delle mani prima e dopo le attività di cura della persona cateterizzato 2. Svuotamento e sostituzione delle sacche di drenaggio 3. Pulizia della zona meatale 4. Sostituzione del catetere se mal funzionante od occluso 5. Irrigazione asettica del catetere quando necessaria 6. Monitoraggio microbiologico delle urine (vedi linee guida infezioni urinarie negli adulti.episodio d'infezione urinarie sintomatici.. prima di iniziare la terapia antibiotica) NORME DI ASESPI DURANTE L INSERIMENTO DEL CATETERE Il catetere deve essere inserito impiegando tecniche asettiche e presidi sterili. Per l antisespi del meato urinario, impiegare una soluzione antisettica a base di polivinil pirrolidone associazione di cloroxidina e cetrimide o derivate del cloro, in confezione monodose. Analogamente il lubrificante dovrà essere preferibilmente in confezione monodose oppure la confezione dovrà essere manipolata da evitare la contaminazione, e quindi raccomandato il setmonouso. Per ridurre al minimo i traumi sull uretra deve essere gonfiato il palloncino intravescicale in modo opportuno in modo da evitare la fuoriuscita del catetere stesso. NORME DI ASESPI DURANTE LE MANOVRE SUL SISTEMA DI DRENAGGIO In caso di utilizzo si sacca a circuito chiuso per prevenire la contaminazione del rubinetto di scarico della sacca di raccolta adottare le seguenti precauzioni: indossare guanti puliti prima di manipolare il rubinetto; assicurarsi che il rubinetto non venga mai a contatto con il pavimento; utilizzare un contenitore pulito per lo svuotamento della sacca a circuito chiuso in caso contrario sostituirla con una sacca monouso evitare che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto durante lo svuotamento. IRRIGAZIONE DELLA VESCICA L irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti non riduce il rischio di batteriura nei pazienti cateterizzati e dovrebbe, quindi, essere evitata. Attualmente l unica indicazione all uso di lavaggi vescicali è limitata a patologie di interesse urologico ( urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria ) e l irrigazione va seguita in condizione di asespi in sistema circuito chiuso utilizzando cateteri a tre vie.quando si verifica l ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto che ricorrere a irrigazioni per eliminare incrostazioni e biofilm. 4

5 MANTENIMENTO DEL FLUSSO URINARIO Se possibile, bisognerebbe assicurare il libero deflusso delle urine Per mantenere costante il flusso urinario evitare piegature del catetere e del tubo di raccolta Svuotare regolarmente la sacca di drenaggio Mantenere la sacca di raccolta sempre sotto il livello della vescica SCELTA DEL CATETERE E DELLA SACCA Deve essere usato il catetere di calibro minore per ridurre al minimo le reazioni da corpo estraneo della mucosa uretrale, compatibilmente con un buon drenaggio: per urine chiare o per un cateterismo difficile per urine torbide per urine con ematuria I cateteri possono rimanere in situ: giorni quelli a MEDIA PERMANENZA giorni quelli a LUNGA PERMANENZA Il sistema di drenaggio utilizzato a domicilio è generalmente quello con la sacca diuresi monouso che va sostituita giornalmente o comunque tutte le volte che è necessario. In RSD sono in uso sacche di drenaggio per la raccolta diuresi a circuito chiuso con rubinetto: sacca a circuito chiuso con rubinetto che permette di effettuare lo svuotamento della sacca senza staccarla dal catetere. Le sacche in base alla lunghezza del tubo di drenaggio si distinguono in: sacche da letto sacche da gamba Il contenuto nelle sacche di drenaggio può essere variabile come quantità di liquidi. Per quanto riguarda la sostituzione bisogna seguire le indicazioni della casa farmaceutica. MODALITA PER LA RACCOLTA DI CAMPIONI URINA/ URINOCULTURA DAL CATETERE CON SACCA A CIRCUITO CHIUSO Per la corretta raccolta del campione si devono osservare le seguenti regole: lavaggio delle mani; indossare guanti protettivi non sterili; chiudere il tubo della sacca, al di sotto della valvola per almeno 1 ora; disinfettare esternamente la parte gommata della valvola; aprire asetticamente il contenitore ( ricordando di appoggiare il tappo con la faccia interna rivolta verso l alto ); effettuare il prelievo per mezzo di siringa ed ago sottile sterile; introdurre nel contenitore sterile 10 ml di urina; controllare nome, cognome e generalità della persona portare il campione in laboratorio evitando l esposizione a fonti di calore e manipolazioni; non raccogliere l urina dalla sacca o sconnettendo il catetere. MODALITA PER LA RACCOLTA DI CAMPIONI URINA /URINOCOLTURA DAL CATETERE CON SACCA MONOUSO Per la corretta raccolta del campione si devono osservare le seguenti regole: lavaggio delle mani; indossare guanti protettivi non sterili; 5

6 chiudere il catetere vescicole in prossimità della connessione con la sacca per almeno 1ora disinfettare esternamente il catertere aprire asetticamente il contenitore ( ricordando di appoggiare il tappo con la faccia interna rivolta verso l alto ); scollegare il catetere dal tubo di raccordo, proteggendo quest ultimo con garza sterile, far uscire le prime gocce di urina in un contenitore a perdere conseguentemente raccogliere almeno 10 ml di urina nel contenitore sterile; ricollegare il catetere alla sacca; controllare nome, cognome e generalità della persona portare il campione in laboratorio evitando l esposizione a fonti di calore e manipolazioni; non raccogliere l urina dalla sacca. ELENCO DEI CATETERI VESCICALI IN DOTAZIONE E LORO MODALITA D UTILIZZO Cateteri Foley a due vie in lattice Sono cateteri con punta chiusa e arrotondata, due fori laterali contrapposti e un palloncino in lattice molto soffice. Sono quelli utilizzati di routine. Cateteri Foley a due vie al silicone Sono cateteri ad elevato costo, in grado di ridurre le incrostazioni meccaniche di vescica e uretrea. Se ne consiglia l utilizzo nei pazienti con cateterismo cronico, soprattutto in quelli particolarmente suscettibili alla formazione d incrostazioni. Cateteri Foley a tre vie in silicone Sono cateteri che presentano, oltre al canale di drenaggio e di gonfiaggio del palloncino, anche un canale di irrigazione. Sono indicati quando si ritenga di effettuare lavaggi vescicali. Cateteri vescicali Nelaton Sono cateteri privi di palloncino, in PVC trasparente, di lunghezza a 40 cm. quelli dell uomo e 18 cm. per le donne ; l estremità distale è chiusa, dritta e arrotondata. Sono usati esclusivamente nel cateterismo ad intermittenza. TECNICA INFERMIERISTICA PER IL CATETERISMO PREPARAZIONE della persona È di fondamentale importanza informare il paziente e i familiari dei motivi per cui si applica il catetere e le modalità di esecuzione della pratica; inoltre è opportuno ricordagli di evitare qualsiasi manipolazione del catetere e del sistema di drenaggio rendendolo consapevole del rischio di infezione. L applicazione del catetere è proceduta da un accurata pulizia della zona genitale. PREPARAZIONE DEL MATERIALE Materiale occorrente: 1. Kit mono uso pre- confezionato peer cateterismo contenente: (da preferire nelle attività domiciliari) 2 paia di guanti preincartati 1 telo CPC cm. 50x 60 1 siringa da 10 cc preriempita con fisiologica 1 pinza ad anelli 4 tamponi rotondi mm.40 telo in CPC cm. 50 x 60 con foro e taglio 1 pinza a punti fini garze cm. 7 x 9 1 soffietto preriempito con gel lubrificante 1 sacchetto residui 2. Set di materiale da predisporre 2 paia di guanti non sterili 1 soluzione fisiologica cc

7 1 siringa cono catetere 1 catetere vescicole 1 sacca per raccolta vascicale 1 supporto reggi sacca qualora necessaria 1 siringa cc.10 1 supporto per materiale L operatore procede quindi con: 1) accurato lavaggio antisettico delle mani 2) apertura del kit e predisposizione del campo sterile, su quest ultimo vanno depositati con manovre asettiche: lubrificante monodose il catetere vescicole la sacca di drenaggio siringa cono catetere siringa cc. 10 per sgonfiare il palloncino del catetere già in situ 1 paio di guanti non sterili. ESECUZIONE DELLA PRATICA NELLA DONNA Aiutare il paziente ad assumere la posizione ginecologica e quindi: 1. indossare 2 paio di guanti non sterili 2. con siringa da cc. 10 sgonfiare il palloncino di ancoraggio del catetere vescicole in loco e quindi rimuovere il catetere dal canale uretrale 3. aprire il kit e indossare 1 paio di guanti sterili e disporre ordinatamente il materiale all interno del campo sterile 4. aspirare nella siringa cono catetere la soluzione fisiologica dal flacone di cc eseguire la disinfezione della zona genitale, con tamponi imbibiti di soluzione disinfettante come di seguito indicato, ricordando che ogni garza va usata una volta sola con movimento dall alto basso verso; con una mano si disinfetta, mentre con l altra si tengono divaricate le labbra vulvari: con 1 e 2 tampone disinfettare le grandi labbra dx e sx con 3 e 4 tampone disinfettare le piccole labbra dx e sx con 1 garza disinfettare l orifizio uretrale con 2 garza metterla sull orifizio vaginale 6. eliminare il 1 e il 2 paio di guanti sterili 7. stendere il primo telo sterile sul piano del lettino e il 2 telo sulla zona pubica 8. togliere l involucro di protezione del catetere e raccordarlo alla sacca di drenaggio 9. lubrificare il catetere 10. introdurre lentamente la punta del catetere nel meato uretrale e proseguire l introduzione fino alla collocazione in vescica 11. raccordare il catetere della sacca ed effettuare con siringa cono catetere, riempita con soluzione fisiologica, un lavaggio vescicale per verificare il posizionamento in vescica, quindi raccordare il catetere con la sacca di drenaggio 12. raccordare la siringa preriempita con fisiologica nella seconda via del catetere e gonfiare il palloncino di ancoraggio, ritirare il catetere fino a percepire resistenza in modo che il palloncino si ancori al collo della vescica 13. fissare la sacca sull apposito sostegno al bordo del letto e posizionarla al di sotto del livello della vescica per evitare il reflusso dell urina. Questa norma va osservata per il paziente in posizione supina, ma soprattutto se è deambulante, al quale la sacca va fissata ad una gamba sotto gli indumenti. 14. infine si utilizza il sacchetto contenuto nel kit per raccogliere il materiale usato 15. segnare tutto in cartella e dare le informazioni per la prossima sostituzione. 7

8 ESECUZIONE DELLA PRATICA NELL UOMO Far assumere al paziente la posizione supina con le gambe leggermente divaricate, quindi, effettuare cure igieniche dei genitali: indossare 1 paio di guanti non sterili con siringa cc. 10 sgonfiare il palloncino di ancoraggio del catetere vescicole in loco e quindi rimuovere il catetere dal canale uretrale aprire il kit indossare 1 paio di guanti sterili e disporre ordinatamente il materiale all interno del campo sterile aspirare con la siringa cono catetere la soluzione fisiologica dal flacone di cc. 100 afferrare il pene con una garza per non inquinare i guanti sterili ed eseguire la disinfezione della zona genitale, come di seguito indicato: ritirare il prepuzio e disinfettare con i tamponi imbibiti di soluzione disinfettante per almeno tre volte il glande e l orifizio ureterale, la disinfezione avviene movendo il tampone, trattenuto dalla pinza ad anelli, dall orefizio ureterale, verso la radice del pene, ed infine appoggiare il pene sopra una garza sterile. sostituire i guanti usati con il 2 paio di guanti sterili stendere il primo telino sterile sul piano del letto e il secondo sulla zona pubica togliere l involucro di protezione al catetere e raccordarlo alla sacca di drenaggio introdurre nell uretra il gel lubrificante allo scopo di creare una velatura a protezione della mucosa, per evitare la disepitelizzazione traumatica e favorire lo scorrimento del catetere, introdurre la punta del catetere nel meato uretrale lentamente e con movimento rotatorio, distendendo il pene verso l alto, abbassare il pene quando si avverte una leggera resistenza e continuare ad introdurre il catetere fino al posizionamento in vescica (deflusso di urina); se si dovesse sentire resistenza non forzare la progressione, bensì ritrarre il catetere di qualche centimetro e reinserirlo raccordare il catetere dalla sacca ed effettuare con siringa cono catetere, riempita con soluzione fisiologica, un lavaggio vescicale per verificare il posizionamento in vescica e quindi raccordare i catetere con la sacca di drenaggio raccordare la siringa preriempita con fisiologica alla seconda via del catetere e gonfiare il palloncino di ancoraggio, ritirare il catetere fino a percepire resistenza in modo che il palloncino si ancori al collo della vescica spingere in avanti il prepuzio per evitare eventuali edemi del pene che potrebbero evitare una parafimosi fissare la sacca sull apposito sostegno del letto e posizionarla al di sotto del livello della vescica per evita re il reflusso di urina; questa norma va osservata per i pazienti in posizione supina, ma soprattutto per paziente deambulante, al quale la sacca va fissata ad una gamba sotto gli indumenti infine si usa il sacchetto contenuto nel kit per raccogliere il materiale usato segnare tutto in cartella e dare le informazioni al paziente o al famigliare per la prossima sostituzione. PULIZIA QUOTIDIANA DEL MEATO URETRALE La pulizia quotidiana della zona meatale, effettuata anche dal personale di supporto) è considerata necessaria poiché è noto che la risalita per via extraluminale è quella maggiormente utilizzata dai microrganismi patogeni quando s'impiegano sistemi di drenaggio chiusi. La letteratura è concorde nel consigliare la pulizia quotidiana della zona meatale, da svolgersi tramite semplice detersione con acqua e sapone (non è stata infatti dimostrata l'efficacia dell'uso di disinfettanti o antibiotici per prevenire l'insorgenza di infezioni.) La pulizia del meato uretrale viene di norma effettuata contestualmente alla quotidiana igiene perineale a 8

9 letto. MASCHI Predisporre il materiale necessario: Manopola monouso saponate (o manopole non saponate + detergente neutro) Guanti monouso non sterili Padella o Traversa salvaletto Brocca con acqua o Lavaggio delle mani con soluzione (lavaggio sociale) Indossare un paio di guanti monouso non sterili FEMMINE Posizionare la padella o traversa salvaletto Posizionare il paziente supino con le gambe leggermente divaricate Retrarre il prepuzio e scoprire il glande Con la manopola imbevuta di detergente e acqua, procedere alla pulizia del meato uretrale verso la base del glande con movimenti circolari, Detergere anche la parte prossimale del catetere (primi 3-4 cm) con analoghe modalità Se è necessario ripassare sulla stessa zona utilizzare una parte pulita della manopola Tamponare delicatamente per asciugare procedendo verso il basso senza ripassare sulle zone già deterse Se è necessario ripassare sulla stessa zona utilizzare una parte pulita della manopola Riposizionare il prepuzio sopra al glande Posizionare la padella o traversa salvaletto Posizionare la paziente supina a gambe flesse e divaricate Divaricare delicatamente le grandi e piccole labbra Con la manopola imbevuta di detergente e acqua, procedere alla pulizia del meato uretrale senza ripassare sulle zone già deterse Detergere anche la parte prossimale del catetere (primi 3-4 cm) con analoghe modalità Tamponare delicatamente per asciugare Provvedere al resto dell igiene intima Eliminare il materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Rimuovere i guanti e smaltirli nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Lavaggio delle mani con soluzione idroalcolica (lavaggio sociale se visibilmente sporche) SVUOTAMENTO DELLA SACCA DI RACCOLTA A CIRCUITO CHIUSO La sacca di raccolta deve essere svuotata regolarmente (ad esempio ogni 24 ore, più spesso in pazienti poliurici) per ridurre la proliferazione batterica. La procedura va effettuata seguendo le indicazioni seguenti: 1. Predisporre il materiale necessario: guanti monouso non sterili contenitore per urine asciutto e pulito o sacche di svuotamento monouso (uno per ogni paziente) garze sterili antisettico 2. Lavaggio delle mani (lavaggio sociale ) 3. Indossare un paio di guanti non sterili 4. Osservare la sacca di urina per rilevarne quantità e caratteristiche macroscopiche (tali dati andranno registrati nel diario dell'ospite. 9

10 5. Estrarre il rubinetto di scarico dell apposita tasca della sacca di raccolta 6. Aprire il rubinetto di scarico e drenare le urine nel contenitore pulito, evitando che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto durante lo svuotamento. 7. Se invece vengono utilizzate le sacche di svuotamento monouso, le stesse andranno raccordate direttamente al rubinetto di scarico 8. Attendere la fine del deflusso delle urine, quindi chiudere il rubinetto 9. Disinfettare il rubinetto di scarico con la garza imbevuta di disinfettante 10. Riposizionare il rubinetto di scarico, assicurandosi che non venga a contatto con il pavimento 11. Svuotare la sacca di raccolta18 (se urine non contaminate o senza evidenti tracce di sangue) 12. Eliminare il materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo 13. Rimuovere i guanti e smaltirli nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo 14. Lavaggio delle mani (lavaggio sociale 15. Registrare nel diario assistenziale la quantità e le caratteristiche macroscopiche delle urine smaltite (apponendo data, ora e firma/sigla dell operatore) Al fine di evitare reflussi di urina in vescica si raccomanda, oltre allo svuotamento periodico della sacca, la chiusura della clamp qualora la sacca venga mobilizzata. Si raccomanda di rimuovere la clamp (finita la mobilizzazione della sacca) e di assicurarsi che il sistema di drenaggio sia nuovamente pervio PROCEDURA PER RACCOLTA URINE DELLE 24 ORE Tempo 0- svuotare la sacca di raccolta con le modalità descritte al paragrafo precedente ed eliminare le urine Alla scadenza delle 24 ore - svuotare la sacca di raccolta con le modalità descritte al paragrafo precedente Depositare le urine nell apposito contenitore di materiale plastico rigido pulito e asciutto (eventualmente aggiungendo, in base alla tipologia di esame da effettuare, sostanze chimiche indicate dal laboratorio) Nel caso di pazienti poliurici lo svuotamento della sacca verrà effettuato più volte nelle 24 ore, e le urine raccolte verranno depositate nell apposito contenitore che sarà collocato in bagno a temperatura ambiente Valutare la quantità di urine raccolte e riportarla sulla provetta da inviare al laboratorio Chiudere il contenitore di raccolta e agitarlo delicatamente per omogeneizzare le urine Prelevare dal contenitore un campione attraverso l apposito foro e versarlo nella provetta Portare tempestivamente la provetta al laboratorio analisi, congiuntamente alla richiesta di esame. (solo in caso di impossibilità a portare tempestivamente il campione, lo stesso andrà conservato in frigorifero fino al momento del trasporto in Laboratorio). Registrare nel diario infermieristico l avvenuta esecuzione del prelievo. LAVAGGI VESCICALI Attualmente l'unica indicazione all'uso di lavaggi vescicali è limitata a patologie d'interesse urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e l'irrigazione va eseguita in condizioni di asepsi,preferibilmente con sistemi a circuito chiuso e utilizzando cateteri a tre vie. Nel post operatorio urologico e nelle ematurie di origine neoplastica, per evitare il tamponamento della vescica - che ostacola la diuresi corretta - è necessario ricorrere ad un lavaggio continuo con sistema chiuso. L'irrigazione, l'instillazione e il lavaggio vescicale non sono indicati per prevenire le infezioni delle vie urinarie. Lavaggio vescicale con sistema chiuso continuo 10

11 La tecnica viene attuata dopo procedure chirurgiche (es. TURP, TURV, prostatectomia) in cui è prevedibile un persistente sanguinamento, allo scopo di prevenire la formazione di coaguli occludenti. A tal fine al termine dell intervento viene posizionato un catetere vescicale a tre vie, collegato ad una soluzione sterile di lavaggio (in entrata), posta ad un livello superiore rispetto alla vescica e ad una sacca per il drenaggio (in uscita, posta inferiormente rispetto alla vescica). Procedura: Spiegare la procedura al paziente L infermiere deve periodicamente verificare (ad intervalli da stabilirsi in base alle condizioni cliniche della persona) e riportare sul diario infermieristico corretto funzionamento del catetere a tre vie presenza e grado dell ematuria presenza costante di liquido nel tubo di drenaggio. In caso di assenza pensare all eventualità di un ostruzione e trattare secondo le indicazioni mediche bilancio entrate / uscita, valutando anche la diuresi della persona nel seguente modo: diuresi della persona = ml di liquido in uscita - ml dei liquidi di lavaggio in entrata. Tale determinazione va fatta ogni ore. In caso di bilancio in pareggio o in difetto informare immediatamente il medico. osservare il meato uretrale per evidenziare eventuali segni di flogosi o lesioni, perdite di liquido Sostituire la sacca di lavaggio prima che si svuoti completamente (per evitare che entri aria in vescica) nel modo che segue: lavaggio sociale delle mani indossare guanti monouso non sterili clampare la via di lavaggio con il suo morsetto rimuovere la vecchia sacca mantenendo la sterilità dei raccordi e posizionare la nuova, avendo cura di sostituire la sacca di lavaggio prima che si svuoti completamente (per evitare che entri aria in vescica) nel modo che segue: lavaggio delle mani (lavaggio sociale delle mani) indossare guanti monouso non sterili clampare la via di lavaggio con il suo morsetto rimuovere la vecchia sacca mantenendo la sterilità dei raccordi e posizionare la nuova, avendo cura di mantenerla più in alto della vescica. Ogni 24 ore sostituire anche la linea di lavaggio, avendo cura di disinfettare la zona di raccordo prima di staccarla. In tale caso liberare da eventuali bolle d aria la linea di lavaggio prima che venga collegata al catetere. riaprire il morsetto della via di lavaggio controllare il fissaggio del catetere e che tutte le connessioni siano ben serrate controllare il regolare deflusso della soluzione di lavaggio regolare la velocità di infusione eliminare il materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo rimuovere i guanti e smaltirli lavaggio sociale delle mani registrare su apposito modulo quantità, ora di sostituzione, eventuali osservazioni LAVAGGIO CON SISTEMA APERTO Nei casi di ostruzione del catetere si consiglia in prima battuta di provare ad esercitare una compressione ripetuta sullo stesso, dopo aver piegato il tubo di drenaggio. La tecnica viene eseguita nei casi di grave riduzione o assenza di flusso urinario all interno del catetere, presumibilmente causata dalla presenza di coaguli. Al di fuori dei casi di chirurgia urologica, in caso di ostruzioni frequenti del catetere è preferibile la sostituzione e non il ricorso a ripetuti lavaggi con sistema aperto. 11

12 PROCEDURA Spiegare la procedura al paziente e garantire la privacy Predisporre il materiale necessario: Guanti monouso sterili Soluzione di lavaggio sterile a temperatura ambiente Siringa da 50 ml con cono catetere Bacinella renale sterile Contenitore sterile Telino monouso sterile Pinza di Klemmer Garze strerili Antisettico monouso oppure antisettico spray Sacca di raccolta a circuito chiuso sterile di riserva Se presenti due operatori procedere come segue, altrimenti prima predisporre sterilmente tutto il materiale necessario sul telino sterile e poi procedere sterilmente alla procedura Eseguire il lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti sterili Disinfettare il raccordo catetere/sacca con una garze sterili imbevute di antisettico o antisettico spray Posizionare il telino sotto il catetere Togliersi i guanti ed indossare un nuovo paio di guanti sterili Togliere il contenitore sterile e la bacinella renale dalla confezione sterile e posizionarle sul telino Riempire il contenitore sterile di soluzione di lavaggio sterile Aprire la siringa sterile ed aspirare la soluzione dalla ciotola Sraccordare il catetere dalla sacca facendo attenzione a non toccare le estremità di raccordo e mantenendo la sterilità del liquido, della siringa e del cono Inserire il cono nell estremità distale del catetere iniettando lentamente e con bassa pressione la soluzione della siringa. Durante l introduzione della soluzione mantenere la siringa in posizione verticale per evitare l ingresso d aria in vescica. Aspirare delicatamente il contenuto iniettato rimovendo gli eventuali coaguli, eliminare l aspirato nella bacinella renale Clampare il catetere a livello della via di scarico Ripetere la manovra fino a quando le urine sono chiare, il catetere risulta ben funzionante e la soluzione iniettata fuoriesce dal catetere spontaneamente In caso di contaminazione, prendere la nuova sacca di raccolta, togliere il cappuccio di protezione ed inserire il raccordo all estremità distale del catetere facendo attenzione a non toccare le estremità di raccordo Rimuovere i guanti ed eliminare il materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Lavaggio delle mani con soluzione idroalcolica Controllare il comfort della persona, che non abbia dolore ed effettuare la palpazione a livello addominale per apprezzare l eventuale presenza di globo vescicale Registrare la procedura effettuata nella documentazione sanitaria 12

13 RIMOZIONE DEL CATETERE Il catetere vescicale va rimosso prima possibile, non appena viene meno l indicazione clinica all utilizzo. La procedura per la rimozione è riportata di seguito: Lavaggio delle mani con (lavaggio sociale) Predisporre il materiale necessario: guanti monouso non sterili bacinella reniforme materiale per l igiene siringa da cc pappagallo o padella o telino salvaletto Indossare i guanti Praticare l igiene perineale per evitare la migrazione dei microrganismi verso la vescica durante la rimozione Rimuovere i guanti e smaltirli nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Lavaggio delle mani (lavaggio sociale) e indossare un nuovo paio di guanti Aspirare con la siringa il contenuto del palloncino Invitare il paziente a respirare profondamente e a rilassarsi durante la rimozione Con l altra mano sfilare delicatamente il catetere. In caso di difficoltà (per presenza di depositi di struvite) effettuare una delicata torsione del catetere a destra e sinistra mantenendo sempre la siringa in aspirazione. In caso di impossibilità a sfilare il catetere avvertire il medico. Osservare il catetere per evidenziare eventuali depositi di struvite e verificare l integrità del catetere rimosso Mettere il catetere rimosso nella bacinella reniforme e quindi smaltirlo nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Osservare il meato uretrale per evidenziare eventuali segni di flogosi o lesioni Rivalutare periodicamente il paziente per assicurarsi della ricomparsa della minzione spontanea Registrare nella documentazione della persona l avvenuta rimozione, le condizioni del meato uretrale, le quantità di urina emessa, eventuali complicanze occorse. Se a qualche ora di distanza il paziente non ha ancora urinato avvertire il medico. Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato. SOSTITUZIONE DEL CATETERE Il catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituito periodicamente in accordo con le indicazioni delle ditte fornitrici. In caso di pazienti a rischio di frequenti ostruzioni l intervallo di sostituzione dovrà essere personalizzato e comunque più breve di quanto indicato dalle ditte produttrici. In presenza di infezioni delle vie urinarie sintomatiche (segni e sintomi di infezione localizzata e/o sepsi quali febbre, ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocitosi o leucopenia) si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perché questo aumenta la probabilità di guarigione. L uso di antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le infezioni delle vie urinarie e aumenta ilrischio di colonizzazione da germi resistenti e pertanto non deve essere utilizzato. Per la sostituzione del catetere vanno effettuate sequenzialmente la procedura per la rimozione ( e la procedura per l inserzione IL CATETERISMO A INTERMITTENZA 13

14 I cateteri a intermittenza sono cateteri monouso che vengono inseriti in vescica attraverso l uretra, sono lasciati in sede per il tempo necessario a svuotare la vescica e vengono poi rimossi. Sono generalmente utilizzati nei disturbi dello svuotamento della vescica, disturbi di ritenzione e in presenza di residuo minzionale. Rappresentano il metodo di scelta per la gestione dei pazienti con vescica neurologica. Possono essere gestiti dal paziente (autocateterismo) o da familiari/assistenti. Sono monouso, disponibili nelle tipologie semplice (generalmente Nelaton normale) da lubrificare con gel prima dell uso e nel tipo autolubrificante. Il cateterismo intermittente deve essere attuato a scadenze tali da non superare volumi vescicali di 400/500 ml. Il numero delle cateterizzazioni varia a seconda che si tratti di pazienti in età pediatrica o adulti, comunque da 4 a 6 al giorno. Per l inserimento del catetere urinario a intermittenza è indicata una procedura asettica in ambiente residenziale, una procedura pulita in ambiente domestico. In letteratura sono riportati studi in cui l 80% dei pazienti trattati con autocateterismo non ha presentato batteriuria e tra il 73% e il 90% di loro è riuscito a liberarsi dal catetere a permanenza e a riacquistare l indipendenza. La procedura dell autocateterismo viene descritta di seguito: Cercare di urinare prima della cateterizzazione Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone in dispenser Predisporre il materiale necessario: Detergente e materiale per l igiene perineale Catetere CH nell adulto Lubrificante (non necessario in caso di catetere autolubrificante) Contenitore per raccolta urine 27 Specchio (solo nelle donne) Sacchetto per la raccolta dei rifiuti Trovare una posizione confortevole per eseguire la manovra (seduti o in piedi) Preparare il catetere autolubrificante secondo le istruzioni della Ditta produttrice o lubrificare il catetere MASCHIO Se circonciso, lavare il pene con acqua tiepida e sapone, se non circonciso abbassare il prepuzio e scoprire il glande e lavarlo con acqua tiepida e sapone Attaccare il sacchetto di raccolta alla fine del catetere, preparare una bacinella di raccolta, o posizionarsi di fronte alla toilette Sollevare il pene ad angolo retto rispetto all asse del corpo Inserire lentamente il catetere e quando le urine iniziano ad uscire, spingere ulteriormente il catetere per qualche cm. e far defluire le urine nel sacchetto, nella bacinella o nella toilette, contraendo infine i muscoli della parete addominale In caso di difficoltà all inserimento in vescica, rilassarsi e fare dei respiri profondi, premendo leggermente fino a quando l urina inizia ad uscire Per svuotare completamente la vescica è importante spostare il pene e il connettore del catetere verso il basso; inoltre è necessario rimuovere il catetere lentamente e fermarsi se l urina ricomincia a scorrere Solo a svuotamento ultimato, rimuovere delicatamente il catetere e riposizionare il prepuzio FEMMINA Posizionarsi in piedi con una gamba sollevata su una sedia in modo da permettere una migliore identificazione del meato uretrale (eventualmente usare uno specchio), oppure seduta con gambe divaricate 14

15 Divaricare le grandi labbra con l indice e il medio della mano non dominante Lavare la zona circostante l orifizio uretrale con acqua tiepida e sapone dall avanti all indietro per evitare la contaminazione dalla regione perineale Attaccare il sacchetto di raccolta alla fine del catetere, preparare una bacinella di raccolta o posizionarsi di fronte alla toilette Mentre si mantengono separate le grandi labbra, prendere il catetere con la mano dominante a 2 cm. dalla punta ed inserirlo lentamente nel meato uretrale Appena le urine iniziano ad uscire continuare ad inserirlo ancora per qualche cm. Assicurarsi che il connettore del catetere sia diretto verso il basso, verso la toilette, il contenitore o la sacca di raccolta Quando termina di uscire l urina, contrarre i muscoli addominali in modo da comprimere la vescica e se presente far uscire l urina residua; inoltre è necessario rimuovere il catetere lentamente e fermarsi se l urina ricomincia a scorrere Solo a svuotamento ultimato, rimuovere delicatamente il catetere Eliminare i rifiuti Lavarsi le mani con acqua e sapone IL CONDOM Il condom costituisce un mezzo alternativo al trattamento dell incontinenza urinaria totale nell uomo. Si tratta di un dispositivo esterno in lattice/ o altro materiale di diametro variabile (espresso in millimetri) da indossare sul pene, con l estremità distale più rigida per il collegamento alla sacca di raccolta. Tale dispositivo non deve essere applicato in caso di pene molto retratto, allergia al lattice, pazienti non collaboranti o che soffrono di ritenzione urinaria. Il dispositivo va sostituito almeno una volta al giorno dopo un accurata igiene perineale ed attenta ispezione della zona volta a rilevare rossore e lesioni. La presenza di lesioni o edema a carico del pene rappresenta infatti un limite all uso del presidio. Dopo l igiene l asciugatura deve essere particolarmente accurata per evitare la macerazione della cute. Può essere necessario anche tagliare i peli del pube se questi protrudono verso la base del pene ostacolandone l applicazione. Di seguito viene descritta la procedura per l applicazione del condom. Lavaggio delle mani (lavaggio sociale) Predisporre il materiale necessario: guanti monouso non sterili condom del tipo e della misura idonea al paziente striscia biadesiva, se non autocollante tubo di raccordo e sacca di raccolta delle urine contenitore per rifiuti e per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Informare il paziente sulla procedura Aprire la confezione ed estrarre il condom e una striscia biadesiva Calzare un guanto e sorreggere il pene distalmente Con l altra mano posizionare la striscia biadesiva intorno al pene controllando che non stringa (non deve essere ostacolata la circolazione peniena perché potrebbe comparire edema) Calzare l altro guanto e porre il condom arrotolato sul pene in modo che la parte a forma di imbuto sia in corrispondenza del glande (mantenere uno spazio tra glande e parte terminale del condom in base alle indicazioni della casa produttrice) Srotolare gradualmente il condom fino alla base del pene controllando che durante questa manovra non venga abbassato il prepuzio Quando il condom è in posizione, con una pressione circolare farlo aderire alla sottostante striscia adesiva Controllare che non vi siano particolari pressioni, rotazioni o trazioni del condom sul glande e riportare il 15

16 presidio leggermente in avanti per evitare pressioni sulla struttura anatomica Togliersi i guanti Collegare il condom al tubo di raccordo della sacca per la raccolta dell urina, che può essere ancorata al letto oppure, se la persona si alza, può essere fissata direttamente ad una gamba e ricoperta dai pantaloni. Comunque la sacca va posizionata sotto il livello del pene e della vescica. Controllare la pervietà del deflusso delle urine e l assenza di attorcigliamenti o strozzature Smaltire il materiale usato nei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Lavaggio delle mani con (lavaggio sociale) CATETERISMO SOVRAPUBICO Si definisce cateterismo sovrapubico l introduzione chirurgica di un catetere vescicale attraverso la parete addominale. E un intervento attuato in casi limitati, nei quali il cateterismo uretrale è impossibile per stenosi grave di qualsiasi origine o traumatismo del bacino. Il primo posizionamento del dispositivo è un atto di pertinenza medica da effettuarsi in ambiente ospedaliero. Nella gestione infermieristica di questo tipo di dispositivo sarà necessario valutare: presenza di dolore; coretto funzionamento, quantità e caratteristiche dell urina raccolta; 29 punto di inserzione: sanguinamenti, secrezioni, irritazioni, segni di infezione. La medicazione dovrà essere controllata quotidianamente e cambiata almeno due volte a settimana, con contestuale disinfezione del punto di inserzione. Il catetere va sostituto periodicamente in base alle condizioni cliniche e rispettando le indicazioni del produttore. Quando il dispositivo rimane in sede per lungo tempo, il tramite tra cute e vescica può essere consolidato; se la sostituzione (che va effettuata con procedura sterile) non risulta particolarmente difficoltosa la procedura può essere effettuata anche da personale infermieristico adeguatamente formato. COMPLICANZE CORRELATE AL CATERISMO A PERMANENZA INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU) Si definiscono infezioni delle vie urinarie (IVU) in pazienti portatori di catetere la presenza di segni o sintomi clinici locali o sistemici attribuibili alla presenza di batteri nel tratto urinario o nel circolo ematico, ma provenienti dal tratto urinario. Le infezioni delle vie urinarie vanno distinte dalla sola presenza di batteriuria asintomatica (presenza di batteri nelle urine in assenza di sintomi suggestivi di infezione urinaria), condizione molto frequente nei pazienti cateterizzati (nei quali è più corretto parlare di colonizzazione del catetere vescicale ), che non pone indicazione alla terapia antibiotica. Le infezioni delle vie urinarie (I.V.U.) rappresentano una quota rilevante (35-40%) delle infezioni nosocomiali. L'elevata frequenza di I.V.U. è attribuibile da una parte all'enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ospedalizzati (in media tra il 15 e il 25%) e dall'altra alla vulnerabilità del catetere vescicale alla contaminazione. Almeno la metà delle infezioni ospedaliere delle vie urinarie potrebbe essere prevenuta ricorrendo al cateterismo urinario solo quando strettamente necessario, limitandone al massimo la durata e adottando rigorose misure igieniche nell'assistenza al paziente cateterizzato. Patogenesi 16

17 Nei pazienti cateterizzati le principali vie che favoriscono l insorgenza di infezioni delle vie urinarie sono le seguenti: a) introduzione e trasporto dei microrganismi dall'uretra alla vescica al momento dell'impianto del catetere; b) accesso dei microrganismi alla vescica attraverso il sottile film mucoso che si forma tra catetere e uretra (la cosiddetta via extraluminale); tali infezioni sono generalmente causate da microrganismi endogeni, provenienti dall'apparato gastro-intestinale; c) migrazione microbica all'interno della cavità del catetere (via intraluminale), dopo che il sistema di drenaggio è stato contaminato (es. disconnessioni del catetere dalla sacca di raccolta); tali infezioni sono di norma causate da microrganismi esogeni. d) risalita in vescica dei microrganismi che hanno colonizzato l uretra durante la cateterizzazione, dopo la rimozione del dispositivo. Fattori di rischio Fattori di rischio per l insorgenza di IVU sono rappresentati da: genere femminile (per la minor lunghezza dell uretra) età avanzata condizioni generali della persona (es. diabete, immunodepressione etc) traumi e lesioni alla mucosa uretrale e vescicale durata della cateterizzazione (il rischio giornaliero di acquisire una infezione varia dal 3% al 7% quando il catetere è in situ). Misure di prevenzione La letteratura è unanime nel formulare le seguenti raccomandazioni per ridurre l incidenza delle infezioni delle vie urinarie:effettuare il cateterismo vescicale solo in condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile 1. INDICAZIONI ALL USO Rivalutare periodicamente la necessità clinica della persona di continuare ad essere cateterizzato e rimuovere il catetere non appena possibile Scegliere il catetere di calibro minore possibile per ridurre i traumi all uretra Utilizzare sacche a circuito chiuso 2. INSERIMENTO DEL CATETERE Utilizzare disinfettanti e lubrificanti monouso Prima di ogni pratica assistenziale che preveda la manipolazione del catetere effettuare il lavaggio delle mani con soluzione idroalcolica (e indossare guanti monouso non sterili / sterili in base alla procedura). Dopo ogni pratica assistenziale effettuare nuovamente il lavaggio delle mani con soluzione idroalcolica Pulire quotidianamente il meato uretrale con acqua e sapone Svuotare regolarmente la sacca di raccolta 3. GESTIONE Sostituire il catetere e la sacca in base alle indicazioni del produttore ed alle condizioni cliniche Non vi è invece evidenza scientifica in merito all efficacia delle seguenti misure, che pertanto NON vanno adottate: profilassi antibiotica periodica o cronica instillazioni in vescica di liquidi di lavaggio screening della batteriuria isolamento dei pazienti cateterizzati Diagnosi La diagnosi di infezioni delle vie urinarie (IVU) è una diagnosi clinica, che si basa sulla presenza di segni o sintomi locali o sistemici di infezione. Nei pazienti portatori di catetere con segni locali di IVU è indicata l esecuzione dell urinocoltura. 17

18 Se i sintomi sono sistemici oltre all urinocoltura si raccomanda di eseguire anche due emocolture. Cenni di terapia Il trattamento antibiotico è indicato in tutti i casi di infezione sintomatica delle vie urinarie; non è invece indicato nei casi di batteriuria asintomatica. La terapia antibiotica nei pazienti portatori di catetere che presentino esclusivamente sintomi locali dovrebbe protrarsi generalmente per 5-7 giorni. Se i sintomi sono sistemici è opportuno iniziare subito una terapia antibiotica empirica, in attesa dei risultati dell antibiogramma. La durata della terapia dovrebbe essere compresa tra giorni. Nella scelta dell antibiotico è utile ricordare chela prevalenza delle infezioni urinarie sono sostenute da E. Coli nel 55 % dei casi e da E. fecalis nel 13 %: (dati 2009) andranno quindi utilizzate molecole attive su tali microrganismi In presenza di infezioni delle vie urinarie sintomatiche si raccomanda inoltre di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perché questo aumenta la probabilità di guarigione. OSTRUZIONE DEL CATETERE DA EMATURIA In presenza di ematuria il catetere può facilmente ostruirsi a causa della formazione di coaguli. In questo caso è indispensabile l'utilizzo di un catetere a tre vie di Couvelaire (con ampia apertura a becco di flauto sull'estremità prossimale), che favorisce un buon drenaggio e consente di effettuare i lavaggi vescicali. Questo catetere viene utilizzato nel periodo post operatorio dopo interventi urologici, nei soggetti con ematuria di varia natura (neoplasie o traumi del rene o delle vie urinarie, coagulopatie congenite o iatrogene etc). Per la procedura relativa al lavaggio vescicale si rimanda al paragrafo specifico. OSTRUZIONE DEL CATETERE DA STRUVITE La formazione di incrostazioni interessa generalmente i portatori di cateteri a lungo termine. Le incrostazioni sono determinate dalla precipitazione di aggregati cristallini di fosfato di calcio o di magnesio (la cui formazione è favorita dalla presenza di batteri ureasi-positivi quali ad esempio il Proteus mirabilis). I cristalli depositati possono portare ad un restringimento del lume del catetere, con conseguente ostruzione, ristagno vescicale e reflusso dell urina nelle alte vie urinarie: se il catetere parzialmente occluso non viene cambiato vi è quindi un rischio aumentato di infezioni. Questo tipo di complicanza può essere trattata mediante: sostituzione più frequente del catetere (quando vi è evidenza di ridotto flusso urinario o presenza di sedimento nella sacca di raccolta delle urine); diluizione delle urine mediante l aumento dell assunzione di liquidi (in assenza di controindicazioni cliniche). PERDITE DI URINA Il catetere vescicale può indurre lo stimolo a urinare oppure può provocare spasmi vescicali involontari che si manifestano con perdite di urina. E indispensabile spiegare al paziente che non deve spingere per urinare, onde evitare di aumentare ulteriormente il disagio. Questo tipo di complicanza può essere trattata mediante la sostituzione del catetere con uno di calibro più piccolo (compatibilmente con le caratteristiche macroscopiche delle urine). LESIONI DA DECUBITO 18

19 Nei pazienti maschi portatori di catetere vescicale a lungo termine, a causa della pressione esercitata dal catetere sul meato uretrale (soprattutto se il tubo di drenaggio o la sacca sono mal posizionati), è possibile che si creino delle lesioni da decubito che nei casi più gravi possono coinvolgere l uretra peniena fino alla radice del pene. In altri casi è possibile che la lesione venga determinata dal paziente stesso, nel caso in cui strattoni il catetere fino a strapparlo. Questo tipo di complicanza, che deve essere diagnosticata tempestivamente, può essere trattata mediante l utilizzo di presidi adeguati (es. catetere con calibro minore, diversa tipologia di sacche, etc). EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI CARE-GIVERS La presenza di familiari e badanti (caregivers) che si prendono cura di pazienti non autosufficienti porta necessariamente ad attribuire singoli compiti specifici a figure non professionali. Il ruolo dell'infermiere rimane preminente nella fase dell'insegnamento/addestramento, dell'educazione sanitaria, nella prevenzione delle infezioni e nella supervisione della persona cateterizzato. E fondamentale verificare, soprattutto nelle prime fasi, che il paziente o chi si prende cura di lui abbia appreso le corrette modalità di gestione del catetere vescicale (eventualmente con l ausilio di materiale informativo cartaceo o aumentando il numero di accessi a domicilio). Sostituzione del catetere vescicale in ambito domiciliare A domicilio la sostituzione periodica del catetere vescicale viene effettuata da personale infermieristico dell'adi o dal medico di medicina generale. Nei casi di particolare complessità il catetere vescicale viene sostituito ambulatorialmente in ambiente ospedaliero. E opportuno che l infermiere contatti il MMG nei seguenti casi, suggestivi di complicanze correlate all utilizzo del catetere vescicale: riscontro di urine torbide e/o ematiche e/o maleodoranti (possibile segno di infezione); segni e sintomi locali (stranguria, pollachiuria, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, dolore, senso di tensione in sede sovrapubica) o sistemici (febbre, dolore alla schiena/fianco) suggestivi di infezione delle vie urinarie;sospetta ostruzione del catetere; segni di flogosi o lesioni del meato uretrale. In alcuni casi le complicanze più lievi (es. iniziale lesione da decubito) possono essere risolte con gli opportuni accorgimenti (es. sostituzione del catetere, corretto posizionamento della sacca di raccolta): anche in queste circostanze, tuttavia, è buona pratica informare il MMG. Tratto da GEODE Prevenzione delle allergie al lattice e Linee guida all'utilizzo dei guanti 2012 LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI 19

20 SCOPO:- Prevenire le infezioni ospedaliere - Distruggere rapidamente tutta la flora occasionale e ridurre la carica microbica della flora residente APPLICABILITA : Usi diversi da quelli indicati in seguito o utilizzo dell antisettico dove non sia richiesto, non solo non danno vantaggi dal punto di vista microbiologico, ma possono procurare anche dermatiti da contatto e concomitanti variazioni della flora residente. Modalità operative: Materiale: Detergente antisettico pvp iodio o clorexidina Salviette monouso Quando: prima e dopo procedure invasive, in occasione di tecniche che richiedano l utilizzo di guanti sterili, prima di assistere pazienti immunodepressi, dopo il contatto con pazienti contagiosi, dopo l esecuzione di medicazioni infette o dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue o altri materiali biologici, dopo contatto accidentale con materiale biologico. Come: 1. Bagnare mani e polsi con acqua corrente 2. Applicare uniformemente 5 ml di soluzione antisettica con detergente; frizionare accuratamente unghie, dita, palmi e dorsi delle mani, polsi e parte degli avambracci per almeno 1-2 minuti 3. Sciacquare accuratamente sotto l acqua corrente 4. Asciugare con salviette monouso (tamponando) 5. Se non c è rubinetto a gomito o pedale con la salvietta chiudere il rubinetto. LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI SCOPO:Il lavaggio delle mani rappresenta da solo il mezzo più importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. Serve ad allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria della cute. APPLICABILITA :La gestione dell attività descritta è applicata, quali prassi ordinaria, da tutti gli operatori sanitari a garanzia delle igiene personale e dell assistito per la prevenzione delle infezioni Quando: ad inizio e fine turno, prima e dopo la distribuzione degli alimenti, prima e dopo l uso dei servizi igienici, prima e dopo il rifacimento dei letti, dopo ogni contatto con i pazienti, prima e dopo l uso dei guanti, prima e dopo la somministrazione di terapie. Come: 1. Bagnare ed insaponare le mani con sapone liquido; 2. Strofinare accuratamente con particolare attenzione agli spazi ungueali e interdigitali, per 30 sec.-1 minuto; 3. Risciacquare abbondantemente con acqua corrente; 4. Asciugare bene con salviette monouso, o con carta o con asciugamano personale; 5. Utilizzare l ultima salvietta per chiudere eventualmente il rubinetto. Tratto GEODE Protocollo sterilizzazione disinfezione ANTISEPSI DELLE MANI 20