Il trattamento della litiasi urinaria. Dott. Mario Campli Nuova Itor

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3 L entità del problema Incidenza: 17,2 casi/anno/1000 abitanti Prevalenza: 10% Frequenza: < Distribuzione per età: 0 / Media < >65 Maschi Femmine

4 Litogenesi Aumento del passaggio dei soluti Variazione della capacità del solvente URINA (SOLUZIONE) Precipitazione dei soluti

5 Etiopatogenesi CaOx CaP Radio opachi Struvite Acido Urico Cistina Radio trasparenti Altro

6 Fattori predisponenti e scatenanti DIURESI ph URINARIO ESCREZIONE DELLE SOSTANZE LITOGENE

7 Fattori predisponenti e scatenanti DIETA RICCA DI PROTEINE STILE DI VITA SEDENTARIO CLIMA CALDO E SOLEGGIATO AUMENTO DELLA VITA MEDIA EREDITARIETÀ OBESITÀ - IPERTENSIONE

8 Fattori predisponenti e scatenanti IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICOSURIA CISTINURIA

9 Fattori predisponenti e scatenanti IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICOSURIA CISTINURIA

10 Fattori predisponenti e scatenanti IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICOSURIA CISTINURIA

11 Fattori predisponenti e scatenanti IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICOSURIA CISTINURIA

12 Fattori inibitori CITRATO - FOSFOCITRATO PIROFOSFATO MAGNESIO ZINCO - FLUORO MUCOPOLISACCARIDI ACIDI FRAMMENTI POLIRIBONUCLEOTIDICI ANIONI A BASSO PESO MOLECOLARE

13 Calcolosi e infezioni urinarie INFEZIONE STASI LITIASI

14 Calcolosi e infezioni urinarie INFEZIONE ph STASI LITIASI

15 Tipo di calcoli Calcolo di fosfato di calcio

16 Tipo di calcoli Calcolo di acido urico

17 Tipo di calcoli Calcolo di cistina

18 Tipo di calcoli Calcolo a stampo di ossalato e fosfato di calcio misto a struvite

19 Tipo di calcoli Calcolo a stampo di ossalato di calcio e urato d ammonio

20 Tipo di calcoli Calcolo di calcio fosfato (apatite, idrossiapatite, tricalcio-fosfato)

21 Sintomatologia LUTS

22 Sintomatologia COLICA RENALE

23 Sintomatologia

24 Sintomatologia

25 Iter diagnostico Esame clinico-anamnestico Esame delle urine rx diretta reni Ecografia Urografia?

26 Urografia Iter diagnostico di secondo livello Scintigrafia Pielografia ascendente (o discendente) TAC RMN

27 Evoluzione <4mm <5mm >6mm >8mm 98% 70% 15% - ESPULSIONE SPONTANEA

28 Evoluzione 12 % 22 % 45 %

29 Fattori decisionali per l indicazione al trattamento Dimensione e forma del calcolo Sede del calcolo Tempo di permanenza Anatomia della via escretrice Sintomatologia

30 Quando trattare? Calcoli di piccole dimensioni, specie se nell uretere distale, vengono espulsi spontaneamente entro 4-84 settimane Carico idrico e terapia sintomatica: Antidolorifici (Ketorolac( Ketorolac) Antispastici (Rociverina( Rociverina) Attenzione all insorgenza di stipsi farmacologica!

31 Come trattare? La sorveglianza del paziente per scoprire sul nascere una eventuale infezione urinaria deve consigliare la rapida indicazione di una terapia antibiotica Fluorochinoloni (Levofloxacina) E possibile immaginare altre terapie? Anti α1 1 adrenergici (Alfuzosina)?

32 Terapia farmacologica orale ph acido alcalino lino CALCOLI DI ACIDO URICO CALCOLI DI CISTINA

33 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: Citrato di potassio Citrato di magnesio Bicarbonato di sodio Bicarbonato di potassio

34 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: da proseguire sino a dissoluzione del calcolo o fino a 3 mesi

35 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: da proseguire solo in assenza di ostruzione delle vie urinarie o di dolore persistente non responsivo alla terapia

36 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: da proseguire solo in assenza di infezioni delle vie urinarie

37 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: Misurazione del ph Controllo ecografico Controllo radiologico

38 Terapia farmacologica orale Calcoli di acido urico (anche di grandi dimensioni) Idropinoterapia: diuresi giornaliera 1,5-2 lt. Terapia alcalinizzante: 6.5 < ph < 7 Terapia farmacologica: allopurinolo

39 Terapia farmacologica orale Calcoli di cistina (non superiori a 1,5 cm Ø) Idropinoterapia: diuresi giornaliera 3-43 lt. Terapia alcalinizzante: ph > 7-8 Terapia farmacologica: D-penicillamina, α-mercaptopropionil-glicina, captopril

40 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: Manovre accessorie (stenting ureterale, nefrostomia) Accessoria a trattamenti invasivi (SWL, PCNL)

41 Terapia farmacologica orale ph acido alcalino lino CALCOLI DI OSSALATO

42 Terapia farmacologica orale Terapia alcalinizzante: Accessoria a trattamenti invasivi e manovre associate (stenting ureterale, nefrostomia, litotrissia, chirurgia)

43 Quando rimuovere i calcoli?

44 Quando rimuovere i calcoli? Quando la terapia medica fallisce

45 Quando rimuovere i calcoli? Quando la terapia medica non è indicata per la natura del calcolo

46 Quando rimuovere i calcoli? Quando il calcolo non può essere espulso naturalmente

47 Quando rimuovere i calcoli? In caso di dolore persistente non responsivo alla terapia antalgica

48 Quando rimuovere i calcoli? In caso di idronefrosi

49 Quando rimuovere i calcoli? In caso di infezione delle vie urinarie

50 Come rimuovere i calcoli? 90 cm

51 Come intervenire sui calcoli xtracorporeal ESWLithotripsy hock ave

52 ESWL Litotritore Dornier HM3

53 ESWL

54 ESWL Litotritore Dornier HM3

55 ESWL Un moderno litotritore

56 FATTORI DI SCELTA DELLA ESWL Dimensione del calcolo < 2,5cm Qualsiasi localizzazione, con eccezione delle localizzazioni caliceali inferiori Buona pervietà della via escretrice Natura del calcolo

57 CONTROINDICAZIONI DELLA ESWL Turbe della coagulazione Gravidanza Calcificazioni aortiche Aneurismi dell aorta o dell arteria renale Obesità o scoliosi grave

58 ESWL: EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE Dolore al passaggio dell onda d urtod Espulsione dei frammenti associata a coliche Microtraumi parenchimali Ematoma renale

59 SUCCESSI E INSUCCESSI DELLA ESWL Manovre accessorie? In alcuni casi può rendersi necessario il posizionamento di uno stent ureterale o di una nefrostomia per ovviare ad una ostruzione provocata dal calcolo o dai suoi frammenti.

60 SUCCESSI E INSUCCESSI DELLA ESWL Bonifica completa? Solo in caso di corretta selezione dei pazienti. In caso contrario si manifesterà la presenza di CIRF Clinical Insignificant Residual Fragments

61 Come intervenire sui calcoli er utaneous PCNLithotomy ephro -

62 PCNL : Come si effettua È una tecnica endourologica che permette di accedere alle cavità renali attraverso un tragitto percutaneo e di frammentare ed estrarre i calcoli contenuti nella pelvi renale.

63 PCNL : Come si effettua

64 PCNL : Come si effettua

65 PCNL : Come si effettua

66 PCNL : Come si effettua

67 Indicazioni alla Litotrissia percutanea Calcolosi > 2-2,5cm 2 2,5cm Ø Calcolosi a stampo Calcolosi infetta Calcoli di cistina Ostruzione della via escretrice Fallimento della ESWL

68 Controindicazioni alla PCNL Coagulopatie non correggibili Infezioni urinarie acute

69 PCNL: EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE Emorragie Iperpiressia Water syndrome Idropneumotorace Stenosi del giunto

70 Come intervenire sui calcoli LITOTRISSIA ENDOSCOPICA (UreteroLitoLapassi:: ULL)

71 Come intervenire sui calcoli Calcolosi dell uretere (non suscettibile di ESWL) Calcolosi con marcata idronefrosi a monte Calcoli impattati

72 Come intervenire sui calcoli

73 Come intervenire sui calcoli

74 COMPLICANZE DELLA ULL False strade nell uretere Avulsione ureterale Stenosi ureterale

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