UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA POLO DIDATTICO DI TARANTO

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA POLO DIDATTICO DI TARANTO TESI DI LAUREA SPERIMENTALE Il parto indolore: valutazione dell efficacia dell analgesia nel travaglio e nel parto. Relatore: Grazia Suma Laureando: Demarinis Francesca ANNO ACCADEMICO 2009/2010 I

2 INDICE PARTE COMPILATIVA CAP I CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL PARTO Apparato riproduttivo femminile.pag 1 3 Fecondazione e gravidanza...pag 4 7 Il parto: fattori coinvolti, fasi del parto. pag 8 15 CAP II EVOLUZIONE STORICA DEL PARTO: DALLE LEVATRICI AD OGGI Concezione del parto nel passato ed oggi, evoluzione storica dalle levatrici alle ostetriche. pag La medicalizzazione del parto. Percorso evolutivo passando dal parto domestico al parto in ospedale.. pag Oggi: il taglio cesareo (cos'è,ricerche epidemiologiche)... pag CAP III ASPETTI PSICO SOCIALI DEL PARTO Aspetti psicologici.....pag La preparazione al ruolo di genitore pag La preparazione al parto e al post parto...pag II

3 L equipe multidisciplinare nell assistenza alla donna, al neonato e alla famiglia.pag PARTE SPERIMENTALE CAP IV DOLORE E SUA PERCEZIONE NEL PARTO, ANALISI DEI RISULTATI DI QUESTIONARI SOMMINISTRATI ALLE PARTORIENTI SOTTOPOSTE AD ANALGESIA Premessa allo studio: Il dolore...pag Il controllo del dolore nel travaglio..... pag Riassunto..pag Materiale e metodi....pag Risultati pag Analisi dei risultati pag Conclusione..pag Bibliografia...pag 71 Allegati (allegato a, allegato b, allegato c) III

4 IV

5 Introduzione Il parto viene ritenuto spesso come l esperienza più importante nella vita da molte donne. Per secoli, infatti, il parto è stato concepito come l essenza stessa della donna mentre il travaglio era considerato, come il momento di liberazione dai peccati attraverso il dolore, la sofferenza divina. Si è poi visto, con l avanzare degli anni, che il dolore, un tempo ritenuto quasi benefico fosse ostacolo all espletamento del parto stesso. Attraverso l analisi della letteratura è stato ripercorso dal punto di vista storico il parto, la sua evoluzione negli anni, i vari approcci e come, dal punto di vista fisiologico e anatomico, il dolore possa interferire con il parto. Questo approfondimento ha messo in evidenza anche gli aspetti psicologici legati al parto. La preparazione della donna, l informazione, la conoscenza delle procedure ma anche la preparazione al ruolo stesso di genitore, che permette di affrontare la gravidanza e quindi l arrivo del nascituro con consapevolezza maggiore. La gravidanza, oggi, è considerata un percorso che merita un attenta preparazione attraverso i corsi pre parto che necessitano di più professionisti e quindi di un equipe multidisciplinare componente sia negli aspetti tecnici che in quelli psicologici, ovvero, nel sostegno, l ascolto, la comprensione dei problemi della mamma e della coppia. La preparazione al parto, necessita dell approfondimento di un notevole numero di argomenti quali l allattamento al seno, la donazione del cordone ombelicale, la depressione post partum, etc. Tra gli argomenti d interesse nella preparazione al parto vi è anche la partanalgesia, che è stata oggetto di sperimentazione nell elaborazione della tesi. Questa pratica non è considerata una tecnica esclusiva o risolutiva di tutti i problemi che la donna incontra durante la gravidanza, ma la donna deve poter esprimere la propria consapevole scelta in riferimento al tipo di parto da praticare, e questa scelta consapevole può essere effettuata solo attraverso la 1

6 conoscenza di tutte le opzioni che l attuale conoscenza scientifica mette a disposizione. Nella componente sperimentale della tesi si è cercato di conoscere le sensazioni delle donne sottoposta partoanalgesi, sia in riferimento alla percezione del dolore, sia in riferimento ad argomenti meno specifici riguardanti l organizzazione e le strutture logistiche chiedendo alle stesse di esprimere il loro parere per migliorare l organizzazione. 2

7 PARTE COMPILATIVA CAPITOLO I CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL PARTO 1.1. Apparato riproduttivo femminile L apparato riproduttivo femminile è costituito da due porzioni: ovaio, tube uterine, utero e vagina (strutture interne) ed i genitali esterni che nel complesso formano la vulva (strutture esterne). L ovaio, organo pari, è la sede di maturazione degli oociti, che vengono rilasciati al momento dell ovulazione. Secerne inoltre ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) e una piccola quantità di ormoni androgeni. Prima della pubertà ha superficie liscia e presenta al suo interno solo follicoli oofori primordiali, mentre durante il periodo fertile diventa irregolare per la presenza di follicoli maturi, corpi lutei e di cicatrici connettivali. Sinteticamente, l ovaio è così costituito: un rivestimento esterno formato da epitelio sotto al quale vi è uno strato connettivale (la tonaca albuginea) che delimita il parenchima dell organo. Quest ultimo è diviso in una parte superficiale, denominata zona corticale, caratterizzata dalla presenza di follicoli in vari stadi di maturazione e dalle formazioni che da essi derivano, e da una zona midollare che forma la porzione più interna ed entra in comunicazione con la superficie attraverso l ilo. A questo livello penetrano vasi e nervi. Le tube uterine o tube di Falloppio sono due condotti, posti al lato dell utero che collegano l ovaio alla cavità uterina. Oltre a dare passaggio all oocito sono la sede dell eventuale fecondazione. Ogni tuba è di circa 12 cm ed è suddivisibile in quattro porzioni: infundibolare, ampollare, istmica e intramurale. La porzione infundibolare è in rapporto con il polo superiore dell ovaio e ha forma simile alla corolla di un fiore, parzialmente chiusa, i cui petali sono rappresentati da una dozzina di prolungamenti, le fimbrie, la più lunga delle 3

8 quali, la fimbria ovarica, è fissata al polo superiore dell ovaio. L infundibolo presenta l apertura che da inizio al canale tubarico e che fa comunicare le vie genitali femminili con la cavità peritoneale. La porzione ampollare fa seguito all infundibolo scendendo verticalmente lungo il margine anteriore dell ovaio. Forma quindi un angolo retto e si porta orizzontalmente verso l utero. L istmo è una porzione breve, ristretta, in vicinanza dell angolo superiore dell utero. La porzione uterina, infine, attraversa l intero spessore della parete dell utero. Le tube uterine sono rivestite dal peritoneo esternamente, il lume interno è costituito da mucosa che presenta numerose pieghe. L epitelio della mucosa è batiprismatico semplice ciliato con cellule secernenti glicoproteine e glicogeno e ciglia che creano una corrente di secreto in direzione dell utero. L utero è l organo della gestazione nel quale si annida la blastocisti e si sviluppa il feto che al termine della gravidanza, per contrazione della tonaca muscolare dell utero, viene espulso (parto) assieme alla placenta (secondamento). L utero è un organo impari posto tra la vescica anteriormente e inferiormente e il retto posteriormente. Ha la forma di una pera con la base posta in alto e in avanti. Nell utero troviamo una porzione superiore (fondo), una intermedia (corpo) e una inferiore (collo) separate da una parte ristretta, l istmo. L utero ha una parete costituita da tre strati: un più interno detto endometrio (tonaca mucosa), uno intermedio detto miometrio (tonaca muscolare) e uno esterno detto perimetrio (tonaca sierosa). L endometrio va incontro a modificazioni durante il ciclo mestruale (di cui sarà fatto cenno in seguito). L utero è per buona parte ricoperto dal peritoneo che, dopo averne rivestito il fondo, scende sulla facciata anteriore giungendo fino all istmo e risalendo sulla vescica; la piega che il peritoneo forma tra utero e vescica è detta cavo vescicouterino. Sulla faccia posteriore dell utero il peritoneo riveste anche il collo 4

9 e giunge fino al fornice vaginale posteriore per riflettersi sulla faccia anteriore del retto pelvico formando il cavo retto uterino di Douglas. La vagina è l organo copulatore, da passaggio al flusso mestruale e, durante il parto, al feto. E una canale muscolo membranoso impari, lungo 7 8 cm con l asse maggiore diretto verso l avanti e il basso. Internamente la parete superiore della vagina è cilindrica e abbraccia il muso di tinca dell utero formando i fornici vaginali anteriore, posteriore e laterali. Nella porzione inferiore, che attraversa il perineo, il lume della vagina è ellittico e si apre con l orofizio vaginale esterno nel vestibolo della vagina. Nella vergine l orifizio è in parte chiuso da un setto sottile e perforato, l imene. La mucosa vaginale presenta un epitelio pavimentoso stratificato non cornificato, le cui cellule hanno citoplasma ricco di glicogeno che si presenta acidofilo nella prima metà del ciclo mestruale e basofilo nella seconda metà. Gli organo genitali esterni sono posti in corrispondenza del perineo anteriore, inferiormente alla sinfisi pubica. Costituiscono nel loro complesso la vulva e sono rappresentati da formazioni cutanee, corpi erettili e ghiandole. Le formazioni cutanee sono il monte del pube, le grandi e le piccole labbra e il vestibolo della vagina. Le formazioni erettili sono i bulbi del vestibolo e ilclitoride. Le ghiandole sono rappresentate dalle ghiandole vestibolari maggiori e minori. 5

10 1.2. Fecondazione e gravidanza Nella specie umana la gravidanza ha origine dall unione fra una cellula gamete maschile, lo spermatozoo, e una cellula femminile, l ovocita, che si fondono in un'unica cellula e danno origine a un nuovo individuo. Questa unione avviene attraverso il rapporto sessuale. Per poter capire come avviene la fecondazione, fondamentale è conoscere come avviene il ciclo mestruale femminile, come si evolvono le cellule uovo femminili e come questo si associa alla fecondazione. Durante il ciclo, le varie fasi di maturazione dei follicoli s intersecano con situazioni diverse a livello dell endometrio. Le caratteristiche dell endometrio variano in rapporto al ciclo ovarico, in quanto la mucosa è bersaglio degli ormoni prodotti dai follicoli e dal corpo luteo, estrogeni e progesterone. Questi ormoni hanno la funzione di preparare l endometrio ad accogliere l embrione, fornendogli un ambiente ricco di materiali nutrizi. Se non si ha la fecondazione lo endometrio viene eliminato in parte e quindi si rigenera. All inizio del ciclo mestruale, l endometrio è ridotto ad un sottile strato di lamina propria contenente fondi delle ghiandole, in quanto una parte è stata eliminata 6

11 assieme al sangue dovuto all emorragia causata dalla rottura delle arterie spirali. Questo dura 4 5 giorni (fase desquamativa), fino a quando cioè a livello dell ovaio aumenta la produzione di estrogeni, che inducono la proliferazione delle cellule epiteliali dei fondi delle ghiandole e quindi la rigenerazione della mucosa uterina. Oltre alle ghiandole, si ricostruisce anche il connettivo della lamina propria. Questa fase detta rigenerativa, dura circa due giorni. A essa fa seguito la fase proliferativa durante la quale l endometrio aumenta di spessore. Questa fase termina al 14 giorno del ciclo, al momento dell ovulazione. Con la formazione del corpo luteo dopo l ovulazione, anche il progesterone influisce sull endometrio stimolando la secrezione delle ghiandole, che si riempiono di secreto ricco di glicoproteine, e la filtrazione di plasma dai capillari; a seguito di ciò il connettivo aumenta in spessore e diviene edematoso. In queste condizioni (fasi secretiva e congestizia), ideali per l eventuale annidamento dell embrione, la mucosa rimane fino al 28 giorno, dopo di che, se non è avvenuta la fecondazione, la caduta e la produzione di estrogeni e soprattutto di progesterone causano la rottura delle arterie spirali con fuoriuscita di sangue e perdita dei 2/3 superficiali dell endometrio. Fatto cenno al ciclo mestruale vediamo cosa accade a livello di oociti. Abbiamo detto che l ovaio è deputato alla maturazione degli oociti e alla produzione degli ormoni sessuali femminili, la loro unità funzionale è rappresentata dai follicoli oofori, costituiti da un oocito circondato inizialmente da cellule follicolari che a loro volta si circonderanno delle cellule tecali. Il destino del follicolo ooforo è dominato dagli ormoni ipofisari LH e TSH, ma anche da fattori paracrini intraovocitari. I follicoli oofori maturano per un complesso processo di trasformazione che, partendo dal follicolo primordiale, attraverso le fasi successive di follicolo primario e secondario, porta alla formazione di involucri tecali, all acquisizione della cavità antrale (follicolo di Graaf), fino alla formazione di un follicolo maturo di grandi dimensioni, pronto per il rilascio dell oocito maturo al 14 giorno del ciclo mestruale (ovulazione). 7

12 Questo oocita passa nella tuba e viene trasportato in utero il quale, se non fecondato, regredisce. Il follicolo rotto si riempie di sangue sostituito poi con cellule luteiniche secernenti estrogeni e progesterone, con la formazione del corpo luteo che se non gravidico degenera e viene eliminato. Nella donna, soltanto una minima frazione (400) dei follicoli primordiali presenti nelle ovaie alla pubertà diventa follicolo maturo di Graaf e giunge all ovulazione durante la vita riproduttiva, fino alla menopausa. All inizio di questo paragrafo abbiamo detto che la fecondazione e quindi la gravidanza, avviene con l incontro del gamete maschile con quello femminile attraverso il rapporto sessuale. L uomo, al termine dell amplesso, con l eiaculazione, emette gli spermatozoi, che inizialmente si depositano in vagina. Per continuare il percorso nell apparato riproduttivo femminile, lo spermatozoo deve prima attraversare lo stretto orifizio della cervice, il collo dell utero che protrude lievemente nella parte superiore della vagina. Il canale cervicale è rivestito di ghiandole mucose che secernono muco la cui consistenza varia in 8

13 relazione al ciclo mestruale. Lo spermatozoo che passa nel canale cervicale raggiunge il lume dell utero. Nell utero l uovo fertilizzato si impianta e si sviluppa durante la gravidanza. Dopo che l uovo è stato rilasciato a seguito della rottura del follicolo, entra nella tuba di Falloppio, dove viene spostato dalla corrente generata dal battito cigliare. Nel frattempo, gli spermatozoi depositati in vagina, vanno incontro all ultima tappa di maturazione, la capacitazione, che conferisce loro la capacità di muoversi rapidamente e di fecondare l uvulo. La fecondazione di un ovulo da parte di uno spermatozoo è il risultato di un incontro casuale, agevolato da sostanze chimiche di attrazione prodotte dall ovulo. Un ovulo può essere fecondato entro un intervallo di ore dall ovulazione; gli spermatozoi restano vitali per circa due giorni. La fecondazione normalmente avviene nella parte distale della tuba di Falloppio. Dei milioni di spermatozoi presenti in una singola eiaculazione, solo 100 raggiungono questa sede. Per raggiungere l ovulo protetto, gli spermatozoi devono attraversare differenti strati. Una volta penetrato, la zona della membrana si apre ed il nucleo dello spermatozoo può entrare nel citoplasma dell ovulo e completare la sua divisione meiotica. I 23 cromosomi dello spermatozoo si uniscono ai 23 dell ovulo creando un nucleo dello zigote che contiene il materiale genetico completo. Lo zigote in divisione impiega circa quattro giorni per spostarsi dall estremità distale della tuba di Falloppio alla cavità uterina. Sotto l influenza del progesterone, il muscolo liscio tubarico si rilassa e il trasporto procede lentamente. Quando l embrione in via di sviluppo raggiunge l utero è rappresentato da una sfera cava formata da circa 100 cellule, detta blastocisti che si annida nella sede ideale dando inizio alla gravidanza. La durata della gravidanza è di 40 settimane, periodo nel quale il feto potrà accrescersi, sviluppare i principali apparati per poi, una volta terminato lo sviluppo, venire al mondo attraverso il processo del parto. 9

14 1.3. Il parto: fattori coinvolti, fasi del parto. Il parto comprende tutti quei fenomeni che, in genere a fine gravidanza, permettono la fuoriuscita del feto e dei suoi annessi dalla cavità uterina: il feto, o corpo mobile, sotto la spinta della forza prodotta dalle contrazioni uterine e dal torchio addominale, attraversa il canale da parto e viene espulso all esterno. A seconda della modalità di evoluzione clinica e alla presenza di intervento medico, si danno diverse definizioni del parto: eutocico (avviene spontaneamente con i soli meccanismi naturali e non presenta complicanze, fattori di rischio), spontaneo (ha un inizio, un decorso e un esito spontaneo senza interventi medici), distocico (presenta complicanze, fattori di rischio che richiedono interventi ostetrici), operativo (richiede intervento manuale o strumentale), indotto (avviato con una stimolazione esterna), pilotato (richiede un intervento esterno che facilita il decorso ed avviene in genere per arresto o rallentamento del travaglio). Il processo del parto è costituito da: fenomeni dinamici che riguardano le modificazioni del canale da parto sotto l azione delle contrazioni e del passaggio del feto; fenomeni meccanici che descrivono i rapporti fra il feto e il canale da parto sotto l azione della forza; fenomeni plastici che si sviluppano a carico del feto come conseguenza del suo passaggio attraverso il canale da parto. Il parto è un processo meccanico che coinvolge tre fattori: 1 il canale da parto; 2 il feto o corpo mobile; 3 le contrazioni uterine e le forze ausiliarie (contrazioni muscolari addominali e del diaframma). 10

15 1 Il canale da parto è un condotto muscolo elastico costituito dal segmento uterino inferiore, dal canale cervicale, dalla vagina e dal perineo, circondato parzialmente da un cingolo osseo, il bacino, che si dilata al passaggio del feto. 2 Il feto o meglio, le sue parti, assumono delle relazioni fra loro, per adattarsi alla cavità uterina, che sono definite dai rapporti intrinseci e che sono nell insieme l atteggiamento fetale. Il feto normalmente si presenta con la testa in flessione sul tronco, la colonna vertebrale flessa sul piano ventrale, gli arti superiori in adduzione con gli avambracci flessi sulle braccia, le gambe incrociate flesse sulle cosce e le cosce flesse sull addome. L atteggiamento si determina dopo la 30 settimana di gravidanza in conseguenza dell aumentato accrescimento fetale. La situazione esprime la relazione fra l asse longitudinale fetale e l asse craniocaudale della cavità uterina: è longitudinale quando i due assi sono paralleli fra loro; è traversa quando l asse cefalico podalico del feto se trova perpendicolare rispetto all asse uterino maggiore; è obliqua quando l asse longitudinale del feto si incrocia con l asse craniocaudale dell utero. La presentazione viene definita dalla voluminosa parte fetale che per prima si mette in rapporto con lo stretto superiore del bacino. La parte fetale è quella parte del feto che deve compiere dei particolari movimenti per poter progredire nel bacino. Nel feto tre sono le grosse parti individuabili: testa, podice, tronco. Quattro sono le presentazioni cefaliche: occipite, con la testa completamente flessa; bregma, con iniziale deflessione della testa; fronte, testa in grado intermedio tra flessione ed estensione; faccia, in cui la testa è in completa estensione. La presentazione podalica si ha quando la parte del corpo fetale che prende rapporto per prima con l ingresso pelvico è il podice. Si suddivide in podice 11

16 completa, quando all ingresso pelvico si presentano le due natiche ed i due piedi contemporaneamente; incompleta a seconda di quale piccola parte precede le natiche, per un anomalo atteggiamento degli arti inferiori. Si parla di presentazione di spalla, quando il tronco fetale a prendere rapporto con l ingresso pelvico con l ingresso pelvico è la spalla. Presentazione cefalica, traversa e podalica (in ordine: alto sinistra, alto destra e inferiore). 12

17 I fattori del parto, interagendo tra loro, determinano una serie di meccanismi, detti fenomeni del parto, che determinano l evoluzione del travaglio di parto e si distinguono in fenomeni dinamici, meccanici e fetali. I fenomeni materni o dinamici sono le modificazioni secondarie all azione della forza e del corpo mobile, che avvengono a carico del canale muscoloponeurotico del parto e si distinguono in: Espansione del segmento uterino inferiore; appianamento del collo e dilatazione del collo uterino (periodo nel quale è possibile fare diagnosi di travaglio) ; formazione della borsa amnio coriale e rottura delle membrane amnio coriali; dilatazione della vagina e distensione del perineo; espansione del segmento uterino inferiore. I fenomeni meccanici modificano, in seguito all azione della forza contrattile uterina, i rapporti fra il corpo mobile e il canale da parto. Si susseguono in ordine cronologico: Riduzione e impegno della parte presentata; progressione; rotazione interna; disimpegno della parte presentata; rotazione esterna; espulsione totale del feto. I fenomeni fetali o plastici descrivono le modificazioni che avvengono prevalentemente a carico della parte presentata, in conseguenza al suo passaggio attraverso il canale del parto e che si presentano come deformazioni di parti molli o, esclusivamente nelle presentazioni cefaliche, come modellamento a carico delle ossa craniche che sono dotate di una certa mobilità in virtù del fatto che non sono ancora completamente ossificate. Esse sono tenute insieme da una membrana. La sovrapposizione delle ossa da luogo al modellamento. 13

18 Nell ambito del meccanismo del travaglio, inteso come un processo unico con una sua continuità di evoluzione, si distinguono delle fasi cronologiche o periodi, in cui si realizzano i vari fenomeni meccanici e dinamici. Abbiamo quattro fasi: periodo prodromico o pretravaglio, periodo dilatante, periodo espulsivo e secondamento. Periodo prodromico. Inizia a fine gravidanza ed è mal definibile come inizio e durata. E presente una certa attività contrattile che ha caratteristiche crescenti di coordinazione e ritmicità che interessano tutto l organo; le contrazioni sono percepite come fastidiose dalla donna. Inizia l appianamento del collo e la dilatazione del canale cervicale, che presenta una velocità minore rispetto alle fasi successive del travaglio. Nella nullipara è già avvenuta la riduzione e l impegno della parte presentata. La durata del periodo prodromico, è di circa 8 ore nelle nullipare e di 5 nelle pluripare. Può verificarsi l espulsione del tappo mucoso ed essere presente una modesta perdita ematica (marcatura). Periodo dilatante. Nel periodo dilatante, o fase attiva della dilatazione cervicale, l attività contrattile uterina aumenta di intensità, frequenza e durata, diventa regolare e viene percepita come dolorosa dalla donna. Si verificano la maggior parte dei fenomeni dinamici; nelle nullipare inizia la progressione della parte presentata, mentre nelle pluripare si ha la riduzione, l impegno e l iniziale progressione. La durata media è di circa 4 5 ore nelle nullipare e 2 ore nelle pluripare. Periodo espulsivo. Inizia a dilatazione completa e ha durata di circa un ora nelle nullipare e 30 minuti nelle pluripare. Le contrazioni sono più intense e prolungate e iniziano ad accompagnarsi alle spinte volontarie dei muscoli addominali. In questa fase i fenomeni meccanici del parto si completano. 14

19 Si ha la riduzione e l impegno della parte presentata, con la risalita della grande fontanella che non è raggiungibile all esplorazione vaginale, mentre la piccola fontanella si situa a livello del piano delle spine ischiatiche. Normalmente non si è in grado di stabilire l inizio del travaglio; per definirlo si considera l intervallo di tempo che intercorre tra il momento della diagnosi e il parto. La durata del travaglio nelle nullipare è di 6 8 ore, nelle pluripare di 3 5 ore. Secondamento. Segue all espulsione completa del feto. La placenta, che è anelastica, in seguito alle contrazioni uterine e alla retrazione delle fibrocellule muscolari, si distacca dalla sua area di inserzione e cade nel segmento uterino inferiore, seguita da un ulteriore retrazione del corpo dell utero. Mentre la placenta cade in vagina si ha il distacco delle membrane amnio coriali; la placenta e le membrane fuoriescono all esterno sotto l azione degli sforzi espulsivi materni. Dopo l espulsione l utero assume una forma a globo, di consistenza lignea. La contrazione e la retrazione dell utero generano un emostasi meccanica, secondaria alla chiusura dei vasi fra le fibrocellule muscolari contratte, che dura circa 20 minuti e che viene seguita dall emostasi secondaria ai normali meccanismi di coagulazione del sangue. La fase del secondamento dura in media circa 20 minuti ma può arrivare anche ad un ora. 3 le contrazioni uterine. Lo stato di eccitazione della muscolatura uterina si origina da fenomeni che avvengono all interno delle fibrocellule muscolari. Queste ultime sono caratterizzate da eccitabilità in risposta a stimoli chimici, elettrici o meccanici, rispondendo a potenziali che si propagano lungo tutta la membrana cellulare e dando origine alla risposta contrattile. 15

20 Un singolo potenziale d azione provoca una breve contrazione seguita da rilasciamento. La contrazione si ha perché si genera una differenza di potenziale tra l esterno e l interno della membrana cellulare. Lo stato di eccitabilità elettrica della membrana fibrocellulare porta, attraverso fenomeni di liberazione di energia e di meccanismi calcio dipendenti di attivazione meccanica, all accorciamento della fibrocellula, la contrazione. L eccitazione della muscolatura uterina è regolata da un meccanismo intrinseco, è involontaria e intermittente: ad ogni contrazione segue una pausa di recupero fisiologico la cui durata diminuisce col progredire del travaglio. Il dolore del travaglio di parto è provocato proprio dalle contrazioni uterine e deriva dallo stiramento delle fibre muscolari del collo uterino e del segmento uterino inferiore, dalla compressione diretta delle terminazioni nervose del miometrio, dallo stato di ipossia delle fibrocellule miometriali e dalla sollecitazione meccanica sul miometrio. 16

21 CAPITOLO II EVOLUZIONE STORICA DEL PARTO: DALLE LEVATRICI AD OGGI 2.1. Concezione del parto nel passato ed oggi, evoluzione storica dalle levatrici alle ostetriche Nella teologia giudaico cristiana il parto è visto come una punizione di Dio: donna tu partorirai con dolore. E una maledizione che è stata presa alla lettera: la donna deve soffrire passivamente, si pensi che nel 1591 un ostetrica, Agnes Simpson, fu bruciata viva per aver utilizzato il cloroformio per addormentare la partoriente, rendendola del tutto passiva. La sofferenza passiva è stata identificata con l esperienza archetipica del parto, un destino femminile universale, naturale, presente in tutti gli ambiti della nostra esperienza. Valutando le donne indigene americane, un medico del diciottesimo secolo Benjamin Rush, riferiva che per queste donne la natura era l unica levatrice. Il travaglio è breve, accompagnato da scarso dolore, le donne partoriscono da sole in una capanna, senza neppure una persona del loro sesso ad assisterle. Dopo essersi lavata con acqua fredda, la donna riprende nel giro di pochi giorni le sue occupazioni consuete, insieme al bambino. Nella cultura omogenea e primitiva, il travaglio è più breve e semplice rispetto a donne di cultura eterogenea e urbanizzata. Difficili malformazioni del bacino da rachitismo potevano interferire con il decorso del parto in queste donne, le infezioni invece erano meno diffuse perché nessuno toccava queste donne, piuttosto si riscontravano malattie diffuse poi durante la vita in casa. La storia del parto è ricca di posizioni utilizzate per espellere il feto, una tra le tante la posizione accovacciata. 17

22 Posizione accovacciata Si racconta che quando l uomo riconosceva la paternità, le donne partorivano sulle ginocchia di un uomo come su una sedia ostetrica, assistite da una parente. In passato la donna partoriva anche con l appoggio morale o l aiuto di una nonna o di un amica o parente le quali avevano già avuto esperienza, in seguito verranno chiamate MAMMANE o COMARI, che rappresentavano le nostre attuali ostetriche. Nella storia documentata, fino al diciottesimo secolo il parto era territorio quasi esclusivamente femminile, per esperienza diretta, ma fin dall antichità emersero pensieri razionalizzanti maschili sull evento. Si passa da una società matriarcale nella quale il ruolo della maternità è riconosciuto come un potere, epoca nella quale le divinità maggiori sono femminili: dea terra, luna, grande madre, fino ad un cambiamento di direzione. In Grecia il cambiamento è visibile con la presenza di divinità maggiori di tipo maschile come Giove. Le levatrici ateniesi conoscevano gli organi riproduttivi femminili molto meglio del medico ippocratico e la pratica dell ostetrica era indegna del medico maschio. 18

23 Il parto avveniva nel Gineceo, dove le donne vivevano mentre l uomo combatteva e conquistava. Le levatrici ateniesi inoltre prescrivevano afrodisiaci, contraccettivi, provocavano aborti. Prima del Novecento tutti i parti erano assistiti dalle levatrici o dalle donne anziane, le familiari o le vicine, perché si pensava fosse faccenda da donne. Le donne durante il parto erano accompagnante da sacerdotesse che cantavano e recitavano incantesimi per alleviare le doglie. L uomo medico interveniva sul parto solo nelle difficoltà: era autorizzato ai rivolgimenti podalici. Il rivolgimento podalico era già in uso nel 1500 avanti cristo in Egitto ma lo praticavano i sacerdoti. Le levatrici quindi si occupavano con il loro sapere dei parti normali, nelle complicazioni erano chiamati i medici. Pratiche mediche che iniziavano a diffondersi prevedevano le pressioni sulla pancia della donna oppure lo scuotimento sopra un telo o peggio le pratiche di embriotomia facenti parte di una ostetricia distruttiva, specialità che competeva ai medici maschi derivata dagli insegnamenti di Ippocrate e Galeno. E così che l ostetrica inizia a caricarsi di aspetti culturali di terrore e di una curiosa aura di castigo. Nella Roma antica vi erano tre tipi di levatrici: l ostetrica, l assistente, la Sacerdotessa che intonavano canti per una felice nascita. Con il Cristianesimo si afferma ancor di più il concetto di peccato e di espiazione nel dolore e nella sofferenza del parto. Gli interventi veri e propri verranno effettuati da barbieri cerusici che corrispondevano grossolanamente alla nostra figura di chirurgo, ovviamente senza le uguali competenze. Per tutto il Medioevo l ostetricia viene considerata una professione impura. Nel quindicesimo secolo nei dipinti e nelle incisioni che raffiguravano scene di parto sono presenti solo donne e la donna partorisce in posizione verticale. 19

24 Sembra ovvio che in tutto il corso della storia l ostetricia, essendo uno dei pochi campi professionali aperti alle donne, deve aver attratto donne di intelligenza, capacità e dignità non comuni, ecco perché tra le persone condannate a morte molte erano donne, ma le vittime preferite erano le levatrici e guaritrici. Il medico compare nel diciassettesimo secolo e appare nel momento in cui la classe medica comincia a controllare tutte le pratiche curative, rifiutando la veste professionale alle donne e a coloro che avevano lavorato per secoli tra i poveri. Il medico compare prima nelle corti, ad assistere le dame dell alta società, inizia rapidamente ad affermare l inferiorità della levatrice come ignorante e sinonimo di sporcizia. Nel loro saggio Barbara Ehrenreich e Deirdre English esaminano l ascesa di questa elitè medica maschile emersa dalla soppressione delle guaritrici con secolo di caccia alle streghe. La moda di ricorrere ad un ostetrico, non tardò a diffondersi tra l aristocrazia francese. Nel 1551 un medico, Ambroise Paré scrisse un trattato in cui riprendeva la tecnica del rivolgimento podalico, pratica probabilmente in uso tra le levatrici ma dimenticata dai medici. Nella scuola di medicina di Marburgo si studiarono gli effetti della segale cornuta sui parti, pratica usata dalle streghe levatrici. La medicina riprese dalle tecniche proprie delle ostetriche. Prima maestra ostetrica fu Louise Bourgeois, moglie di un barbiere cerusico allieva di Paré che esercitò sia presso la corte, sia all ospedale pubblico di Parigi, dove curava la preparazione delle levatrici ed insegnava l ostetricia ai chirurghi. Pubblicò dei testi ed i resoconti dei parti di Maria de Medici da lei assistita. Verso la fine del sedicesimo secolo con William Chamberlen, ugonotto emigrato in Inghilterra ha inizio la grande trasformazione del parto. La sua invenzione che fu tramandata per generazioni, il forcipe, modifica anche la posizione del parto che da verticale diventa quella litotomica. 20

25 Il forcipe diventa uno strumento nelle mani dei medici e se inizialmente usato sporadicamente, diventa strumento di uso quasi quotidiano. Furono medici come Julien Clement in Francia e Jhon Leake in Inghilterra che diffusero l uso della posizione litotomica, come preferibile per una donna in travaglio. La levatrice invece ricorreva alla sedia ostetrica od alla posizione eretta tuttora in uso al di fuori della cultura occidentale. Nel 1760 Elisabeth Nihell scrive uno dei maggiori attacchi al medico ostetrico. Un argomentazione approfondita contro quello che è l utilizzo spropositato degli strumenti a favore della pazienza, della competenza e della naturale abilità delle donne nell assistere ai parti. Accusa chirurghi di ricorrere eccessivamente al forcipe per accelerare la conclusione del parto ed abbreviando i tempi naturali, per loro comodità o a scopo sperimentale, L autrice riconosce la sua inesperienza con questi strumenti ed afferma che durante il suo apprendistato all ospedale di Parigi non ha mai assistito ad un parto in cui fossero necessari questi strumenti anche se ogni mese venivano ricoverate dalle cinquecento alle seicento partorienti. Ritiene che le mani siano lo strumento più adatto per facilitare il parto. Il parto non deve essere affrettato, la natura deve fare il suo corso. In caso di complicazioni si deve chiamare un medico e ritiene che le donne siano meno presuntuose e più disposte a chiedere aiuto. Le partorienti hanno bisogno di una assistenza che sin dall inizio deve essere guidata dalla pazienza. Il ruolo della levatrice è quindi quello di accompagnatrice del processo di parto. Cenno sul mestiere di levatrice. Chi è? Si narra che nel 1522 ad Amburgo fu bruciato vivo un certo dottor Veit perché si era travestito da donna per poter assistere al parto. 21

26 I governi europei cominciarono ad emanare bandi per la regolamentazione delle professione di levatrice a partire dal tredicesimo secolo. Nel quindicesimo e sedicesimo secolo furono emanate leggi ecclesiastiche e municipali che regolavano l aspetto religioso e morale della professione e nel diciottesimo secolo si aprirono le prime scuole di ostetricia, necessarie per poter esercitare. Le caratteristiche che venivano di solito richieste per poter svolgere il mestiere di levatrice erano: essere una donna forte, preferibilmente anziana (meglio se vedova), per l esperienza e la saggezza, ben accetta alla comunità e alle autorità civili e religiose. Di solito si istituzionalizzava il controllo da parte della chiesa mediante visite dei vescovi, che esaminavano la fede delle ostetriche e la loro capacità di somministrare il battesimo di emergenza secondo le formule corrette. Una levatrice che effettua un parto. Il primo giuramento formale avvenne nel 1452 ed è della città di Ratisbona: fra le altre cose le levatrici dovevano promettere di assistere qualsiasi donna, povera o ricca (ad eccezione delle ebree); di denunciare qualsiasi donna che assisteva illegalmente ad un parto (che non fosse cioè iscritta alla corporazione delle 22

27 levatrici); di non bere troppo; di non abbandonare la donna in travaglio per assisterne un altra che pagasse di più. All inizio del 700 le levatrici urbane possedevano più competenze ostetriche dei migliori medici del tempo. Le levatrici tradizionali invece erano più spesso ignoranti, senza retroterra culturale né cultura specifica. Dalla metà del diciottesimo secolo ai primi anni dell Ottocento vennero pubblicati in Italia una trentina di trattati di ostetricia. In questi manuali il ruolo della levatrice diviene subordinato quello del medico, che si distingue per il suo sapere superiore. La prima scuola per levatrici sembra sia nata a Monaco nel 1589, ma l ondata di fondazione di queste scuole si ebbe nel Settecento. Ai primi dell Ottocento le levatrici erano ancora suddivise in due categorie: Quelle che lavoravano nelle grandi città (le urbane ), specializzate e controllate da un associazione di loro pari; quelle che operavano nelle campagne. Anche se nel Settecento, Ottocento e parte del Novecento, era l ostetrica la sola a presiedere al parto nella stragrande maggioranza dei casi, l autorità più competente era divenuta ormai il medico. Nacquero figure di ostetrico e contemporaneamente sorgevano i primi ospedali, anche se la maggior parte delle donne partoriva ancora a casa La medicalizzazione del parto. Percorso evolutivo passando dal parto domestico al parto in ospedale. Natura, concetto che nella nostra cultura ha ormai acquisito un significato ambiguo. Ciò che è identificato con tale concetto si caratterizza come qualcosa di genuino, di spontaneo, che va sempre bene e che è giusto fare ma la specie umana in realtà è un miscuglio di natura, cultura, apprendimento, tradizioni ecc. Il pressante appello affinché il parto e la nascita tornino a essere eventi naturali va interpretato non nel senso di un mitico ritorno allo stato di natura, né in 23

28 quello di un disconoscimento degli apporti che scienza e tecnologia hanno dato per diminuire i tassi di mortalità materna e infantile. In passato il parto avveniva in casa, con l assistenza delle mammane, con la presenza delle donne anziane ed esperte e come ben sappiamo, non vi erano ospedali. Le prime strutture che sorsero non erano luoghi di privilegio e lusso, di innovazione e sviluppo, anzi, coloro che venivano ricoverati erano gli indigenti, i pazzi, i poveracci. Le donne ricche potevano permettersi di partorire a casa con il medico mentre le donne povere andavano in ospedale dove non c era nessuna norma igienica. Il medico visitava le donne dopo aver visto un cadavere e avveniva l infezione. Le infelici partorienti si trovavano stese su pagliericci buttati per terra, su tavolacci di legno oppure in un angolo, sole stanche e distrutte, ovunque con lenzuola sporche, coperte vecchie e sangue. Si pensi che nel diciassettesimo secolo si moriva per le forti ondate di febbre puerperale e che nella repubblica Cisalpina in un anno nessuna sopravvisse al parto, dati questi, davvero sconcertanti. Ci vollero venti anni prima di ricorrere al metodo antisettico per la chirurgia, e ce ne vollero altrettanti prima di ottenere delle strutture ospedaliere a norma, con letti per ogni singolo paziente, con la suddivisione delle degenze per patologia, con osservazione di norme igieniche e sterilizzazione dei materiali. In quest ottica gli ospedali continuano a svilupparsi gradualmente ed in costante ascesa, rendendo benefica l ospedalizzazione rispetto agli esiti infausti del passato, abbattendo i tassi di mortalità materno infantile. La necessità di tenere sotto controllo la donna ed il proprio bambino porta ad un aumento dell ospedalizzazione in gravidanza, rendendo meno intimo e più tecnico ed istituzionalizzato il momento del parto e della formazione della nuova famiglia. Oggi la ricerca del naturale non si separa dagli aspetti di sicurezza acquisiti negli ultimi anni. La richiesta di un parto diverso da quello istituzionalizzato nei 24

29 reparti di maternità trova il suo valore nella ricerca di centrare l ottica sugli aspetti fisiologici, relazionali e simbolici dell evento nascita. Dobbiamo al movimento delle donne negli anni sessanta il merito di aver fortemente denunciato le modalità patologizzanti l evento nascita e l aver richiesto un decisivo cambio di rotta, spesso sperimentando sulla propria pelle diverse alternative. Dopo la pubblicazione di molti libri, dopo il moltiplicarsi delle tecniche di preparazione alla nascita, dopo che molte donne hanno voluto tornare a partorire in casa, la rigida organizzazione ospedaliera ha iniziato ad aprirsi a nuove modalità di accoglienza e di gestione del parto. La battaglia contro le sale parto (ad alta ospedalizzazione) ha comportato un fiorire di alternative. Negli anni Ottanta e Novanta, si sono moltiplicate le offerte alle donne di partorire in luoghi diversi dagli ospedali pubblici ed è tornato in misura rilevante anche il parto in casa. La maggioranza delle donne continua tuttavia a partorire in ospedale e il senso di sicurezza per l incolumità fisica della madre e del bambino continua ad essere la motivazione fondamentale della scelta. Al di là della possibilità di partorire in casa, con il supporto che garantisca il minimo di rischi, offerta ora non più solo da organizzazioni private ma anche da alcune strutture pubbliche, si stanno moltiplicando le iniziative per umanizzare e personalizzare il parto all interno della struttura ospedaliera stessa. E una situazione ancora molto variegata, un momento in cui è possibile trovare nello stesso ospedale la sala parto tradizionale affiancata alla sala per parto naturale. Siamo quindi in una fase di sperimentazione, in cui vengono ridiscussi non solo spazi ambientali, ma anche gli stessi ruoli professionali, ed è difficile prevedere quale dei molti modelli possibili di organizzazione e gestione della nascita prevarrà. Quello che è certo è che ormai il meccanismo si è avviato e la necessità di restituire il controllo del parto alla donna e alla coppia, rivalutando l essenziale 25

30 naturalità della nascita, è sempre più presente e diffusa a livello degli operatori (ed anche degli elaboratori dei vari piani sanitari regionali e nazionali). Si tratta di cambiamenti lenti, perché implicano il bisogno di modificare pratiche routinarie ormai consolidate negli anni e perché cozzano contro difficoltà burocratiche e organizzative delle grandi strutture ospedaliere. Ma anche perché portano in ultima analisi alla cessione del potere del medico alla donna che partorisce con tutto ciò che ne deriva. Comunque i segnali cambiano, sia a livello nazionale che europeo, sono molti e si ritiene che la strada imboccata, in direzione del recupero della dimensione umana del parto, non possa più ormai essere abbandonata. Negli ultimi anni si è costantemente delineato il desiderio di poter tornare a partorire in casa, per evitare di vivere l esperienza del parto in una situazione che spesso purtroppo comporta pesanti disagi affettivi e relazionali, come di fatto è quella ospedaliera. Per questo sono nate numerose organizzazioni (prevalentemente private), su tutto il territorio nazionale, che assistono il parto della donna al suo domicilio. Sono tanti però gli ostacoli che si incontrano lungo il cammino del ritorno a casa, difficoltà ambientali, strutturali, e anche storiche e politiche, i costi e i rischi troppo alti che questo percorso comporta lo rendono quindi difficilmente praticabile. Appare invece più logico e produttivo (soprattutto pensando alla gestione dei grandi numeri, e non solo da assicurare a pochi eletti soluzioni privilegiate) affrontare il percorso di revisione dell organizzazione ospedaliera, rivedendone spazi, modi e procedure ma conservando le garanzie tecnologiche e professionali. L ospedalizzazione ha infatti permesso di raggiungere, dopo un cammino tortuoso, l abbattimento dei livelli di mortalità materna e infantile e oggi, raggiunte queste garanzie di sicurezza, diviene indispensabile assicurare anche il rispetto di altri parametri fondamentali. 26

31 Non è più accettabile la perdita di intimità e il distacco dal proprio vissuto che l ospedalizzazione così come è condotta oggi comporta. Né la separazione del bambino dalla madre e di entrambi dal padre (raramente preso in considerazione) e lo svilimento degli aspetti emozionali e relazionali di questo fondamentale momento della vita della famiglia possono più rappresentare il costo da pagare per avere garantita una sicurezza medica dell evento. Esempio di casa parto Oggi: il taglio cesareo. Cos è, ricerche epidemiologiche. Il parto cesareo aumenta sempre più tra le donne e continua a rubare spazio a discapito del parto naturale. Molte donne lo hanno sperimentato talvolta in situazioni drammatiche, spesso nell angoscia che può caratterizzare una gravidanza problematica con rischi per la mamma, per il feto o per entrambi. La sua incidenza è andata progressivamente aumentando parallelamente allo svilupparsi di una moderna medicina materno infantile e neonatale, all applicazione di tecniche di semeiotica fetale come l ecografia e la cardiotocografia; sulla sua crescita inoltre hanno inciso sicuramente anche l aumentare dell età materna, le tecniche di medicina della riproduzione ma 27

32 anche probabilmente fattori economici e sociali e tra questi non ultimo l incremento del contenzioso medico legale. Anche se da molti è criticata la sua elevata incidenza, non si può negare che sia grande il suo contributo alla sicurezza della gravidanza e del parto. Oltre al parto cesareo si sono sviluppate in molte regioni d Italia, forme di parto alternativo tra le quali il parto dolce, parto in acqua, ecc Il primo che ha avuto l intuizione di salvare la vita alla mamma e al feto con il taglio cesareo fu il francese Francois Rousset nel Breve descrizione del parto cesareo: Attraverso una incisione addominale sovra pubica molto estetica (la tipica è quella secondo Pfannenstiel) e dell utero nella sua zona meno vascolarizzata (segmento uterino inferiore) consente l estrazione del feto, della placenta e delle membrane. La sua durata oscilla mediamente tra i 25 ed i 45 minuti dipendendo anche certamente dalle difficoltà tecniche che ciascuna paziente mostra (esempio: presenza di aderenze, pregressi interventi, anomalie dell utero e dell inserzione placentare, morbilità a carico degli annessi ecc.). Al taglio cesareo collaborano in norma almeno due chirurghi (primo e secondo operatore), un anestesista, un tecnico anestesista, uno strumentista, un ostetrica, un pediatra neonatologo, un infermiera. Un cesareo può essere: D urgenza, elettivo, iterativo. Un taglio cesareo può essere necessario per condizioni urgenti che riguardano la madre, il feto o entrambi ma spesso viene programmato al di fuori del travaglio, in questo caso si parla di taglio cesareo elettivo. Quando il taglio cesareo viene ripetuto dopo un precedente analogo si parla di taglio cesareo iterativo o ripetuto. Un cesareo può essere programmato quando si conoscono anticipatamente condizioni materne o fetali che renderebbero il parto impossibile o pericoloso come ad esempio: anomalie della posizione del feto, gravidanze plurime (non 28

33 tutte), anomalie dell inserzione placentare (placenta previa), malformazioni uterine congenite o acquisite, macrosomia fetale (feto il cui peso stimato supera i 4100 gr.), sproporzione tra dimensioni del feto e diametro del bacino osseo materno, anomalie del bacino materno, gravi malattie materne (anche riguardanti la sfera psichica), quando è importante interrompere la gravidanza e le condizione ostetriche non sono favorevoli per una induzione del travaglio o quando si deve evitare un ulteriore stress al feto o alla madre, oppure quando è preferibile che il neonato non entri a contatto con le secrezioni vaginali (Herpes genitalis). Il taglio cesareo urgente frequentemente viene effettuato in travaglio per anomalie della dilatazione del collo uterino, della meccanica del parto (difficoltà nella discesa della testa del bambino) oppure per il sopraggiungere di un distress o una sofferenza fetale. Indicazioni urgenti si hanno comunque anche al di fuori del travaglio e sono particolarmente drammatiche e mettono frequentemente in serio pericolo la vita sia del feto che della madre; tra queste il distacco di placenta, il sanguinamento di una placenta previa, il prolasso di funicolo, una improvvisa grave sofferenza fetale, la crisi eclamptica che sopraggiunge a complicare una gestosi. Indubbiamente il taglio cesareo ha cambiato la storia dell ostetricia contribuendo in modo rilevante ad abbassare drasticamente la mortalità e le malattie materne (morbilità) conseguenti al parto. Allo stesso tempo estremamente importanti sono stati i suoi benefici sul fronte fetale neonatale. E un intervento che è stato continuamente aggiornato nella tecnica e che attualmente è da considerarsi di grande sicurezza ma certamente non scevro da rischi particolarmente per la madre: rischi anestetici, infettivi, emorragici, di lesione degli ureteri e della vescica, complicazioni cardio polmonari e tromboemboliche comunque molto contenute. 29

34 Ovvio è che ogni donna ha il diritto di essere informata circa i rischi e benefici a cui va incontro. L informazione avviene già durante i corsi di preparazione al parto in modo che la donna possa poi affrontare con più serenità il parto. Sicuramente il parto spontaneo è gratificante per la donna ma quando non è possibile il cesareo diviene una soluzione che può anche essere dolce. Il cesareo è vissuto in modo differente dalle pazienti: alcune volte lo vedono come una liberazione, altre come una salvezza, altre ancora come un fallimento perché la madre lo vive quasi come un tradimento verso le aspettative proprie e dei familiari. L intervento chirurgico in se non può essere identificato come dolce in quanto irrompe con drammaticità nella sfera psichica della donna, più che altro si può cercare di facilitare questo percorso attraverso il contatto della donna con parenti ed il neonato, riducendo la durata dell intervento, il traumatismo dei tessuti ed il discomfort post operatorio, incoraggiando la paziente a riprendere presto l attività (entro le 24 ore) e accelerando i tempi di dimissione (72 ore) se non vi sono complicanze. Per rendere la donna partecipe al parto si è diffuso negli anni l uso dell anestesia spinale, proprio per accentuare il discorso dell umanizzazione. Dati di alcune indagini Istat: In Italia i parti cesarei sono passati da una media nazionale del 29,9 per cento del , al 32,2 per cento nel I dati sono emersi dall indagine Istat condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, un indagine campionaria svolta periodicamente con una cadenza di circa cinque anni. Anche se la maggior parte delle donne in gravidanza preferirebbe partorire in maniera naturale, in Italia continua ad aumentare il numero dei tagli cesarei, un trend che ha portato il nostro paese ad essere il primo a livello europeo per questa tipologia di intervento. I parti cesarei sono particolarmente frequenti al sud dove si raggiunge una media del 45,4 per cento con picchi come quelli registrati in Campania dove si sfiora addirittura il 60 per cento. Un fenomeno 30