CRIPTORCHIDISMO E FIMOSI

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1 CORSO DI AGGIORNAMENTO LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI Trieste, 2 Dicembre 2013 CRIPTORCHIDISMO E FIMOSI MARIA-GRAZIA SCARPA S. C. O. CHIRURGIA E UROLOGIA PEDIATRICA I.R.C.C.S BURLO GAROFOLO TRIESTE DIRETTORE: WAIFRO RIGAMONTI

2 CORSO DI AGGIORNAMENTO LA CHIRURGIA PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI CRIPTORCHIDISMO

3 CRIPTORCHIDISMO DEFINIZIONE Testicolo (T.) nascosto Mancata discesa di una o entrambe le gonadi nello scroto Quasi sempre associato a pervietà del dotto peritoneo-vaginale (dpv) Può essere secondario a correzione di ernia inguinale (iatrogeno)

4 CRIPTORCHIDISMO 70-85% MONOLATERALE 15-30% BILATERALE ~ 80-90% PALPABILE ~ 10-20% NON PALPABILE ANORCHIA: assenza di entrambe le gonadi

5 CRIPTORCHIDISMO TESTICOLO CRIPTORCHIDE Non disceso lungo il normale tragitto (canale inguinale) TESTICOLO ECTOPICO Ritenuto al di fuori del canale Da non confondere con TESTICOLO RETRATTILE Normalmente disceso che risale periodicamente nel canale

6 CRIPTORCHIDISMO INCIDENZA E la patologia uro-genitale di più comune riscontro in chirurgia pediatrica 9-30% nei pretermine 3-5% nei nati a termine 0.3-1% dopo l anno di vita Incidenza generale in aumento negli ultimi anni

7 CRIPTORCHIDISMO EZIOPATOGENESI Eziologia multifattoriale Difetto anatomico del gubernaculum testis Secondario a disfunzione ormonale a livello ipotalamo-ipofisario Difetto genetico di un peptide (fattore 3 insulino-simile) Associato ad ipospadia/micropene (DSD fino al 30-40% dei casi) Associato a sindromi Iatrogeno

8 CRIPTORCHIDISMO ESAME OBIETTIVO (E.O.) Forme bilaterali e/o con ipospadia --> Valutazione endocrinologica ECOGRAFIA INGUINO-SCROTALE E ADDOMINALE Forme non palpabili (pz sovrappeso o invisitabile) DIAGNOSI LAPAROSCOPIA (LPS) DIAGNOSTICA +/- TERAPEUTICA Forme costantemente non palpabili All E.O.

9 CRIPTORCHIDISMO SINTOMI/COMPLICANZE Asintomatico Scroto acuto atipico se torsione della gonade ritenuta Ipofertilità nelle forme bilaterali e in caso di dissociazione didimo-epididimaria > ricorrenza di tumore testicolare: 10-20% in più rispetto a popolazione generale. T. intra-addominali: 4 volte più a rischio

10 CRIPTORCHIDISMO TERAPIA T. PALPABILE: ORCHIDOPESSI per via INGUINO-SCROTALE Testicolo normale Dissociazione didimo-epididimaria Ferite chirurgiche

11 CRIPTORCHIDISMO TERAPIA T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA Se vanishing testis o agenesia STOP Ottica da 5 mm

12 CRIPTORCHIDISMO TERAPIA T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA Se funicolo entrante e non ipoplasico ESPLORAZIONE INGUINALE

13 CRIPTORCHIDISMO TERAPIA T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA Se gonade intra-addominale con funicolo sufficiente o peeping testis ORCHIDOPESSI

14 CRIPTORCHIDISMO TERAPIA T. NON PALPABILE: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA Se gonade intra-addominale con funicolo breve 1 TEMPO SEC. FOWLER STEPHENS (2 TEMPO dopo 6 mesi)

15 CRIPTORCHIDISMO COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE PRECOCI: INFEZIONE, EMATOMA, DIASTASI DI FERITE, TORSIONE TESTICOLARE, IDROCELE POST-OPERATORIO TARDIVE: RECIDIVA, IPO-ATROFIA TESTICOLARE, IPOFERTITA /INFERTILITA (soprattutto nelle forme bilaterali e/o in caso di gonadi dissociate)

16 CRIPTORCHIDISMO TIMING CHIRURGICO E FOLLOW-UP VISITA CHIRURGICA - in generale non prima dei 6-8 mesi - alla nascita se associato a ipospadia INTERVENTO - ai 12 mesi di vita: generalmente in regime di Day Surgery CONTROLLI POST-OPERATORI - dal Curante: 7 giorni dopo l intervento - visita chirurgica a mesi

17 CORSO DI AGGIORNAMENTO LA CHIRURGIA DI TUTTI I GIORNI FIMOSI

18 FIMOSI DEFINIZIONE Anomalo restringimento dell anello prepuziale in corrispondenza della zona di riflessione tra foglio interno ed esterno, tale da interferire con lo scorrimento del prepuzio stesso sul glande. 1. Impossibilità all esposizione del meato 2. Esposizione del meato e di una minima parte del glande 3. Esposizione subtotale del glande 4. Esposizione totale del glande con stenosi del corpo del pene (manovre di retrazione e riduzione a scatto ).

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21 FIMOSI FISIOPATOLOGIA/INCIDENZA Al termine dello sviluppo embriologico, nel piano virtuale tra glande e prepuzio iniziano a formarsi perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture, processo che si completa nel 90% dei casi entro i 5 anni di vita Il 96% dei neonati presenta aderenze balaniche e quindi una fimosi fisiologica. La percentuale si riduce al 20% a 6 mesi di vita e al 10% a 5 anni.

22 FIMOSI EZIOPATOGENESI ACQUISITA (nella maggioranza dei casi): conseguenza di fenomeni flogistici (balanopostite e balanite sclerotica obliterante) e/o meccanici (traumatismi causati da manovre inappropriate per erronei tentativi di correzione della condizione fisiologica di aderenza) CONGENITA: sebbene non sia possibile escludere, anche in questi pazienti i fenomeni responsabili della forma acquisita

23 FIMOSI FIMOSI ACQUISITA FIMOSI CONGENITA

24 FIMOSI DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE Diagnosi definitiva in età scolare con esame obiettivo! ADERENZE BALANO-PREPUZIALI (B-P) PENE NASCOSTO (BURIED PENIS) Se co-esistente a FIMOSI: MEGAPREPUZIO PENE PALMATO (WEBBED PENIS) FRENULO PREPUZIALE BREVE

25 FIMOSI PENE NASCOSTO MEGAPREPUZIO PENE PALMATO CON FIMOSI FRENULO PREPUZIALE BREVE

26 FIMOSI SINTOMI E COMPLICANZE PRE-INTERVENTO 1) BALOONING PREPUZIALE, STRANGURIA, DISURIA RITENZIONE URINARIA ACUTA (rara!!!) 2) LICHEN SCLEROATROFICO (BXO) 3) PARAFIMOSI 2 3 4) BALANOPOSTITI RICORRENTI/INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU): solo in soggetti nefropatici con pregresse pielonefriti recidivanti, il trattamento della fimosi è consigliato a qualunque età (categoria di evidenza III)

27 FIMOSI TERAPIA MEDICA: in età scolare. Applicazione locale di CREME CORTISONICHE CHIRURGICA: generalmente in età scolare. - CIRCONCISIONE - PLASTICA PREPUZIALE

28 FIMOSI COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE Incidenza complicanze post-chirurgiche: tra 0.1% e 35% PRECOCI: DOLORE, DISURIA, EDEMA LOCALE, SANGUINAMENTO TARDIVE: INFEZIONI, RECIDIVA SE CIRCONCISIONE PARZIALE, PENE NASCOSTO, STENOSI DEL MEATO URETRALE, FISTOLA URETRO-CUTANEA, INESTETISMI

29 FIMOSI TIMING CHIRURGICO E FOLLOW-UP VISITA CHIRURGICA - in generale 1^ visita in età scolare, salvo casi complicati - rivalutazione ambulatoriale dopo terapia medica su indicazione del chirurgo INTERVENTO - in età scolare: generalmente in regime di Day Surgery CONTROLLI POST-OPERATORI - dal Curante: 7 giorni dopo l intervento - visita chirurgica entro 21 giorni (come post-ricovero) - successivi controlli su indicazione del chirurgo (complicanze/lichen)

30 GRAZIE PER L ATTENZIONEL