ISTANZA DI AMMISSIONE A GARA PER PROCEDURA APERTA

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1 ISTANZA DI AMMISSIONE A GARA PER PROCEDURA APERTA Avvertenze: 1. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici. 2. Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 s.m.i., si forniscono le informazioni di seguito indicate: a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l affidamento di appalti di lavori pubblici. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che: - per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell ammissione alla gara, il soggetto concorrente è tenuto a rendere i dati e la documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima; - per i documenti da presentare ai fini dell eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, il soggetto concorrente che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti, sarà sanzionato con la decadenza dall aggiudicazione e con l incameramento della garanzia di cui all articolo 75 del D. Lgs. 163/2006 s.m.i. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell Amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modificazioni ed integrazioni; - ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. f. I diritti spettanti all interessato sono quelli contenuti nel Decreto Legislativo 196/2003 s.m.i. 1

2 Apporre sulla presente istanza una marca da bollo da. 16,00 Spett.le Azienda Sanitaria 3 Genovese Via A. Bertani, GENOVA OGGETTO: procedura aperta per affidamento in appalto integrato ex art.53 comma 2 lett. c) D. Lgs.163/06 s.m.i, previa acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta, di progettazione esecutiva, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, esecuzione dei lavori del nuovo reparto di Emodialisi presso il piano 9 dell ospedale La Colletta" in Arenzano: istanza di partecipazione. Il sottoscritto... nato il a.... in qualità di... dell impresa.... con sede in. con codice fiscale n.. con partita IVA n..... CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come : impresa singola capogruppo di raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario orizzontale o misto mandante di un raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario orizzontale o misto (eventuale altra) mandante di un raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario orizzontale o misto dichiarando ex art.92 comma 2 DPR 207/2010 s.m.i le seguenti quote di partecipazione delle singole imprese : mandatario e che i lavori ex art.12 comma 9 del D.L.47/2014 conv. con L. 80/2014 saranno eseguiti dalle singole imprese secondo le seguenti quote di esecuzione ( specificare solo se diverse dalle quote di partecipazione) : mandatario capogruppo di raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario verticale mandante di un raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario verticale (eventuale altra) mandante di un raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario verticale dichiarando, in tal caso, le quote di partecipazione ex art 92 comma 3 DPR 207/2010 s.m.i mandatario impresa aderente al contratto di rete, dichiarando di aver costituito, ai sensi del D.L.179/2012 conv. con modifiche dalla L.221/ , il contratto di rete in allegato in copia autentica, con ciascun imprenditore o legale rappresentante delle imprese aderenti consorzio stabile consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o consorzio fra imprese artigiane consorziato impresa che si avvale di dell impresa ai sensi dell art.49 D. Lgs.163/06 s.m.i. Si allega la documentazione che l impresa ausiliata deve presentare ex art.49 comma 2 Codice Contratti. Si acconsente ai sensi del D. Lgs 196/2003 s.m.i. al trattamento dei dati personali, riportati nella presente istanza, che avverrà per le attività concorsuali, per l eventuale stipula del contratto e per quanto previsto dalle leggi vigenti. Allega alla presente istanza la dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara in oggetto. Data. Firma leggibile

3 Dovrà essere presentata una dichiarazione conforme alla presente per ciascuna impresa raggruppata o consorziata. Compilare la dichiarazione in ogni sua parte e barrare le dichiarazioni che non interessano. DICHIARAZIONE UNICA ALLEGATA A ISTANZA DI AMMISSIONE A PROCEDURA APERTA OGGETTO: procedura aperta per affidamento in appalto integrato ex art.53 comma 2 lett. c) D. Lgs.163/06 s.m.i, previa acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta, di progettazione esecutiva, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, esecuzione dei lavori del nuovo reparto di Emodialisi presso il piano 9 dell ospedale La Colletta" in Arenzano: dichiarazione Il sottoscritto.. nato il. a. in qualità di. dell impresa... con sede in. con codice fiscale n... con partita IVA n......; con espresso riferimento all impresa che rappresenta e a corredo dell istanza per la partecipazione all appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/ s.m.i consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione, saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 s.m.i, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, DICHIARA a) che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d appalto per l esecuzione di lavori pubblici, di cui all articolo 38 comma 1, lettere a), d), e), f), g) h) i), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del decreto legislativo 163/2006 s.m.i. : - sussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo o - esistenza di procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; - violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55 (l esclusione ha durata di un anno dall accertamento definitivo della violazione) ; - commissione di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici (o applicazione di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio come da Circolare del Ministero delle Infrastrutture n.1733 del pubblicata in Gazzetta Ufficiale n.261 del e rettificata nella Gazzetta Ufficiale n.282 del 4/12/2006); - commissione di grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da questa stazione appaltante o di un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; - commissione di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; - aver reso false dichiarazioni o false documentazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici ; - commissione di violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana ; - applicazione della sanzione interdittiva di cui all articolo 9 comma 2 lettera c) del decreto legislativo n.231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 36 bis comma 1 del D. L. n.223/2006 convertito con modificazioni con la L.248/2006 ; - aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell attestazione Soa, risultanti dai dati iscritti nel casellario informatico ; 3

4 - per il caso di vittima dei reati previsti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ex art.7 del D.L.152/1991 convertito con modifiche dalla L. 203/1991, non risultanza di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo il caso dell art. 4 comma 1 della L. 689/1981, come risultante dagli indizi a base della richiesta di rinvio formulata nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando; oppure di non essere stato vittima dei predetti reati ; b) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all art. 6 e all art. 67 del d. lgs. 6 settembre n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b) del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all art. 67 del d. lgs. 6 settembre 2011 n. 159 ; c) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del d. lgs. 8 giugno 2001 n. 231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d. lgs. 9 aprile 2008 n. 81 per aver fatto ricorso a lavoro sommerso o irregolare o per aver commesso gravi violazioni individuate all Allegato I del suddetto decreto (art. 38, comma 1, lett. m) del Codice), e di cui all art. 53 comma 16-ter del d. lgs. del 2001 n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); d) che nei propri confronti non sussistono pendenze di procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della L.575/1965 o pronunce di sentenza di condanna passata in giudicato o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure pronunce di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1 direttiva Ce18/2004 (indicare a pena di esclusione tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione, sempre che il reato non sia stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o la revoca della condanna): e) che i seguenti soggetti, di cui fornisce le esatte generalità, sono cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando: che alcun soggetto (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori e soci accomandatari) è cessato dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando ; f) che, per i soggetti di cui alla precedente lettera, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure pronunce di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1 direttiva Ce 18/2004 (indicare a pena di esclusione tutte le condanne penali riportate, 4

5 comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione, sempre che il reato non sia stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o la revoca della condanna) (In caso di cessione d azienda o di ramo d azienda, il cessionario ha l onere di presentare la dichiarazione relativa al requisito di cui all art.38 c.2 lett. c) D. Lgs.163/06 s. m. i. anche in riferimento agli amministratori e ai direttori tecnici che hanno operato presso la cedente nell ultimo anno Cons. di St., Ad. Pl., n.10/ e 21/ ) oppure, in caso di sentenze a carico dei soggetti di cui al precedente lettera) dimostra gli atti o le misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottate dall impresa : g) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di. per le seguenti attività.. ed attesta i seguenti dati : numero di iscrizione data di iscrizione. durata della ditta/data termine. forma giuridica.. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).... h) di essere in possesso di attestazione di qualificazione di sola costruzione oppure di essere in possesso di attestazione di qualificazione di progettazione e costruzione (in entrambi i casi) in corso di validità per la/e categoria/e classifica /-che rilasciata da SOA autorizzata regolarmente autorizzata in corso di validità, rilasciata da di cui fornisce i dati identificativi: identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione... data di rilascio dell'attestazione di qualificazione.. categorie di qualificazione e relative classifiche d importo: direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, residenza di tutti i direttori tecnici): o (eventualmente) prodotta in copia dichiarata conforme all originale in busta chiusa dentro la busta A come indicato nel disciplinare) (solo per qualificazione di costruzione) di indicare, come da dichiarazione allegata, il / i progettista/i, di cui ci si avvale qualificato/i ex art. 267 Regolamento come specificato al capitolo 13 del disciplinare, iscritto/i all albo oppure quale/i partecipante/i in raggruppamento temporaneo qualificato/i ex art. 267 Regolamento come specificato al capitolo 13 del disciplinare, iscritto/i all albo 5

6 (solo per qualificazione di progettazione e costruzione) di indicare ex art 79 comma 7 Regolamento i nomi di almeno due progettisti abilitati all esercizio della professione assunti a tempo indeterminato e a tempo pieno, di cui almeno uno laureato: qualificati come specificato al capitolo 13 del disciplinare, allegando a comprova i relativi Allegati N) ed O) ex art. 267 Regolamento ed indicando, quale professionista personalmente incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche, ex art. 90 comma 7 D. Lgs. 163/2006, e quale professionista responsabile come coordinatore della sicurezza durante la progettazione, in possesso dei requisiti ex art. 98 D. Lgs 81/2008, ; (eventuale) di essere come impresa in possesso di qualificazione per lavorazioni appartenenti alla categoria OG 1 ex art 90 comma 1 Dpr 207/2010 s.m.i o (eventualmente) come da documentazione prodotta in copia dichiarata conforme all originale in busta chiusa dentro la busta A come indicato nel disciplinare ; di essere in possesso della Marcatura di conformità CE dell unità bi-osmosi inversa ai sensi dell art.17 della Direttiva 93/42/CEE del 14/06/1993 o (eventualmente) prodotta in copia dichiarata conforme all originale in busta chiusa dentro la busta A come indicato nel disciplinare) ; (eventuale) di essere in possesso di certificazione di qualità in corso di validità rilasciata dall ente.con scadenza ; i) che i lavori, per i quali vige l obbligo di esecuzione da parte di installatori aventi i requisiti di cui al D.M.37/2008, saranno realizzati da tecnici in possesso dei necessari requisiti; j) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art.2359 codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente oppure di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all art.2359 codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente oppure di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all art.2359 codice civile (indicare la ditta ) e di aver formulato l offerta autonomamente; l) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; m) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le condizioni contenute nel bando, nei suoi allegati, nel D.M.145/2000 s.m.i per quanto applicabile, nel capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto con Duvri e in tutti gli altri documenti tecnico- progettuali a base di gara, nonché la stima dei conseguenti oneri, che rimarranno comunque fissi ed invariabili, fatta salva la facoltà di cui all art.100 comma 5 D. Lgs. 9 aprile 2008 n.81 e comunque tutte quelle che concernono la fase esecutiva del contratto; n) per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie ex legge 68/99 s m i ovvero 6

7 per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art.17 della legge 68/99 s.m.i) ; o) che l impresa a pena di esclusione non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge 383/2001 ovvero si è avvalsa dei suddetti piani ma che il periodo di emersione si è concluso; p) il domicilio eletto per le comunicazioni quale elemento essenziale, cui si autorizza l invio di comunicazioni da parte della Stazione Appaltante, anche per gli adempimenti ex art.79 Codice dei Contratti.... q) indica il numero di telefono, e poi l PEC o il fax cui in alternativa autorizza l invio di comunicazioni da parte della Stazione appaltante, anche per gli adempimenti ex art.79 Codice Contratti, nella consapevolezza che la mancata indicazione del numero di fax e dell PEC comporta l esonero della responsabilità della Stazione Appaltante per le comunicazioni tardive o non pervenute, sono: r) nel caso di consorzi di cui all art. 34 comma 1, lettere b) e c) D.lgs. 163/2006 s.m.i., ai sensi degli artt.36 comma 5 e 37 comma 7 del D.lgs. 163/2006 s.m.i. di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato): nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario non ancora costituito con altra/e impresa/e che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a.... qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici riguardo ai raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti; nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario già costituito con altra/e impresa/e che è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, per atto pubblico o scrittura privata autenticata presentato in allegato in copia autentica, al mandatario ; nel caso di aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete di aver costituito, ai sensi del D.L.179/2012 conv. con modifiche dalla L.221/ , il contratto di rete presentato in allegato in copia autentica, per atto pubblico o scrittura privata autenticata o atto firmato digitalmente, con ciascun imprenditore o legale rappresentante delle imprese aderenti di seguito indicate: riportando di seguito se nominato l organo comune incaricato di gestire in nome e per conto dei partecipanti l esecuzione del contratto o di singole parti o fasi dello stesso ; 7

8 k) che, in caso di aggiudica, intende subappaltare le lavorazioni (specificare in modo analitico) come indicato nell allegato modulo sottoscritto dall impresa concorrente singola, da tutte le imprese costituenti il raggruppamento temporaneo (o consorzio ordinario) non costituito, da tutte le imprese consorziate partecipanti e comunque da tutte le imprese concorrenti che intendono subappaltare qualora aggiudicatarie, nei modi e termini previsti dall articolo 118 D. lgs. 163/2006 s.m.i nel limite del 30 per cento per i lavori relativi alla categoria prevalente ; s) di avere adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi in materia di igiene e di sicurezza previsti dalla normativa vigente, nonché agli obblighi previdenziali e assicurativi ed indica i seguenti dati: posizione assicurativa INPS sede di via posizione assicurativa INAIL sede di via posizione aziendale CASSA EDILE sede di via (barrare) -C.C.N.L. applicato: edile industria, edile P.M.I., edile cooperazione, edile artigianato, altro non edile (specificare) (barrare) -dimensione aziendale:0, da 1 a 5, da 6 a 15, da 16 a 50, da 51 a 100, oltre 100 dipendenti t) (in caso di avvalimento) allega: 1) una dichiarazione, verificabile ai sensi dell articolo 49 D. Lgs.163/06 s.m.i, attestante l avvalimento dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, con specifica indicazione dei requisiti stessi; 2) una dichiarazione sottoscritta da parte dell ausiliario attestante il possesso da parte di quest ultimo dei requisiti generali di cui all articolo 38, nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento; 3) una dichiarazione sottoscritta dall ausiliario con cui quest ultimo si obbliga verso il concorrente e verso la Stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; 4) una dichiarazione sottoscritta dall ausiliario con cui questo attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata; 5) in originale o copia autentica il contratto in virtù del quale l ausiliario si obbliga nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto; u) di aver preso visione e accettato tutte le cause di esclusione previste nei documenti di gara, in particolare quelle legate alla presentazione della cauzione provvisoria, alla partecipazione in caso di concordato con continuità aziendale e all applicazione degli articoli 38 comma 2 bis e 46 comma 1 ter D. Lgs. 163/06 riguardo alla mancanza, all incompletezza e ad ogni altra irregolarità essenziale delle dichiarazioni sostitutive di cui all art. 38 comma 2 predetto Decreto ; v) di aver effettuato il sopralluogo obbligatorio a pena di esclusione dalla procedura di gara ; w) di avere versato il contributo pari ad euro 35,00 (trentacinque/00 euro) a favore dell Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici richiesto quale condizione di ammissibilità alla procedura. Essendo la mancata dimostrazione dell avvenuto versamento causa di esclusione dalla procedura, si allega documento comprovante l avvenuto pagamento. x) di aver acquisito il PASSOE obbligatoriamente previsto e di averlo inserito, firmato dal legale rappresentante, nella busta contenente la documentazione amministrativa Si acconsente ai sensi D. Lgs.196/2003 s.m.i al trattamento dei dati personali, che avverrà come specificato nel bando per le attività concorsuali, per la stipula di eventuale contratto oltrechè per adempiere interamente ad eventuali richieste di accesso agli atti, per quanto previsto dalle leggi vigenti. Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Avvertenza: ai sensi degli articoli 21 e 38 comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 numero 445, alla presente dichiarazione va allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un Amministrazione dello Stato). 8

9 Data IL DICHIARANTE Sig... FIRMA in qualità di.. La successiva dichiarazione va resa da tutti i seguenti soggetti: Società di persone Dichiarazione resa da : Impresa individuale titolare (se soggetto diverso dall istante) e direttore tecnico Snc soci e direttore tecnico Sas soci accomandatari e direttore tecnico Società di capitali o consorzio Per tutte direttore tecnico, amministratori e procuratori con poteri di rappresentanza assimilabili a quelli degli amministratori (conforme Cons. di Stato sent. n.178/ , Ad. Plen. Cons. St. 23/ ) Società di capitale con socio unico socio unico solo se persona fisica (se soggetto diverso dall istante) Società di capitale con meno di quattro soci socio di maggioranza solo se persona fisica. Nel caso di due soci con quota (quindi fino a tre, contando sia le persone paritaria del 50%, dichiarazione di entrambi; se i soci sono tre, dichiarazione fisiche sia le persone giuridiche) del socio titolare del 50% (conforme Ad. Plen. Cons. St. 24/ ) I sottoscritti 1)... nato a...il.. residente nel Comune di...provincia Stato.... Via/Piazza..... nella sua qualità di... 2).... nato a...il... residente nel Comune di... Provincia Stato.... Via/Piazza.... nella sua qualità di.... 3)... nato a...il... residente nel Comune di... Provincia..... Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di.... 4) nato a...il... 9

10 residente nel Comune di... Provincia.... Stato... Via/Piazza.... nella sua qualità di.... 5)... nato a...il... residente nel Comune di... Provincia.... Stato... Via/Piazza... nella sua qualità di... consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, d i c h i a r a n o ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d appalto per l esecuzione di lavori pubblici, di cui all articolo 38 lett. b), c) ed m-ter ) del D. Lgs. 163/06 s.m.i e agli artt. 6 e 67 del D. Lgs. 159/2011 : a) pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della L.575/1965; b) pronunce di sentenza di condanna passata in giudicato o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure pronunce di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1 direttiva Ce 18/2004 (sempre che il reato non sia stato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna o sia intervenuta la riabilitazione o la revoca della condanna) indicare a pena di esclusione tutte le eventuali condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione : ; c) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all art. 6 e all art. 67 del d. lgs. 6 settembre n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b) del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all art. 67 del d. lgs. 6 settembre 2011 n. 159 ; d) per il caso di vittima dei reati previsti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ex art.7 del D.L.152/1991 convertito con modificazioni dalla Legge 203/1991 : non risultanza di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo il caso dell art. 4 comma 1 della L. 689/1981, come risultante dagli indizi a base della richiesta di rinvio formulata nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando oppure di non essere stato vittima dei predetti reati. 10

11 Si acconsente ai sensi del D.Lgs.196/2003 s.m.i. al trattamento dei dati personali, che avverrà secondo quanto specificato nel bando per le attività concorsuali, per la stipula di eventuale contratto oltrechè per adempiere interamente ad eventuali richieste di accesso agli atti, per quanto previsto dalle leggi vigenti. Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Avvertenza: ai sensi degli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione va allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un Amministrazione dello Stato). DICHIARANTI Sig..... in qualità di... FIRME Sig..... in qualità di... Sig..... in qualità di... Sig..... in qualità di... Sig.... in qualità di... 11