PERDITA IRREVERSIBILE DELLE FUNZIONI DEI RENI TERAPIA SOSTITUTIVA. Artificiale: Dialisi

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Gemma Bartoli
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1 PERDITA IRREVERSIBILE DELLE FUNZIONI DEI RENI TERAPIA SOSTITUTIVA Artificiale: Dialisi Naturale: Trapianto

2 EMODIALISI Metodica di depurazione extra- corporea realizzata mediante scambi di soluti e di acqua tra il sangue ed una soluzione polisalina (liquido( di dialisi), separati da una membrana porosa semipermeabile (membrana( dializzante) ) contenuta all'interno del filtro di dialisi.

(liquido( di dialisi), separati da una membrana porosa semipermeabile

3 EMODIALISI SCOPI 1) Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico 2) Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acidobase MEZZI 1) Diffusione 2) Convezione

4 PROCESSI FONDAMENTALI DELL'EMODIALISI 1) Depurazione del sangue dalle sostanze tossiche patologicamente ritenute: avviene per diffusione,, seguendo un gradiente di concentrazione sangue- liquido di dialisi 2) Rimozione dall'organismo dei liquidi in eccesso (in quanto non adeguatamente eliminati con le urine): avviene per ultrafiltrazione,, con passaggio di acqua plasmatica dal sangue al liquido di dialisi

liquido di dialisi 2) Rimozione dall'organismo dei liquidi in eccesso (in quanto non adeguatamente

5 RENE ARTIFICIALE E' costituito da 4 strutture principali: 1) filtro dializzatore 2) circuito ematico extracorporeo 3) circuito del liquido di dialisi 4) monitor di controllo

6 EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO ARTERIA SOLUZIONE DI. DIALISI VENA BICARBONATO ELETTROLITI

7 ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI Di critica importanza Fistola artero-venosa con vasi nativi accesso permanente di elezione Attuali risultati non ancora soddisfacenti Necessità di approccio multidisciplinare per cercare di migliorare tali risultati

elezione Attuali risultati non ancora soddisfacenti Necessità

8 ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI TEMPORANEO PERMANENTE

9 ACCESSI VASCOLARI TEMPORANEI PER EMODIALISI Sono rappresentati dai cateteri, posizionati per via percutanea in una vena centrale ed ancorati mediante fissaggio alla cute con fili di sutura o con sistemi adesivi. Vantaggi Principali Facilità di impianto e di sostituzione Utilizzo precoce Svantaggi Principali Ostruzione/bassa portata Infezione Assenza di venipuntura

10 ACCESSI VASCOLARI PERMANENTI PER EMODIALISI Fistola artero-venosa con vasi nativi Fistola artero-venosa con innesto protesico Cateteri venosi centrali tunnellizzati Cateteri venosi centrali totalmente impiantabili

con innesto protesico Cateteri venosi centrali

11 TEMPO DI INIZIO DELLA DIALISI Occorre valutare: 1) la adeguata disponibilità dialitiche; 2) la reale qualit di strutture la reale qualità di vita del paziente; 3) il grado di adattamento del paziente ad eventuali restrizioni dietetiche; 4) la presenza di segni e sintomi di uremia e la loro entità; 5) la concreta fattibilità di programmi sostitutivi a lungo termine compren- denti anche il trapianto renale.

eventuali restrizioni dietetiche; 4) la presenza di segni e sintomi di uremia e la loro entità; 5) la

12 Il trattamento sostitutivo può essere realizzato sulla base di due distinti programmi: 1) DIALISI TARDIVA TRADIZIONALE Il paziente è in genere in trattamento dietetico da tempo; il VFG residuo è < 5 ml/min; sono presenti evidenti segni e sintomi uremici (iperpotas- siemia, ipertensione non controllabile farmacolo- gicamente, anemia, iperidratazione, pericardite). L'inizio della dialisi è improcrastinabile (dialisi obbligatoria). 2) DIALISI PRECOCE Inizio del trattamento sostitutivo con VFG residuo di ml/min, con segni e sintomi uremici assenti o minimi.

ipertensione non controllabile farmacolo- gicamente, anemia, iperidratazione, pericardite).

13 DIALISI PRECOCE Presupposti di base: 1) Provata incapacità della dialisi tardiva di far regredire la maggior parte delle complicanze uremiche, una volta instaurate (neuropatia, osteodistrofia, etc); 2) Possibilità di prevenire la comparsa e/o la progressione di tali alterazioni iniziando il trattamento sostitutivo con una funzione renale residua ancora in parte conservata. Si associa: ad una sopravvivenza più elevata, ad una ridotta necessità di ospedalizzazione per complicanze uremiche, ad una migliore riabilitazione. Risulta particolarmente indicata: nei pazienti che non tollerano restrizioni dietetiche, nei pazienti in età pediatrica, nei diabetici, nei candidati al trapianto renale.

renale residua ancora in parte conservata.

14 Dialisi Peritoneale Il principio fondamentale della dialisi peritoneale si fonda sulla considerazione che la composizione dei soluti di una soluzione infusa nella cavità peritoneale tende ad equilibrarsi con la composizione dell acqua plasmatica durante il tempo di stazionamento della soluzione stessa

infusa nella cavità peritoneale tende ad equilibrarsi con la compo- sizione

15 Peritoneo come sistema dializzante 3 componenti: 1) Comparto ematico: flusso ematico splancnico è di 1200 ml/min (20-25% 25% portata cardiaca; flusso nei capillari peritoneali: ml/min) 2) Membrana Peritoneale: importante rete linfatica; Parete Capillari a grandi pori (convezione) Parete capillari a piccoli pori (diffusione) Parete capillari a pori ultrapiccoli (ultrafiltrazione) 3) Comparto dialisato: il fluido in cavità determina aumenti pressione. E E influenzata da: flusso, temperatura, osmolarità,, acidità,, composizione

grandi pori (convezione) Parete capillari a piccoli pori (diffusione) Parete capillari a pori ultrapiccoli (ultra- filtrazione) 3)

16 I L C A T E T E R E P E R I T O N E A L E CARATTERISTICHE DEL CATETERE IDEALE Garanzia di efficace drenaggio Efficace barriera contro i germi Biocompatibilità Buona tolleranza fisica ed estetica Facilità di impianto, connessione e rimozione Basso costo

barriera contro i germi Biocompatibilità Buona tolleranza

18 Addome vuoto Fase di carico Fase di sosta Fase di scarico

19 Complicanze non infettive della dialisi peritoneale Emoperitoneo Idrotorace Edema dei genitali Leakage dialisato Ernie addominali

20 Peritonite La peritonite rimane una delle principali complicanze della dialisi peritoneale La sua elevata frequenza ha limitato per molti anni la diffusione di questa tecnica sostitutiva renale Negli ultimi tempi il miglioramento della connettologia e l introduzione del sistema twin-bags hanno ridotto significativamente l incidenza delle infezioni peritoneali

sostitutiva renale Negli ultimi tempi il miglioramento della connettologia e l

21 La dialisi peritoneale manuale (CAPD) è un trattamento dialitico gestito dal paziente presso il proprio domicilio. La soluzione dializzante viene generalmente sostituita 4 volte al giorno: 3 scambi avvengono durante il giorno con intervalli di 4 ore circa ed uno scambio è notturno con un tempo di sosta più lungo Ogni scambio dura approssimativamente minuti.

22 La dialisi peritoneale automatizzata (APD) è un trattamento dialitico domiciliare gestito dal paziente mediante l ausilio di una macchina (cycler) che gestisce gli scambi automaticamente rispettando uno schema stabilito dal medico. Il paziente connette il suo catetere alla macchina, che è equipaggiata con un sufficiente numero di sacche di soluzione.

23 Controindicazioni assolute e relative alla Emodialisi e Dialisi Peritoneale EMODIALISI DIALISI PERITONEALE ASSOLUTE impraticabilità peritoneo asportazione organi peritoneali pregresse peritoniti chirurgiche pregressa diverticolite ernie con elevato rischio anestes. incapacità collaborare senza partner terapia immunosoppressiva

24 Controindicazioni assolute e relative alla Emodialisi e Dialisi Peritoneale EMODIALISI grave scompenso cardiaco età < 2 anni possibilità di ripresa funzionale angiodisplasia intestinale anticorpi anti - eparina DIALISI PERITONEALE RELATIVE ernie o laparocele non corretti reni policistici di grandi dimensioni terapia cortisonica a dosi elevate diverticolosi clinicamente rilevante grave sindrome nefrosica obesità malnutrizione TEMPORANEE recente sanguinamento focolai settici in qualunque sede o emorragia intervento chirurgia addominale < 1 mese intervento vascolare addominale < 2 mesi

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