Trapianto di cellule staminali ematopoietiche

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1 CAPITOLO 10 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Sandra A. Mitchell Negli ultimi 20 anni, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (TCS) si è evoluto da una fase di sperimentazione su pazienti con leucemia acuta avanzata a una modalità di trattamento efficace che, attualmente, è entrato a far parte della terapia standard per alcune specifiche malattie. Il TCS permette l utilizzo di un trattamento chemioradioterapico intensivo, che non sarebbe possibile senza il recupero con le cellule staminali; comunque si possono verificare complicanze significative che includono: tossicità dai regimi di condizionamento, complicanze da pancitopenia, complicanze di tipo immunologiche nel caso di trapianto allogenico e ricaduta della malattia. 1. Tutte le seguenti affermazioni contengono componenti del razionale per il TCS, a eccezione di: a. La terapia dose-intensiva può guarire o dare una buona qualità di vita a pazienti con tumori maligni specifici e con malattie ematologiche, per le quali si ritiene che l effetto antitumorale sia proporzionale all intensità della dose. b. Il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche offre al paziente la possibilità di una protezione da tutte le tossicità dose-limitanti della chemioterapia ad alte dosi e della radioterapia utilizzata per combattere il tumore. c. Il trapianto autologo è utilizzato principalmente per ripristinare la funzionalità ematopoietica in pazienti che ricevano la chemioterapia ad alte dosi, quindi li protegge dagli effetti collaterali letali dei regimi di terapie ad alte dosi. d. Il trapianto allogenico offre l opportunità di rimpiazzare le cellule ematopoietiche anomale o maligne o il sistema immunitario anomalo con cellule ematopoietiche e immunologiche normali prelevate da un donatore sano. La risposta immunologica allogenica asso- ciata tra il donatore e il ricevente è anche responsabile dell effetto antitumorale benefico. 1. Il trapianto è utilizzato per salvare il paziente dalla tossicità ematopoietica della terapia ad alte dosi; comunque, la chemioterapia ad alte dosi e la radioterapia producono tossicità dose-limitanti al cuore, ai polmoni, ai reni e al fegato. Queste tossicità sono le cause di alcune delle complicanze precoci e tardive dopo il trapianto. Risposta 1: b. 2. Quali delle seguenti affermazioni riguardo le fonti di cellule staminali ematopoietiche per il trapianto è inesatta? a. L utilizzo di cellule staminali ematopoietiche da fonti diverse dal midollo osseo ha portato un cambiamento nella terminologia; da trapianto di midollo osseo (BMT) a trapianto di cellule staminali (TCS). b. Il cordone ombelicale è una fonte sempre più sfruttabile di cellule staminali ematopoietiche di cellule progenitrici per trapianto. c. Per il trapianto autologo, come fonte di cellule staminali ematopoietiche il midollo osseo è più utilizzato rispetto alle cellule staminali periferiche mobilizzate. d. I donatori allogenici consanguinei del ricevente sono preferibili ai donatori non consanguinei, perché la compatibilità HLA è più vicina, con un incidenza più bassa di malattia da trapianto verso ospite (Graft-Versus-Host Disease, GVHD); inoltre, se necessario, è più probabile che saranno disponibili per ulteriori donazioni di sangue e di cellule staminali ematopoietiche. 2. Sia per il trapianto autologo sia quello allogenico, le cellule staminali periferiche sono diventate la fonte preferita di cellule ematopoietiche per trapianto. Questo perché la rac-

2 158 PARTE I Ruolo diretto del caregiver ISBN colta è più facile, le raccolte multiple sono più fattibili e il recupero dei neutrofili ed eritrociti nei pazienti riceventi il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche periferiche piuttosto che da midollo osseo è più rapido (Wagner e Quinones, 1998). Per il trapianto autologo, altri vantaggi dell utilizzo di cellule staminali periferiche includono l uso della chemioterapia e di fattori di crescita per la raccolta e il minor tasso di contaminazione tumorale delle cellule staminali. Risposta 2: c. 7. Sarcoma di Ewing 8. Tumori delle cellule germinali 9. Malattie d immunodeficienza 10. Carcinoma ovarico 11. Carcinoma mammario metastatico a. 2, 3, 4, 5 e 9 b. Tutte queste tranne 10 e 11 c. Tutte queste tranne 1, 8, 10 e 11 d. Tutti 3. La terapia ad alte dosi con l utilizzo di cellule staminali per il recupero fa parte della fase di consolidamento standard o del trattamento di recupero per quali dei seguenti tumori? 1. Mieloma multiplo 2. Leucemia acuta 3. Leucemia cronica 4. Malattia di Hodgkin 5. Linfoma non-hodgkin 6. Neuroblastoma 3. In questo momento, l utilizzo della chemioterapia ad alte dosi con TCS nel trattamento del carcinoma mammario metastatico e del carcinoma ovarico è molto discutibile se non eseguita nell ambito di ampi studi clinici controllati (Williams e McCarthy, 2000). Per definire il ruolo della terapia ad alte dosi in questi tumori, sono necessari altri ampi studi clinici randomizzati, per confrontare la terapia ad alte dosi con cellule staminali per il recupero con la migliore terapia standard disponibile nel carcinoma mammario e ovarico. Risposta 3: b. Caso clinico1 Charles Jones è un uomo di 56 anni con una diagnosi di leucemia cronica mielode (LMC) in fase accelerata, che è stata trattata inizialmente con idrossiurea. Durante la visita di controllo, viene valutata la possibilità di eseguire un TCS. L anamnesi medica è significativa per ipertensione arteriosa e per diabete di tipo 2. Il paziente è coniugato e lavora come direttore in un azienda contabile. Ha due figli di 26 e 30 anni e due sorelle. Il suo gruppo sanguigno è A, e risulta positivo per citomegalovirus (CMV). Farmaci Idrossiurea 1 g al giorno per os Procardia XL 30 mg al giorno per os Gliburide 5 mg al giorno per os 1. Durante la valutazione iniziale del signor Jones, quale dei seguenti componenti è più importante? a. Esami di laboratorio attuali, incluso l emocoromo completo con formula leucocitaria, i test per la funzionalità epatica e la biochimica. b. Anamnesi medica completa, incluse malattie dell infanzia, peso attuale e stato nutrizionale. c. Lo stato attuale della malattia, l anamnesi dei trattamenti precedenti, incluso il dosaggio totale dei farmaci utilizzati e la durata della terapia, l anamnesi trasfusionale precedente e l anamnesi delle complicanze, per esempio infezioni e ricoveri precedenti. d. Il tipo di copertura assicurativa e lo stato psicosociale. 1. Sebbene tutti gli elementi elencati siano importanti nella valutazione del paziente per un trapianto, gli elementi più importanti sono la determinazione dello stato attuale della malattia (nel caso di LMC, in particolare, l emocromo con formula leucocitaria, l aspirato midollare osseo e la biopsia ossea con la citogenetica e la diagnosi molecolare) e l anamnesi del trattamento precedente della malattia, inclusa la risposta e le complicanze associate. Queste informazioni determinano se il trapianto è indicato per il paziente in questo momento della storia naturale della malattia e se sarebbe la terapia di scelta (Kapustay e Buchsel, 2000). L anamnesi medica dettagliata, la valutazione dello stato nutrizionale, il tipo di copertura assicurativa e lo stato psicosociale verranno accertati più avanti nella valutazione dei criteri d eleggibilità del paziente. Risposta 1: c.

3 ISBN CAPITOLO 10 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Possibili fonti di cellule staminali da donatore per il signor Jones includono tutti i seguenti, a eccezione di: a. Fratello/sorella consanguineo b. Donatore compatibile non consanguineo c. Donatore singenico d. Autologo 2. Tutte queste opzioni, tranne quella del donatore singenico, sono possibili fonti di cellule staminali per il signor Jones. Un trapianto singenico utilizza le cellule staminali da un gemello identico. Il signor Jones non è un gemello, quindi il trapianto singenico non è un opzione per lui. La tabella 10-1 presenta il confronto tra il trapianto autologo e allogenico di cellule staminali. Risposta 2: c. Caso clinico continua Il signor Jones ha un rapporto piuttosto teso con le sue sorelle ed è restio a chiedere loro di prestarsi come donatore. Chiede se non sarebbe meglio uti- lizzare cellule staminali da un donatore non consanguineo per evitare di dover utilizzare una delle due sorelle come donatore. Gli rispondete che il donatore di scelta per un trapianto allogenico è un fratello HLA-compatibile. 3. Qual è il razionale della tua risposta? a. Il trapianto da donatore non consanguineo è associato a un elevato rischio di non attecchimento, di rigetto del trapianto e della GVHD b. Il rischio dello sviluppo di infezioni (per esempio, epatite) nel periodo post-trapianto è più alto nel caso di trapianto da donatore non consanguineo c. Sia il trapianto autologo sia quello da donatore consanguineo e non consanguineo sarebbe efficace. La selezione del donatore delle cellule staminali ematopoietiche dovrebbe basarsi sulla convenienza, sulla facilità d accesso al donatore e sulle preferenze personali del paziente d. La ricerca di un donatore non consanguineo ritarderà inutilmente il trapianto Tabella 10-1 Confronto tra il trapianto autologo e allogenico di cellule staminali Test o procedura Frequenza Indicazioni Indicazioni Fonte delle cellule staminali Regime preparatorio Trattamento postrapianto Rischio di complicanze infettive Complicanze maggiori I tumori ematologici e i tumori solidi; possibile ruolo in malattie autoimmune: ruolo futuro in combinazione con la terapia genetica per trattare disordini genetici, HIV ecc. Midollo autologo o cellule staminali periferiche Principalmente progettato per provvedere a un trattamento mieloablativo intensivo per sradicare la malattia maligna Terapie di supporto, trasfusioni, fattori di crescita, manipolazione immunitaria Basso, principalmente nel primo periodo post-trapianto Tossicità da regime preparatorio; ripresa/progressione di malattia; mortalità correlata al trattamento di solito <5% I tumori ematologici, l anemia aplastica, disordini congeniti del midollo osseo, condizioni d immunodeficienza, alcuni errori congeniti del metabolismo Midollo, sangue periferico, sangue del cordone ombelicale, donatori consanguinei, donatori non consanguinei, HLA-compatibile o parzialmente compatibile Necessario per fornire l immunosoppressione e permettere l attecchimento; terapia intensiva per malattia maligna; crea spazio per le nuove cellule staminali Terapia di supporto, trasfusioni, fattori di crescita, manipolazione immunitaria, profilassi per la GVHD Alto, rischio prolungato di infezione per mesi o anni Tossicità da regime preparatorio; ripresa/progressione di malattia; GVHD; immunodeficienza; mortalità correlata al trattamento 5%-35% dipendente su diversi fattori correlati al paziente, al donatore e alla malattia Da Treleaven, J. e Barrett, J. (1999), Introduction; in Barrett, J. e Treleaven, J. (a cura di), The clinical practice of stem cell transplantation, p. 6, Oxford: Isis Medical Media. HIV, Human immunodeficiency virus; GVHD, Graft-Versus-Host Disease.

4 160 PARTE I Ruolo diretto del caregiver ISBN Sebbene la ricerca di un donatore e la raccolta delle cellule staminali può durare fino a 6 mesi, il razionale primario per la selezione di un donatore HLA-compatibile risiede nel fatto che un trapianto da donatore non consanguineo comporta un rischio maggiore di morbosità e di mortalità correlato alla procedura di trapianto (Gajewski e Champlin, 1998). Il donatore di scelta per un trapianto allogenico nel trattamento di specifici tumori ematologici, di sindromi di mieloinsufficienza e di alterazioni congenite del sistema ematopoietico o errori metabolici genetici del metabolismo è un fratello sano con gli antigeni HLA identici a quelli del paziente. Il trapianto autologo nel caso di LMC in fase accelerata non può offrire la guarigione completa, ma può aumentare la sopravvivenza ed essere vantaggioso rispetto ai trattamenti standard, specie per pazienti non eleggibili per il trapianto allogenico a causa dell età, di malattie concomitanti o della mancanza di un donatore di cellule ematopoietiche consanguineo o non consanguineo (Cornish, Goulden e Potter, 1998). Risposta 3: b. Caso clinico continua I coniugi Jones concordano sul consiglio del medico di prendere in considerazione il TCS allogenico. 4. A quali dei seguenti esami si dovrà sottoporre il signor Jones prima del trapianto per valutare la sua eleggibilità? a. Ecocardiogramma bidimensionale, scintigrafia ventricolare, stress test alla dobutamine, esami per la valutazione della funzionalità polmonare (PFT), inclusa la capacità di diffusione dell ossido di carbonio (DL CO ) b. Urine 24-ore con clearance della creatinina, scintigrafia ventricolare, PFT, aspirato midollare e biopsia midollare c. Urine 24-ore con clearance della creatinina, PFT e citogenetica per il cromosoma di Philadelphia d. Valutazione psicologica, stress test alla dobutamina, elettrocardiogramma (ECG) e sierologia per le malattie infettive 4. Esami per la valutazione dell eleggibilità prima del trapianto si focalizzano sulla stadiazione della malattia e sulla funzionalità degli apparati. L ecocardiogramma bidimensionale è meno sensibile della scintigrafia ventricolare per la misurazione della frazione di eiezione ventricolare, e lo stress test alla dobutamina sarebbe indicato solo nel caso in cui il paziente avesse un anamnesi di malattia delle arte- rie coronariche, angina pectoris o altri sintomi cardiologici. La presenza del cromosoma di Philadelphia è già stata constatata con la diagnosi di LMC. La valutazione psicologica, utile per determinare i modi per dare un supporto durante il processo del trapianto, non viene utilizzata per determinare l eleggibilità del paziente al trapianto. Vedi inserto Risposta 4: b. 5. Oltre alla visione panoramica sul processo del trapianto e la discussione sul regime di preparazione per il TCS e degli effetti collaterali immediati, quale dei seguenti punti che riguardano il paziente e la sua famiglia è il più importante da insegnare ai coniugi Jones durante il primo colloquio? a. Le complicanze precoci e tardive, il supporto trasfusionale, il tempo del ricovero previsto, la necessità di rimanere nelle vicinanze dell ospedale nel periodo subito dopo la dimissione, il processo di recupero e di riabilitazione b. L infusione di cellule staminali ematopoietiche e gli effetti collaterali, l attecchimento, le infezioni comuni da neutropenia, il supporto antibiotico, il supporto trasfusionale c. La tipizzazione dei tessuti, i nomi e gli effetti collaterali dei farmaci comunemente impiegati, le complicanze precoci del TCS, le risorse disponibili per il paziente e i suoi familiari d. I segni e i sintomi da riferire all équipe sanitaria, il monitoraggio della temperatura, della frequenza cardiaca e respiratoria, della pressione arteriosa; la cura del catetere venoso centrale (CVC) 5. Sebbene tutti gli argomenti elencati siano importanti per il paziente e i suoi familiari, inserirli tutti nel colloquio iniziale sarebbe opprimente. Inoltre, certe informazioni, quali la cura del CVC, i nomi e gli effetti collaterali dei farmaci comunemente impiegati e le precauzioni da prendere nel periodo di neutropenia e di trombocitopenia sono talmente dettagliate che sarebbe difficile per il paziente assimilare le informazioni sul processo, sui rischi, i benefici e gli effetti collaterali attesi del trapianto. Nel dare informazioni al paziente sul trapianto è importante un approccio longitudinale, per constatare le priorità da imparare e per individuare i bisogni d informazione del paziente e della sua famiglia. L uso di una checklist per documentare l informazione fornita al paziente da parte di più membri dell équipe aiuta ad accertare che tutte le informazioni necessarie siano date. Per integrare e rinforzare le informazioni fornite nel colloquio diretto può essere utile materiale scritto e di tipo audiovisivo. Risposta 5: a.

5 ISBN CAPITOLO 10 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche 161 Inserto 10-1 Valutazione del paziente pre-trapianto L analisi e la valutazione pretrattamento del paziente sottoposto a trapianto di cellule staminali emopoietiche includono quanto segue: Anamnesi di storia presente, include i presenti segni e sintomi, precedenti terapie, diagnosi iniziale, patologia e stadiazione, complicanze, ricadute o progressioni, condizione attuale della malattia, storia di trasfusioni Anamnesi medica, che include le maggiori malattie: malattie croniche, malattie ricorrenti, storia chirurgica, malattie dell infanzia e l esposizione a malattie infettive; per le donne, dovrebbe comprendere anche il menarca, l inizio della menopausa o la data dell ultima mestruazione, gravidanze e risultati Farmaci correnti Allergie Anamnesi sociale e familiare Performance status Studi di laboratorio recenti, compresa la funzionalità epatica e renale, emocromo completo Sierologia delle malattie infettive, includenti HIV, epatite B e C, citomegalovirus, virus herpes simplex, HTLV- 1, virus Epstein-Barr, titolo del toxoplasmosi, gruppo AB0 e Rh Tipizzazione HLA e ottenimento del DNA per futuri studi d attecchimento (solo per i pazienti candidati a trapianto allogenico) Radiografia del torace Elettrocardiogramma Scintigrafia ventricolare Test di funzionalità polmonare, incluso il DLco Urine 24 ore per creatinina clearance TAC del torace e seni paranasali, se sintomi o storia di ripetute infezioni Ristadiazione della malattia, che include TAC, esami di medicina nucleare, aspirato e biopsia di midollo osseo, citogenetica, diagnostica molecolare e misurazione dei residui minimi di malattia Valutazione dentale, che include ortopantomografia e pulizia Raccolta dello sperma e degli embrioni fertilizzati Riserva di cellule staminali autologo nel caso di trapianto non consanguineo o non appaiato Consenso informato al trattamento, alle trasfusioni di supporto, agli studi clinici Valutazione nutrizionale, se appropriata Consulenza radioterapica, per le malattie infettive, pneumologica, cardiologica, nefrologica, se clinicamente indicate Screening finanziario Valutazione psicologica e dello stato sociale HIV, Human Immunodeficiency Virus; HTLV, Human T-Lymphotropic Virus; TAC, tomografia computerizzata. Caso clinico continua Una delle infermiere vi informa che la signora Jones fa tantissime domande sia al personale che incrocia in corridoio sia per telefono. Durante i colloqui diretti con l équipe sanitaria, invece, né il signor Jones né sua moglie fanno molte domande. L infermiera è preoccupata circa il grado d apprendimento del paziente sul consenso informato per il trattamento imminente. 6. Potete aiutare l infermiera del reparto a stabilire se il consenso informato è stato ottenuto attraverso: a. Il controllo della cartella clinica, assieme all infermiera, per vedere se il modulo del consenso informato è stato firmato dal paziente b. Il controllo congiunto di quali informazioni sono state fornite durante il processo del consenso informato, per determinare se queste erano sufficientemente comprensive e dettagliate c. Organizzare una riunione con l infermiera e i coniugi Jones per capire il livello di conoscenza che hanno raggiunto circa il trattamento proposto, inclusi i ri- schi, i benefici e le terapie alternative, per determinare quali informazioni devono ancora apprendere, per rivedere la decisione del paziente nell acconsentire a sottoporsi al trattamento d. Rivedere assieme allo staf infermieristico i princìpi del consenso informato, inclusi i princìpi etici sull autonomia e sull autodeterminazione, sul racconto della verità e sulla lealtà 6. Il consenso informato è un processo in cui il paziente assieme all operatore sanitario prende una decisione terapeutica. Ha quattro componenti: (1) la natura volontaria del consenso; (2) la completa informazione, inclusi gli effetti collaterali, i rischi, i benefici e le terapie alternative; (3) la comprensione dell informazione; e (4) la capacità della persona di decidere (Ford, 1990). La sola revisione dell informazione che è stata fornita al paziente non è una misura di quanto egli abbia compreso. In più, potrebbe esistere qualche barriera al consenso, per esempio, una difficoltà nella comunicazione, la comprensione incompleta dell informazione presentata e l incapacità di assimilare l informazione dovuta allo stress, al dolore, all ansia o ad altri fattori. Un modulo di consenso informato

6 162 PARTE I Ruolo diretto del caregiver ISBN firmato non garantisce che i princìpi del consenso informato siano stati rispettati. Sebbene il consenso scritto sia necessario, questo non garantisce che il paziente abbia pienamente compreso le implicazioni del trattamento scelto. Potrebbe accadere che uno dei coniugi si senta intimidito o pauroso durante l incontro con voi o con l équipe medica, o potrebbero avere dei bisogni d informazione diversi. Un ulteriore colloquio con la signora Jones, da sola, per scoprire le sue percezioni e preoccupazioni potrebbe meglio evidenziare quali siano i suoi bisogni e problemi. Durante questo processo l infermiera, assieme all infermiera in possesso di master in oncologia, può valutare quanto delle informazioni già fornite abbia compreso il paziente, determinare se esiste il bisogno di rivederle o di presentarle in modo alternativo e valutare se esiste qualche barriera al consenso informato. I termini del consenso informato per il TCS sono simili a quelli di altre terapie di tecnologia avanzata, ma, il fatto che il TCS è utilizzato per malattie incurabili o fatali senza il trapianto, la mortalità associata al trattamento e le numerose complicanze a lungo termine (per esempio la GVHD, le complicanze polmonari e le infezioni) fanno sì che il processo di prendere una decisione diventi molto complesso per il paziente e per la sua famiglia (Kletzel, Morgan e Frader, 1998). Nella loro ricerca per una cura, potrebbe essere difficile per il paziente comprendere le implicazioni della morbosità e della mortalità correlate al trapianto (Kapustay e Buchsel, 2000), e sia il paziente sia i suoi familiari potrebbero avere l idea di non aver mai valutato a sufficienza l onero fisico o emozionale del TCS. La complessità scientifica del processo del trapianto, la nostra incapacità di predire con precisione il decorso e il risultato di ogni singolo trattamento e lo stretto rapporto tra rischio e beneficio aumentano la sfida del processo del consenso informato per il TCS (Kletzel, Morgan e Frader, 1998). Nell analisi finale, molti pazienti o familiari sentono un desiderio, umano, di tentare l uso di misure radicali nelle circostanze disperate, perfino quando capiscono la natura imprevedibile del risultato e gli oneri inerenti al trattamento. Il nostro ruolo è confinato nell assicurarsi che il paziente abbia ricevuto informazioni complete e comprensibili sulla terapia proposta e che non ci sia stata alcuna coercizione che abbia influenzato la sua decisione di sottoporsi al trattamento. Risposta 6: c. 7. Ambedue le sorelle del signor Jones sono HLA-compatibili. Dai dati qui presentati, quale delle due ha la più alta probabilità di essere scelta come donatrice per il fratello, che ha gruppo A ed è positivo per CMV? a. Elisabetta, di 43 anni, negativa per CMV, gruppo sanguigno 0, 1 gravidanza, nessuna comorbilità b. Elaine, di 41 anni, positiva per CMV, gruppo sanguigno AB, nessuna gravidanza, nessuna comorbilità 7. Sarà più probabile che Elaine venga scelta come la donatrice di cellule staminali. Se fossero disponibili diversi fratelli per la donazione e tutti fossero uguali per compatibilità HLA, quello con lo stesso sesso, gruppo sanguigno e stato CMV del paziente sarebbe da preferire. Donatori che non hanno mai avuto trasfusioni di prodotti sanguigni o gravidanze sono ugualmente da preferire. Anche le condizioni di comorbosità nel donatore vengono prese in considerazione. Sebbene Elaine sia positiva per CMV, questo ha poca importanza, visto che il signor Jones è positivo anch egli. Il fattore più importante in questo caso è la compatibilità del gruppo AB0. Nel caso di Elisabetta, che ha il gruppo 0+, ella produce antigeni al gruppo A e al gruppo B. Questo potrebbe causare un emolisi immediata o ritardata (Fox, 1981). Elaine, con il gruppo AB, comporterebbe per il paziente un rischio di emolisi minimo, sia immediato che ritardato. Vedi inserto Risposta 7: b. 8. Quali dei seguenti descrive meglio il termine mobilizzazione delle cellule staminali? a. La mobilizzazione è un processo in cui viene stimolato il midollo osseo, che risulta nella proliferazione di cellule staminali pluripotenti nel midollo e nell ulteriore rilascio rapido nella circolazione periferica. Inserto 10-2 Valutazione del donatore di cellule staminali emopoietiche Gli esami e la valutazione pre-trattamento del donatore delle cellule staminali ematopoietiche includono abitualmente: Valutazione anamnestica e fisica, annotazione di malattie importanti o croniche, storia di problemi ematologici (incluse tendenza al sanguinamento, storia di neoplasie e storia di trasfusioni), farmaci correnti, allergie e, nelle donne, storia di gravidanze Annotazione della presenza di alcuni fattori di rischio per HIV o di infezione per epatite virale Valutazione fisica per alcune anormalità e per l accertamento dell idoneità delle vene periferiche Emocromo completo e conta leucocitaria, biochimica, analisi della funzionalità epatica e renale, analisi della cogulazione, classificazione del gruppo sanguigno AB0 e Rh, test di gravidanza Conferma della tipizzazione HLA; ottenimento del DNA per studi futuri sull attecchimento (solo per i donatori allogenici) Sierologia delle malattie infettive, includenti VDRL, HIV, epatite B e C, citomegalovirus, virus herpes simplex, HTLV-1, virus Epstein-Barr, titolo per toxoplasma HIV, Human Immunodeficiency Virus; HTLV, Human T- Lymphotropic Virus.

7 ISBN CAPITOLO 10 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche 163 b. La mobilizzazione è la raccolta di cellule staminali periferiche per successivo trapianto. c. La mobilizzazione è un metodo per raccogliere cellule staminali utilizzando dei separatori commerciali programmati per la raccolta di linfociti o di leucociti a bassa densità. d. La mobilizzazione è il processo utilizzato per raccogliere midollo osseo autologo. 8. Le cellule staminali per successivo trapianto possono essere raccolte sia dal sangue periferico sia dal midollo osseo. Le cellule staminali periferiche sono raccolte tramite la mobilizzazione e l aferesi, mentre il midollo osseo è espiantato dalla sede ossea, che richiede l aspirazione diretta delle cellule progenitrici tramite punture multiple della cresta iliaca posteriore. La mobilizzazione è il processo in cui viene stimolato il midollo osseo, utilizzando sia la chemioterapia sia le citochine (per esempio, fattori stimolanti le colonie di granulociti [G-CSF], fattori stimolanti le colonie di granulociti-macrofagi [GM-CSF]) o ambedue, per aumentare il numero di cellule progenitrici nella circolazione periferica, con la risultante raccolta di un elevato numero di cellule staminali. L aferesi è il processo di raccolta delle cellule staminali dalla circolazione periferica tramite l uso di separatori cellulari. Risposta 8: a. 9. Elaine chiede perché è preferibile raccogliere le cellule staminali periferiche piuttosto che da midollo osseo. La vostra risposta comprende tutti i seguenti concetti relativi alle cellule staminali periferiche, a eccezione di: a. L attecchimento delle cellule staminali periferiche avviene più velocemente in paragone a quelle midollari. b. L utilizzo di cellule staminali periferiche diminuisce il disagio e i rischi associati con l espianto del midollo osseo. c. L utilizzo di cellule staminali periferiche permette la raccolta delle cellule in ambulatorio, senza la necessità di anestesia o di ricovero ospedaliero. d. È meno probabile che le cellule staminali periferiche siano contaminate con cellule tumorali. 9. La raccolta di cellule staminali periferiche da donatori sani offre alcuni vantaggi rispetto a quelle espiantate da midollo osseo (Wagner e Quinones, 1998). Le cellule staminali periferiche possono essere raccolte a livello ambulatoriale, senza dover ricorrere all uso di anestesia o all ospedalizzazione. I metodi di raccolta delle cellule staminali periferiche riducono i rischi associati all anestesia generale/spina- le ed evitano il disagio creato dalle punture multiple delle creste iliache posteriori per la raccolta di midollo osseo. I pazienti che ricevono cellule staminali periferiche presentano un attecchimento più rapido. La durata più breve di pancitopenia riduce il ricovero ospedaliero, l incidenza di complicanze, come le infezioni e l emorragia, e la necessità del supporto trasfusionale. Le cellule staminali periferiche o da midollo osseo da un donatore che è un fratello con le stesse caratteristiche HLA non saranno contaminate da cellule tumorali. Risposta 9: d. 10. Quali delle seguenti sostanze è più probabile che ricevi Elaine per mobilizzare le sue cellule staminali periferiche prima dell aferesi? a. GM-CSF b. G-CSF c. Ciclofosfamide d. Eritropoietina 10. Il fattore di crescita di scelta per la mobilizzazione delle cellule staminali periferiche nel donatore allogenico è il G- CSF (Russell e Miflin, 1998). Nei protocolli di studio, altre citochine, sia da sole sia in combinazione, sono state utilizzate per la mobilizzazione delle cellule staminali periferiche nel donatore allogenico. La chemioterapia non è mai utilizzata nel donatore sano, sebbene venga utilizzata per mobilizzare le cellule staminali periferiche nel paziente che si sottopone a trapianto autologo. Risposta 10: b. 11. In relazione alla mobilizzazione e alla raccolta delle cellule staminali periferiche, quali dei seguenti aspetti informativi non sarà fornito a Elaine, che è donatore allogenico? a. La cura di se stessa durante i periodi di neutropenia e trombocitopenia b. La rassicurazione che nonostante non esistano dati sugli effetti a lungo termine delle citochine, non sono stati notati effetti collaterali a lungo termine c. Le strategie per la gestione degli effetti collaterali correlati alla somministrazione di citochine d. La rassicurazione che gli effetti collaterali del G-CSF sono temporanei e che si risolvono nell arco di 1 o 2 giorni dopo la loro sospensione 11. I donatori allogenici non ricevono la chemioterapia per mobilizzare le cellule staminali e, quindi, non ci si aspetta che sviluppino la neutropenia o la trombocitopenia. Risposta 11: a.

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