Arresto cardiaco extra-ospedaliero e rianimazione cardio-polmonare: stato dell arte in provincia di Bergamo. Centrale Operativa 118, AAT Bergamo

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1 Arresto cardiaco extra-ospedaliero e rianimazione cardio-polmonare: stato dell arte in provincia di Bergamo Fulvio Kette, Oliviero Valoti Fulvio Kette, Oliviero Valoti Centrale Operativa 118, AAT Bergamo

2 William Kouwenhoven, GuyKnickerbocker, James Jude 1958: Casuale riscontro di generazione di onda pressoria durante l applicazione di pesanti piastre per defibrilla-zione sul torace di cani sottoposti a fibrillazione ventricolare Closed-chest cardiac massage. JAMA, 1960;173:

3 Hospital discharge after early (manual) defibrillation by EMT s 100 N. patients Standard care 10 Early defibrillation From: Eisenberg MS, et al NEJM 1980;19:1379 FK, 9/99

4 Dimissione dall ospedale e ritardo nella defibrillazione 40 % sopravvivenza min 4-6 min 7-10 min >10 min Da: Weaveretal JACC 1986;7:752

5 Tempo trascorso fra arresto cardiaco e 1 a defibrillazione % sopravvivenza /13 7/13 11/21 6/21 11/32 Ripresa del cuore Dimessi vivi 3/32 8/25 0/25 < 4 min 5-8 min 9-14 min > 15 min Da: Kette F etal Resuscitation 1998;36:153

6 In assenza di RCP la probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente nel tempo 7-10% ogniminuto Con RCP Senza RCP Tempo 6 (min)

7 Le Linee guida sulla rianimazione cardio-polmonare: dal 1966 a oggi (1966, 1970, 1974, 1980, 1986, 1992) 2000 Enfasi sulla defibrillazione precoce 2005 Enfasi sul Massaggio cardiaco esterno (compressioni toraciche) 2010 Enfasi sul Massaggio cardiaco esterno (compressioni toraciche)

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9 -1 min

10 Il BLSD Prevenzione della Morte Improvvisa Accesso precoce CPR precoce (BLS) Defibrillazione precoce Cure avanzate Precoci (ALS) e protezione cerebrale

11 Cos è la Fibrillazione ventricolare? E un attività elettrica totalmente caotica e disorganizzata del cuore che comporta una mancanza di contrazione E un evento elettrico e può essere trattato solo intervenendo con un altro intervento elettrico

12 Antonino P, 78 a. 26 mar 2007, PS S. Vito FK, MI/3.12

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14 Defibrillatori manuali vs Defibrillatori semiautomatici ANALYSIS ENERGY SHOCK

15 Cenni storici An automatic cardiac resuscitator for emergency treatment of CA. Diack AW et al, Med Instrum 1979;13:78. Such a device has great potential for saving lives by eliminating crucialtimenowspentwaitingforskilledhelp and equipe toarrive Lay person use of automatic external defibrillation. Moore JE, EisenbergMS, CumminsRO etal, AnnEmergMed 1987;16:669. TheseresultssuggestthatAEDscan beplacedin manyhomesofpatientsat high riskforcardiacarrest Use of the automatic external defibrillators in the management of OOH-CA. Weaver WD e tal, NEJM 1988;319:661. Thesefindingssupportthe widespreaduseofthe AEDsaspart ofthe treatment ofooh-ca, althoughthe overallimpact on community survivalratesisuncertain FK, 05/10

16 SCHEMATIC DRAWING OF AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATORS RECORDING SYSTEMS TAPE STRIP CHART BATTERY PACK PATIENT S PADDLES MODULE AED POWER ANALYSIS ENERGY SHOCK MODULE

17 I progetti PAD I progetti PAD corrispondono alla diffusione di Defibrillatori Semi-Automatici (DAE) in luoghi pubblici o privati in cui comuni cittadini addestrati alle manovre di base di rianimazione cardio-polmonare (BLS) possono iniziare precocemente il BLS in un paziente colpito da arresto cardiaco ed utilizzare il DAE in attesa dell arrivo del 118 FK, MI/3.12

18 DAE nei luoghi pubblici Public access defibrillation and survival after OOH-CA Hallstrom A, Ornato JP et al, NEJM 2004;351:637. Studio prospettico multicentrico randomizzato; DAE assegnati alla comunità (centri commerciali e gruppi di condomini) e affidati a laici addestrati alla CPR > volontari, periodo lug 00 set ACR Sopravvivenza: 30/128 (23.4%) AED + CPR vs 15/107 (14.2%) CPR p<0.03

19 La letteratura internazionale e nazionale Sopravvivenza da una FV Senza defibrillatore < 5% Con defibrillatore 30-50% Valenzuela, NEJM 2000, Casinò americani, 74% se DF < 3 Caffrey, NEJM 2000, Chicago airport, 13 successi su 14 FV (200 ACR) Bunch, NEJM, defibrillazione in aereo, 79/200 (40%) FV dimessi vivi Capucci (Piacenza), Circulation2002, DAE a Forze dell Ordine, sopravviv. 44% PAD vs 21% 118 King County, Washington, PAD pubblici, sopravvivenza dal 7% al 26% Iowa, PAD pubblici, sopravvivenza dal 3% al 19% Europa, PAD pubblici, sopravvivenza dal 27% al 55%

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21 EARLY DEFIBRILLATION PROGRAMS Survival, % Before After King County Iowa SE Minn. NE Minn. Wisconsin

22 Tipologie di DAE Ami Italia SaverOne 10V 5ms Cardiac Science G3 Plus 10V 5ms Defibtech Lifeline 10V 5ms MB,FK, AL, AREU 09/12

23 GE Responder 2V 5ms HeartSine Sam300P 10V 5ms Nihon Kohden Cardiolife 5V 5ms Philips FR2 2V 2ms MB,FK, AL, AREU 09/12

24 Philips FRx 10V 5ms Philips FR3 5V 5ms Physio Control Lifepak V 5ms Physio Control Lifepak Express 10V 5ms MB,FK, AL, AREU 09/12

25 Primedic HeartSave 10V 5ms Progetti RescueSam 10V 5ms Schiller FRED easy 10V 5ms Schiller FRED easyport 2V 5ms MB,FK, AL, AREU 09/12

26 Zoll AED Plus 10V 5ms Zoll AED Pro 10V 5ms MB,FK, AL, AREU 09/12

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30 Aeroporto di Atlanta (04.12) Montagna Puyde Dome (F, 08.12) Staz. autocorriere Victoria, Londra (02.13)

31 Indiscutibilmente i DAE contribuiscono a salvare delle vite umane (o meglio, le persone che li sanno utilizzare), ma quali sono i fattori limitanti di una più ampia sopravvivenza?

32 1. Non tutti gli arresti cardiaci presentano ritmi defibrillabili

33 FACS Friuli Venezia Giulia Cardiac Arrest Cooperative Study(Jan. 94 -Dec. 94) ARRESTO CARDIACO EXTRA-OSPEDALIERO Luogo arr. N. CPR ROSC Dim. vivi Casa 476 (67.2%) 287 (60.3%) 58 (20.2%) 13 (4.5%) In pubblico 145 (20.4%) 92 (63.4%) 24 (26.1%) 16 (14.1%) Ambulanza 45 (6.3%) 39 (86.6%) 19 (48.7%) 5 (12.8%) Casa riposo 26 (3.7%) 10 (38.4%) 1 (10%) 1 (10%) Altro 16 (2.3%) 10 (62.5%) 2 (20%) 1 (10%) 2. La maggior parte degli arresti cardiaci avvengono in casa Kette F et al Resuscitation 1998;36:153 FK, 4/07

34 The incidenceofout-of-hospitalventricularfibrillationin Helsinki, Finland, from1994 to1999 KuismaM etal, The Lancet, 2001;358:473 N. of C.A % Ventricular fibrillation VF/VT per 100, ,8 17,9 13,7 12,8 12,0 FK, 4/07

35 Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation CobbLA etal, JAMA, 2002;288:3008 N. of C.A % Ventricular fibrillation Asystole (22%) (28,5%) (31%) PEA (17%) (23,9%) (27,5%) FK, 4/07

36 Trends in treated ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest: a 17-year population-based study BunchTJ, White R etal, HeartRhythm, 2004;1:255 Incidence/ Ventricular fibrillation 20 P < C è una progressiva riduzione di arresti cardiaci e di fibrillazioni ventricolari come primo ritmo FK, 4/07

37 Survival after application of AEDs before arrival of the EMS: evaluation in a population of 21 million. WeisfeldtML(Ornato JP, NicholG) etal, JACC 2010;55:1713. Studio di coorte su AC (12/05-05/07). DAE applicati da laici DAE nei luoghi pubblici Lay people CPR only lay people CPR + AED OHCA [n.=4403 (32%)] [n.=289 (2.1%)] Hosp. disch. 382/4403 (9%) 69/289 (24%) 289 AED applied prior to EMS 4. La proporzione di arresti cardiaci trattati dai DAE pubblici è inferiore al 2% 170 AED shock 119 no AED prior to EMS shock

38 Dursey Island (Beara Peninsula) Irlanda, 10 aprile 2009

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40 Dursey Island, Beara Peninsula, Ireland (April 10, 2009)

41 Cosa serve per rendere efficace un progetto PAD? DianneL. Atkins. Realisticexpectationsforpublic accessdefibrillationprograms. Curr Opin Crit Care, 2010 Ci sono molti studi che documentano i limiti dei DAE collocati in maniera non coordinata. Diversi controlli fatti sui DAE hanno rivelato problemi di materiale scaduto (batterie e piastre) E importante continuare ad implementare i progetti PAD; bisogna però ricordare che la collocazione dev essere guidata ed integrata con il sistema di emergenza locale

42 E in Lombardia? Progetti PAD strettamente integrati con Coordinati da

43 I DAE in Lombardia (al ) Provincia DAE fissi DAE su mezzi mobili (non ambulanze) Totale Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza-Brianza Pavia Sondrio Varese TOTALE

44 La mappatura con Google Earth areu.dae.kmz

45 La realtà di Bergamo

46 2003 -> inizia la dotazione di DAE a bordo delle ambulanze in convenzione H24 + alcune a gettone CIRCA 20 DAE PRESENTI SUL TERRITORIO > l associazione Bergamo Vita raccoglie fondi per progetto PAD bergamasco dotazione alle farmacie > ditte e luoghi pubblici iniziano a dotarsi di DAE 2011 DAE PRESENTI SUL TERRITORIO 128

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49 N interventi effettuati 1807 X MALORE 1490 X DOLORE TORACICO 86 X PAZ. TERMINALI 103 X TRAUMA 121 X non noto 7

50 Soccorsi per pazienti in arresto cardiocircolatorio -1 mezzo in posto - MSB PAD TOTALE

51 Arresti cardiaci compresi nello studio 1807 RCP non iniziate NESSUNA RCP tentate 1807 Eziologia NON cardiaca 232 NON testimoniati 292 Eziologia cardiaca % ACC testimoniati % Testimoniati da MSB % Astanti non praticano RCP RCP in corso % % ASISTOLIA % FV - TV % RITMO INIZIALE PEA % Ritmo non pervenuto 62-5% DECEDUTO % Trasporto con RCP 74-7% ESITO in PRONTO SOCCORSO ROSC % DECEDUTO in PS 16 RICOVERATO 35 Dato non pervenuto 196

52 Legge n. 120 del 3 aprile 2001 Le normative di riferimento Art. 1: E consentito l uso del defibrillatore semi-automatico in sede extra-ospedaliera anche al personale non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare. Accordo Stato-Regioni 27 febbraio 2003 Art. 2, comma b1: ( ) L operatore che somministra lo shock con il defibrillatore semiautomatico è responsabile, non della corretta indicazione di somministrazione dello shock che è determinato dall apparecchio, ma dell esecuzione di questa manovra in condizioni di sicurezza per lo stesso e per tutte le persone presenti intorno al paziente. Legge n. 69 del 15 marzo 2004 Art. 1, comma 1 che sostituisce il precedente comma 1 della Legge 120 del : E consentito l uso del defibrillatore semi-automatico in sede intra ed extraospedaliera anche al personale non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare.

53 Le normative di riferimento Decreto Ministero della Salute 18 marzo 2011 Determinazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori automatici esterni di cui all art. 2, comma 46, della legge 191/2009. DGR , Regione Lombardia Realizzazione di programmi regionali per la diffusione e l utilizzo di defibrillatori semiautomatici esterni (DAE): approvazione del progetto A prova di cuore. Diffusione delle tecniche di rianimazione cardiopolmonare e dei defibrillatori nei luoghi pubblici in Regione Lombardia (DM 18 marzo 2011).

54 Le normative di riferimento Decreto Legge n. 158 del 13 settembre 2012 (convertita in Legge, n. 189, 8 novembre 2012) -Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute Al fine di salvaguardare la salute dei cittadini che praticano un attività sportiva non agonistica o amatoriale il Ministro della Salute. dispone garanzie sanitarie mediante dotazione e impiego, da parte di società sportive sia professionistiche che dilettantistiche, di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita DGR , Regione Lombardia Determinazioni in ordine alle Linee Guida Regionali sull utilizzo dei defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) e sull attivazione dei progetti di defibrillazione semi-automatica sul territorio lombardo

55 In sintesi L utilizzo dei DAE ha contribuito a salvare un maggior numero di vite umane La diffusione di DAE pubblici rappresenta anche un elemento di crescente sensibilità dei cittadini al problema arresto cardiaco Il maggior numero di interventi per ACR è comunque condotto dal personale del 118 (98,5%) Ci sono fattori condizionanti la ripresa da un ACR (FV 25% dei casi, in diminuzione rispetto ai decenni precedenti, arresti in prevalenza a domicilio, uso di DAE laici nel 1,5-2% dei casi)

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