Ematologia pratica per MMG. Antiaggreganti ed anticoagulanti. Dr Marcello Brignone S.S.D. Area Critica Medicina 1 Ospedale San Paolo Savona

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1 Ematologia pratica per MMG Antiaggreganti ed anticoagulanti Dr Marcello Brignone S.S.D. Area Critica Medicina 1 Ospedale San Paolo Savona Sabato 7 Novembre 2015 Hotel NH Darsena - Savona

2 FARMACI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI I farmaci antiaggreganti piastrinici sono una categoria di farmaci in grado di interagire negativamente con la funzione di aggregazione piastrinica, prevenendo così la formazione di trombi ed emboli di origine trombotica. Esistono quattro classi principali di farmaci antiaggreganti piastrinici: 1. inibitori delle ciclossigenasi-1 (COX-1), come l acido acetilsalicilico; 2. antagonisti del recettore dell adenosina difosfato (ADP) P2Y12, come la ticlopidina, il clopidogrel, ilprasugrel e il ticagrelor 3. inibitori della glicoproteina IIb/IIIa come l abciximab, l eptifibatide e il tirofiban 4. inibitori delle fosfodiesterasi come il dipirimadolo e il cilostazolo.

3 Meccanismo di azione Acido acetilsalicilico: l acido acetilsalicilico (ASA) blocca irreversibilmente l enzima ciclossigenasi-1 (COX-1) che in condizioni normali promuove la sintesi di un aggregante piastrinico, il trombossano A2 (TXA2), a partire dall acido arachidonico. In questo modo l azione piastrinica è permanentemente inibita fino alla nuova sintesi di piastrine. Tienopiridine (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e ticlopidina): le tienopiridine hanno struttura e meccanismi d azione simili. Sono profarmaci che, mediante biotrasformazione epatica da parte del citocromo P450 (CYP 450), danno luogo a metaboliti attivi che legano irreversibilmente il recettore dell adenosina difosfato P2Y12, presente nelle piastrine, il quale riveste un ruolo chiave nell attivazione delle piastrine e nella loro aggregazione.

4 Meccanismo di azione Abciximab, eptifibatide, tirofiban: sono inibitori della glicoproteina IIb/IIIa, che funge da recettore del fibrinogeno e di altre proteine adesive. Questi antiaggreganti interferiscono quindi con la fase ultima dell attivazione piastrinica impedendo alle piastrine attive di aderire alla parete vascolare o di legarsi fra loro in aggregati. Dipirimadolo e cilostazolo: il dipiridamolo è un vasodilatatore che inibisce la captazione di adenosina e l attività delle fosfodiesterasi del guanosin-monofosfato ciclico (cgmp). Il cilostazolo inibisce le fosfodiesterasi e ha un attività vasodilatatrice analoga al dipiridamolo.

5 Reazioni avverse L acido acetilsalicilico aumenta il rischio di emorragia soprattutto gastrointestinale e raramente intracranica; il rischio è dose-correlato. La duplice terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e clopidogrel provoca un modesto incremento del rischio di sanguinamento senza tuttavia un aumento importante delle emorragie fatali e intracraniche. Il prasugrel aumenta il rischio di sanguinamento, soprattutto nei pazienti sottoposti a bypass e nei pazienti con età pari o superiore ai 75 anni. Il ticagrelor associato ad acido acetilsalicilico riduce significativamente le complicanze ischemiche rispetto all associazione clopidogrel/acido acetilsalicilico senza aumentare l incidenza di sanguinamenti maggiori o fatali.

6 Reazioni avverse La ticlopidina aumenta il rischio di neutropenia e porpora trombotica trombocitopenica (PTT); a questo farmaco si preferisce l'impiego di clopidogrel. Gli antiaggreganti sono stati associati a dispnea non cardiaca o da cause polmonari. Nessun farmaco antitrombotico riesce a prevenire totalmente gli eventi trombotici. L'incidenza di una resistenza ai farmaci antiaggreganti è bassa; la comparsa di un evento trombotico in un paziente in terapia con antiaggreganti deve essere considerato un insuccesso del trattamento. Esso può avere molteplici cause, tra le quali la scarsa aderenza terapeutica sembra essere la principale.

7 Reazioni avverse La somministrazione contemporanea con gli antiaggreganti di anticoagulanti o FANS è associata a un aumento del rischio di sanguinamento. L uso concomitante di inibitori della pompa protonica riduce la concentrazione plasmatica dei metaboliti attivi del clopidogrel con conseguente riduzione dell inibizione piastrinica; sarebbe opportuno preferire il pantoprazolo, che sembra avere un minore rischio di interazione. Per ridurre il rischio di interazioni tra clopidogrel e statine si dovrebbero preferire statine idrofile Non sono note interazioni tra statine e acido acetilsalicilico.

8 Prevenzione primaria Un trattamento antiaggregante piastrinico per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari non va prescritto di routine. Per le persone con ipertensione, le raccomandazioni delle linee guida e degli esperti non sono concordi. Alcuni raccomandano il trattamento con l acido acetilsalicilico per le persone con ipertensione e: 1. più di 50 anni con un rischio cardiovascolare elevato 2. funzione renale ridotta

9 Prevenzione primaria Se viene prescritto l acido acetilsalicilico, vanno discussi con il paziente i potenziali benefici, come la riduzione del rischio cardiovascolare, e i rischi, come il sanguinamento gastrointestinale. Per le persone con pressione arteriosa elevata, superiore a 150/90 mmhg, è necessario: 1. controllare la pressione; 2.non iniziare la terapia con acido acetilsalicilico finché la pressione arteriosa non è inferiore a 150/90 mmhg

10

11 Prevenzione secondaria La terapia antiaggregante va prescritta per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari nelle persone con: 1. angina 2.precedente infarto miocardico 3.precedente ictus o attacco ischemico transitorio 4.malattia arteriosa periferica

12 prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare pazienti con infarto del miocardio: si consiglia un trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico a basso dosaggio (75 mg al giorno); il clopidogrel (75 mg al giorno) rappresenta un alternativa se l acido acetilsalicilico è controindicato o non tollerato; pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST: dopo l evento acuto si consiglia di usare una combinazione di basse dosi di acido acetilsalicilico (di solito 75 mg al giorno) più clopidogrel (75 mg al giorno) o ticagrelor (90 mg due volte al giorno) per 12 mesi. Si consiglia di proseguire la terapia a lungo termine solo con basse dosi di acido acetilsalicilico;

13 Indicazioni 2 pazienti con sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST: dopo l evento acuto bisogna utilizzare una combinazione di basse dosi di acido acetilsalicilico (di solito 75 mg al giorno) più clopidogrel (75 mg al giorno) o ticagrelor (90 mg due volte al giorno); se sono stati utilizzati clopidogrel e acido acetilsalicilico è necessario continuarli per almeno 1 mese; se sono stati utilizzati acido acetilsalicilico e ticagrelor è necessario continuarli per 12 mesi. Si consiglia quindi di proseguire la terapia con basse dosi di acido acetilsalicilico da solo a lungo termine;

14 Indicazioni 3 dopo interventi coronarici o carotidei, come l impianto di stent: si consiglia di usare l acido acetilsalicilico a basso dosaggio ( mg) in combinazione con uno dei seguenti antipiastrinici: clopidogrel (75 mg al giorno); prasugrel (10 mg al giorno o 5 mg se la persona pesa meno di 60 kg o se ha più di 75 anni di età); ticagrelor (90 mg due volte al giorno). Il trattamento di solito dura per 12 mesi dopo l intervento e prosegue con la terapia antiaggregante a lungo termine con acido acetilsalicilico da solo a basse dosi

15 Indicazioni 4 dopo ictus ischemico e attacco ischemico transitorio: il clopidogrel (75 mg al giorno) è l antiaggregante preferito; se controindicato o non tollerato è necessario utilizzare il dipiridamolo a rilascio modificato (200 mg due volte al giorno) in combinazione con acido acetilsalicilico a basso dosaggio. Se sia il clopidogrel sia il dipiridamolo a rilascio modificato sono controindicati o non tollerati si consiglia di dare solo acido acetilsalicilico. Se sia il clopidogrel sia l'acido acetilsalicilico sono controindicati o non tollerati si consiglia di dare solo dipiridamolo a rilascio modificato;

16 Indicazioni 5 pazienti con malattia arteriosa periferica: il clopidogrel (75 mg al giorno) è l antiaggregante preferito; se controindicato o non tollerato si consiglia di dare solo acido acetilsalicilico a basso dosaggio; se sia il clopidogrel sia l acido acetilsalicilico sono controindicati o non tollerati si consiglia di dare solo dipiridamolo a rilascio modificato; pazienti con malattia multivascolare (ovvero, persone con malattie cardiovascolari che hanno la malattia in più di un sito vascolare): il clopidogrel (75 mg al giorno) è l antiaggregante preferito; se controindicato o non tollerato si consiglia di dare acido acetilsalicilico da solo

17 Nuove molecole antiaggreganti Antagonisti del recettore P2Y12 Cangrelor (Kengrexal) Tratto da Il cangrelor è un farmaco ad azione diretta, antagonista reversibile del recettore P2Y12 di seconda generazione che viene somministrato per via endovenosa. Come il prasugrel e il ticagrelor, il cangrelor agisce più rapidamente e ha un effetto di inibizione piastrinica maggiore del clopidogrel. Il cangrelor è stato approvato dalla FDA Elinogrel L elinogrel è un potente antagonista P2Y12 di terza generazione, utilizzabile per via orale e endovenosa, con potenziali vantaggi rispetto al clopidogrel e al prasugrel: per agire non richiede la conversione in farmaco attivo. Data la natura reversibile e competitiva del legame al recettore P2Y12, potrebbe avere un profilo di sicurezza più favorevole rispetto agli agenti che agiscono irreversibilmente come il prasugrel e il clopidogrel.

18 Nuove molecole antiaggreganti farmaci antagonisti del recettore 1 della trombina (PAR-1) Vorapaxar Il vorapaxar è un nuovo farmaco antiaggregante piastrinico che agisce come antagonista del recettore PAR-1. non ha ridotto il rischio di eventi avversi nel trattamento dell angina instabile o dell infarto miocardico e i pazienti trattati con vorapaxar sono più a rischio di sanguinamento.

19 Nuove molecole antiaggreganti Atopaxar Lo sviluppo clinico di atopaxar è ancora nella fase II. Emivita compresa tra le 22 e le 26 ore, inferiore a quella di vorapaxar; questo potrebbe teoricamente essere un vantaggio per la sicurezza

20 Nuovi anticoagulanti orali

21 John W. Eikelboom, and Jeffrey I. Weitz Circulation. 2010;121: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

22 Figure 1. Stroke or systemic embolic eventsdata are n/n, unless otherwise indicated. Heterogeneity: I2=47%; p=0 13. NOAC=new oral anticoagulant. RR=risk ratio. *Dabigatran 150 mg twice daily. Rivaroxaban 20 mg once daily. Apixaban 5 mg twice daily. Edoxaban... Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials null, Volume 383, Issue 9921, 2014,

23 Figure 2. Secondary efficacy and safety outcomesdata are n/n, unless otherwise indicated. Heterogeneity: ischaemic stroke I2=32%, p=0 22; haemorrhagic stroke I2=34%, p=0 21; myocardial infarction I2=48%, p=0 13; all-cause mortality I2=0%, p=0 81; intracranial... Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials null, Volume 383, Issue 9921, 2014,

24 Figure 3. Major bleedingdata are n/n, unless otherwise indicated. Heterogeneity: I2=83%; p= NOAC=new oral anticoagulant. RR=risk ratio. *Dabigatran 150 mg twice daily. Rivaroxaban 20 mg once daily. Apixaban 5 mg twice daily. Edoxaban 60 mg once daily. Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials null, Volume 383, Issue 9921, 2014,

25 ESC 2015 meeting report

26 NOAC posologia Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Profilassi CH. ORTO. Maggiore 150 mg od o 220 mg od 10 mg od 2.5 mg bid Trattamento TVP Trattamento EP 150 mg bid 15 mg day mg from day mg bid 15 mg day mg from day mg bid day mg bid from day 8 10 mg bid day mg bid from day 8 SCA _ 2.5 mg o 5 mg bid 5 mg bid Fibrillazione atriale 150 mg bid 110 mg bid 20 mg qd 15 mg qd 5 mg bid 2,5 mg bid

27 REAL WORLD TRIALS

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31 Figure 4. Stroke or systemic embolic events subgroups (A) and major bleeding subgroups (B)Data are n/n, unless otherwise indicated. No data available from RE-LY for the following major bleeding subgroups: sex, creatinine clearance, diabetes, and CHADS2 score.... Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials null, Volume 383, Issue 9921, 2014,

32 Caso clinico Femmina di aa 85 ricoverata il 8/10/15 presso il nostro Reperto per infezione delle vie urinarie da Klebsiella ESBL in linfoma NH indolente stadio II Fibrillazione atriale cronica in terapia con Dabigatran 110 mg x 2 Peso 55 kg Creatinina 1,25 azotemia 66 APTT 66 sec; APTT ratio 2,44 INR 2,03 Clearance crea calcolata 25 ml/min

33 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

34 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

35 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

36 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

37 - INR < 2 immediatamente - INR giorno successivo - INR > 2.5 ripete l INR l il giorno successivo Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

38 - UFH ev alla sospensione - LMWH sc al momento della dose successiva Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

39 - NAO + VKA fino al raggiungimento dell INR terapeutico. N.B. Possibile effetto del NAO sull INR (antixa > anti-ii) Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

40 Al momento della dose successiva Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

41 Immediatamente Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

42 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

43 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

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46 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

47 La determinazione dei livelli di NAOs può essere presa in considerazione nelle seguenti condizioni: a) Sanguinamento clinicamente importante; b) Reversal della anticoagulazione; c) Sospetto di sovradosaggio; d) Identificazione di livelli sub- o sovra-terapeutici in pazienti con pesi corporei estremi; e) Identificazione di livelli sub- o sovra-terapeutici in pazienti che assumo altri farmaci che abbiano significativi effetti sulla farmacocinetica; f) Pazienti con funzione renale deteriorata g) management peri-operatorio; i) determinazione della compliance in pazienti con eventi trombotici nonostante la terapia Undas A et al. Pol Arch Med Wewn 2014; Feb 20

48 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

49 Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml) Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml) Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml) Concentrazioni plasmatiche di Dabigatran (ng/ml) Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103:

50 Heidbuchel H. Europace 2013; 15:

51 Influence of rivaroxaban on PT. Douxfills J et al. Thromb Res 2012; 130:

52 Influence of rivaroxaban on anti-xa. Douxfills J et al. Thromb Res 2012; 130:

53 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

54 Fatal bleeding Life threatening bleeding Major bleeding Clinically relevant nonmajor bleeding Minor bleeding BLEEDING

55 MAJOR BLEEDING 1. Fatal bleeding and/or 2. Symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome, and/or 3. Bleeding causing a fall in hemoglobin level of 2 g/dl or more, or leading to transfusion of two or more units of whole blood or red cells. Schulman S et al. JTH 2005; 3:

56 Camm JA et al. European Heart Journal 2012: doi: /eurheartj/ehs253

57 UMAN COMPLEX FEIBA NOVOSEVEN Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi: /eurheartj/eht134

58 Dickneite G et al. TH 2014; 111:186-98

59 RIVAROXABAN DABIGATRAN Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108:

60 RIVAROXABAN 80 UI/Kg 25 UI/Kg Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108:

61 DABIGATRAN 80 UI/Kg 25 UI/Kg Marlu R et al. Thromb Haemost 2012; 108:

62 At 30 minutes after PCC administration the median INR was significantly reduced to 1.3 (range, 0.9-3) (p<0.0001) 30 minutes after PCC administration: 75 INR < 1.5 INR > Imberti D Blood Transfus 2011; 9:

63 praxbind On 24 September 2015, the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) adopted a positive opinion, recommending the granting of a marketing authorisation for the medicinal product Praxbind, a specific reversal agent for dabigatran, intended for use when rapid reversal of the anticoagulant effects of Pradaxa (dabigatran etexilate) is required in adult patients. Praxbind will be available as 2.5g/50 ml solution for injection/infusion. The active substance of Praxbind is idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran (ATC code: V03AB). It is a humanised monoclonal antibody fragment that binds to dabigatran and its metabolites with very high affinity and neutralises their anticoagulant effect. It is used when rapid reversal of dabigatran effect is required. The benefits with Praxbind are its ability to reverse the anticoagulant effect of dabigatran within 5 minutes of administration, that its action lasts long enough to allow clinical emergency management of patients if needed and that it does not interfere with routine treatment in case of bleeding or urgent surgery.

64 30 minutes after PCC administration: % INR < 1.5 INR > ,9 4-5,9 > 6 0 INR Imberti D Blood Transfus 2011; 9:

65 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

66 - Preoperative discontinuation of DOAC without bridging - Preoperative discontinuation of DOAC bridging with LMWH -Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, et al, en representación n de los participantes en el Foro de Consenso de la ESRA-Espa España a de fármacos f que alteran la hemostasia. Manejo de los anticoagulantes orales de acción n directa en el periodo perioperatorio y técnicas t invasivas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; 59: Sié P, Samama CM, Godier A, et al. Surgery and invasive prodecures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Trombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22

67 Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22

68 Forest plot of thromboembolic events Forest plot of overall bleeding events Siegal D et al. Circulation 2012; 126:

69 Forest plot of thromboembolic events Forest plot of major bleeding events Siegal D et al. Circulation 2012; 126:

70 Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi: /eurheartj/eht134

71 Schulman S et al. Blood 2012; 119:

72 Schulman S et al. Blood 2012; 119:

73 - Preoperative discontinuation of DOAC without bridging - Preoperative discontinuation of DOAC bridging with LMWH Ferrandis R et al. Thromb Haemost 2013; 110:515-22

74 Beyer-Westendorf J et al. Eur Heart J 2014; doi: /eurheartj/eht557

75 - NOACs in renal dysfunction - Switching between anticoagulant regimens - Drug-drug interaction - How to measure the anticoagulant effect? - Management of bleeding complications - Peri-operative management - Follow-up

76 Possibili compiti del MMG nella gestione dei pazienti proposta del MMG allo specialista di iniziare una terapia con NAO o di passare dagli AVK ai NAO informazione ed educazione del paziente, con particolare riguardo alla finalità del trattamento, i vantaggi attesi ed i potenziali rischi, l importanza della assunzione regolare dei farmaci e il controllo dell aderenza alla terapia monitoraggio di possibili interazioni dei NAO con altri farmaci contemporaneamente assunti, compresi i farmaci da banco, i FANS, l iperico (interazioni comunque decisamente inferiori rispetto ai vecchi AO)

77 periodico controllo della funzionalità epatica e renale, visto che possibili loro variazioni possono riflettersi soprattutto sulla tossicità dei NAO coinvolgimento in caso di sospensioni della terapia in occasione di interventi invasivi maggiori o minori gestione degli inconvenienti che di routine possono presentarsi nel paziente in trattamento con NAO: mancata assunzione di una dose, insorgenza di vomito, diarrea, piccole emorragie, ecc.

78 potenziali limitazioni dei NAO Emivita relativamente breve. rapido declino del livello ematico del farmaco. Se da un lato ciò rappresenta un potenziale beneficio in caso di necessità di intervento invasivo o di stato emorragico, dall altro, in caso di scarsa aderenza/persistenza alla terapia, può aumentare il rischio di ictus o di embolia sistemica. Non necessità di monitoraggio periodico dell'anticoagulazione. A differenza dei dicumarolici, i NAO non necessitano di essere monitorati in modo routinario, il che è senz altro una caratteristica migliorativa della qualità di vita dei pazienti, ma può favorire la scarsa aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico. Minore possibilità di verifica del grado di aderenza alla terapia.

79 potenziali limitazioni dei NAO Test di coagulazione non largamente disponibili. Al presente, i comuni laboratori non dispongono (ancora largamente) dei test quantitativi per determinare la concentrazione dei NAO nel sangue. Per dabigatran i test di scelta sono: Tempo di Trombina diluito (diluted Thrombin Time, dtt) e Tempo di Ecarina (Ecarin Clotting Time, ECT); per rivaroxaban e apixaban, il test quantitativo ideale è la misura della attività Anti Fattore X attivato (Anti-FXa). Nei prossimi mesi questi test saranno disponibili nei laboratori dei maggiori ospedali.

80 Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di insufficienza renale La FA è una patologia che colpisce in prevalenza la popolazione di età avanzata, per cui è più probabile che i farmaci anticoagulanti siano prescritti a soggetti anziani, con funzionalità renale facilmente deteriorabile, diminuita escrezione renale del farmaco e conseguente aumentato rischio emorragico. Vi è quindi la necessità di un periodico controllo della clearance della creatinina, da misurare all inizio del trattamento, poi almeno ogni 6 mesi e in condizioni cliniche che lascino prevedere un declino o un deterioramento della funzionalità renale (come ipovolemia, disidratazione, uso concomitante di alcuni medicinali, ecc.). In caso di clearance ai limiti può essere utile il dosaggio quantitativo dei NAO.

81 Casi particolari Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di insufficienza epatica Attenzione nei superobesi, nei soggetti di età > 80 anni e in caso di variazioni importanti del peso corporeo Non associabilità con antiaggreganti piastrinici. Attualmente non si dispone di dati sulla possibilità di associare antiaggreganti e NAO, anche se sono in corso studi per verificarne la razionalità in patologie in cui gli antiaggreganti sono autorizzati con gli AVK.

82 Costo più elevato rispetto agli AVK. il costo sanitario annuo totale di un NAO supera di oltre il 350% quello del warfarin

83 Grazie per la attenzione

84 Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi: /eurheartj/eht134

85 PrevenzioneTEV in CH. Ortop. Maggiore Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Età > 75 anni 150 mg od TerapiaTEV Età > 75 anni 15 mg nel lungo periodo se rischio emorragico > rischio ricorrenza di TEV 2,5 mg x 2 se età > 80 ANNI e peso < 60 kg NVAF Età > 75 anni 110 mg x 2 se alto rischio emorragico Età > 80 anni 110 mg x 2 Attenzione e cautela nei pazienti a maggior rischio emorragico 2.5 mgx2 se almeno uno fra: peso < 60 kg o creatinina 1.5 mg/dl o maggiore

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