COMUNE DI CANARO Provincia di Rovigo bollo

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1 COMUNE DI CANARO Provincia di Rovigo bollo RICHIESTA DI AGIBILITA (Ai sensi del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) Il sottoscritto.., nato a..., il... Codice fiscale, tel......, residente in..., località..., via, n.. titolare del Permesso di Costruire/D.I.A. n.. del..... e successiva/e variante/i per (indicare l oggetto del Permess n..del.... n....del.... o di Costruire/D.I.A.).....(1) Avendo ultimato i lavori di cui sopra iniziati il in data (2)..Come dichiarato con nota prot.... del. CHIEDE Il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA Relativo all intero immobile oggetto del Permesso di Costruire/D.I.A. e relative varianti sopra citati Parziale relativo all immobile censito al foglio.mappale/i/sub. Comunica, inoltre, quanto di seguito indicato Dati dell immobile: sito nel comune di, loc... via..., n...., riportato al catasto fabbricati al foglio n., mappale/i /sub..... Classificazione urbanistica dell area oggetto di intervento: Strumento urbanistico generale vigente: Zona -.. Strumento urbanistico generale in salvaguardia: Zona Piano attuativo.. Opere Collaudate SI NO Direttore dei lavori: Titolo, nome e cognome: Con domicilio in., via...., n.., Codice fiscale.., tel.... Iscritto all albo., Provincia di, al numero.... Si dichiara, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, di essere stato/i informato/i che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione medesima viene rilasciata..., lì... Il richiedente (firma leggibile) Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 1/6

2 Parte riservata al titolare DICHIARAZIONE DI CONFORMITA Il sottoscritto...., titolare del Permesso di Costruire/D.I.A. e successive varianti relativamente all intervento di cui alla presente richiesta del certificato di agibilità, come sopra generalizzato,, con riferimento al Permesso di Costruire/D.I.A. n..del... e successiva/e varianti n...del.... e n del..presentato/i dalla ditta....., per l intervento di.., effettuato nell immobile sito nel Comune di....., distinto in catasto al foglio.., mappale/i.. sub..., consapevole che l Amministrazione Comunale è tenuta ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47 ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, della decadenza dai benefici di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 qualora dal controllo di cui all art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione e delle responsabilità di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e delle pene stabilite dalla legge di cui all art. 483 del Codice Penale per false attestazioni e mendaci dichiarazioni e di falsa rappresentazione degli atti, DICHIARA (3) (ai sensi dell art.25 D.P.R. 380/2001 e s.m.i.) Che le opere sono state realizzate in conformità al progetto approvato e alle relative varianti; Che le murature sono prosciugate e gli ambienti sono salubri ed atti ad essere destinati all uso previsto in progetto;., lì. IL DICHIARANTE (firma) Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 2/6

3 Parte riservata al Direttore dei Lavori DICHIARAZIONE DI CONFORMITA Il sottoscritto...., direttore dei lavori iscritto all albo professionale.., della provincia di , al n qualifica. relativamente all intervento di cui alla presente richiesta del certificato di agibilità, come sopra generalizzato,, con riferimento al Permesso di Costruire n..del... e successiva/e varianti n...del.... e n del..presentato/i dalla ditta....., per l intervento di.., effettuato nell immobile sito nel Comune di....., distinto in catasto al foglio.., mappale/i.. sub..., consapevole che l Amministrazione Comunale è tenuta ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni di cui agli artt. 46 e 47 ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, della decadenza dai benefici di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 qualora dal controllo di cui all art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione e delle responsabilità di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e delle pene stabilite dalla legge di cui all art. 483 del Codice Penale per false attestazioni e mendaci dichiarazioni e di falsa rappresentazione degli atti, DICHIARA (3) Che sulla scorta del progetto architettonico approvato e strutturale depositato le opere sono state ispezionate e si è constatata la rispondenza delle caratteristiche dimensionali,tipologiche e strutturali con quelle di progetto (art.29 co.1 D.P.R. 380/2001); Che si è constatata l assenza di fessurazioni o cedimenti anche parziali delle strutture portanti; Che si esclude la presenza di sostanze inquinanti rilasciate dai materiali di cui è costituito l edificio; Che le opere sono state realizzate nel rispetto della normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche, rispettando i requisiti di progetto per : Accessibilità Visitabilità Adattabilità; Che le opere relative all impianto termico sono state realizzate in conformità alle norme sul risparmio energetico e al progetto depositato all inizio dei lavori; Che sono state rispettate tutte le previsioni e i valori dichiarati nella dichiarazione sostitutiva della documentazione previsionale del Clima Acustico Ai sensi art. 8, comma 3, della L. 447/95; Che è stato richiesto Certificato di Prevenzione Incendi in conformità alla L.818/84 e s.m.i. (si allega copia dell istanza); Che le opere non sono soggette alla disciplina di Prevenzione Incendi di cui alla L.818/84 e s.m.i.; Che il sistema di allontanamento e smaltimento delle acque reflue è costruito in conformità alle normative vigenti; Che il sistema di approvvigionamento idrico è a norma di legge e garantisce la potabilità dell acqua; Che tutte le rate degli oneri concessori sono state versate (allegare copia delle ricevute di versamento) e pertanto : Chiede lo svincolo della polizza fideiussoria n..del... Dichiara che ha già provveduto a richiedere lo svincolo della polizza fideiussoria n.del.... Altro (specificare)., lì. IL DICHIARANTE Il Direttore dei Lavori (timbro e firma) Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 3/6

4 Elenco delle ditte/imprese/lavoratori autonomi che hanno contribuito alla realizzazione dell opera: Esecutore dei lavori (specificare.): Esecutore dei lavori (specificare...): Esecutore dei lavori (specificare....): Esecutore dei lavori (specificare...): Esecutore dell impianto (specificare.): Esecutore dell impianto (specificare.): Esecutore dell impianto (specificare.): Esecutore dell impianto (specificare.): Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 4/6

5 ALLEGATI dichiarazione di conformità dell impianto elettrico e radio TV rilasciata dal tecnico installatore corredata di relazione tipologica dei materiali utilizzati, schema dell impianto (timbrati e firmati in originale) e copia del certificato di iscrizione alla CCIAA della ditta installatrice rilasciato in data non superiore a 6 mesi dal deposito della presente. dichiarazione di conformità dell impianto idrotermosanitario rilasciata dal tecnico installatore corredata di relazione tipologica dei materiali utilizzati, schema dell impianto (timbrati e firmati in originale) e copia del certificato di iscrizione alla CCIAA della ditta installatrice rilasciato in data non superiore a 6 mesi dal deposito della presente. dichiarazione di conformità dell impianto distribuzione gas metano rilasciata dal tecnico installatore corredata di relazione tipologica dei materiali utilizzati, schema dell impianto (timbrati e firmati in originale) e copia del certificato di iscrizione alla CCIAA della ditta installatrice rilasciato in data non superiore a 6 mesi dal deposito della presente.. dichiarazione di conformità impianto di climatizzazione corredata di relazione tipologica dei materiali utilizzati, schema dell impianto (timbrati e firmati in originale) e copia del certificato di iscrizione alla CCIAA della ditta installatrice rilasciato in data non superiore a 6 mesi dal deposito della presente. dichiarazione di conformità e certificato di collaudo dell impianto di sollevamento (qualora installato). progetto dell impianto (qualora previsto dalla vigente legislazione). Relazione di collaudo termico (impianti con potenza superiore a Kcal/h). certificato di collaudo delle opere strutturali in C.A. e/o acciaio di cui alla Denuncia Opere in C.A. e/o acciaio consegnata in data.prot. o copia conforme dello stesso qualora depositato in precedenza. copia conforme della ricevuta di variazione catastale, corredata di planimetrie catastali o in alternativa : dichiarazione di immutata variazione catastale. Tipo Mappale su supporto magnetico conforme a quello approvato dall Agenzia del Territorio (per riporto in mappa) Perizia giurata del Direttore dei Lavori o del Tecnico Incaricato per opere di cui all art.82 co.1 del DPR 380/2001 (Eliminazione o superamento delle barriere architettoniche negli edifici pubblici e privati aperti al pubblico). copia della richiesta di Certificato di Prevenzione Incendi con protocollo di deposito (qualora soggetta). verbale di sopralluogo dell ente gestore dell impianto di pubblica fognatura/autorizzazione allo scarico. Attestato di qualificazione energetica, come disposto dall art.5 del D.M. 19 febbraio 2007, in attuazione dei disposti di cui al D.Lgs.311/2006 e D.Lgs.192/2005 (disposizioni transitorie). richiesta di iscrizione a ruolo della Tassa Rifiuti su modello prestampato. richiesta di apposizione dei numeri civici. Altro (specificare) Il Direttore dei Lavori (timbro e firma) NOTE : (1) Per le consistenze immobiliari a destinazione non residenziale, il certificato di agibilità ha efficacia esclusivamente ai fini urbanistici e non si intende sostitutivo della dichiarazione di inizio attività che, ove prevista, andrà conseguita presso i competenti uffici prima dell effettivo utilizzo dell immobile medesimo (2) La mancata presentazione della richiesta di agibilità nei termini di legge (entro 15 giorni dalla data di ultimazione dei lavori) comporta l applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77 a 464 euro. In caso di ritardo nella presentazione della richiesta di agibilità, la Sanzione Amministrativa Pecuniaria prevista dagli artt. 24 e 25 del D.P.R. 380/01 viene notificata dall Ufficio successivamente alla presentazione della domanda. (3) Decorsi 60 giorni o 30 giorni in caso di verbale di sopralluogo effettuato dai competenti uffici dell ASL di zona, nel caso di immobili a destinazione non residenziale, il silenzio dell Amministrazione sull istanza del privato intesa all ottenimento del Certificato di Agibilità assume significato di assenso solamente quando le dichiarazioni rese risultino veritiere e la domanda sia completa di tutta la documentazione prescritta (art. 20, comma 1, della Legge 241/90 modificata dalla Legge 15/2005 e Legge 80/2005 e dall art. 25 comma 4 del D.P.R. 380/01). Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 5/6

6 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO TECNICO COMUNALE PRATICA N. TITOLARE VERIFICA DELLA PRATICA Pratica completa Pratica incompleta : integrazioni Pratica respinta per Conformità edilizia ed agibilità da attestare in data Canaro, Lì Il Responsabile del Procedimento VERIFICA PER IL CONTROLLO CAMPIONE EFFETTUATO IN DATA Da sopralluogo eseguito dal tecnico alla presenza di......ai fini della verifica della rispondenza tra quanto realizzato e il progetto approvato/depositato, dal punto di vista dimensionale, si è accertata la conformità dell opera non si è accertata la conformità dell opera per i seguenti motivi:.... Vista la documentazione allegata e preso atto delle dichiarazioni del titolare e del Direttore Lavori/, si esprime parere favorevole al rilascio del Certificato agibilità non favorevole al rilascio del Certificato di agibilità identificazione catastale: Foglio.. mappali/sub.... Si assegnano i seguenti numeri civici alle unità immobiliari di seguito riportate : Canaro, lì.. Il Responsabile del Servizio Geom. Maura Previati ATTENZIONE: si informa che é ASSOLUTAMENTE VIETATO presentare all'amministrazione Comunale modulistica che sia stata modificata nei contenuti rispetto alla presente copia, in tal caso la pratica sarà respinta. Comune di Canaro Modello Agibilità Rev20/11/2007 6/6

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