C O M U N E D I B R A N D I C O

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1 C O M U N E D I B R A N D I C O Tel (030) Fax (030) Provincia di Brescia C.A.P N. Partita IVA marca da bollo 16,00 oggetto: RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' Egregio Sig. Sindaco del COMUNE DI BRANDICO Il/I sottoscritto/i _ nato/i a prov. ( ) il, residente/i a ( ) Via n. Codice Fiscale: in qualità di, riguardante l intervento di (nuova costruzione/ ampliamento/ ristrutturazione/ restauro e risanamento conservativo/ manutenzione straordinaria/ ecc.) inerente l immobile sito in via sui mappali del foglio NCT Brandico, intervento eseguito in forza di : permesso di costruire / DIA n. del e successive varianti: permesso di costruire / DIA n. permesso di costruire / DIA n. permesso di costruire / DIA n. DICHIARA CHE che i lavori sono iniziati il ed ultimati il ; CHIEDE ai sensi dell art. 25 del DPR N. 380 e succ. modifiche e integrazioni IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Agg. 9/2013

2 A tal fine allega i documenti sottoelencati: 1) attestazione di versamento di Euro 35,00 per diritti di segreteria (da effettuarsi sul conto corrente postale n intestato a COMUNE DI BRANDICO SERV. TESORERIA -VIA IV NOVEMBRE BRANDICO BS indicando la causale diritti di segreteria ufficio tecnico ); 2) CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO IN CASO DI OPERE NON SOGGETTE A DENUNCIA C.A. CERTIFICATO DI IDONEITA STATICA ; 3) COPIA DEL TIPO MAPPALE CON ESTREMI AVVENUTA PRESENTAZIONE ALL UTE; 4) COPIA SCHEDE CATASTALI CON ESTREMI AVVENUTA PRESENTAZIONE ALL UTE; 5) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI E DEL COMMITTENTE DI CONFORMITA' DELL'OPERA AL PROGETTO APPROVATO, NONCHE' IN ORDINE ALL'AVVENUTA PROSCIUGATURA DEI MURI; 6) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI E DEL COMMITTENTE DI CONFORMITA' DELLE OPERE REALIZZATE ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ACCESSIBILITA' E SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE 7) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI E DELL'IMPRESA DI CONFORMITÀ DELL ISOLAMENTO TERMICO ALLE NORMATIVA VIGENTE (LEGGE 10/91) ED ALLA RELAZIONE DEPOSITATA ; 8) CERTIFICAZIONE ENERGETICA AI SENSI D. LGS. 192/05 E D.LGS. 311/06. 9) CERTIFICATI DI COLLAUDO O DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ, PREVISTI DALL ART. 7 DEL D.M. N.37 DEL 22/1/2008: di produzione, trasporto, utilizzo energia elettrica radiotelevisivo, di protezione scariche atmosferiche di riscaldamento e climatizzazione idrosanitario e di trattamento acqua di trasporto e utilizzazione gas impianti di sollevamento di protezione antincendio 10) AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN FOGNATURA COMUNALE RILASCIATA AI SENSI DEL DECRETO 152/1999 (DA RICHIEDERE AL GESTORE AOB2 SPA TEL ); 11) CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI RILASCIATO DAI VIGILI DEL FUOCO OPPURE SE NON NECESSARIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI (ES. PER IMPIANTI INFERIORI A KCAL); 12) CERTIFICATI LINEE SALVAVITA INSTALLATE; 13) DA ATTO CHE, IN CASO DI INCOMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE INOLTRATA A CORREDO DELLA PRESENTE ISTANZA, PER LA QUALE L'AMMINISTRAZIONE COMUNALE POTRÀ RICHIEDERE INTEGRAZIONE, NON POTRANNO DECORRERE I TERMINI PREVISTI DAL SOPRA RICHIAMATO D.P.R. 380/2001 PER LA FORMAZIONE DEL SILENZIO-ASSENSO, TERMINI CHE POTRANNO DECORRERE SOLO SUCCESSIVAMENTE ALL'AVVENUTA INTEGRAZIONE DELLA PRATICA.

3 II/LA SOTTOSCRITTO/A CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ CHE LE NOTIZIE CONTENUTE NEL PRESENTE MODULO SONO VERE. CONFERISCE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI E/O SENSIBILI AI SENSI DEL D. LGS. 196/03 E PRENDE ATTO DELLE INFORMAZIONI DI CUI ALL'ART. 13 DEL D. LGS. 196/03. Data, IL RICHIEDENTE RECAPITI PER EVENTUALI COMUNICAZIONI: RICHIEDENTE: INDIRIZZO TEL. FAX TECNICO INCARICATO: INDIRIZZO TEL. FAX SI INFORMA CHE TUTTI I DATI PERSONALI COMUNICATI AL COMUNE DI BRANDICO BS SARANNO TRATTATI NEL RISPETTO DELLE PRESCRIZIONI PREVISTE DAL D.LGS. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) E DEL RELATIVO ALLEGATO B (DISCIPLINARE IN MATERIA DI MISURE MINIME DI SICUREZZA). IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È IL COMUNE DI BRANDICO BS. L INTERESSATO PUÒ ESERCITARE I DIRITTI DI CUI ALL ART. 7 (DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI) DEL D.LGS. 196/2003. L INFORMATIVA COMPLETA AI SENSI DELL ART. 13 (INFORMATIVA) DEL D.LGS. 196/2003 È REPERIBILE PRESSO GLI UFFICI COMUNALI IN VIA IV NOVEMBRE 14. RISERVATO ALL UFFICIO Il responsabile del procedimento è. La presente copia è conforme all originale, depositato in atti, restituita al richiedente in data odierna. Data, IL FUNZIONARIO INCARICATO

4 DICHIARAZIONI DA ALLEGARE

5 Richiedente Edificio ubicato in via Intervento di _ DICHIARAZIONE DEL COMMITTENTE E DEL DIRETTORE DEI LAVORI ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6/6/2001 N. 301 e succ. mod. e integrazioni I sottoscritti - c.f. residente in via n., nella sua qualità di COMMITTENTE DEI LAVORI IN OGGETTO; - c.f. iscritto all albo professionale della provincia di al n., con studio in via, nella sua qualità di DIRETTORE DEI LAVORI, con riferimento ai lavori in oggetto, DICHIARANO sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6/6/2001 N. 301 e succ. mod. e integrazioni: - la conformità delle opere al progetto approvato; - l avvenuta prosciugatura dei muri; - la salubrità degli ambienti. IL COMMITTENTE IL TECNICO

6 Richiedente Edificio ubicato in via Intervento di _ I sottoscritti: DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO TERMICO - c.f. iscritto all albo professionale della provincia di al n., con studio in via, nella sua qualità di DIRETTORE DEI LAVORI, - c.f. iscritto all albo delle imprese della provincia di al n., con sede in via, nella sua qualità di COSTRUTTORE, con riferimento ai lavori in oggetto, DICHIARANO CONGIUNTAMENTE, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva responsabilità, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso gli uffici comunali in data. In Fede IL TECNICO IL COSTRUTTORE

7 Richiedente Edificio ubicato in via Intervento di _ DICHIARAZIONE DEL TECNICO AI FINI DEL SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE Il sottoscritto: - c.f. iscritto all albo professionale della provincia di al n., con studio in via, nella sua qualità di tecnico abilitato in riferimento alle opere in oggetto, DICHIARA sotto la propria responsabilità, che le opere eseguite risultano conformi alle disposizioni vigenti in materia di superamento delle barriere architettoniche. In Fede IL TECNICO

8 Richiedente Edificio ubicato in via Intervento di _ CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE I sottoscritti: - c.f. iscritto all albo professionale della provincia di al n., con studio in via, nella sua qualità di DIRETTORE DEI LAVORI, - c.f. iscritto all albo delle imprese della provincia di al n., con sede in via, nella sua qualità di COSTRUTTORE, - c.f. residente in via n., nella sua qualità di COMMITTENTE DEI LAVORI, con riferimento ai lavori in oggetto, DICHIARANO CONGIUNTAMENTE, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva responsabilità, che tutte le opere risultano regolarmente eseguite in conformità alle buone regole dell'arte e che nulla osta all'utilizzo dell'immobile. In Fede IL TECNICO IL COSTRUTTORE IL PROPRIETARIO

9 Richiedente Edificio ubicato in via Intervento di _ Il sottoscritto: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL DIRETTORE DEI LAVORI AI FINI CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI - c.f. iscritto all albo professionale della provincia di al n., con studio in via, nella sua qualità di tecnico abilitato in riferimento alle opere in oggetto, DICHIARA sotto la propria responsabilità, che l immobile oggetto della seguente richiesta non è assoggettato a certificazione di prevenzione incendi in quanto: - la caldaia installata ha una potenzialità inferiore alle kcal; - altro. In Fede IL TECNICO