Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche

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1 CAPITOLO 21 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche Gianfranco Silecchia, Mario Rizzello, Giovanni Casella, Nicola Basso Introduzione La variante duodenal switch (BPD-DS) della diversione bilio-pancreatica (BPD) messa a punto da Hess 1 e Marceau 2 ha come finalità quella di ridurre le complicanze correlate alla procedura originaria di Scopinaro, pur mantenendone l efficacia nel trattamento dell obesità patologica e delle comorbidità a essa correlata. Gli accorgimenti adottati nella nuova variante (piloro preservato, sleeve gastrectomy, tratto comune di 100 cm) hanno portato, secondo gli stessi Autori, alla riduzione dell incidenza di dumping syndrome, ulcera anastomotica, malassorbimento di ferro, proteine e calcio 3-5. Nell analisi BPD vs BPD-DS, Marceau 2 riporta un minore numero di evacuazioni giornaliere, minore diarrea, vomito e dolore osseo dopo procedure di BPD-DS, con livelli sierici di ferritina, calcio e vitamina A maggiori. Inferiore è anche la percentuale annuale di revisioni chirurgiche del BPD-DS (0.1%) rispetto alla BPD (1.7%). Nelle stesse casisitiche, le due procedure appaiono invece sovrap- ponibili nel trattamento del diabete, ipertensione e ipercolesterolemia (Tab. 1). Nel 1999, Gagner eseguì la prima BPD-DS per via laparoscopica (LapBPD-DS). L efficacia della procedura laparoscopica nel determinare un significativo calo ponderale (Excess Weigth Loss, EWL, a 18 mesi di circa l 84%) ne ha favorito la diffusione soprattutto nei pazienti super obesi (BMI, Body Mass Index, indice di massa corporea, > 50 kg/m 2 ) 6,7. Tuttavia, la BPD-DS per via laparoscopica è una procedura complessa e tecnicamente difficile, in via di standardizzazione. In questo capitolo si esamineranno le complicanze specifiche della procedura in due tempi. Complicanze Analizzando le casistiche, se pur non numerose, di LapBPD-DS si possono classificare le complicanze, in base a un criterio temporale, in perioperatorie (fino a 30 giorni dall intervento), postoperatorie immediate (fino a 6 mesi) e tar- 155

2 Chirurgia bariatrica Tab. 1 Abitudini alimentari ed effetti secondari in pazienti sottoposti a diversione bilio-pancreatica secondo Scopinaro (BPD) e duodenal switch (BPD-DS) 4 DBP DBP-DS (n. 252) % (n. 465) % Alimentazione Libera Vomito Quasi mai > 1 volta a settimana 6 1 Appetito (rispetto al preoperatorio) Molto ridotto Aumentato 11 8 Evacuazioni Liquide 13 7 Maleodoranti Anemia (Hb < 10.0 g/dl) 9 6 Iposideremia (Fe < 6 mg/l) 20 9 Ipocalcemia (Ca < 2.10 mmol/l) dive (dopo 6 mesi) e, in base alla gravità, in maggiori (quelle che richiedono un reintervento o sono gravate da mortalità) e minori (Fig. 1). In una casistica di 40 LapBPD-DS, Ren 7 riporta una mortalità del 2.5% (un decesso nel postoperatorio per arresto cardiorespiratorio in un paziente con OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome, sindrome da apnea ostruttiva del sonno) vs % della procedura open. Cause più frequenti di morte post-bpd-ds sono l embolia polmonare e le complicanze respiratorie in pazienti con OSAS 1,8. Complicanze peri- e postoperatorie Fistola Può interessare la linea di sutura gastrica, le anastomosi o il duodeno affondato. La deiscenza anastomotica nel LapBPD- DS ha la stessa incidenza della procedura open (2.5%) 1,4,7. Clinicamente si presenta con la comparsa di tachicardia (frequenza cardica > 120 battiti/min), febbre, dolore addominale, ipotensione e torpore mentale. È utile per porre la diagnosi l esecuzione di una radiografia del digerente con gastrografin. Tuttavia, tale indagine è gravata da una bassa sensibilità e, inoltre, difficilmente rende visibile una fistola dell anastomosi ileo-ileale. L angio-tc spirale rappresenta quindi l indagine strumentale più accurata nei casi dubbi in cui la radiografia del digerente non evidenzia tramiti fistolosi. Nel caso di fistole a bassa gittata, e in assenza di segni d instabilità emodinamica, il management è conservativo e consiste nel mantenimento/posizionamento del sondino naso-gastrico, nel posizionamento di un drenaggio percutaneo nel caso di raccolte flui-

3 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche Deficit nutrizionali Ernia su trocar Complicanze dopo Lap-BPD-DS Infezione della ferita Embolia polmonare Emorraggia digestiva Ulcera anastomotica Occlusione intestinale Complicanze cardiorespiratorie Rabdomiolisi Fistole Timing gg 6 mesi 12 mesi Perioperatorie Postoperatorie Tardive Nota: L asse del tempo non è in scala. Fig. 1 Timing delle complicanze specifiche dopo LapBPD-DS de, nutrizione parenterale totale (NPT), antibioticoterapia e inibitori della secrezione acida gastrica. Nel caso di dubbio diagnostico all angio-tc, segni di sepsi, instabilità emodinamica, è indicato un reintervento laparoscopico o laparotomico a seconda dei casi e dell esperienza dell équipe chirurgica. In base ai reperti intraoperatori si può procedere alla sutura della deiscenza, a un drenaggio adeguato e/o al confezionamento di una digiunostomia per la decompressione e per la nutrizione enterale. Occlusione intestinale ed ernia interna Nella procedura open, l incidenza di occlusione intestinale è % 1,8. L ernia interna rappresenta la principale causa di occlusione intestinale nell era laparoscopica ed è secondaria all incarceramento di un ansa nei difetti mesenterici. La clinica può essere subdola e aspecifica (dolori addominali crampiformi, nausea associata a vomito). Per la diagnosi ci si avvale di indagini radiologiche, come radiografia diretta addome e digerente o 157

4 Chirurgia bariatrica 158 TC spirale, considerando sempre le limitazioni possibili secondarie all elevato BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea). Il trattamento è prettamente chirurgico e consiste nella chiusura delle brecce mesenteriali ed eventuale resezione di tratti intestinali necrotici. La chiusura accurata delle brecce dei mesi al momento dell intervento è considerato oggigiorno l atto fondamentale per la prevenzione di tale complicanza 9. Questa chiusura può essere effettuata mediante l apposizione di punti e/o colla di fibrina. Sanguinamento L emorragia postoperatoria è riportata nel 6-10% 7,10 ed è maggiore rispetto alla procedura open 1,8. L utilizzo di suturatrici meccaniche laparoscopiche aumenta il rischio di sanguinamenti nonostante l uso di cartucce a sei file di punti. Il sanguinamento può essere intraluminale (anastomosi duodeno-ileale, ileo-ileale, tubulizzazione gastrica) o extraluminale. Sebbene il quadro clinico in caso di sanguinamento spesso non lasci adito a dubbi (anemizzazione, ipotensione, tachicardia, oliguria, a cui si associano ematemesi e melena nei sanguinamenti intraluminali), la sede e il successivo trattamento a volte possono rappresentare un vero dilemma. In tutti i casi, il management prevede l esecuzione di esami ematochimici seriati (emocromo, profilo coagulativo). L endoscopia, eseguita con cautela nelle prime 48 ore, rappresenta uno strumento diagnostico utile e, nel caso si evidenzi la fonte di sanguinamento, si può procedere all emostasi mediante adrenalina, elettrocoagulazione o endoclip. L unico strumento diagnostico per valutare il sanguinamento dall anastomosi ileo-ileale nella pratica clinica è rappresentato dalla TC spirale, non essendo diffusa la disponibilità di enteroscopi flessibili di lunghezza adeguata. Il management varia a secondo del timing di sanguinamento. Se avviene nelle prime 24 ore ed è associato a instabilità emodinamica, è consigliabile un reintervento laparoscopico o laparotomico. Se il sanguinamento avviene dopo le 48 ore e in presenza di stabilità emodinamica, si può adottare un approccio conservativo (la somministrazione di fluidoterapia ed emotrasfusioni nei pazienti con emoglobina < 8 g/dl). Nel caso di reintervento, non bisogna dimenticare che l instabilità emodinamica può rappresentare una controindicazione all approccio laparoscopico. Il confezionamento a mano dell anastomosi duodeno-ileale, l utilizzo di suturatrici adeguate (cariche vascolari) per l anastomosi ileo-ileale e di materiali di rinforzo (pericardio bovino Peri-Strips Dry, o riassorbibili PTFE Seamguard) e alcuni accorgimenti tecnici (tenere chiusa la suturatrice per almeno 10 sec dopo avere sparato ) possono contribuire a ridurre il rischio di sanguinamenti. Complicanze cardiorespiratorie Tali complicanze sono rappresentate dall atelettasia, dall ostruzione bronchiale acuta, dall infarto miocardico e dall arresto cardiaco 1,7. Il paziente obeso è particolarmente suscettibile a queste complicanze a causa delle comorbidità che aggravano l obesità (OSAS spesso non diagnosticata preoperatoriamente, ridotta riserva polmonare, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito). Inoltre, l allettamento e il dolore addominale contribuiscono a peggiorare la dinamica respiratoria. Fondamentale è quindi la valutazione preoperatoria completa che

5 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche prevede anche l esecuzione di prove di funzionalità respiratoria, un ecocardiogramma, test cardiaci da sforzo e una polisonnografia a cui, se necessario far seguire un periodo di almeno 1 mese di trattamento con C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure). La prevenzione di tale complicanza è rappresentata da un esaustivo studio preoperatorio e dalla terapia preoperatoria adeguata. Embolia polmonare L embolia polmonare (EP) rappresenta una delle principali cause di morte in chirurgia bariatrica. L incidenza di accidenti tromboembolici postchirurgia bariatrica open è compresa tra 1 e 3% 11. In era laparoscopica si presenta con una frequenza compresa fra 0.2 e 1%. Clinicamente l EP si presenta con tachicardia, ipossia, ipocapnia e agitazione e l analisi dei livelli plasmatici del D-dimero, l ecocolor Doppler degli arti inferiori, ma soprattutto la TC spirale polmonare ad alta risoluzione rappresentano i mezzi diagnostici raccomandati. Fatta la diagnosi, pur consapevoli di un notevole incremento del rischio di sanguinamento, bisogna iniziare la terapia anticoagulante con infusione endovenosa di eparina per cinque giorni (dose di carico U/kg U/h in infusione continua) o alte dosi di eparina a basso peso molecolare (8000 UI 2/die). Il posizionamento di un filtro cavale provvisorio è indicato anche in assenza di diagnosi di trombosi venosa profonda. Fondamentale è la profilassi tromboembolica, che consiste nella somministrazione di eparine a basso peso molecolare (enoxaparina sodica 6000 UI, nadroparina calcica 5700 UI), la prima delle quali dovrà avvenire prima di 2 ore dall intervento e poi proseguire per le successive 2 settimane 12, nell utilizzo di gambali a compressione pneumatica intermittente, nell esecuzione, prima dell induzione dell anestesia generale, di un emodiluizione ( ml). In casi selezionati ad alto rischio tromboembolico (flebiti ricorrenti degli arti inferiori, esiti di trombosi venosa profonda, anticorpi anti-fosfolipidi, OSAS, pregressi episodi di EP, BMI > 60) è indicato il posizionamento di un filtro cavale transitorio. Ulcera anastomotica L ulcera anastomotica dopo BPD è riportata in letteratura con una percentuale compresa tra 3.2 e 10.6%. Non ci sono dati sull incidenza di stenosi dell anastomosi duodeno-ileale dopo BPD- DS. Nella nostra casistica si è riscontrata nel 17.4% dei pazienti, sempre nei primi 3 mesi postoperatori. L utilizzo postoperatorio routinario degli inibitori di pompa protonica ne ha ridotto sensibilmente l incidenza. Tuttavia, la comparsa nelle settimane postoperatorie di vomito e senso di ripienezza deve fare sospettare la comparsa di un ulcera anastomotica che spesso riduce sensibilmente l outlet, tanto da non permettere il trattamento farmacologico per os e richiedere la riospedalizzazione per effettuare la terapia endovenosa (Fig. 2). Le ulcere hanno una guarigione lenta, considerando l assenza dell effetto buffer della secrezione bilio-pancreatica. L esito della guarigione dell ulcera può essere rappresentato da una stenosi più o meno serrata che richiede un adeguato trattamento endoscopico o radiologico. Nella nostra esperienza, la radiologia interventistica è stata più utile dell endoscopia operativa (Fig. 3). 159

6 cap_ :46 Pagina 160 Chirurgia bariatrica Fig. 2 Ulcera anastomotica 3 settimane dopo LapBPD-DS ore) 13. La rabdomiolisi è paragonabile a una crash syndrome ed è dovuta alla mionecrosi determinata dalla compressione muscolare durante il prolungato stazionamento sul letto operatorio. I pazienti generalmente lamentano, nell immediato postoperatorio, dolore in regione glutea e/o lombare e vanno incontro a insufficienza renale acuta. Il laboratorio evidenzia un notevole innalzamento dei valori della creatinfosfochinasi (> 5000 IU/l), della mioglobina e della creatinchinasi. La terapia prevede l idratazione e l utilizzo di diuretici osmotici (mannitolo), monitorando attentamente gli indici di funzionalità renale, lo stato emodinamico ed elettrolitico del paziente. Per la prevenzione è utile, durante l intervento chirurgico, l utilizzo di cuscinetti in gel nelle regioni a rischio di compressione muscolare e il cambiamento di posizione nel caso d intervento prolungato. Rabdomiolisi Si tratta di una complicanza rara, ma fatale nel 50% dei casi. Si presenta più frequentemente in soggetti di sesso maschile, con BMI > 60 kg/m2, sottoposti a intervento chirurgico di lunga durata (> 5 a Fig Complicanze della parete addominale L infezione delle ferite chirurgiche è un evento frequente in chirurgia bariatrica b a. Stenosi anastomotica serrata; b. Successiva dilatazione mediante dilatatore sotto guida radiologica

7 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche (14-19%) 12. La causa è da ricercare nell alterata farmacocinetica nel paziente obeso. Bisogna quindi adattare la dose di antibiotici da somministrare in questi pazienti. Altro presidio utile è l utilizzo di materiali di protezione sulle suturatrici per evitare la contaminazione delle ferite da parte del contenuto enterico 7. Altre complicazioni sono il trocar site hernia e l ematoma della parete, entrambe con un incidenza dell 1.25% nel LapBPD-DS 7. Nel caso del trocar site hernia, la prevenzione è rappresentata dalla chiusura delle brecce dei trocar sotto visione laparoscopica mediante l utilizzo di presidi che permettano una corretta chiusura a tutto spessore della parete addominale (ago di Bercy, suture passer, endoclose). Complicanze tardive Deficit nutrizionali Anche se le modifiche apportate da Hess e Marceau hanno ridotto il rischio di tale complicanza 1,4, è consigliabile dopo LapBPD-DS supplementare l alimentazione con preparati multivitaminici. Spesso è richiesta, nella pratica clinica, l integrazione di ferro e vitamina B 12 a causa dell insufficiente quantitativo presente in tali preparazioni. Si può verificare una condizione di anemia secondaria a una carenza di ferro o di vitamina B 12. Il duodeno, escluso dal transito alimentare nel LapBPD-DS, è la sede principale per l assorbimento del ferro. Nelle casistiche di open-bpd-ds, tale incidenza è del 7.7% 8 e nella casistica di Ren l iposideremia dopo LapBPD- DS ha un incidenza del 10% 7. Inoltre, sebbene l osteomalacia, generalmente non diagnosticata, ha nell obesità patologica un incidenza che va dall 8 al 30%, dopo BPD-DS aumenta fino al 73% e diviene sintomatica nel 16% 1. La patogenesi è da ricercare nel malassorbimento del calcio e della vitamina D; fondamentale è la supplementazione con preparati specifici (calcio, vitamina D). In alcuni casi, per il mancato adattamento dell intestino, la supplementazione non riesce a sopperire al deficit metabolico e bisogna reintervenire allungando il tratto intestinale comune. Tale evenienza è riportata nel 3.9% 8 delle procedure open e nell 1.6% delle procedure laparoscopiche 7 (6.7% dopo diversione bilio-pancreatica secondo Scopinaro 3 ). Gastrite, ulcera gastrica L incidenza di ulcere dopo BPD varia dal 3.2 al 10.6%, mentre la gastrite ha un incidenza del 20%. Spesso si tratta di maschi fumatori che assumono abitualmente bevande alcooliche. Il meccanismo patogenetico è da ricercare principalmente nell aumento del ph gastrico (da 2 a 5.5). Alcuni studi hanno evidenziato che dopo BPD-DS, invece, il ph non varia in maniera significativa. Ciò spiegherebbe la scarsa incidenza di queste complicanze dopo BPD-DS (1.6%) 1,8. La sintomatologia, quando presente, comprende il dolore addominale e nausea o vomito in caso di edema della mucosa. Può essere, inoltre, presente un sanguinamento microscopico, raramente un emorragia importante. Per la diagnosi ci si avvale dell endoscopia. Il trattamento consiste nella rimozione dei fattori scatenanti (sospensione FANS-fumo-alcol, eradicazione HP) e nella terapia medica con inibitori della pompa protonica ad alte dosi. 161

8 Chirurgia bariatrica Colelitiasi L incidenza di colecistite litiasica dopo LapBPD-DS è di circa 2.5% 7. Uno studio prospettico randomizzato, multicentrico, doppio cieco che confrontava acido ursodesossicolico vs placebo ha evidenziato una riduzione dell incidenza di colelitiasi dal 32 al 2%. Nell esperienza di Gagner 14 si registra una bassa incidenza di calcolosi della colecisti (7%) e colecistite (2.5%) in 158 pazienti sottoposti a LapBPD-DS, trattati con acido ursodesossicolico (600 mg) per 6 mesi dopo la procedura. In caso di colelitiasi è consigliabile, contestualmente alla LapBPD-DS, eseguire una colecistectomia. La colecistectomia profilattica in era laparoscopica è stata messa in discussione dalla maggior parte degli autori. In tutti gli altri casi è indispensabile la somministrazione di 600 mg/die di ursodesossicolico per almeno 6 mesi dall intervento chirurgico. Conclusioni La LapBPD-DS è una procedura complessa destinata a pazienti ad alto rischio. Per questo motivo, le complicanze non solo sono frequenti, ma spesso sono difficili da gestire e ad andamento imprevedibile. L incidenza di tali complicanze dopo LapBPD-DS sembra essere maggiore rispetto alla procedura open (19-23% vs 12-17%). Ciò è dovuto probabilmente all effetto learning curve, alla complessità dell intervento, alle sue difficoltà tecniche, alla mancanza di casistiche numerose con adeguato followup a lungo termine e alla non completa codifica della procedura 15. Nel 2001, Gagner ha introdotto il concetto di chirurgia in due tempi ( two stages technique ) per il trattamento dei pazienti super-super obesi. Ciò, nella sua casistica, si è tradotto in una riduzione delle complicanze perioperatorie (5.6%) 16. Bibliografia 1. Hess DS, Hess DW. Bilio-pancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8: Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Bilio-pancreatic diversion with a net type of gastrectomy. Obes Surg 1993; 3: Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, et al. Bilio-pancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: Marceau P, Hould FS, Simart S, et al. Bilio-pancreatic diversion with a duodenal switch. World J Surg 1998; 22: Deitel M, Shikora SA. The development of the surgical treatment of morbid obesity. J Am Coll Nutr 2002; 21: Gagner M, Ren C. Laparoscopic bilio-pancreatic diversion with duodenal switch for morbid obesity: early results. Obes Surg 2000; 10: Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic bilio-pancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10: Baltasar A, Bou R, Bengochea M, et al. Duodenal switch: an effective therapy for morbid obesity-intermediate results. Obes surg 2001; 11:

9 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: le complicanze specifiche 9. Comeau E, Gagner M, Inabnet WB, Herron DM, Quinn TM, Pomp A. Symptomatic internal hernias after laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc 2005; 19: Epub 2004, Nov Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B, Lazo M, Rossi M, Lehman-Becker LB. Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. Obes Surg 2003; 13: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004; 13: Parini U, Nebiolo PE. Chirurgia dell Obesità. Musumeci Editore, Aosta, Mognol P, Vignes S, Chosidow D, Marmuse J. Rhabdomyolysis after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: Bardaro SJ, Gagner M, Consten E. Is routine cholecystectomy during bilio-pancreatic diversion with duodenal switch really necessary? Abstract ASBS, San Diego, Inabnet WB, Demaria EJ, Ikramuddin S. Laparoscopic Bariatric Surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp Gagner M, Matteotti M. Laparoscopic bilio-pancreatic diversion with duodenal switch. Surg Clin N Am 2005; 85:

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