Cronicità e Tecnologie Modelli per la longevità

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1 Workshop Internazionale Malattie croniche e telemedicina: strumenti e modelli innovativi per la prevenzione in Europa Cronicità e Tecnologie Modelli per la longevità Ing. Mauro Grigioni

2 Istituto Superiore di Sanità Ente pubblico di ricerca * Ambiente e connessa prevenzione primaria * Biologia cellulare e neuroscienze * Centro Nazionale AIDS Biofisica delle radiazioni Bioingegneria cardiovascolare Biomateriali e materiali contaminanti * Centro Nazionale Malattie Rare Biomeccanica e tecnologie riabilitative * Centro Nazionale per la ricerca e la valutazione Dosimetria dei prodotti delle immunobiologici radiazioni e difetti radioindotti * Centro Nazionale Sostanze Chimiche Fisica e tecnologia nucleare per la salute * Centro Trapianti Metodi ultrastrutturali per le terapie innovative antitumorali * Centro Sangue Modelli di sistemi complessi ed applicazioni * Ematologia, oncologia e medicina molecolare alla stima dei rischi * Epidemiologia, sorveglianza e promozione della Patologia salute infettiva ultrastrutturale Radiazioni non ionizzanti * Farmaco Radioattività e suoi effetti sulla salute * Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate Tecnologie fisiche in biomedicina * Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare Tecnologie per la biologia dei sistemi Valutazione e qualità delle tecnologie biomediche * Tecnologie e salute

3 Contesto Aging e tecnologie Nel secolo XX la attesa di vita è passata da 47 anni a oltre 80 grazie a molti determinanti (livello di educazione, stato di salute, risorse economiche) Il Giappone e l Italia hanno la popolazione più anziana (in Europa il 25% ha oltre 70 anni) La tecnologie dei Dispositivi Medici, in particolare gli impiantabili, e l incremento della conoscenza oltre alla sua comunicazione (internet) hanno permesso la soluzione di molti problemi acuti, portando una parte dei pazienti nell area della cronicità (long survivors) L area della cronicità rappresentata da persone con fragilità e comorbilità necessita sempre più di servizi socio-sanitari e domiciliari La incrementata pressione per contenere i costi di queste trasformazioni è evidentemente sotto gli occhi di tutti, specie in questo periodo

4 Esempio di Long Survivors Heart Failure Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diabetes (Ulcerae) Stroke Oncological patients Parkinson Alzheimer ALS Molti di questi pazienti sviluppano disabilità come la perdita di capacità in specifici contesti per i limiti imposti dalla patologia e dalle comorbilità così come dalle barriere funzionali o ambientali, limitandone la qualità della vita a casa e nel contesto sociale e/o lavorativo

5 Sanità d iniziativa Promozione della salute

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7 Soluzioni avanzate per una società che invecchia Obiettivi individuati della Tecnologia: 1) metodologie per identificare e valutare le necessità più rilevanti (nuovi algoritmi e valutazioni multidimensionali) 2) a casa, valutare continuamente la performance degli anziani disponendo di allarmi immediati derivanti dal monitoraggio di una ridotta performance 3) fornire aiuti e assistenza tecnologica per compensare possibile deficit, aumentando i livelli di autonomia, fino alla capacità di auto valutazione e auto cura (empowerment e self management) 4) riabilitare le funzioni 5) infine migliorare la qualità della vita e l abilità delle persone anziane nel partecipare alle attività della vita quotidiana limitando il tempo di ospedalizzazione

8 Prospettive di uso della tecnologia L'invecchiamento della popolazione è intrinsecamente associato alle multimorbilità; è anche associato per lo più ad una riduzione delle capacità cognitive e di adattamento; ancora per parecchi anni chi entra nella fascia di anzianità sarà scarsamente tecnologizzato e informatizzato; sarà anche sempre più privo di relazioni, anche familiari, e isolato, in particolare nelle grandi città, che costituiscono il vero problema (nei centri periferici le "reti" e la famiglia funzionano meglio).

9 Esperienze dell ISS Progetto CCM OLT (assistenza palliativa ai pazienti BPCO ultimo stadio in ossigeno terapia), Progetto FP7 Clear (HTA della Tele-Riabilitazione in EU), Progetto ISS-USA (Ausl 11 di Empoli e NIH per la valutazione dei programmi di Attività Fisica Adattata), ERMETE ( , progetto nazionale Min. Salute) Passi d Argento (il CNESPS dell ISS monitora la popolazione ultra 64 enne) La nostra esperienza di valutazione nella assistenza mostra che gli anziani sono sostanzialmente restii all'impiego di tecnologie sia di tipo telemedico che domotico, a meno che queste non siano costituzionalmente e intrinsecamente uno strumento guidato all'interno di una relazione umana: altrimenti vengono facilmente rifiutate (questo vale anche per la banalissima tele-saturimetria nella domiciliazione) è necessaria una rete di relazioni costanti e fiduciarie con i care givers (il medico, l infermiere, la badante o i parenti magari formati) coinvolgendo tutte le aree di intervento dall ospedale al territorio

10 Non solo Tecnologia Opportunità di esercizio concreta e promozione di migliore stile di vita AFA (Attività Fisica Adattata) (progetto ISS NIH) Alta Attività sportiva agonistica Attività sportiva non agonistica Attività motoria per fini igienici e ricreativi AFA bassa disabilità AFA alta disabilità Frequenza Bassa Bassa Salute Alta Stile di vita

11 Tele Riabilitazione nei chioschi HTA in teleriabilitazione Da Hellodoc EU a Clear FP7 -(HABILIS Clear Platform) Rehab tools case Home exercise Kiosks Interfacce per il dialogo operatore sanitario - paziente

12 02/10/11 Chronic Care Model(s)

13 EXPANDED CHRONIC CARE MODEL

14 Modelli per la cronicità Ad esempio si parla molto del Chronic Care Model che implica il coinvolgimento strutturato delle risorse del territorio Un suo particolare obiettivo è il Self Management (auto gestione e cura) le cui strategie chiave indicate in letteratura sono: costruzione della relazione valutazione dei bisogni e delle barriere paziente-specifiche stabilire obiettivi in modo collaborativo aumentare le abilità e il problem-solving follow-up e supporto aumentare l accesso alle risorse

15 Self management Su cosa contare a partire dalle esperienze dell Università di stanford (ad es) Una sana alimentazione Attività fisica Gestione della fatica Gestione del dolore Migliorare il respiro Usare la mente Comprendere le emozioni Comunicazione Farmaci Fare piani d azione Tecniche di soluzione dei problemi Collaborazione con gli operatori sanitari

16 Modellistica orientata all uso delle tecnoassistenze Specialmente l ICT oggi permette di connettere le attività viste precedentemente C è necessità di utilizzare metodi innovativi di analisi dei bisogni con ricognizione di dati dal mondo reale laddove sono già presenti implementazioni di servizi Creare modelli delle possibili evoluzioni delle problematicità per gli anziani/pazienti che vivono in determinati contesti di cura (reti neurali, fuzzy logic. ecc.) così che possa essere seguito il cambiamento delle necessità del paziente e delle disponibilità tecnologiche del contesto, magari guidandole La Ingegneria Biomedica (ad es in ISS il Dipartimento Tecnologie e Salute) può fare molto in tal senso, specialmente nella definizione dei criteri e nell implementazione dei servizi conformi al contesto regolatorio

17 Tecnoassistenza Quali tecnologie scegliere? Due paradigmi estremi: Largo consumo, basso costo, uso dell esistente (telefonia cellulare/tablet/pc multimedia) Altamente specializzate, alto costo (robotica, esoscheletri, realtà virtuale)

18 Technologie già a disposizione Attivimetro Conta-passi Multimedia Pressure insole USt Supporting area Comunicatori

19 Tecnologie in fase di ricerca Realtà virtuale Esoscheletro riabilitativo

20 Riabilitazione surface computing

21 Dispositivi indossabili Maglia sensorizzata MIT Progetto di Corpetto in ISS 90 ECG electrodes Acceleromters The controller Insole electronics

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23 Monitoring and assistive tech Activity monitor STEP COUNTERS FOR DISABLE PEOPLE (gastroctemius expansion) Sensorized Codivilla Spring sensorized tutor ( Codivilla) with biofeedback Angular velocity and acceletrometer To detect falling in e.g. Parkinson pt GYROs ACCs

24 Shared Health for citizens?

25 Identificazione Lettore RFid WiFi CCD camera

26 Riabilitazione Viedogames and motion capture Measure of biomechanical data markerless??

27 Nuove tecnologie e loro implementazione nelle attività territoriali

28 Tecnologia Minima Wireless per gli studi dei MMG ESAMI ESEGUIBILI (SECONDO IL TARIFFARIO REGIONALE) Elettrocardiogramma Ecg (12 ) Ossimetria Monitoraggio incruento della po 2 (9,30 ) Saturimetria notturna e nelle 24 ore Pulsossimetria dinamica (62 ) Saturimetria durante il cammino Test del cammino (56 ) controllo ulcera Medicazione (9,70 ) Spirometria semplice Spiromeria (23,20 ) Second Opinion in Rete spirometro ecg saturimetro

29 C'è molto da fare anche sul fronte degli operatori Per mettere in rete la comunicazione tra loro, superando l inefficace spezzettamento di informazione (a tal proposito ci sono esempi di social network tematici o di servizi integrati) Supportare il nuovo ruolo dei MMG specie con l adozione del fascicolo sanitario Supportare e dare strumenti alla comunicazione/audit tra operatori sanitari e operatori sociali per realizzare se non il team proattivo dei modelli CCM la connessione e la integrazione necessarie a creare la rete di assistenza completa delle risorse del territorio.

30 MMG & Social network AGI - Roma, 4 nov. - La telemedicina e le nuove tecnologie sono argomenti di interesse per molti medici di medicina generale: il 73% di loro, infatti, e' orientato all'utilizzo alla telemedicina (una percentuale che arriva all'82% nel Meridione). [Fimmg, in collaborazione con il Dipartimento di economia della Seconda universita' di Napoli, su un campione di oltre 700 medici] La meta' dei medici, il 52%, e' favorevole all'utilizzo delle nuove tecnologie se si migliorano le caratteristiche organizzative della professione. Il 30% ritiene che questi servizi migliorino la "prossimita'" nel rapporto medico-paziente, mentre il 26% pensa che migliorino il raggiungimento degli obiettivi clinici. Per il 34% degli intervistati, gli ambiti in cui le nuove tecnologie possono essere piu' utili sono quelli dell'integrazione territorio-ospedale e per il 31% la gestione domiciliare del grande anziano. Le preoccupazioni piu'grandi, per i medici, sono quelle relative alla disponibilita' di tempo per gestire questi servizi (il 30% delle risposte) e al rischio che si tratti di sistemi troppo complicati per l'utenza (26%). [ Politecnico di Milano con DoxaPharma], l'85% dei medici accede ad internet (per scopi professionali e al di fuori delle attivita' certificative) almeno una volta al giorno; il 58% piu' volte al giorno. Per quanto riguarda l'ambito professionale, il 96% ha riferito di utilizzare normalmente le e anche le modalita' un piu' evolute e moderne della nuove frontiere della comunicazione (il 42% frequenta forum, il 24% social network). Il 96% usa la cartella clinica informatizzata, il 67% sistemi di e-learning, il 41% sistemi a supporto della reportistica.

31 Software as DM Med Dev 2.6/ Modules The most interesting part from the point of view of software design is certainly the section 4. It raises the issue about IT systems having some modules being medical devices, some other not. If only a part of the IT system can be qualified as medical device, the boundaries of the modules should be clearly identified by the manufacturer

32 Follow-up automatico L ICT e i DM Il medico programma tramite il sito web fino a 6 follow-up automatici per ogni paziente Il device si sveglia automaticamente alla data e all ora prestabiliti e comunica via wireless con il Monitor. L interrogazione del device viene quindi effettuata automaticamente mentre il paziente dorme. Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto Il medico può visionare tutti i dati del device utilizzando il XXX YYY Clinician website

33 Dispositivi Medici e ICT: un contesto integrato Alcuni DM (per es. software stand-alone) si prestano a essere integrati naturalmente in un ambito ICT (network locale, internet) Quando soluzioni ICT e DM convivono e/o cooperano nello stesso ambiente, utilizzati da attori differenti, come si distribuiscono le responsabilità per un uso sicuro? E in pratica impossibile che il fabbricante possa considerare tutte le potenziali modalità di interfacciamento del suo DM con l ambiente ICT

34 L innovazione tecnologica comporta nuovi rischi Nel caso di DM incorporati in reti IT, si applica la recente normativa EN80001 che definisce le Responsabilità, i Ruoli e le Attività di Risk Management che fabbricante e gestore dell azienda sanitaria debbono condividere L aumento dell offerta diagnostico-terapeutica resa possibile dal monitoraggio remoto dei DM richiede la creazione di un infrastruttura organizzativa in grado di gestire con continuità i rischi connessi alla gestione del sistema (Privacy, Sicurezza dei dati e Efficacia del servizio) L organizzazione responsabile deve dotarsi di una struttura adeguata e di un Risk Management per la manutenzione/evoluzione della rete IT, così la gestione del rischio è un costo da considerare

35 Application of risk management for IT-networks incorporating medical devices -- Part 1: Roles, responsibilities and activities E rivolta alle organizzazioni responsabili, ai fabbricanti e ai fornitori di servizi di tecnologia dell informazione, al fine di gestire il rischio associato alla connessione di un dispositivo medico ad una rete. organizzazione responsabile fabbricante H

36 Conclusioni Le ICT non sono solo uno strumento per automatizzare o migliorare i processi esistenti Hanno un ruolo più importante: facilitano e/o impongono innovazioni organizzative; cambiano i processi ; si possono quindi cogliere nuove opportunità Quando si introduce l ICT si devono considerare le sue proprietà di cambiamento ed i processi organizzativi sui quali andrà ad impattare Questo impatto non si può impedire, o limitare, e quindi non si può trascurare (Risk Management) Se ne deve tener conto già in fase di disegno della specifica applicazione ICT Tutto ciò implica che anche il tema della sicurezza sia affrontato con una visione aperta al ridisegno del sistema di assistenza e di cura e quindi ai possibili nuovi processi La sicurezza di un sistema complesso non può essere affrontata soltanto con l introduzione di una ulteriore sovrastruttura tecnologica a controllo dell esistente, ma si deve perseguire più efficacemente agendo su una appropriata integrazione dei processi. Questa integrazione a sua volta deve essere considerata come processo per l introduzione dell innovazione, processo che deve essere pianificato e adeguatamente aggiornato. E un rocesso dinamico che necessita di Risk Management

37 Grazie