Le varici in gravidanza: gestione della paziente. Andrea Badalassi

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1 Le varici in gravidanza: gestione della paziente

2 Le varici in gravidanza sono un evenienza tutt altro che rara. Possiamo ritenerle quasi la regola. Poiché oltre il 70% delle donne durante la gravidanza sviluppano varicosità a carico degli arti inferiori L incidenza massima si manifesta durante la seconda gravidanza Ad ogni successiva gravidanza (in assenza di complicanze e in assenza di trattamento) si ha un progressivo aggravamento della insufficienza venosa e delle varicosità

3 Le varicosità si rendono manifeste soprattutto durante il 1 e il 3 trimestre e se non trattate presentano (in assenza di complicanze) un progressivo aggravamento. Durante il puerperio (in assenza di complicanza) si assiste di regola ad un progressivo lento miglioramento, ma quasi mai al ritorno alla situazione precedente la gravidanza

4 Cause di comparsa o di incremento delle varici durante la gravidanza progesterone effetto nella riduzione del tono della parete venosa già nelle primissime fasi della gravidanza Incremento degli estrogeni dall inizio del 2 trimestre > della portata dei vasi utero ovarici con conseguente > di flusso sui vasi iliaci > di volume delle AIC con compressione sulla VIC sx da parte della AIC dx La sindrome di Cockett La sindrome dello schiaccianoci (compressione della vena renale sx tra l arteria mesenterica superiore e l aorta ) Reflussi dai vasi pelvici utero ovarici ( già presenti prima della gravidanza, che compaiono durante la gravidanza e scompaiono successivamente o permangono anche dopo la gravidanza ) che danno luogo a dilatazioni venose in sedi inconsuete : parete addominale, regione glutea, faccia anteriore posteriore e laterale della coscia, triangolo di Scarpa, gozzi emorroidari, vulva. Aumento del volume plasmatico Riduzione delle escursioni diaframmatiche Compressione dell utero Variazione dell assetto coagulativo legato alla preparazione al parto Aumento della pressione legata alle manovre del periodo espulsivo

5 Assetto Emocoagulativo < attività della proteina S e > della resistenza alla proteina C > dei complessi trombina/antitrombina con > di produzione di trombina > dei complessi fibrina/fibrinogeno > attività dell inibitore l attivazione del fibrinogeno 1 e 2 con conseguente riduzione della fibrinolisi < dell attività dell attivatore del plasminogeno Le variazioni dell assetto emocoagulativo entrano in gioco soprattutto per quel che riguarda le complicanze tromboemboliche ma hanno un ruolo, seppur in minor misura, anche nello sviluppo di varicosità.

6 Quando dove essere sottoposta ad esame flebologico una paziente in gravidanza? Prima della gravidanza Appena test positivo Tra il 4 e il 6 mese Prima del parto A 6 mesi dal parto Immediatamente in presenza di complicanze reali o sospette, edema.

7 Paziente con varici che programma una gravidanza Trattamento prima della gravidanza? Trattamento dopo il puerperio?

8 Paziente con varici che programma una gravidanza Trattamento prima della gravidanza? Trattamento dopo il puerperio? Le opinioni sono sicuramente a tutt oggi controverse. Gli AA che ritengono di intervenire preventivamente si basano sul presupposto di consentire una gravidanza e un puerperio ( già di per sé gravati da elevato rischio tromboembolico ) con minori rischi tromboembolici possibili. Altri AA ritengono che durante la gravidanza si svilupperebbero comunque varicosità importanti da dover ripetere il trattamento, quindi preferiscono rimandare il tutto successivamente

9 Prima della gravidanza Appena test positivo Tra il 4 e il 6 mese Prima del parto A 6 mesi dal parto Immediatamente in presenza di complicanze reali o sospette, edema.

10 L ideale sarebbe effettuare la prima visita, prima della gravidanza, ma questo non avviene quasi mai. Almeno al momento in cui si accorge di essere incinta, come si rivolge al ginecologo, dovrebbe rivolgersi anche al flebologo, anzi dovrebbe essere il ginecologo stesso che la invia al flebologo. Questo raramente succede e nella maggior parte dei casi vediamo la paziente quando compaiono disturbi. Concettualmente la paziente dovrebbe affidarsi al flebologo prima possibile, perché anche nelle primissime fasi della gravidanza avvengono delle modificazioni che possono portare allo sviluppo di varicosità

11 A circa metà della gravidanza sarebbe opportuno rivederla per fare il punto della situazione, valutare lo sviluppo di varicosità, rivalutare l elasto compressione, prendere nota di eventuali problemi o complicanze ostetriche. Una nuova visita prima del parto ci consente di valutare l evoluzione, escludere complicanze flebologiche, programmare l elasto compressione per il parto e il post partum, anche in vista di un eventuale parto Cesareo programmato

12 Solo a 6 mesi dal parto, quando l evoluzione delle varicosità e soprattutto la loro involuzione si è stabilizzata possiamo rivalutare la paziente e programmare un eventuale trattamento Naturalmente è necessario rivedere immediatamente la paziente in caso di complicanze, anche se solo sospettate. E necessario anche rivederla immediatamente in caso di edema per stabilire od escludere una causa flebologica e comunque in caso di edema, qualunque sia la causa, l elasto compressione dovrà essere modificata

13 Anamnesi E.O. Studio Emodinamico Naturalmente, come tutti i pazienti che giungono alla nostra osservazione dovranno essere sottoposte ad una accurata raccolta dell anamnesi, ad un accurato esame obiettivo e ad un approfondita valutazione emodinamica

14 Anamnesi Anamnesi familiare positiva Pregressa TV Pregressa EP Eventuale Screening emocoagulativo Pregressi ripetuti aborti ( lupus anticoagulante; Ac Anticardiolipina; Ac antifosfolipidi ) Immobilizzazione prolungata ( motivazioni ostetriche e non ) Età attempata Obesità; Stipsi cronica; Cardiopatie congestizie; fumo; pregressa contraccezione

15 Quando si fa uno screening trombofilico in previsione di una gravidanza? Dovrebbe essere la stessa domanda che ci dovremmo porre di fronte ad una paziente che deve assumere per la prima volta l estreprogestinico a scopo contraccettivo o sostitutivo

16 Quando si fa uno screening trombofilico in previsione di una gravidanza?: In presenza di anamnesi familiare positiva per episodi tromboembolici o per morte improvvisa per E.P. o per cause non accertate In caso di pregressa TVP e/o EP se già non è stato effettuato In caso di aborti ripetuti in assenza di cause fetali o materne ostetriche

17 In quali casi eseguire uno screening emocoagulativo in previsione di una gravidanza? Anamnesi Anamnesi familiare positiva Pregressa TV ( se non già eseguito ) Pregressa EP ( se non già eseguito ) Eventuale Screening emocoagulativo Pregressi ripetuti aborti (lupus anticoagulante; Ac anticardiolipina; Ac antifosfolipidi ) Immobilizzazione prolungata ( motivazioni ostetriche e non ) Età attempata Obesità; Stipsi cronica; Cardiopatie congestizie; fumo; pregressa contraccezione

18 Sceening Trombofilico.emocromo. Dimero-D. Tempo di Protrombina ( TP ). Tempo di tromboplastina parziale attivato ( a PTT ). Fibrinogeno. Resistenza alla Proteina C Attivata. Omocisteina. % Attività A.T. III. Proteina C. Proteina S. Ricerca Anticorpi Anti Fosfolipidi tipo Lupus Anticoagulant ( LAC ). Anticorpi anti beta 2 glicoproteina. Anticorpi anti cardiolipina. Fattore V Leiden. Mutazione G20210A del gene della protrombina. Fattore VIII

19 Controllo ponderale Regolarizzazione dell alvo Misure dietetiche ( Privilegiare frutta, verdura, cereali. Ridurre sale, grassi, zuccheri ) Esercizio fisico moderato ( passeggiate, piscina, bicicletta.) Scarpe comode con 3-5 cm di tacco Evitare la stazione eretta prolungata Discarico Elasto compressione Profilassi farmacologica

20 Elasto Compressione In ogni caso, prima possibile, mantenendola fino almeno al 6 mese post partum elastocompressione di tipo profilattico 1 a classe di compressione 2 a classe di compressione 3 a classe di compressione bendaggio

21 Elastocompressione profilattica o di 1 a classe Assenza di segni clinici e/o strumentali di varici Varici extraostiali e/o extratronculari

22 2 a classe di compressione Varici ostiali e/o tronculari Varici di origine pelvica ad estrinsecazione tronculare

23 3 a classe di compressione Screening trombofilico significativamente positivo Pregressa TVP Pregressa EP

24 Bendaggio (a corto allungamento) Edema Immobilizzazione (per motivi ostetrici e non) Al momento del parto (soprattutto se Cesareo) in caso di : Varici Ostiali e/o tronculari Screening emocoagulativo significativamente positivo (anche in assenza di varici ) Pregressa TVP (anche in assenza di varici) Pregressa EP (anche in assenza di varici)

25 Profilassi Farmacologica (EBPM) Screening trombofilico significativamente positivo in sostituzione dell A.O. In assenza di complicanze solo per il parto e l immediato periodo post partum Pregressa TVP ( anche in assenza di varici ) Pregressa EP ( anche in assenza di varici )

26 Concludendo In assenza di complicanze le varici, a gravidanza in atto, di regola non vengono trattate. Ci riserviamo il trattamento solamente per le complicanze delle varici. In particolare effettuiamo la deconnessione safeno femorale o la crossectomia nei casi di trombosi della vena safena mediale con occlusione della perforante di rientro. In assenza di complicanze una nuova valutazione ed un eventuale trattamento viene preso in considerazione solo alla fine del puerperio

27 A gravidanza in atto, in assenza di complicanze, le varici di regola non devono essere trattate, non solo per problemi inerenti alla gravidanza ma anche perchè esiste la possibilità, seppur rara, di una remissione completa delle varicosità. La diapositiva successiva potrebbe essere l esempio di un trattamento scleroterapico perfettamente riuscito invece mostra una paziente all 8 mese di gravidanza ( sx ) con varici reticolari extraostiali extratronculari non di origine pelvica e successivamente ( dx ) la stessa paziente a 6 mesi dal parto con una remissione completa del quadro clinico, in assenza di trattamento ( eccetto l applicazione di una elasto compressione con calza di 1à classe di compressione dal 6 mese, cioè dalla prima visita ).

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