Sclerosi Multipla I nuovi farmaci. Indicazioni, limiti, benefici e costi

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1 Sclerosi Multipla I nuovi farmaci. Indicazioni, limiti, benefici e costi Carlo Lazzaro, Studio di Economia Sanitaria, Milano Como, 19 Ottobre 2012

2 Perché occuparsi di valutazione economica dei programmi sanitari? - I Economic analysis is founded on the assumption that resources are limited and that they should be used in a manner that maximises the benefits gained. It should be clear that economic analysis must be based on a consideration of choices for resource utilization. (Davey PG, Malek M. PharmacoEconomics 1994; 5 (Suppl. 2): S11)

3 Perché occuparsi di valutazione economica dei programmi sanitari? - II Presentation of economic evaluations is meaningful to decision makers (Coast J. BMJ 329; 2004: 1233)

4 Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - I Stima costo totale annuo SM in Italia: Euro ( ) 1,2 miliardi. SM: patologia neurologica più costosa dopo i tumori. Pugliatti M. et al. Cost of disorders of the brain in Italy Neuroscience 2008 * Dato sottostimato, poichè non include i costi intangibili (Pugliatti et al. Neurol Sci 2008; 29: )

5 Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - II 2005 Costo medio annuo pazienti con SM in Italia: (EDSS=2,0); (EDSS=6,5). Costo medio annuo pazienti con SM con disabilità grave in Italia: circa il doppio di quello dei pazienti con disabilità lieve. (Kobelt et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: )

6 Descrizione del costo sociale della Sclerosi Multipla (MS) in Italia - III 60% 50% 40% 30% 20% 10% 35.40% Tipo di MS 50.70% 11% 2.90% 50% 40% 30% 20% 10% 31.30% Punteggio EDSS* 47.20% 19.60% 0% RR Progressiva Non sa Non risponde 0% ,5 7-9,5 * EDSS medio 921 pazienti (su 3000 contattati con questionario postale) inclusi nell analisi: 4,6 (DS ± 2,3). (Kobelt et al. Eur J Health Econ 2006; 7 (Suppl. 2): S45-S54)

7 Descrizione del costo sociale della MS in Italia - IV Ricoveri ospedalieri 1,60% 4% 36,60% Prestazioni ambulatoriali Esami diagnostici 3,60% DMD Altri accertamenti radiologici e farmaci OTC 12,20% Beni di investimento Costo medio annuo 921 pazienti a valori 2005 = Milioni 35,78 2,60% Servizi 1,50% Assistenza informale 4,60% 6,70% 26,50% Assenze lavorative definite brevi Assenze lavorative definite lunghe e prepensionamenti Costo medio annuo per paziente a valori 2005 = (DS: ± ) (Kobelt et al. Eur J Health Econ 2006; 7 (Suppl. 2): S45-S54)

8 Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva SSN (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)

9 Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva SSN ,63 SPMS ,91 DMD Accertamenti diagnostici Visite MMG e specialista Sessioni terapia fisica Altri farmaci Ricoveri ospedalieri Ausilii alla deambulazione RRMS per paziente (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)

10 Costi annui per RRMS e SPMS Prospettiva collettività SPMS RRMS , ,85 DMD Accertamenti diagnostici Visite MMG e specialista Sessioni terapia fisica Altri farmaci Ricoveri ospedalieri Ausilii alla deambulazione Altri ausilli alla disabilità Trasporti Perdita giornate lavorative paziente Perdita giornate lavorative caregiver Assistenza informale al paziente per paziente (Lazzaro et al. Neurological Science 2009; 30: 21-31)

11 Spesa Aziende Sanitarie Pubbliche per alcuni farmaci biologici in Italia ( ) (Jommi C. PharmacoEconomics IRAs 2010; 12: 17-31)

12 Nuovi farmaci per la MS: elenco non esaustivo caratteristiche d interesse per l economista sanitario Caratteristiche Risparmio risorse sanitarie Risparmio risorse paziente e familiari Risparmio risorse collettività Miglioramento QoL Migliore aderenza alla terapia Limitati eventi aversi Riduzione visite controllo ed accertamenti Riduzione ricadute Riduzione disabilità

13 Criticità metodologiche nella valutazione economica della MS - I Conversione punteggi EDSS in Quality-Adjusted Life Years (QALYs): Ø punteggi EDSS ordinali (EDSS = 8 EDSS = 4*2) (NICE, 2002) 1 ; Ø QALYs MS: calcolati convertendo in utilità (~ stato di salute sperimentato dal paziente) i punteggi EDSS; Ø QALYs = metrica comune (ma non sempre neutrale!) per confronto con altri programmi sanitari e successive decisioni di razionamento. 1 NICE Technology Appraisal Guidance - No.32. Beta interferon and glatiramer acetate for the treatment of multiple sclerosis. January 2002: 21; TA32/Guidance/pdf/English. [Ultimo accesso 5 Ottobre 2012]

14 Criticità metodologiche nella valutazione economica della MS - II Studi di follow-up di medio-lungo periodo: gestione problematica dei drop-outs in termini di risorse consumate/costi generati e di impatto sul rapporto costoefficacia incrementale (ICER). Al pari di numerose patologie croniche, l assenza di follow-up lifetime causa: Ø estrapolazioni da dati di breve periodo (es. costi trimestrali proxy accettabile dei costi annuali??); Ø inevitabile ricorso a modelli decisionali e/o epidemiologici, ad alto contenuto probabilistico e computazionale.

15 Alcune questioni rilevanti per la valutazione economica dei nuovi farmaci per la MS Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo (coerenza con cronicità MS; modelling sulla base dell informazione disponibile). Determinazione profilo costo-efficacia (ICER, cioè costo per QALY incrementale). Sostenibilità economica (determinazione di impatto budgetario).

16 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - I (Bergamaschi et al. J Neurol Sci. 2001;189: 13-21)

17 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - II (Buxton M et al. Health Econ 1997; 6: )

18 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - III (Sonnnenberg FA & Beck RJ. Med Decis Making 1993; 13: )

19 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - IV Principali caratteristiche dei modelli di Markov: Ø stati di salute in numero finito (Markov states); Ø esaustività ed mutua esclusività degli stati di salute; Ø il paziente occupa uno stato di salute alla volta; Ø cicli di transizione a periodicità definita, talvolta anche a ritroso (es.: RRMS); Ø transizione probabilistica tra gli stati di salute (matrice delle probabilità di transizione); Ø assenza di memoria: i pazienti hanno la medesima probabilità di transitare da uno stato di salute all altro, indipendentemente dalla propria storia clinica (differenza importante con i patient-level models).

20 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - V (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: )

21 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - VI (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: )

22 Estrapolazione dei risultati del trial e proiezione nel lungo periodo - VII (Chilcott et al. BMJ 2003; 326: )

23 Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - I Costo per anno di vita salvato incrementale = US$ (Mark et al. N Engl J Med 1995; 332: ) Costo per anno di vita salvato incrementale = Euro (Jönsson. Pharmacoeconomics 2004;22 (Suppl. 4): S5-S10) Costo per anno di vita salvato incrementale = Euro Euro (Fattore per AIES. Pharmacoeconomics IRAs 2009;11: 83-93)

24 Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - II Appraisal Committee, National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK: valori-soglia utilizzati. Importo ΔC/ΔQALYS <UK UK UK >UK Accettazione programma sanitario Sì Sì, ma con limitazioni No (NICE, 2002)

25 Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - III (The Independent, 12 October 2008)

26 Come giudicare l accettabilità del costo per anno di vita salvato incrementale? - IV (The Independent, 12 October 2008)

27 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - I Alla luce di evidenze e/o previsioni epidemiologiche (es.: tasso di incidenza annuale) la BIA consente di esprimere l impegno economico-finanziario del decisore relativo a: Ø tasso di diffusione annuale/pluriennale di un nuovo programma sanitario in assenza di alternativa; Ø tasso di sostituzione annuale/pluriennale di un programma sanitario esistente ad opera di un nuovo o diverso programma sanitario. Razionale impiego BIA: l accettabilità economica di un programma sanitario è anche funzione del numero dei potenziali beneficiari, specie per le patologie croniche.

28 Sottogruppi Costo incrementale A ( 2012 per paziente) [1] Risultati non stratificati per EDSS EDSS da 2 a> 7 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - II Nuovo farmaco per MS A : QALYs incrementali A (per paziente) [2] ICER A ( 2012) [3]=[1]/[2] Numero di pazienti prevalenti per anno [4] Impatto budgetario potenziale ( 2012 per anno) [5]=[1]*[4] 500 0, Risultati stratificati per EDSS EDSS> , EDSS da 5 a , EDSS da 4 a , EDSS da 2 a , (Adatato da Trueman P et al. PharmacoEconomics 2001; 19: )

29 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - III Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø più costoso e più efficace dell alternativa di confronto (ambito di elezione per l analisi costi-efficacia - ACE); Ø ICER stratificato: positivamente correlato con punteggio EDSS; Ø massimo importo BIA se A erogato a favore dei pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3 (ma minimo valore ICER).

30 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - IV Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø vincolo di bilancio decisore: Euro ; Ø BIA erogazione A a tutti i pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3: Euro Commento: Ø in questo esempio, ACE e BIA forniscono al decisore informazioni contraddittorie, perché sono strumenti complementari, non succedanei.

31 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - V Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø Possibili percorsi decisionali alternativi: ü se obiettivo budget residuo=0: finanziare A per metà dei pazienti con punteggio EDSS compreso tra 2 e 3 (scelta di efficienza). Commento: Ø la scelta si basa su ICER + vincolo di bilancio (ottimizzazione vincolata); Ø la BIA non aggiunge informazioni sostanziali all ACE.

32 Determinazione di impatto budgetario (Budget impact analysis BIA) - VI Nuovo farmaco per MS A (segue): Ø Possibili percorsi decisionali alternativi (segue): ü se obiettivo budget residuo=0: finanziare A per un mix di pazienti dei diversi sottogruppi EDSS (scelta finanziaria «razionata»). Ø Commento: ü tema rilevante: criteri di razionamento all accesso ad A (che l economia non può/non deve esaurire); ü quali criteri di razionamento potrà preferire una determinata collettività (espliciti vs impliciti; sistematici vs occasionali; con vs senza partecipazione dei reali/potenziali fruitori non tecnici di A (New & Le Grand, 1996) 1 ; «velo di ignoranza» di John Rawls, filosofo politico statunitense [ ] 2 )? 1 New B, Le Grand J. Rationing in the NHS. Principles & pragmatism. London: King's Fund, 1996: Rawls J. Una teoria della giustizia. Milano: Feltrinelli: 2002, 28.

33 Conclusioni Anche ai fini delle decisioni di politica del farmaco per la SM: quantificare l incertezza relativa alla stima campionaria del rapporto costo-efficacia incrementale (ICER). Considerare, ai fini decisionali, l ICER stratificato (eterogeneità dei pazienti). Utilizzare congiuntamente le informazioni fornite da ACE e BIA.