La ricostruzione postendodontica: criteri decisionali e indicazioni operative

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1 P endodonzia La ricostruzione postendodontica: criteri decisionali e indicazioni operative Francesca Cerutti* Antonio Cerutti** *Odontoiatra, PhD Student, Dipartimento di Ingegneria Meccanica, Università degli Studi di Brescia *Professore Associato Confermato, Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Brescia L allungamento della vita media e il miglioramento della cultura e della sensibilità alle pratiche di igiene quotidiana portano un numero sempre maggiore di pazienti a conservare all interno del cavo orale gli elementi dentari naturali: è quindi diminuito il numero di avulsioni dentarie, di pari passo con un aumento significativo del numero di elementi che richiedono una terapia endodontica 1. L endodonzia si prefiggere di sagomare, detergere e otturare il sistema dei canali radicolari al fine di chiudere tutte le porte di entrata e di uscita ai batteri 2, ma non va dimenticato che, una volta terminato il trattamento endodontico, l elemento dentale deve essere tempestivamente ricostruito al fine di prevenire la ricolonizzazione batterica del sistema canalare. Ripristinare la funzionalità dell elemento dentale, che solitamente mostra una consistente perdita della propria struttura mineralizzata 3, è il secondo obiettivo che bisogna prefiggersi. L importanza della ricostruzione postendodontica è stata sottolineata da un famoso lavoro scientifico che, analizzando 1010 elementi dentari trattati endodonticamente e poi ricostruiti, conclusero che una buona ricostruzione era correlata a un buono stato periapicale in modo significativamente superiore rispetto a una buona endodonzia: il dato importante da estrapolare da questa ricerca è appunto la rilevanza che può avere un buon restauro coronale sulla prognosi di un elemento dentale 4 (tabella 1). Lavori successivi hanno confermato quanto concluso in questo studio 3. La ricostruzione postendodontica può essere praticata secondo tecniche protesiche o adesive, dirette o indirette, ma il suo fine ultimo è ristabilire un uniformità nel comportamento biomeccanico dell elemento dentale 5, tenendo altresì conto del concetto di odontoiatria minimamente invasiva e delle richieste estetiche e funzionali del paziente. Complicanze del trattamento conservativo ed endodontico: fratture corono-radicolari Molti elementi dentali, soprattutto in soggetti anziani, mostrano gli effetti negativi dell usura e di interventi odontoiatrici precedenti, aumentando il rischio di fratture postendodontiche 6. Nonostante le cause di frattura siano multifattoriali, molte fratture sono senza ombra di dubbio il risultato di un inappropriato piano di trattamento e di procedure erronee attuate dall odontoiatra, che deve possedere gli strumenti necessari per decidere se e come procedere al trattamento endodontico e per identificare il migliore Riassunto L elemento dentale sottoposto a trattamento endodontico può essere un punto critico del piano di trattamento cui si sottopone un paziente. Dapprima va considerato che il dente trattato endodonticamente possiede caratteristiche biomeccaniche che, nonostante i progressi registratisi negli ultimi decenni nel campo dei materiali da ricostruzione, aumentano la tendenza alla frattura. Il trattamento endodontico, oltre a implicare una cospicua perdita di tessuto dentale con conseguente indebolimento della struttura dentale, può configurarsi come una situazione nella quale, a causa della presenza di lesioni, la prognosi dell elemento dentale sia incerta. La letteratura nazionale e internazionale riconosce come gold standard nella ricostruzione dell elemento dentale gravemente compromesso il restauro con corona completa e, laddove necessario, perno endocanalare. Non sempre questa soluzione è però praticabile dall odontoiatra. Va aggiunto poi che il notevole miglioramento dei materiali compositi a disposizione dell odontoiatra, le cui caratteristiche meccaniche sono sempre più prossime a quelle dei tessuti dentali, offre a clinico e paziente l opzione di un restauro conservativo che permetta di ritardare l esecuzione di una corona completa, con il conseguente sacrificio di tessuto dentale. Questo articolo si propone di analizzare i criteri che il clinico deve adottare nel discriminare tra restauro protesico classico e restauro conservativo di tipo adesivo (diretto o indiretto). Saranno poi valutati i casi in cui sia o meno necessario l utilizzo di un perno in composito rinforzato in fibra e quali siano i problemi più comuni nell esecuzione di questa procedura. zz Parole chiave: dente trattato endodonticamente, fratture, perno, ricostruzione Summary Post-endodontic restorations: decision criteria and operative suggestions The endodontically treated tooth can be a critical point in a patient s treatment plan. First of all, it must be considered that the endodontically treated tooth has biomechanical features that, despite the improvements recorded in the last decades in the field of restorative materials, increase the liability to fracture. Endodontic treatment implicates a loss of tissue, with subsequent weakening of the dental structure, and can also be considered as a situation in which, due to the presence of lesions, the prognosis of the tooth is not certain. The National and International literature recognizes as a gold standard in the reconstruction of the badly compromised tooth the restoration with fill crown and, if necessary, endocanalar post. Conversely, this solution cannot be always be practiced by the practitioner. It should be stressed that the considerable improvement of the composite materials available for the dentist, whose mechanical features are closer and closer to those of dental tissues, offer to the clinician and the patient the option of a conservative restoration that allows to delay the execution of a full crown, with the subsequent sacrifice of dental tissue. This works aims to analyze the criteria that the clinician should follow in choosing among prosthetic and direct or indirect conservative restoration. Then, we will consider the cases in which the employment of a fibre-reinforced composite post is necessary and which are the problems linked to the execution of this procedure. zz Keywords: endodontically treated tooth, fractures, post, restoration 38

2 Tabella 1 - Dati rilevati da Ray e Trope relativamente allo stato periapicale di 1010 elementi dentari sottoposti a trattamento endodontico e a ricostruzione* RATING GE (Good Endo) 75,7% PE (Poor Endo) 51,4% GR (Good Restoration) 80% PR (Poor Restoration) 69,8% *L assenza di infiammazione periradicolare (API) è maggiormente influenzata da un buon restauro coronale (GR) che da un buon trattamento endodontico (GE). Ovviamente, combinando fra loro i fattori si evidenzia come i migliori risultati si ottengono con la combinazione di buona endodonzia (GE) e di buon restauro coronale (GR) (API = 91,4%), mentre una scarsa endodonzia (PE) abbinata a uno scarso restauro coronale (PR) esiti nell API più basso (18,1%). API restauro per quel determinato elemento dentale. Gli elementi trattati endodonticamente sono comunemente ritenuti più fragili e più suscettibili di fratture rispetto agli elementi dentali vitali 7, anche se alcuni studi in letteratura sostengono che questa classe di elementi sia biomeccanicamente e fisicamente paragonabile agli elementi dentali non trattati La sopravvivenza in funzione di elementi permanenti sottoposti a trattamento endodontico si attesta sul 97% 8 anni dopo l esecuzione dello stesso 11, tuttavia, le fratture 1a. 1b. 1c. 1d. 1. a. L immagine radiografica evidenzia un estesa frattura localizzata a livello della radice distale di 3.6. L elemento, precedentemente sottoposto a trattamento endodontico, presenta un estesa area radiotrasparente periradicolare. b. L unica soluzione terapeutica percorribile è l avulsione dell elemento dentale fratturato. c. Considerando l età della paziente e la sua anamnesi medico-specialistica, si opta per una riabilitazione protesica su impianto. d. La radiografia di controllo evidenzia la buona integrazione dell impianto. 39

3 P endodonzia coronali o corono-radicolari continuano a essere importanti cause di avulsione o di recupero protesico degli elementi trattati endodonticamente 12,13 (figura 1). In uno studio che ha considerato a 5 anni dal trattamento endodontico ortogrado 857 elementi dentari, si è visto che, su 64 estrazioni effettuate, 18 (28,1% del totale) erano dovute a fratture radicolari 14. Esistono pochi studi clinici di rilevanza che abbiano esaminato la prevalenza e l incidenza di fratture coronali, corono-radicolari e radicolari in elementi dentali vitali e non vitali, restaurati e non restaurati, tuttavia si può affermare che, eccezion fatta per le fratture improvvise derivanti da un trauma, le fratture di elementi dentali trattati endodonticamente sono generalmente dovute a un indebolimento della struttura dentale o a cambiamenti nella struttura dell elemento 15. Questi fallimenti per fatica della struttura dentale e/o dei materiali da restauro possono risultare sia dai fisiologici stress funzionali sia da parafunzioni. Fattori predisponenti alla frattura radicolare In sintesi, i fattori che aumentano la potenzialità di frattura radicolare dopo il trattamento endodontico sono elencati di seguito. La perdita di acqua da parte della dentina 16, che si accompagna a una perdita di elasticità dell elemento dentale. La preparazione della cavità d accesso (alterazione in resistenza causata dai cambiamenti architetturali nella morfologia del dente) 17. La perdita di struttura coronale è in grado di indebolire il dente più del trattamento endodontico. La riduzione della rigidità cuspidale del dente in seguito alla terapia canalare è del 5%, mentre quella dovuta alla preparazione di una cavità occlusale è del 20% e quella per una preparazione MOD è del 63% (poiché c è la perdita delle creste marginali). Sembra esserci una corrispondenza tra la perdita di struttura dentale e l aumento dell incidenza di fratture 18. La strumentazione 19,20. Il tipo di elemento dentale, lo spessore delle pareti canalari, il diametro e la morfologia del canale, gli strumenti e i metodi impiegati nella preparazione del canale e il diametro dell ultimo strumento portato in apice possono contribuire ad aumentare il rischio di frattura dentale durante e dopo la terapia endodontica. La sovrastrumentazione, con un eccessiva rimozione di dentina canalare, e la presenza di canali la cui sezione non è circolare aumentano il rischio di frattura. L irrigazione dei canali radicolari. L ipoclorito di sodio (NaOCl) e l acido etilendiaminotetracetico (EDTA) sono gli irriganti endodontici più comuni. Il loro utilizzo prolungato ad alte concentrazioni può, però, alterare le proprietà fisiche della dentina radicolare (resistenza alla flessione, modulo di elasticità, microdurezza) e favorire l insorgenza di fratture. È bene assicurarsi di aver completamente rimosso gli irriganti dal sistema dei canali radicolari prima di procedere con l otturazione dei canali e la ricostruzione. Le manovre di otturazione canalare 6. Il materiale selezionato per otturare il canale, indipendentemente dalla sua natura, deve garantire un adesione stabile alle pareti canalari e avere un modulo elastico simile a quello della dentina al fine di migliorare la resistenza a frattura degli elementi dentali. È altresì importante prestare attenzione alle manovre di condensazione verticale o laterale della guttaperca, per evitare potenziali fratture di pareti eccessivamente sottili. La preparazione di post space 6. Un perno è posizionato nella radice di un elemento dentale strutturalmente danneggiato per fornire una ritenzione addizionale al core ricostruttivo e al restauro coronale. Un post space di dimensioni eccessive, in molti casi, può ridurre la resistenza dell elemento dentale e compromettere il sigillo apicale, aumentando inoltre il rischio di perforazioni della radice. La cementazione di perni endocanalari. Esistono perni in lega metallica e perni non metallici (in composito o in ceramica) custommade o prefabbricati. I perni generalmente non rinforzano la radice, anzi, la preparazione del post space può indebolire la struttura dentale residua e causare microleakage apicale quando l otturazione canalare viene rimossa in quantità eccessiva. Negli ultimi anni si è diffuso l utilizzo di perni in composito rinforzati in fibra da utilizzare con cementi compositi ad attivazione duale, caratterizzati da un modulo di elasticità molti simile a quello della dentina, permettendo una distribuzione più omogenea degli stress occlusali 25 che generalmente porta fratture in minore quantità e meno gravi in vitro (fratture generalmente riparabili) 26 se paragonato ai perni metallici rigidi. Il restauro coronale. Un restauro coronale permanente dell elemento sottoposto a trattamento endodontico deve essere eseguito il prima possibile al fine di evitare fratture e colonizzazione batterica del sistema dei canali radicolari. La valutazione del tipo di restauro da eseguire sarà effettuata in base alla struttura dentale sana residua, con i criteri che verranno spiegati successivamente. In caso si opti per una corona completa, la presenza di una ferula coronale circonferenziale di 1,5-2 mm ridurrà in modo sostanziale l incidenza di fratture radicolari. è importante ricordare che un restauro coronale ben eseguito ha, sul successo endodontico, un effetto maggiore dell otturazione canalare stessa, e sembra anche più importante del tipo di core e perno impiegato 3,5,27. La selezione inappropriata di monconi dentali per ricostruzioni protesiche 6. Non sempre è raccomandato impiegare elementi trattati endodonticamente come pilastri di protesi parziali fisse, così come non è altamente predicibile l utilizzo di questo tipo di elementi per supportare attacchi di precisione per restauri protesici rimovibili o estensioni distali/cantilever protesici

4 A sostegno dell ipotesi che l elemento trattato endodonticamente sia più fragile, si collocano i dati delle assicurazioni e numerosi articoli che affermano come la fragilità di questa classe di elementi dentari sia soprattutto imputabile alla perdita di integrità strutturale 29, generalmente causata dell ampia porzione coronale perduta a causa di carie, fratture, cavità d accesso e rimozione di restauri preesistenti 6. In una revisione sistematica della letteratura, Dietschi e collaboratori 30 hanno concluso che i cambiamenti nel comportamento biomeccanico, nella composizione dei tessuti e nell umidità conseguenti alla perdita di vitalità dell elemento dentale e al trattamento endodontico vero e proprio siano trascurabili. In ogni caso, hanno riscontrato che gli elementi dentali diventavano più fragili poiché perdevano molto tessuto coronale a causa di carie e procedure restaurative. Anche l età del paziente può avere un ruolo nel rendere l elemento più suscettibile a frattura: è stato infatti riportato che le fratture radicolari verticali degli elementi dentali trattati endodonticamente e preparati per ricevere un perno avevano una frequenza maggiore nei denti di pazienti più anziani 31. Un altra ragione che può spiegare la minore resistenza alla frattura di questa classe di elementi è la loro ridotta propriocezione: da ciò deriverebbe una maggior concentrazione di forze dannose 32 sull elemento dentale, senza che entrino in gioco i riflessi protettivi dell organismo umano. Proprio a causa della loro intrinseca debolezza, gli elementi dentari sottoposti a trattamento endodontico devono essere ricostruiti in modo da proteggere la struttura dentale residua, rispettando le esigenze funzionali ed estetiche del paziente 33. Il restauro dell elemento trattato endodonticamente La ricostruzione dell elemento dentale trattato endodonticamente è fondamentale per ottenere un duraturo ripristino funzionale ed estetico dell elemento. Numerosi studi 4 hanno dimostrato che l assenza di un buon sigillo coronale compromette in brevissimo tempo anche la migliore terapia canalare. La ricostruzione deve restituire la forma e la funzione originarie e permettere una corretta igiene dell unità dento-gengivale: solo in quel caso l elemento dentale sarà considerato completamente reintegrato nel cavo orale. Prima di scegliere la modalità ricostruttiva post-terapia canalare, l elemento dentale dovrà essere valutato sotto vari aspetti per garantire il raggiungimento degli obiettivi finali prefissi dal piano di trattamento. Questo studio comprende valutazioni di tipo endodontico, parodontale, conservativo ed estetico. Valutazione endodontica. Prima di procedere a una ricostruzione complessa come il posizionamento di un perno endocanalare bisogna essere certi della bontà della cura canalare: il ritrattamento è indicato per gli elementi dentali che presentino disturbi periapicali radiografici o sintomi clinici. Valutazione parodontale. Nel caso in cui sia assente l ampiezza biologica (almeno 3 mm di tessuto dentale sano dalla giunzione epiteliale 34 ), necessaria a isolare il campo operatorio, l elemento dentale non può essere idoneamente ricostruito senza ricorrere all estrusione ortodontica o all allungamento di corona clinica 35,36. Valutazione conservativa. Il tipo di ricostruzione scelto dovrà garantire un buon sigillo, oltre a un ripristino morfologico e funzionale: l elemento dovrà essere in grado di resistere ai carichi masticatori. Valutazione estetica. Imprescindibile è la considerazione del fattore estetico, soprattutto quando si ricostruiscono elementi del settore anteriore: anche questo parametro indirizzerà il clinico nella scelta dei materiali e delle tecniche da adottare. Il comportamento biomeccanico dell elemento dentale è stato studiato e descritto come quello di una struttura a strati che si deforma sotto sforzo 37 : dopo forze fisiologiche si ha un completo recupero della morfologia iniziale, mentre dopo l applicazione di una forza eccessiva si può verificare una deformazione permanente. È stata inoltre dimostrata una relazione diretta tra la perdita di struttura dentale e la deformazione sotto carico 38. Da ciò si può concludere che è necessario, con la ricostruzione, ripristinare un collegamento stabile e duraturo tra le cuspidi, così come tra la porzione coronale e quella radicolare, visti gli elevati carichi occlusali che si realizzano particolarmente nei settori lateroposteriori, al fine di ottenere un occlusione stabile e atraumatica. Lo scopo del restauro postendodontico è aumentare la resistenza a frattura dell elemento dentale, specialmente nei casi in cui ci siano massicce perdite di tessuto mineralizzato. Migliorare la distribuzione delle forze occlusali, riducendo la deflessione cuspidale, è un target raggiungibile con le moderne tecniche di protesi e di odontoiatria adesiva: la ricostruzione con perno moncone e corona rimane il gold standard del trattamento postendodontico 39, ma, oggigiorno, è possibile risolvere selezionate situazioni cliniche per mezzo di restauri adesivi diretti o indiretti in composito. È bene ricordare che ciascun tipo di restauro, diretto o indiretto, ha precise indicazioni cliniche e che è necessario adeguare la tecnica alla necessità del paziente 40 : un errata pianificazione può portare a overtreatment o a fallimenti precoci della terapia eseguita. Restauro protesico o adesivo? Ancora prima di effettuare il trattamento endodontico, è necessario che il clinico abbia una precisa idea di quale sarà il restauro coronale successivo al fine di adottare i materiali e le tecniche più indicati e predicibili. Per questo motivo è importante che, nell esecuzione della cavità d accesso, siano rimossi il tessuto cariato e tutti i preesistenti restauri di dubbia bontà, per permettere di visualizzare l eventuale 41

5 P endodonzia presenza di microfratture e l identificazione di margini cavitari sani. La decisione sul tipo di restauro da adottare è essenzialmente basata sulla presenza/ assenza di lesioni endodontiche, sul numero di pareti residue dell elemento trattato e sull impegno funzionale dello stesso: per ciò che concerne i restauri in composito, il confine fra diretto e indiretto è tracciato con gli stessi criteri secondo cui si ricostruiscono gli elementi vitali. Restauri di piccole e medie dimensioni potranno facilmente essere gestiti con tecnica diretta (figura 2), mentre per cavità superiori ai due terzi della distanza intercuspidale, un restauro indiretto garantirà un risultato più predicibile. Nel caso di elementi dentali gravemente compromessi, interessati dalla perdita di una o più cuspidi, l opzione terapeutica sarà la corona o l overlay in composito. Nella scelta clinica, un altro parametro valutativo è il C Factor o fattore di configurazione cavitaria, definito come il rapporto tra le pareti residue e le pareti abbattute: Pareti adese C Factor = Pareti abbattute Diversi studi hanno dimostrato che all aumento del C Factor diminuisce la 2 a. 2.c. Dopo la rimozione del tessuto coinvolto dal processo carioso e la terapia endodontica dell elemento, si valutano quantità e qualità dei tessuti dentali residui. I premolari inferiori sono elementi considerabili a basso rischio di frattura da un punto di vista biomeccanico; inoltre la notevole quantità di tessuto smalto-dentinale residuo, la presenza di guide occlusali favorevoli e la contestuale presenza di una normo-occlusione fanno propendere per un restauro diretto in resina composita. 2.e. Si ricostruisce dapprima la parete distale, trasformando la cavità di II classe di Black in una cavità occlusale. 2 b. 2.a, b. L elemento dentale 4.4 presenta un restauro in amalgama incongruo. La sintomatologia riferita dal paziente indica una patologia pulpare irreversibile. 2.d. Si affronta l otturazione come se si trattasse di un dente vitale: si posiziona la diga di gomma, dopo di che si posizionano matrice sezionale e cuneo. 2.f. La cavità è ora una classe I, quindi viene restaurata mediante piccoli incrementi di composito polimerizzati singolarmente al fine di prevenire un eccessiva contrazione da polimerizzazione. Si utilizzano masse dentina a elevata opacità per ricostruire le zone più profonde dell elemento, iniziando a conferire alla superficie la morfologia definitiva. 42

6 convenienza del restauro. All aumentare delle pareti adese, si ha un incremento delle forze esplicate durante la contrazione da polimerizzazione e una generazione di stress che possono provocare un fallimento del legame adesivo. Come illustrato nella figura 3, la migliore preservazione dell adesione si avrà con cavità che hanno poche pareti. Il discorso precedente è valido per i restauri diretti in composito; nel caso si scelgano dei restauri indiretti, la contrazione da polimerizzazione è unicamente a carico del sottile film di materiale composito usato per cementare il manufatto. Restauro protesico con corona completa Effettuare una corona completa su elementi posteriori trattati endodonticamente e su elementi anteriori gravemente danneggiati aumenta la loro resistenza alla frattura 33,41,42, mentre non c è alcun miglioramento se si ricopre un elemento con struttura coronale intatta 43,44. 2.g. Successivamente, si appongono masse semi-traslucenti per simulare lo smalto dentale. 3 d. 3 a. 2.h. L elemento ultimato viene rifinito sotto diga di gomma. 2.i. Dopo aver rimosso la diga, si esegue il controllo occlusale, dopo di che il restauro viene lucidato. 3 b. 3 c. 3 e. 3. Le figure schematizzano il rapporto fra pareti adese e pareti libere per ogni tipo di cavità di Black: è facilmente comprensibile come la IV classe, con solo una parete adesa, sia la situazione più favorevole, perché il materiale contrae liberamente verso l unica parete adesa. La situazione diametralmente opposta, con cinque pareti adese e una libera, è la cavità di I classe: con questa configurazione si ha il maggior rischio di fallimento del legame adesivo, poiché il materiale contrae in senso centripeto ed è possibile che lo stress sviluppato provochi una frattura all interno dello strato ibrido dente-composito. a. IV classe di Black. Il rapporto tra pareti adese e pareti libere è 1:5. b. III classe di Black. Il rapporto tra pareti adese e pareti libere è 2:4. c. II classe di Black. Il rapporto tra pareti adese e pareti libere è 3:3. d. V classe di Black. Il rapporto tra pareti adese e pareti libere è 4:2. e. I classe di Black. Il rapporto tra pareti adese e pareti libere è 5:1. 43

7 P endodonzia Le corone alterano la distribuzione e la trasmissione degli stress nel complesso radice-perno e, se la corona ha una ferula adeguata, il suo effetto sulla resistenza alla frattura è ancora superiore a quello del perno endocanalare e del materiale di cui è costituito il core 44,45. La sopravvivenza di un elemento ricostruito con una corona è quindi assolutamente predicibile e comprovata da diversi studi. Restauro adesivo: criteri decisionali Esistono altri criteri per individuare i casi in cui può essere eseguito un restauro adesivo, senza che ciò si traduca in un aumento di rischio di frattura. Tra questi, vanno considerati quelli di seguito descritti. Il settore di appartenenza dell elemento. Nel caso di restauri di denti del settore anteriore, i rischi di frattura radicolare sono molto inferiori a quelli del settore posteriore, per cui è possibile il restauro conservativo diretto o indiretto di tali elementi anche nel caso di perdite estese di sostanza. La perdita di sostanza dentale. Maggiore sarà la quantità di tessuto mineralizzato mancante, maggiore sarà l indicazione per un restauro indiretto o protesico. Lo spessore delle cuspidi residue. Cuspidi di spessore esiguo non sono in grado di resistere né agli stress occlusali, né agli stress da contrazione che si accompagnano alla polimerizzazione del composito e vanno quindi abbattute. La misurazione di questo parametro, negli elementi del settore posteriore trattati endodonticamente è, come sottolineato da Sakaguchi e collaboratori, la routine indispensabile per decidere se nella ricostruzione di quell elemento sarà necessario l utilizzo di perni endocanalari. La geometria della cavità principale (O, OM, OD, MOD). Le cavità in cui mancano una o più creste marginali indirizzano il clinico verso un restauro di tipo indiretto. La presenza di restauri accessori. Restauri accessori, ad esempio otturazioni di V classe, potrebbero indebolire le pareti residue di un elemento dentale. L occlusione. L impegno funzionale dell elemento e l eventuale presenza di parafunzioni saranno parametro determinante per selezionare il restauro più idoneo. Si propenderà, in caso di importante impegno funzionale o presenza di precontatti e/o tragitti non corretti, per il restauro indiretto o protesico dell elemento trattato endodonticamente. Il numero dei restauri: in caso sia necessario restaurare più elementi dentali contigui, per ragioni di praticità, è possibile preferire una metodica adesiva indiretta al restauro diretto. Restauri adesivi indiretti I restauri adesivi indiretti si possono suddividere in intarsi (inlay, onlay e overlay) e faccette, a seconda del settore in cui vengono posizionati. Gli elementi dentali del settore lateroposteriore con distruzione coronale di media-grande entità ricostruiti con intarsi in resina composita hanno dimostrato una buona longevità, come riportato da van Dijken 46, e hanno il grandissimo vantaggio di essere riparabili nel tempo grazie a un semplice apporto di materiale composito. (figura 4). Elemento fondamentale per la predicibilità di questo tipo di restauro è un adeguato grado di conversione del materiale utilizzato per la cementazione: per questo motivo, per intarsi superiori ai 2 mm, è consigliabile utilizzare cementi compositi duali che, grazie alla loro componente autopolimerizzante, riescano a sopperire 4.a. L elemento dentale mostra una grossa ricostruzione in amalgama ed è iperresponsivo ai test di vitalità: si decide quindi di effettuare il trattamento endodontico. 4.b. Dopo aver otturato il sistema dei canali radicolari con guttaperca termoplasticizzata, si evidenzia come la cavità d accesso sia di ampie dimensioni, e che sono state abbattute due cuspidi e una cresta marginale. alla modesta quantità di energia luminosa che giunge al materiale 47. Una valida alternativa all uso di materiali duali è l impiego di compositi microibridi pre-riscaldati. Questa tecnica, ampiamente codificata, permette di ottenere un materiale fluido e che ben si adatta alle pareti della cavità, che raggiunge alti gradi di conversione (sovrapponibili a quelli dei materiali duali) e che, inoltre, grazie alla sua elevata quantità 44

8 4.c. La radiografia di controllo mostra il buon adattamento del restauro alla struttura dentale circostante. 4.d. Si adotta quindi un restauro parziale indiretto in resina composita, cementato adesivamente per mezzo di un materiale microibrido pre-riscaldato a 54 C. di riempitivo, permette di ottenere dei margini di qualità elevata, più resistenti all usura e alla microinfiltrazione batterica 47. La cementazione delle faccette può essere eseguita sia con compositi duali sia fotopolimerizzabili, visto l esiguo spessore di questi manufatti. L impiego dei perni corono-radicolari La strada per anni più seguita per la ricostruzione degli elementi trattati endodonticamente è stata la realizzazione di un perno moncone fuso, prevalentemente in lega aurea. Per motivi prevalentemente legati agli elevati costi dell oro e all estetica non sempre soddisfacente degli elementi restaurati con perni di tale genere, le preferenze cliniche si sono spostate sulla ricostruzione con perni prefabbricati. Anche l impiego di perni metallici prefabbricati, tuttavia, presenta alcuni limiti e inconvenienti. Le prime ricerche sui perni prefabbricati 73 hanno dato importanti indicazioni sul loro comportamento: è stato infatti osservato che i perni avvitati generano stress estremamente elevati durante l installazione e la funzione 74. I perni conici, invece, possono avere l effetto di un cuneo e produrre la concentrazione di stress in alcuni punti della radice 75. Di particolare importanza è il fatto che il perno prefabbricato è generalmente a sezione cilindrica, mentre il canale ha molto spesso una forma ovalare. In una situazione come questa, il perno finisce per aderire alla parete solo agli estremi del diametro minore; questo non si verifica con il perno moncone fuso, costruito in base a un impronta o ribasando in resina un perno calcinabile, che quindi riproduce l esatta forma del canale. L utilizzo di un perno metallico inserisce nella radice dell elemento dentale elementi estranei e molto diversi tra loro (cemento, metallo del perno e materiale per la ricostruzione del moncone - generalmente amalgama nel caso il perno sia prefabbricato). È noto che, quando in una ricostruzione vengono assemblati materiali con diverso modulo di elasticità, quello più rigido trasferisce a quello meno rigido carichi e traumatismi; il risultato è una concentrazione di stress in alcuni punti. In presenza di radici con anatomia difficile, una situazione di questo genere alza notevolmente la percentuale di rischio e di insuccesso (decementazione del perno o lesione della radice). Un consistente passo in avanti a questo proposito è stata l introduzione della tecnica di cementazione passiva dei perni (Goldman, 1984), basata sulla rimozione dello smear-layer dalla parete canalare e sulla penetrazione massiva di zaffi di cemento resinoso nei tubuli dentinali così aperti. A questo punto, l unico elemento da risolvere riguardava il metallo del perno. Le leghe auree, il titanio e, soprattutto, gli acciai (190 GPa), infatti, presentano un modulo elastico molto superiore a quello della dentina umana (18 GPa). L obiettivo di una ricostruzione non è un assemblaggio di materiali eterogenei, bensì l ottenimento di un monoblocco elemento dentale perno restauro 76. Questo è ottenibile solo mettendo in sinergia tra loro materiali che presentino un modulo elastico simile tra loro e analogo a quello della dentina. In questo modo, i carichi non verranno trasferiti da un elemento a maggiore rigidità a uno con rigidità minore, ma distribuiti omogeneamente e dissipati senza alcun danno attraverso il legamento parodontale, struttura di ammortizzazione dell elemento dentale. Una recente ricerca 77, realizzata analizzando gli elementi finiti, ha dimostrato come tutti i materiali da ricostruzione molto rigidi dovrebbero essere sostituiti da materiali con caratteristiche meccaniche e fisiche simili alla dentina. Quando si usano questi materiali, l area all interno del canale non presenta picchi di forza, che si scaricano nello spessore della dentina canalare. In questo modo l interfaccia critica tra i diversi materiali è preservata. 45

9 P endodonzia I perni di più recente introduzione sono perni in fibra di quarzo, di silice e di non meglio specificate fibre minerali immerse in una matrice resinosa (composita o di poliestere). Essi hanno la particolarità di avere una buona estetica per colore e traslucenza e, al contempo, essere provvisti delle ottimali caratteristiche biomeccaniche dei perni in fibra di carbonio. Va precisato che la necessità di avere un perno bianco o traslucente è valida solo nei settori frontali e nei casi in cui si decida di ricostruire l elemento dentale con un restauro diretto in composito o con una corona in ceramica integrale. Più che la caratteristica estetica, deve essere considerata la capacità d alcuni perni traslucenti di trasmettere la luce della lampada fotopolimerizzatrice all interno del canale 84. Purtroppo non è possibile cementare questi dispositivi con materiali esclusivamente fotopolimerizzabili, poiché è stato recentemente dimostrato che il grado di conversione di svariati compositi duali per cementazione è influenzato dalla progressiva profondità del post space 85 : ciò significa che l allontanamento dalla sorgente radiante è ancora un fattore da tenere in considerazione, e che la fotoconduzione del perno non è sufficientemente sviluppata per garantire l indurimento di materiali che non contengano una componente autopolimerizzante. Sintetizzando, si può affermare che dall introduzione dei perni rinforzati in fibra 86, la conoscenza delle loro diverse proprietà meccaniche 87 ha rivelato che la sopravvivenza 66, le modalità di fallimento 63 e la resistenza a fatica 88 di questi dispositivi sono accettabili, e che il loro impiego clinico è possibile 89. Diversi lavori sono stati recentemente pubblicati al fine di confrontare i perni in fibra di carbonio con i perni metallici tradizionali. Drummond ha messo a confronto i perni in fibra di carbonio con i perni d acciaio inossidabile per valutare la resistenza alla frattura del complesso perno-cemento dopo un ciclo di carico fisico e uno termico, simulando la funzione masticatoria 78. I risultati hanno messo in luce come non ci sia significativa differenza di resistenza a questo tipo di sollecitazione tra i due tipi di perni. Lo stesso Autore, 79 l anno seguente, ha confrontato la resistenza alla decementazione di perni in fibra e perni d acciaio, asserendo che entrambi sono validamente ritenuti nel canale endodontico. Ferrari 64 ha svolto uno studio retrospettivo su 200 pazienti trattati con perni in fibra di carbonio o con perno moncone in lega aurea, rilevando nel primo caso una percentuale di successo del 95% a quattro anni (2% fallimento endodontico, 3% paziente non collaborante), mentre nel secondo caso la percentuale di successo diminuisce all 84% (2% paziente non collaborante, 9% di frattura radicolare, 2% di decementazione della corona, 3% di fallimento endodontico). Il rischio di fallimento tende a diminuire molto con i perni in fibra di carbonio, e questo, secondo l Autore, è dovuto all omogeneità di comportamento meccanico di dentina e perno in fibra di carbonio. Uno studio di Flemming 80 ha evidenziato le migliori proprietà di resistenza alla frattura, dopo carichi ciclici, dell elemento dentale trattato con perno in fibra di carbonio rispetto ai denti trattati con perni in titanio. Martinez 81 ha messo a confronto due tipi di ricostruzione coronale: perno in fibra di carbonio con moncone in resina composita e corona metallica contrapposti a un perno moncone in oro con corona metallica. I campioni sono stati sottoposti a una forza con vettore a 45 rispetto all asse lungo dell elemento dentale per valutarne la resistenza alla frattura: è emerso che il perno moncone in oro ha una soglia di frattura più elevata ma, mentre con il perno in fibra si verifica abitualmente un cedimento dell interfaccia pernoricostruzione senza gravi conseguenze cliniche, con il perno moncone aureo si verifica più frequentemente la frattura dell elemento dentale. Bisogna sottolineare come entrambi gli eventi si verifichino per sollecitazioni molto alte (fatto rassicurante per un loro utilizzo clinico). Risultati sovrapponibili sono stati raggiunti anche da Dean 82 che, in un contemporaneo studio in vitro, dimostra come sia molto difficile il verificarsi di una frattura radicolare in denti restaurati con perni in fibra e sottoposti a carichi fatiganti, soprattutto quando la corona clinica è stata almeno in parte salvaguardata nella preparazione. Uno studio svedese 83 svolto su 236 denti nell arco di tre anni, ha evidenziato come, seguendo le indicazioni delle case produttrici, i rischi di fallimento nell uso di perni in fibra di carbonio siano molto limitati: solo nel 2% dei casi si è dovuto procedere all estrazione dell elemento dentario, ma per cause non attribuibili al perno. Non si sono mai registrate decementazioni del perno o fratture della radice. La maggior parte dei lavori ha altresì evidenziato che è essenziale, ai fini del successo clinico, la presenza di una ferula di altezza adeguata 33. Lo stesso non si può dire della lunghezza del perno 90, che è risultata essenziale alla buona riuscita del trattamento in alcuni lavori, mentre non significativa in altri

10 Joshi et al 43 danno quattro fondamentali indicazioni per la ricostruzione con perno di un elemento devitale: scegliere il perno il cui disegno permette di conservare la maggior quantità possibile di tessuto dentale e che garantisce la miglior ritenzione per il core; il perno moncone è quello che sembra distribuire gli stress nel modo più vantaggioso; i perni in acciaio sono quelli caratterizzati dagli stress maggiori, seguiti da quelli in titanio, in ceramica e da quelli rinforzati in fibra; i perni fabbricati in materiali convenzionali non rinforzano l elemento dentale, anzi, provocano delle aree di concentrazione degli stress che possono causare la frattura degli elementi dentari ricostruiti. I perni rinforzati in fibra sono quelli che salvaguardano maggiormente la struttura dentale. L impiego dei perni corno-radicolari Quando la porzione residua di corona dentale non è sufficiente a mantenere in sede il restauro, il clinico può scegliere di posizionare un perno all interno di uno o più canali radicolari, al fine di ritenere il core ricostruttivo. Un perno cementato adesivamente può, oltre a fornire ritenzione al core, ristabilite la continuità strutturale tra le cuspidi linguali e vestibolari degli elementi dentali gravemente compromessi, migliorandone quindi la resistenza a frattura 50. D altro canto, l utilizzo del perno endocanalare è un argomento estremamente dibattuto, ed esistono diverse ricerche che giungono a risultati diametralmente opposti. In passato era opinione comune che il perno rinforzasse la radice; oggi è stato dimostrato che esso non solo non determina un effetto di rinforzo radicolare, ma, al contrario, può portare a un suo indebolimento, sia perché l alloggiamento del perno rende necessaria l asportazione di dentina radicolare, sia per la trasmissione degli stress occlusomasticatori alla radice, con conseguenti fenomeni di fatica nel tempo e potenziali rime di frattura. Dai più recenti lavori pubblicati in Letteratura, però, risulta che i perni abbiano la peculiarità di distribuire gli stress in modo favorevole, diminuendo l incidenza di fratture di elementi dentali con restauri post endodontici Salameh e colleghi 55 hanno dimostrato che gli elementi dentali trattati endodonticamente e restaurati con perno e corone di ceramica erano più resistenti alla frattura e avevano meno fratture sfavorevoli di quelli restaurati con corone in ceramica ma senza perno. In un altro lavoro, gli stessi Autori 56 hanno usato tre diversi tipi di corone in metallo ceramica per ricostruire incisivi superiori trattati endodonticamente e hanno riportato conclusioni simili a quelle precedentemente indicate, 5 a. indipendentemente dal tipo di corona selezionato. Anche Cagidiaco et al 57 e Ferrari et al 58 hanno dimostrato che l utilizzo di perni in fibra migliora la sopravvivenza di premolari trattati endodonticamente. Inoltre, Nam 59 et al hanno visto che la resistenza alla frattura dei premolari trattati endodonticamente con un numero di pareti residue da 1 a 4 aumentava significativamente quando questi erano ricostruiti con perni in fibra; inoltre, questi elementi dentali mostravano una miglior distribuzione degli stress e delle modalità di frattura più favorevoli. Va però specificato che la resistenza alla frattura di elementi dentali senza pareti residue non migliora utilizzando perni in fibra (figura 5). Paragonato al trattamento senza perni, Nothdurft et al 60 hanno riportato una migliore resistenza alla frattura di premolari con cavità di classe II restaurato con perni in fibra, in zirconia o in titanio, concludendo che in questi casi l utilizzo di un perno migliorava la resistenza dell elemento dentale alle forze extraassiali. In un altro studio, Nothdurft et al a. L elemento 1.2, trattato endodonticamente, presenta un estesa discromia che poco si armonizza con gli elementi adiacenti. 47

11 P endodonzia 5.b. Si isola l arcata superiore con diga di gomma e si esegue una legatura con filo cerato cervicalmente all elemento da ricostruire. 5 c. 5 e. 5 f. hanno visto che non c era differenza nella resistenza a frattura di premolari con cavità di classe II ricostruiti con solo corone o corone + perni (titanio, zirconio, fibra di vetro e fibra di quarzo). Da questi due studi, si può concludere che l uso di corone possa cancellare l effetto del perno sulla resistenza alla frattura degli elementi dentali restaurati. D altro canto, molti studi hanno criticato l uso del perno come supporto e rinforzo della struttura dentale residua e hanno anche considerato il posizionamento del perno come un fattore di rischio che indeboliva la struttura dentale residua e predisponeva alla frattura radicolare. Questi studi hanno dimostrato che restaurare un elemento dentale trattato endodonticamente usando perni fusi, perni prefabbricati in metallo o perni in fibra aveva effetti negativi sulla resistenza a frattura dell elemento dentale 50, Generalmente la frattura radicolare degli elementi restaurati con perno è catastrofica e l unica soluzione terapeutica percorribile è l estrazione dell elemento dentale interessato 63,64. L incidenza di fratture verticali di radice è più alta negli elementi dentali ricostruiti 5 g. 5 d. 5.c, d. Si rimuove completamente il vecchio restauro in resina composita, avendo cura di eliminare eventuale tessuto dentale infetto. 5.e, f, g. Data l esigua quantità di struttura dentale residua, un perno in composito rinforzato in fibra di vetro si configura utile per ritenere il core ricostruttivo. Dopo aver preparato il post space, si seleziona un perno che, per dimensione e lunghezza, si adatti all elemento dentale e al lume canalare. 5.h. Il perno viene cementato con un composito a polimerizzazione duale, dopodiché l elemento dentale è ricostruito con tecnica diretta. 48

12 5.i. Si utilizza inizialmente uno strato palatale di materiale traslucente. 5. j. Sempre con materiale traslucente viene ricreata la superficie approssimale dell elemento. 5. k. Si prosegue apponendo piccole masse di materiale opaco al fine di riprodurre il corpo dentinale dell elemento dentale. 5 n. 5.l. Lo strato finale è composto da materiale traslucente, al fine di simulare lo smalto dentale. con perni in titanio, zirconia e perni moncone metallici prefabbricati 62,64,66,67, probabilmente a causa della maggior concentrazione di stress a carico della dentina radicolare durante il posizionamento del perno e, di conseguenza, l alterazione del pattern di distribuzione degli stresso sotto carico Fokkinga et al 70 dicono che la presenza/ assenza di perni in metallo o fibra non influisce sulla resistenza a frattura e sulla modalità di fallimento di premolari trattati endodonticamente con corone in composito, quindi hanno suggerito che il 5 m. 5. m,n. Aspetto vestibolare e palatale dell elemento dentale dopo rifinitura. 5.o. Aspetto dell elemento dentale dopo la rimozione della diga di gomma e la lucidatura. 5 o. 49

13 P endodonzia 6 b. 6 c. 6. a. L elemento 1.4 presenta un ampia lesione cariosa che ha compromesso la salute pulpare del dente. 6 d. 6. d, e. Questo primo premolare superiore trattato endodonticamente ha perduto una cresta marginale. A causa del suo impegno funzionale, si opta per una ricostruzione post endodontica in composito ritenuta da un perno endocanalare in fibra di vetro. 6 e. 6. b, c. È necessario effettuare il trattamento endodontico dell elemento in questione. 6. f. Dopo aver cementato il perno, si procede alla ricostruzione diretta dell elemento. Dapprima si posizionano matrice sezionale e cuneo. 6. g. Si ricostruisce la parete interprossimale, trasformando la II classe di Black in una I classe di Black. perno non è necessario per il restauro di quel tipo di elemento dentale. Anche Mohammadi et al 71 non hanno trovato differenza nella resistenza alla frattura di premolari ricostruiti con restauri diretti in composito in presenza o assenza di perni e copertura cuspidale. Inoltre, Soares et al 50 hanno scoperto che la perdita di struttura dentinale e la presenza di perni in fibra causa una maggior concentrazione di stress nell elemento dentale e nel restauro, diminuendo la 50

14 6. h. La ricostruzione viene eseguita mediante tecnica microincrementale e l elemento viene rifinito. resistenza al carico occlusale dinamico e ridurre la possibilità che si concentrino degli stress alla giunzione tra perno e core ricostruttivo. Quando la ferula è assente, il perno deve sopportare la totalità delle forze occlusali, ed è probabile che sia soggetto a frattura. 7 Oguz et al 72, relativamente a questo argomento, dichiarano che: la presenza di una ferula esita in un minor 6 i. 6 j. 6. i, j. L elemento ultimato appena dopo la rimozione della diga di gomma e a una settimana di distanza. resistenza alla frattura dell elemento dentale. In ogni caso, i perni in fibra sono associati con meno fratture catastrofiche quando c è un estesa perdita di tessuto dentale (figura 6). Da questo si evince che, se il perno può essere considerato un sistema additivo di ritenzione e rinforzo coronale, per poter correttamente valutare l esigenza del suo impiego è necessario identificare nell elemento dentale i fattori strutturali di ritenzione e rinforzo agli stress orizzontali e quantificare il loro contributo. Per quanto riguarda i settori frontali, D Arcangelo et al 48, 49 hanno suggerito di utilizzare sempre perni in fibra qualora si scelga di eseguire una faccetta su un elemento trattato endodonticamente, poiché il perno ha mostrato significativi miglioramenti nella resistenza a frattura di questa classe di restauri (figura 7). Spesso, gli elementi frontali trattati endodonticamente possono essere ricostruiti mediante una semplice otturazione adesiva, così come, quando rimane una significativa percentuale di sostanza coronale e la preparazione dell elemento è conservativa, si può considerare la realizzazione di una corona senza che vi sia la necessità di ritenere il core con un perno. D altro canto, a causa del loro diametro ristretto, gli incisivi inferiori e gli incisivi laterali superiori saranno preferenzialmente restaurati con un perno in caso si scelga di realizzare una corona. Il perno da solo, però, non è sufficiente a ritenere in modo predicibile la ricostruzione nel caso in cui sia assente una ferula di almeno 2 mm. La ferula, infatti, può migliorare la stress dentinale rispetto a elementi che non la presentano; lo stress dentinale viene ridotto all aumentare dell altezza della ferula; c è solo una piccola differenza nella quantità di stress su elementi dentali con o senza ferula; un aumento del modulo di elasticità del materiale del perno aumenta lo stress nella dentina, ma sposta la collocazione della massima concentrazione di stress dalla superficie dentinale al materiale di cui è costituito il perno. I molari (e occasionalmente i premolari) possono essere restaurati con restauri adesivi diretti o indiretti con parziale ricopertura delle cuspidi 40. Questo metodo si applica preferenzialmente ai molari con un grado di distruzione coronale moderato, laddove vi sia un adeguata profondità della camera pulpare. 51

15 Idealmente servirebbe mantenere uno spessore minimo di 1 mm di dentina sana circonferenzialmente. La quantità di tessuto dentale residuo a livello cervicale è rilevante: bisogna poter contare su almeno 2 mm di tessuto dentinale sano per poter scongiurare il rischio di frattura/decementazione (effetto ferula), è doveroso ricorrere a un allungamento di corona clinica laddove non sia possibile isolare la radice con la diga di gomma e soprattutto rispettare l ampiezza biologica. Conoscere l anatomia radicolare è indispensabile prima di preparare il post space. Il clinico, al fine di evitare fallimenti dovuti a stripping o perforazioni, deve considerare la conicità del canale e il diametro della radice, eventuali curve e il tipo si sagomatura con cui il sistema endodontico è stato preparato. Per effettuare la rimozione del materiale da otturazione canalare, del cemento endodontico e dello strato più superficiale di dentina si possono utilizzare dei sistemi meccanici o termici. I sistemi termici prevedono il surriscaldamento della guttaperca con plugger portatori di calore: è un sistema sicuramente rispettoso per l anatomia canalare, ma dispendioso in termini di tempo. I sistemi meccanici necessitano di alta attenzione da parte dell odontoiatra al fine di non creare danni iatrogeni. Il sistema più sicuro è utilizzare delle frese Gates-Gildden e frese di Largo a un numero basso di giri. Terminata la detersione del canale occorre scegliere il perno delle dimensioni ideali; sia che venga scelto il sistema termico che meccanico, il passaggio finale è sempre la rettifica del post-space con la fresa calibrata di conicità uguale a quella del perno scelto. 8. a. L elemento 1.4 presenta una profonda lesione cariosa che richiede l esecuzione di un trattamento endodontico. 8 c. 8 d. 8. b. Dopo che è stato devitalizzato l elemento, l esame della sostanza dentale residua suggerisce l esecuzione di un restauro indiretto in composito con perno rinforzato in fibra. 8. c, d. Dopo che è stato cementato il perno ed eseguito il build-up, si prepara la cavità per intarsio in composito. 53

16 P endodonzia 7. a. Dopo il trattamento endodontico, il molare rappresentato in figura non ha pareti residue: la sua struttura è quindi pesantemente indebolita. 7. b. Per questa ragione, si opta per l inserimento di un perno in fibra di carbonio all interno del canale palatale al fine di ritenere il core ricostruttivo. Dopo aver cementato il perno, viene eseguito un build up in composito microibrido. 7. c. Si cementa un restauro in ceramica integrale a ricoprimento cuspidale completo al fine di trasmettere gli stress occlusali nel modo più uniforme possibile. 7. d. A distanza di tempo, il paziente si presenta in seguito a una frattura parcellare della corona. Considerando il numero di pareti residue si può dire che: in un elemento con quattro pareti residue, che quindi presenta unicamente la cavità di accesso, è possibile eseguire un restauro post endodontico diretto in resina composita senza perno. Questa si presenta come la soluzione più economica, predicibile e conservativa. Nel momento in cui vi siano tre pareti residue, ovvero nel caso di una cavità 7. e. La rimozione del restauro coronale permette di verificare che la frattura non si è propagata alle radici, e che quindi può essere restaurabile. OM od OD, va considerato l elemento dentale preso in esame: saranno assolutamente da restaurare con un perno i premolari, mentre i molari potranno essere restaurati senza perno (figura 8). Indipendentemente dal tipo di elemento considerato, quando residuano 2, 1 o 0 pareti l utilizzo del perno sembra fondamentale, anche perché senza di esso il core ricostruttivo non avrebbe sufficiente sostegno. 7. f. L elemento dentale è stato ripristinato con un nuovo restauro coronale in ceramica fusa su metallo ed è stato mantenuto in funzione nel cavo orale. Procedure cliniche La corretta scelta del perno Il presupposto dal quale partire nella scelta del perno endocanalare da cementare è che non è il canale a doversi adattare al perno, ma viceversa. Generalizzando, il diametro medio del perno non dovrebbe essere superiore a 1/3 del diametro radicolare nella sua porzione più sottile (ricordando che la sezione radicolare della maggior parte degli elementi non è circolare). 52

17 P endodonzia 8 e. 8 f. 8 h. Una volta terminata la preparazione della cavità, questa andrà detersa al fine di ottimizzare il legame tra le pareti dentinali e la resina composita con cui il perno verrà cementato utilizzando punte a ultrasuoni specifiche e spazzolini endocanalari dedicati, sempre sotto abbondante getto d acqua. Nonostante sia noto che l eugenolo contenuto nei cementi canalari 8. e, f. Aspetto dell intarsio immediatamente dopo la cementazione, prima e dopo la rimozione della diga di gomma. 8. g, h. A distanza di qualche anno, anche il premolare adiacente necessita di trattamento endodontico. 8 g. inibisca la polimerizzazione del composito, quando il canale è ben deterso questo non determina problemi né per il sigillo marginale né per la ritenzione del perno. Lunghezza del perno Un ulteriore causa di dubbio è la profondità a cui arrivare durante il posizionamento del perno. Per i perni passivi, che si avvalgono di cementazione adesiva e non richiedono macro-ritenzioni meccaniche, la lunghezza delle preparazioni può essere piuttosto conservativa. Un perno lungo (10-12 mm) sembra distribuire meglio gli stress, ma può provocare un eccessivo accumulo di forze a livello dell apice, divenendo causa di fratture. La letteratura più recente ha determinato che un perno posto a circa metà della lunghezza del canale è sufficiente per migliorare la resistenza alla frattura dell elemento dentale. È comunque sempre necessario lasciare da 4 a 6 mm di sigillo apicale in guttaperca per evitare violazioni del sigillo apicale 40, 95, 96. Quest indicazione è giustificata dal fatto che il mantenimento del sigillo canalare è fondamentale per contrastate il microleakage batterico. Sarebbe preferibile cementare il perno immediatamente dopo aver otturato il sistema dei canali radicolari, al fine di ridurre la contaminazione risultante da un otturazione provvisoria che non sigilla perfettamente. Linee guida: la lunghezza del perno dovrebbe essere uguale alla lunghezza della corona clinica; la lunghezza del perno dovrebbe andare dalla metà ai 2/3 della lunghezza della radice residua; il perno dovrebbe arrivare alla metà della lunghezza della radice supportata da osso. Al termine il perno va provato e tagliato alla giusta lunghezza: un semplice sistema per effettuare questa operazione è prendere il riferimento della lunghezza a cui il perno andrà tagliato posizionandolo con una pinzetta College, estrarlo ed effettuare il taglio con un disco separatore, questo per evitare lo sfilacciamento delle fibre di vetro. Ricordiamo che, per scongiurare 54

18 l infiltrazione batterica, al termine della ricostruzione il perno dovrà essere coperto per almeno 1 mm da materiale da otturazione (figura 9). Diametro del perno Scegliere un perno di diametro ridotto implica un minor sacrificio di dentina radicolare nella preparazione del post space, e si traduce in un aumento della resistenza a frattura dell elemento dentale ricostruito 97,98. Dal momento che l abilità di un elemento dentale di resistere alla frattura è direttamente correlata allo spessore di dentina che residua attorno al perno 99, maggiore sarà il diametro del perno, maggiori saranno gli stress a carico della dentina radicolare 97. Non esistono in letteratura indicazioni univoche sull ammontare di dentina radicolare che 9. a. Preparazione del post space, con rimozione della guttaperca intracanalare. 9. b. Mordenzatura con acido ortofosforico della dentina canalare e del tessuto mineralizzato coronale. 9. c. Si evidenzia il fitting del perno: lo spazio che sarà occupato dal cemento è minimo, diminuendo i loci minoris resistentiae del restauro. Il perno è cementato con un composito ad attivazione duale, al fine di assicurare un grado di conversione soddisfacente anche a elevate distanze dalla CEJ. 9. d. Ricostruzione del moncone protesico con composito microibrido. 9.e. Preparazione del moncone protesico, che sarà ricoperto con una corona completa convenzionale. 55

19 P endodonzia dovrebbe rimanere attorno al perno: secondo alcuni studi 100,101, preservare 1-2 mm di dentina sana aiuterebbe a non indebolire eccessivamente l elemento dentale. Fitting del perno Secondo Goracci et al 102, la frizione del perno sulle pareti canalari sarebbe il principale motivo di resistenza alla dislocazione dei perni in fibra cementati adesivamente. Un perno che non si adatta bene alle pareti canalari può aumentare la suscettibilità a frattura dell elemento dentale 103, mentre è significativo l aumento di resistenza dei denti restaurati con perno che aderisce intimamente al lume canalare 98. Condizionamento del post-space Il post space e la cavità d accesso vanno mordenzati per 40 con acido ortofosforico al 37%. Il successivo risciacquo deve essere prolungato (almeno per 60 ) per rimuovere tutti i residui di mordenzante; l acqua andrà poi asciugata sia con un aspirazione mirata che con coni di carta, lasciando la dentina umida con aspetto lucido. All interno del lume canalare si posizionerà poi il sistema adesivo secondo quelle che sono le indicazioni del produttore, preferendo i sistemi adesivi dedicati alla cementazione, dove quindi è presente una componente autopolimerizzante. Gli eccessi di adesivo presenti saranno rimossi grazie a un cono di carta di grande diametro prima della polimerizzazione, per evitare la creazione di menischi all interno del canale che non permetterebbero il corretto posizionamento del perno. Condizionamento del perno Scelto il perno più idoneo, si può decidere di mordenzarne la superficie con perossido d idrogeno al 10% o altri preparati, al fine di aumentare la superficie su cui fare adesione e, di conseguenza, migliorando la ritenzione micromeccanica all interfaccia perno-core 55. Una volta tagliato e deterso con alcol assoluto, il perno va trattato secondo le indicazioni del produttore, eventualmente silanizzato e sempre ricoperto di adesivo (che questa volta non andrà polimerizzato). Concetti chiave per cementare adesivamente i perni corono-radicolari Analizzando le quattro più frequenti cause di insuccesso della riabilitazione conservativa con perno prefabbricato, almeno due dipendono dal procedimento di cementazione: fallimento della cementazione all interfaccia cemento dentina o cemento perno, frattura coesiva all interno dello spessore del cemento, frattura del perno, frattura della radice. Una ragione primaria dei fallimenti era dovuta alla rigidità dei cementi non adesivi (ossifosfato di zinco o vetroionomerici). L uso di questi media di cementazione con perni ad alto modulo d elasticità (come quelli metallici) concentrava tutti gli stress del processo masticatorio tra le interfacce dentina cemento e cemento perno, con la possibilità di provocare una frattura coesiva nello spessore del cemento 92. Oggi i perni in fibra comunemente utilizzati sono passivi, sprovvisti di mezzi di ritenzione propria (es. filettatura); in questi casi la funzione del cemento risulta essere indispensabile. Nell utilizzo dei materiali da cementazione è necessario rispettare i concetti sull omogeneità nel modulo elastico validi per i perni endocanalari. L analisi dei dati presenti in letteratura mostra come le resine composite, che normalmente sono utilizzate nei restauri estetici delle zone posteriori ed anteriori, abbiano un modulo d elasticità che varia dai 5,7 GPa ai 25 GPa 93. I cementi resinosi hanno lo svantaggio di possedere un modulo d elasticità più basso di quello della dentina e delle resine composite (6,8 10,8 GPa) (tabella 2). Tabella 2 - Proprietà di alcuni materiali interessati dal carico occlusale in un elemento dentale sottoposto a restauro postendodontico* Materiale Modulo di Young (GPa) Coefficiente di Poisson Dentina 1,86 0,3 Legamento parodontale 68,9E-03 0,4 Osso corticale 13,7 0,3 Guttaperca 0,96E-3 0,4 Acciaio inossidabile 200 0,3 Leghe metalliche 200 0,3 Compositi 16,6 0,24 Ceramiche 69 0,28 Titanio 120 0,3 Compositi rinforzati in fibra 15 0,28 *Si noti come i metalli abbiano un modulo di Young estremamente diverso da quello della struttura dentale, con conseguente distribuzione disomogenea degli stress sviluppati con il carico occlusale. Il Coefficiente di Poisson indica, in presenza di una sollecitazione monodirezionale longitudinale, il grado in cui il campione di materiale si restringe o si dilata trasversalmente. 56

20 Quando la struttura coronale residua è estremamente ridotta, le case produttrici, così come la letteratura scientifica, suggeriscono di cementare un perno in fibra utilizzando un cemento resinoso e di procedere poi alla ricostruzione del moncone utilizzando una resina composita auto o fotopolimerizzabile. Questa tecnica è particolarmente indicata nei casi in cui ci sia una buona congruenza tra le dimensioni del canale e del perno. Al contrario, nei casi in cui la sezione del canale differisca grandemente da quella del perno, la tecnica di cementazione sopra esposta provoca l eccessivo accumulo di cemento nelle aree di maggiore discrepanza tra i diametri del perno e del canale. I cementi resinosi pertanto, avendo un modulo d elasticità inferiore a quello del perno e della dentina radicolare, sono sottoposti a un eccesso di carico e a stress che non sono in grado di sopportare a lungo termine 94. A tale riguardo, Assif ha valutato lo spessore di cemento resinoso ideale in grado di garantire la ritenzione del perno alle strutture canalari. Dai suoi studi è risultato come ideale uno spessore di 250 micron e come valore massimo accettabile quello di 500 micron. È inoltre da ricordare che i cementi resinosi, a causa della loro elevata viscosità e difficoltà d inserzione endocanalare, inglobano facilmente aria che si ritrova poi nel canale sotto forma di bolle e difetti di riempimento di diverse dimensioni. In tutti i casi in cui le dimensioni del perno differiscano considerevolmente da quelle del canale, la tecnica di cementazione dovrebbe essere modificata, inserendo più di un perno all interno del lume canalare o compensando questa discrepanza con l utilizzo di una resina composita a più elevato modulo di elasticità. In ogni caso, per evitare difetti di riempimento, è consigliabile applicare il cemento composito direttamente all interno del lume canalare, mediante puntali monouso dedicati o endotip che consentano di minimizzare i problemi causati dalla formazione di bolle d aria. Tutte le procedure di cementazione devono essere realizzate in modo rapido poiché la resina, una volta posizionata all interno del canale, accelera la velocità d indurimento. Cementazione del perno Anche la scelta del cemento da utilizzare pone diversi dubbi: sistemi duali (auto e foto polimerizzanti), compositi flow o sistemi autopolimerizzanti con fotopolimerizzazione facoltativa. Una cementazione effettuata con compositi tradizionali (flow) non garantisce una corretta polimerizzazione del composito già a 4 mm di profondità 47 canalare. Alla luce di ciò, possiamo affermare che la scelta dei sistemi duali permette una maggiore sicurezza, in quanto la polimerizzazione continua anche laddove la luce non arriva. I due componenti del cemento (pastapasta: base e attivatore) vanno miscelati su una piastra di vetro con una spatola di plastica (questo per evitare che il cemento si scaldi e che particelle metalliche vengano inglobate) oppure negli appositi puntali automiscelanti. Si carica poi un puntale con ago endodontico (o, nel caso di prodotti automix, si utilizza un endotip) e si posiziona il cemento all interno del post-space, partendo dal fondo e facendo uscire l ago dalla cavità grazie alla spinta idraulica del cemento, al fine di evitare la formazione di bolle. Una volta riempito il canale, si posiziona il perno per tutta la sua lunghezza e si elimina il cemento in eccesso. Il perno va poi mantenuto in sede per tutta la durata della fotopolimerizzazione. A questo punto andrà ricostruito il moncone protesico o si provvederà a restaurare l elemento in base alla scelta terapeutica del clinico e alla quantità di tessuto residuo sano. Cementazione adesiva: problemi critici La cementazione adesiva dei perni ha alcuni innegabili vantaggi, quali il miglioramento dell adattamento marginale e del sigillo apicale 104, aumenta la ritenzione del perno 7 anche se i perni utilizzati sono meno lunghi di quelli usati in passato 105, scarica gli sforzi all interno della radice 106, ottimizza i pattern di frattura in caso di rifacimento 55 e riduce i fallimenti se paragonato alla cementazione convenzionale 107. D altro canto, esistono delle condizioni sfavorevoli 108 riguardanti l applicazione delle tecniche adesive sulla dentina radicolare, primariamente perché l accesso è inadeguato e non è possibile un controllo visivo di ciò che si sta facendo. Questo implica la possibilità che nel canale rimangano dei residui di preparazione o di acido 109, o che si formino numerosi vuoti e gap nell interfaccia adesiva pernocemento 110, 111. È possibile che si formi uno strato ibrido tra composito e dentina radicolare 112, ma la sua integrità, come avviene per i restauri coronali, può essere minata dalla presenza delle metalloproteinasi di matrice (MMPs). Si è quindi suggerito l utilizzo della clorexidina come irrigante canalare in virtù delle sue buone proprietà antimicrobiche e del miglioramento dell adesione alla dentina radicolare 113. La clorexidina, infatti, diminuisce l ingresso e la penetrazione dei batteri all interno dei tubuli dentinali. Mentre si è visto che l irrigazione con NaOCl, seguito o meno da EDTA, può ridurre nell immediato la forza di legame a livello della camera pulpare o della dentina radicolare 114, 115, l irrigazione con clorexidina non ha tali effetti negativi, con il vantaggio di prolungare la longevità del legame adesivo tra composito e dentina, inibendo l azione delle MMPs