L approccio multi-professionale nel blocco operatorio: utopia o valore aggiunto?

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1 Rimini 8-9 aprile 2016 II Congresso Nazionale A.I.S.O. L approccio multi-professionale nel blocco operatorio: utopia o valore aggiunto? "La gestione intra- e post-operatoria dei pazienti operati per malformazioni maxillo-facciali: caratteristiche, rischi, complicanze dr F. Carlino chirurgia maxillo-facciale C.d.C. Villa dei Pini Civitanova Marche (MC)

2 Di cosa si occupa la chirurgia maxillo-facciale: Traumi facciali o loro esiti

3 Neoformazioni ossa o tessuti molli facciali Cisti odontogena Osteoma del condilo mandibolare Asportazione e ricostruzione con innesto costale

4 Malformazioni facciali Cranio-facio stenosi Neurofibromatosi

5 Esiti di Labio-palato-schisi

6 Anchilosi ATM Resezione e interposizione di innesto dermo-adiposo

7 Disfunzioni delle articolazioni temporomandibolari Malposizioni del disco articolare Blocco articolare con limitazioni funzionali

8 Oppure malformazioni non dovute a malattie congenite, ma semplicemente ad anomalie di sviluppo delle ossa facciali: Deficit mascellare, eccesso mandibolare Deficit mascellare e mandibolare associati

9 Da queste immagini si può già notare una caratteristica ricorrente in questi pazienti: Si tratta di pazienti generalmente giovani (2-3 decade) e in buona salute generale

10 Non mancano tuttavia le eccezioni a questa regola:

11 Ad ogni modo, la giovane età e l assenza di comorbidità sono fattori che già spiegano la scarsità di complicanze post-operatorie in questi pazienti, nonostante la durata e l apparente invasività degli interventi eseguiti

12 CLASSIFICAZIONE DELLE MALFORMAZIONI DENTO- SCHELETRICHE: Discrepanze intermascellari sul piano sagittale III Classe Protrusione mandibolare - retrusione mascellare Sono i pazienti che più frequentemente richiedono trattamento chirurgico

13 Discrepanze intermascellari sul piano sagittale II Classe Retrusione mandibolare E il tipo di malocclusione più diffusa

14 Discrepanze intermascellari sul piano verticale Morsi aperti Associato o meno a discrepanze sagittali

15 Discrepanze intermascellari sul piano frontale Asimmetrie mascellari - - mandibolari Differenza dimensionale tra le due emimandibole Esiti di artrite reumatoide giovanile a destra Eccesso di crescita cartilagine condilare sinistra

16 QUALI SONO LE POSSIBILI CONSEGUENZE DI UNA MALFORMAZIONE FACCIALE: III Classe con morso aperto Innanzi tutto difficoltà di masticazione, soprattutto nei casi più estremi

17 Forti retrusioni bimascellari causano difficoltà respiratorie a causa dell esiguità dello spazio prefaringeo = Sindrome da Apnea Ostruttiva Notturna (OSAS)

18 Asimmetrie: E il tipo di malocclusione che più frequentemente dà disturbi funzionali articolari temporo-mandibolari

19 In alcuni casi può poi assumere una certa importanza la componente fisiognomica

20 Modalità di correzione delle malformazioni scheletriche: Osteotomie mascellari e mandibolari = = mobilizzazione e spostamento di segmenti scheletrici

21 A carico della mandibola: OSTEOTOMIA SAGITTALE dei rami mandibolari Sezione della corticale interna sopra all entrata del nervo alveolare nella mandibola Sezione della corticale esterna all altezza dei molari mandibolari Collegamento delle due osteotomie lungo il margine anteriore del ramo mandibolare (=osteotomia sagittale)

22 Apertura dell osteotomia lungo la spugnosa mandibolare salvaguardia del nervo alveolare Eseguita la procedura bilateralmente, il corpo mandibolare può essere spostato in tutte le direzioni dello spazio

23 Modalità di sintesi delle osteotomie: Mediante placca in titanio, intra-orali Mediante viti bi-corticali, extra-orali

24 Paziente di 17 anni con ipoplasia mandibolare

25 La malocclusione è corretta mediante osteotomia di avanzamento mandibolare

26 Osteotomia sagittale di avanzamento mandibolare Pre-op Post-op

27 Osteotomia orizzontale del mento (= genioplastica) Il mento è un entità anatomica a sé nell insieme della mandibola Può essere spostato in tutte le direzioni

28 Malocclusione di II classe Ipoplasia mandibolare

29 Viene programmato avanzamento della mandibola e del mento

30 Avanzamento chirurgico di mandibola e mento Pre- Post-

31 La genioplastica è infatti generalmente eseguita in associazione ad osteotomie maggiori Rende più naturale la piega labio mentale; migliora la competenza labiale

32 Osteotomie del mascellare superiore Riprendono delle linee di frattura naturali: Le Fort I: mobilizza il processo alveolare del mascellare Le Fort II: mobilizza il processo alveolare del mascellare, il naso e gli zigomi Le Fort III: mobilizza il processo alveolare del mascellare, il naso, gli zigomi e le orbite

33 Osteotomia tipo LE FORT I (la più frequentemente eseguita) L osteotomia interessa: Tutta la parete anteriore del mascellare L unione con la base cranica (processi pterigoidei dello sfenoide) Pareti laterali del naso Piede del setto nasale

34 Il mascellare viene quindi mobilizzato completamente Spesso è utile sezionare ulteriormente il mascellare in più frammenti

35 Il mascellare viene poi fissato con placche (più rigide le anteriori, più morbide le posteriori) Utile posizionare poi fili di sospensione ossea a pareti nasali e zigomi

36 Retrusione del mascellare superiore

37 Intervento Osteotomia per avanzamento del mascellare superiore

38 Pre- Post-

39 Pre- 8 anni post-

40 Anche l osteotomia mascellare viene spesso combinata con osteotomia del mento Retrusione del mascellare superiore e ipoplasia del mento

41 Si programma osteotomia di avanzamento del mascellare e del mento

42 Pre-op Post-op

43 Morso aperto Collasso verticale posteriore Incompetenza labiale Ipoplasia regione para-nasale Naso stretto con respirazione orale

44 Programma: Osteotomia mascellare in 4 frammenti per: chiudere il morso incrementare in regione paranasale ripristinare la dimensione verticale posteriore Genioplastica di avanzamento

45 Immagini intra-operatorie Rx e occlusione post-operatorie

46 Pre- Post-

47 Buona competenza labiale Riempimento regione paranasale Pre- Buona proiezione del mento Post- Innalzamento punta nasale Equilibrio rapporti: Sagittali verticali - trasversali

48 Interventi di chirurgia ortopedica in genere : I pazienti non necessitano di preparazione particolare (tricotomie, clisteri o altro) Possono bere 6-7 ore dopo la fine della narcosi I pazienti si alzano la sera stessa o il giorno seguente

49 Interventi di chirurgia ortopedica in genere : Scarso il dolore post-operatorio (se presente, controllabile con FANS); possibile dolore a schiena o spalle per la posizione intra-operatoria Non necessaria terapia antitrombotica (a meno di casi particolari)

50 Interventi di chirurgia ortopedica in genere : E necessario un trattamento ortodontico di preparazione all intervento, della durata di mesi o anni

51 Interventi di chirurgia ortopedica in genere : Poco prima dell intervento andranno poi programmati gli esatti spostamenti da far eseguire ai mascellari durante l intervento Da questa programmazione originerà il viso che il paziente avrà dopo l intervento Durante l intervento andrà controllata e verificata la precisione di questi spostamenti scheletrici

52 Le osteotomie mascellari e mandibolari vengono spesso combinate tra loro per risolvere le diverse situazioni cliniche: III classe, retrusione mascellare, asimmetria mandibolare

53 Trattamento ortodontico pre-chirurgico di allineamento dei denti

54 Il divario tra mascellare superiore e inferiore viene accentuato Programma: Avanzamento mascellare e arretramento mandibolare

55 Osteotomia mandibolare Osteotomia mascellare Rx postoperatorie

56 Mascellare in due frammenti: placca palatale di stabilizzazione Occlusione post-operatoria

57 Risultato finale

58 Pre-op Post-op

59 Altro caso di retrusione mascellare e protrusione mandibolare: Si programma anche qui osteotomia bi-mascellare per avanzamento del mascellare superiore e arretramento della mandibola

60 PRE-OP POST-OP

61 Caso con minima discrepanza dentale, ma significativa alterazione del profilo

62 Programma operatorio: Avanzamento mascellare e arretramento mandibolare con rotazione oraria del piano occlusale Pre-op Post-op

63 Rotazione oraria del piano occlusale: In questo modo il profilo da concavo diventerà convesso

64 Pre-op Post-op

65 Malocclusione di III classe

66 Programma intervento: Avanzamento mascellare 7 mm la mandibola è semplicemente simmetrizzata rotazione oraria dei mascellari dr F. Carlino

67 Finale Buon equilibrio occlusale e scheletrico

68 Pre- Post-

69 III classe, minima discrepanza dentale ma forte impatto scheletrico della malocclusione

70 PROBLEMI : Profilo concavo depressione paranasale Eccesso verticale mascellare (sorriso gengivale) Impossibilità di eseguire grossi spostamenti sagittali

71 Si programma osteotomia bi-mascellare con rotazione oraria del piano occlusale

72 Intra-op Rx post-op Post-op

73 Buon equilibrio verticale del viso Buona proiezione para-nasale Buon rapporto labbro superiore - labbro inferiore - mento Pre - Post -

74 Risultato dell osteotomia bi-mascellare con rotazione oraria del piano occlusale

75 II classe di lieve entità = discrepanza dentale lieve ma discrepanza scheletrica importante

76 Occorre eseguire una rotazione anti-oraria del piano occlusale per dare maggior proiezione al terzo inferiore del viso, muovendo molto poco il mascellare superiore, ma avanzando molto la mandibola

77 Tele Rx L-L pre-op Tele Rx L-L post-op Sovrapposizione tracciati cefalometrici pre- e postop (nero=pre-op verde=post-op)

78 La correzione occlusale sul piano sagittale è stata minima Pre-op Post-op Lo spostamento scheletrico è stato importante

79 Pre-op Post-op

80 Pre-op Post-op

81 II Classe Estrema retrusione mandibolare Ipoplasia mento

82 Osteotomia mascellare in 3 frammenti di impattamento verticale Osteotomia mandibolare di avanzamento Genioplastica di avanzamento

83 Pre-op Post-op

84 II Classe Estrema retrusione mandibolare Ipoplasia mento

85 Osteotomia mandibolare di avanzamento Genioplastica di avanzamento Osteotomia mascellare di impattamento verticale

86 Pre-op Post-op

87 II Classe Retrusione mandibolare Iposviluppo verticale

88 Avanzamento mandibolare Avanzamento mascellare Abbassamento mento Avanzamento e abbassamento bi-mascellare Rx post-op

89 Pre-op Post-op

90 Fin qui gli aspetti clinici e tecnici di questa chirurgia ma quali sono le problematiche che specificatamente interessano l infermiere di sala operatoria e/o di reparto?

91 1. IN SALA OPERATORIA: Viti e placche da osteosintesi: Micro-: diametro viti = 1,6 mm Mini-: diametro viti = 2,0 mm Ciascun sistema ha le sue frese dedicate

92 Il corretto utilizzo dello strumentario (cacciaviti dedicati) richiede un periodo di apprendimento piuttosto breve, da parte di personale di sala già professionalmente formato

93 Le osteotomie mascellari hanno tra l altro sempre accessi intra-orali Uniche incisioni cutanee: vite di repere alla radice del naso, per misurazione spostamenti verticali viti bicorticali per osteo-sintesi mandibolare

94 Quali sono i rischi operatori di questa chirurgia? Una chirurgia ossea è per definizione una chirurgia a basso rischio: l osso non è un tessuto nobile Inoltre, come abbiamo visto abbiamo a che fare generalmente con pazienti giovani e in buona salute Esistono tuttavia, come sempre, dei rischi di ordine tecnico sia intra- che post-operatori

95 Nella mandibola l unico tessuto nobile è il nervo alveolare che si incontra esattamente al centro del campo operatorio Una lesione del nervo causerà disturbi di sensibilità al labbro inferiore, mento e mucosa orale corrispondente

96 Nel mascellare superiore l unica struttura delicata è l arteria palatina discendente La si ricerca sempre durante l intervento per accertarsi che sia integra (una sua piccola lesione può non sanguinare durante l intervento a causa dell ipotensione, ma può farlo dopo) La si incontra all estremo posteriore delle pareti laterali del naso, una volta mobilizzato il mascellare

97 Un eventuale sanguinamento dell arteria palatina nel post-operatorio si manifesterà pertanto con epistassi importante Il trattamento consisterà innanzi tutto in tamponamento nasale che generalmente arresta il sanguinamento Naturalmente, un emorragia intrattabile necessiterà di emostasi operatoria

98 2. NEL POST-OPERATORIO: Si verifica spesso fuoruscita di sangue dal cavo orale orale. Si tratta generalmente di coaguli di sangue ingerito durante l intervento, espulsi con urti di vomito Talvolta si tratta invece di saliva / secrezioni che il paziente non riesce (o non vuole) deglutire Spesso i pazienti richiedono di essere frequentemente aspirati in prima giornata, lamentando sanguinamento in atto

99 Pertanto: Secrezioni / piccoli sanguinamenti dal cavo orale non sono quasi mai segnale di complicanza importante nelle prime giornate post-operatorie A questo proposito è molto utile somministrazione di mucolitici per aerosol : libera le alte vie aeree (naso, faringe) da muco, siero, coaguli residui e dà sollievo al paziente, che avverte di respirare meglio Un reale sanguinamento, se si verifica, fuoriesce invece dal naso non va pertanto sottovalutata un epistassi post-operatoria

100 Una condizione che desta spesso preoccupazione nei primi giorni post-operatori è il BLOCCO INTERMASCELLARE Non ostacola la respirazione Non ostacola la fonazione Permette un alimentazione liquida, fredda in prima giornata, senza bisogno di sondino naso-gastrico

101 Gestione del blocco intermascellare: Il rischio teorico è che, in caso di vomito o sanguinamento repentino intra-orale si abbia inalazione di liquidi, con conseguente soffocamento o polmonite ab ingestis

102 In realtà, anche in caso di presenza di liquidi nel cavo orale il paziente riesce generalmente a deglutirli o ad espellerli spontaneamente all esterno È utile in questi casi posizionare il paziente sul lato per aiutare l espulsione del contenuto del cavo orale Solo in casi (eccezionali) di reale impossibilità a risolvere spontaneamente la situazione sarà indicata apertura del blocco intermascellare tagliando gli elastici con forbici

103 Terapia post-operatoria: Antidolorifica (FANS) meglio evitare oppiacei, che danno depressione respiratoria (pazienti già con abbondanti secrezioni e stasi nelle alte vie aeree) Antiedema (steroidi) e gastroprotezione Antibiotico di copertura Mucolitici in Aerosol Clorexidina in collutorio Ghiaccio locale

104 DIFFICOLTÀ INCONTRATE SOGGETTIVAMENTE DAI PAZIENTI NEL POST-OPERATORIO: I pazienti generalmente non parlano, ma scrivono o affidano la comunicazione ai parenti Si tratta di una difficoltà puramente psicologica : il blocco intermascellare non impedisce la parola Tuttavia, se il paziente insiste ad accusare impossibilità a parlare è inutile insistere: si rischierebbe solo di entrare in conflitto con lui o con i parenti

105 I pazienti accusano spesso impossibilità a deglutire e richiedono che si aspiri in continuazione nel cavo orale Anche questa è una difficoltà puramente psicologica: il blocco intermascellare non impedisce la deglutizione È vero però che spesso i pazienti accusano difficoltà ai tentativi di deglutizione, a causa dell irritazione da intubazione (a volte indaginosa dal naso), unitamente alla presenza di edema e abbondanti secrezioni in faringe

106 Capita pertanto che questi pazienti non si alimentino in prima giornata, sostenendo che riesce loro impossibile Può essere utile aiutare il paziente con una siringa (schizzettone) lasciargli sul comodino la tazza di bevanda (the) invitandolo a provare periodicamente ad assumerne autonomamente In questi casi è comunque indicato somministrare liquidi (soluz. Glucosate)

107 Talvolta i pazienti dichiarano di non riuscire a respirare e si agitano seriamente Anche in questo caso, l edema delle vie aeree e l accumulo di secrezioni genera questa sensazione L ansia del paziente e/o dei parenti presenti accentua molto questa sensazione Il convincimento di non poter respirare accentua lo stato d ansia, creando un circolo vizioso che si auto-alimenta

108 È comunque inutile continuare ad aspirare nel cavo orale: non si risolve il problema e si rischia solo di far sanguinare le ferite Il rilevamento della saturazione O2 può servire a tranquillizzare il paziente, che vede di persona che la sua funzione respiratoria è efficiente Talvolta è più utile somministrare un blando sedativo per abbassare il livello di ansia

109 Consiglio utile per chi segue i pazienti nel post-operatorio: Molto spesso, è più importante avere un semplice atteggiamento rassicurante nei confronti del paziente e dei parenti, piuttosto che ricorrere a manovre strumentali al letto che possono rivelarsi inutilmente dolorose

110 Dunque: Nei giorni immediatamente post-operatori è difficilissimo che questi pazienti presentino complicazioni importanti Questo poiché le osteotomie facciali hanno un invasività locale, ma un minimo impatto sulla salute generale del paziente

111 Sorprende, piuttosto, la rapidità con cui questi pazienti si riprendono dopo interventi lunghi e localmente invasivi: in prima giornata si alzano, in seconda giornata vengono generalmente dimessi Questo vale, almeno in parte, anche per gli interventi estremi di chirurgia malformativa maxillo-facciale:

112 S. di Crouzon

113 Caratteristiche della sindrome: Ipoplasia di mascellare superiore, zigomi, orbite Conseguenza: retrusione estrema di tutto il terzo medio facciale, pseudoesoftalmo

114 Per i pazienti portatori una sindrome malformativa facciale, è essenziale rimuovere le stimmate della malformazione, cioè l ipoplasia di: Orbite (pseudoesoftalmo) Zigomi Mascellare superiore Correggere inoltre l inclinazione delle rime palpebrali

115 Per prima cosa va corretta perciò l ipolasia medio-facciale: Osteotomia tipo Le Fort III senza includere il naso Avanzamento di: orbite zigomi mascellare superiore

116 Osteotomia ultimata Innesto osseo nelle diastasi esitate Rx post-op

117 Pre-op Post-op

118 Spostamento eseguito con la Le-Fort III Nero = pre-op Azzurro = post-op Occorre adesso correggere la malocclusione

119 Malformazioni da correggere: III classe Morso aperto Biretrusione Programma: rotazione oraria mascellare e anti-oraria mandibolare avanzamento bi-mascellare avanzamento mento

120 Immagini post-operatorie

121 Sono state corrette pertanto le stimmate della malformazione: Normalizzazione orbite Normale proiezione zigomi Mascellare superiore proporzionato Corretta inclinazione rime palpebrali Per questi pazienti è essenziale sentirsi NORMALI

122 Occlusione e arcate finali

123 Iniziale Post-Le-Fort III Finale

124 Iniziale Finale

125 Concludendo: La chirurgia delle malformazioni maxillo-facciali comprende due aspetti ben distinti: Una fase di progettazione pre-operatoria, frutto di un lavoro esclusivamente ideativo La fase operatoria vera e propria, tecnicamente delicata, che richiede una verifica continua intra-operatoria del risultato Quest ultima fase non può prescindere da un attenzione ed una partecipazione attiva da parte del personale di sala a tutte le fasi dell intervento. GRAZIE E BUON LAVORO A TUTTI!

126 Rimini 8-9 aprile 2016 II Congresso Nazionale A.I.S.O. L approccio multi-professionale nel blocco Grazie per la operatorio: utopia o valore aggiunto? cortese "La gestione intra- e post-operatoria dei pazienti operati per malformazioni maxillo-facciali: attenzione Civitanova Marche (MC) caratteristiche, rischi, complicanze dr F. Carlino chirurgia maxillo-facciale C.d.C. Villa dei Pini