A cura di Herwing Imhof. Tumori. Andreas M. Herneth Christina Mueller-Mang Daniela Prayer Michael Matzner Herwig Imhof

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1 Imaging spinale A cura di Herwing Imhof Andreas M. Herneth Christina Mueller-Mang Daniela Prayer Michael Matzner Herwig Imhof

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3 Diagnosi rapida in radiologia Imaging spinale Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Andreas M. Herneth Christina Mueller-Mang Daniela Prayer Michael Matzner Herwig Imhof

4 Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia Copyright Lungotevere Michelangelo, Roma Tutti i diritti riservati.

5 Autori Andreas M. Herneth, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Christina Mueller-Mang, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Michael Matzner, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Daniela Prayer, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria V

6 Indice Andreas M. Herneth, Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Michael Matzner, Herwig Imhof Emangioma Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteocondroma Cisti ossea aneurismatica Tumore a cellule giganti Istiocitosi a cellule di Langerhans maligni Metastasi ossee Mieloma multiplo Cordoma Sarcoma di Ewing Linfoma delle guaine nervose Metastasi leptomeningee e intramidollari Meningioma Ependimoma Astrocitoma Emangioblastoma VI

7 Abbreviazioni ACE ADEM AFP A-P AVF c-anca CSF CT DD DEXA DISH DSA Enzima convertente l angiotensina Encefalomielite acuta disseminata Alfa-fetoproteina Antero-posteriore Fistola artero-venosa Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili Liquido cerebrospinale Tomografia computerizzata Diagnosi differenziale Dual-energy x-ray absorption Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Angiografia digitale con sottrazione d immagine DWI Immagine pesata in diffusione FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione di positroni HIV MRI NSAID P-A PCR PD PET PNET Q-CT SPECT STIR TNF-α TSE Virus dell immunodeficienza umana Risonanza magnetica Farmaco antinfiammatorio non steroideo Postero-anteriore Polymerase chain reaction Densità protonica Tomografia ad emissione di positroni Tumore primitivo neuroectodermico TC quantitativa Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo Short time inversion recovery Tumor necrosis factor α Turbo spin echo 1

8 Emangioma Definizione Epidemiologia È una lesione molto comune (la prevalenza nella popolazione è del 10%) È principalmente interessato il rachide dorsale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi È una neoformazione vascolare benigna (cavernosa, venosa o capillare) È, di solito, un reperto occasionale (probabilmente una malformazione) Comunemente limitato al corpo vertebrale In rari casi sono coinvolti anche gli elementi posteriori Angiomatosi cistica (forma scheletrica diffusa) Come complicanza può verificarsi il collasso vertebrale La forma aggressiva (sintomatica) è rara ed è caratterizzata da crescita, collasso vertebrale, perdita del tessuto adiposo di deposito ed una componente extraossea. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale. Nei casi in cui siano presenti sintomi clinici: RM (enhancement, dimensioni) e TC. Caratteristiche generali Tipica configurazione trabecolare Aspetto radiologico tipico (radiologia convenzionale, TC, RM). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Osteolisi circoscritta (difetto) Ispessimento a palizzata di trabecole assialmente allineate. Aspetti caratteristici in TC Osteolisi circoscritta (difetto) Ispessimento a palizzata di trabecole assialmente allineate (ricostruzioni multiplanari) Depositi adiposi. Aspetti caratteristici in RM Iperintensità in T1 Pronunciata iperintensità in T2 (depositi adiposi) Complicanze (compressione midollare o delle radici nervose) Enhancement da moderato ad elevato L emangioma aggressivo appare ipointenso nelle immagini pesate in T1, iperintenso nelle immagini pesate in T2 Sono spesso presenti fratture e diffusione epidurale. Aspetti clinici 2 Presentazione tipica Clinicamente occulto Forma aggressiva: dolore localizzato dovuto a collasso vertebrale, radicolopatia, mielopatia. Opzioni terapeutiche Soltanto la forma aggressiva richiede un trattamento (vertebroplastica, embolizzazione, radioterapia) Con sospetta compressione: Stabilizzazione chirurgica.

9 Emangioma Fig. 1 Normali reperti clinici. TC (assiale). Trabecole tipicamente ispessite che mostrano un allineamento cranio-caudale (aspetto a sale e pepe). Fig. 2 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del tratto medio del rachide dorsale (dettaglio). Grossolano ispessimento lineare della struttura ossea spongiosa. Vertebra di dimensioni normali. 3

10 Emangioma Fig. 3 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del tratto medio del rachide dorsale (dettaglio). Collasso vertebrale in emangioma con dislocazione ossea anteriore e posteriore (stenosi del canale midollare). Fig. 4 RM del tratto medio del rachide dorsale (T1, sagittale, dettaglio). Emangioma vertebrale con midollo adiposo (marcatamente iperintenso). 4

11 Emangioma Fig. 5 RM del tratto medio del rachide dorsale (T2, sagittale, dettaglio). Emangioma vertebrale con depositi adiposi (marcatamente iperintenso). Fig. 6 RM del rachide lombare (T2, sagittale, dettaglio). Emangioma subcondrale circoscritto. 5

12 Emangioma Diagnosi differenziale Metastasi Resti notocordali Ipointensità in T1. Componente di tessuto molle. I peduncoli sono spesso interessati. Distruzione ossea. Eccentrici. Riferimenti bibliografici principali Baudrez V. Benign vertebral hemangioma: MR histological correlation. Skeletal Radiol 2001; 30: Heyd R. Radiotherapy in vertebral hemangioma. Rontgenpraxis 2001; 53: Manning HJ. Symptomatic hemangioma of the spine. Radiology 1951; 56: Sar C. Double thoracic vertebral hemangioma causing complete paraplegia. Am J Orthop 2004; 33: 81 84, 57 6

13 Osteoma osteoide Definizione Epidemiologia Età 0-30 anni Più comune negli uomini rispetto alle donne Si localizza nella colonna vertebrale (elementi posteriori) nel 10% dei casi In ordine di frequenza decrescente: femore (50% dei casi), tibia, mani e piedi, sedi intraarticolari. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Tumore osteoblastico benigno Nidus centrale altamente vascolarizzato con significativa sclerosi marginale I classici sintomi clinici includono il dolore notturno. Risponde al trattamento con salicilati nel 50% dei casi. È suscettibile di terapia con i FANS. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale. TC. Caratteristiche generali Nidus centrale non calcificato (lisi) con sclerosi marginale reattiva Dimensioni inferiori a 1,5 cm (> 1,5 cm = osteoblastoma) Localizzazione tipica: arco vertebrale, base del peduncolo (metà posteriore della vertebra). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Sclerosi ossea con un area centrale di radiotrasparenza (nidus). Aspetti caratteristici in TC Nidus centrale ipodenso con alone di sclerosi ossea Ispessimento periostale Può essere presente tumefazione delle parti molli adiacenti Enhancement estremamente rapido. Aspetti caratteristici in RM Il nidus appare ipointenso nelle sequenze pesate in T1, iperintenso nelle sequenze pesate in T2. Medicina nucleare Il nidus presenta una notevole captazione del radiofarmaco; anche il margine di sclerosi mostra un uptake aumentato FDG-PET (specificità più elevata). Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore notturno che nel 50% dei casi risponde ai salicilati Scoliosi dolorosa Atrofia muscolare Dolore radicolare focale. Opzioni terapeutiche Resezione chirurgica del nidus Procedure percutanee TC-guidate mirate alla sclerosi del nidus. 7

14 Osteoma osteoide Fig. 7 a, b Dolore dorsale notturno. Scoliosi lieve. Il dolore beneficia della assunzione dei salicilati. Radiografia in proiezione A-P del tratto di passaggio toraco-lombare (dettaglio; a). Fine sclerosi nel peduncolo destro di T12. Scintigrafia ossea in P-A (b). Incrementata captazione in corrispondenza della porzione destra di T12. Fig. 8 TC (assiale). Nidus sottoarticolare con lieve sclerosi. 8

15 Osteoma osteoide Diagnosi differenziale Osteoblastoma (> 1,5 cm) Frattura da stress del peduncolo Metastasi osteoblastica da carcinoma della mammella, carcinoma della prostata o da linfoma Cisti ossea aneurismatica Isole di sclerosi ossea Infiammazione (ascesso di Brodie, sequestro osseo) Pazienti più anziani. Frequente coinvolgimento dei peduncoli e/o del corpo vertebrale. Multicistica, espansiva, presenza di fluido. Assenza del nidus. Assenza di sintomi clinici. Negatività di reperti scintigrafici. Tenue enhancement. Suggerimenti e trabocchetti Spesso sfugge alla diagnosi con RM se la risoluzione scelta è insufficiente per esaminare i dettagli. Riferimenti bibliografici principali Cioni R. CT-guided radiofrequency ablation of osteoid osteoma: long-term results. Eur Radiol 2004; 14: Lindner NJ. Percutaneous radiofrequency ablation in osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: Ozaki T. Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine: experiences with 22 patients. Clin Orthop 2002; 397:

16 Osteoblastoma Definizione Epidemiologia Età 0-30 anni (nel 70% dei casi l età è compresa tra 10 e 30 anni) Si riscontra, in ordine decrescente di frequenza, nel rachide cervicale (40%), rachide lombare (20%), rachide dorsale e regione sacrale Le sedi di localizzazione, in ordine decrescente di frequenza, includono la colonna, le ossa piatte (cranio, mandibola, pelvi), le ossa lunghe (prevalentemente in sede diafisaria) Più comune negli uomini che nelle donne. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Tumore costituito da tessuto osteoide altamente vascolarizzato, di dimensioni superiori a 1,5 cm Lesione benigna espansiva, solitamente osteolitica Si localizza tipicamente nella metà posteriore della vertebra. Tipo benigno: Principalmente sclerotico. Tipo aggressivo: Osteolitico associato a componente di tessuto molle. Recidiva nel 50% dei casi; assenza di metastasi! Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale. TC. Caratteristiche generali Lesione litica ovalare ben definita (50% dei casi) con sclerosi marginale Attenzione: Può essere presente una componente di tessuto molle, reazione periostale ed assottigliamento della corticale. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale e TC Lesione espansiva e solitamente sclerosante che interessa l arco ed i peduncoli vertebrali L osso neoformato presenta una struttura a vetro smerigliato. Aspetti caratteristici in RM Sclerosi ipointensa in T1 e in T2 L osteolisi e la componente associata di tessuto molle presentano un segnale ipointenso in T1 ed iperintenso in T2 L edema può mimare un tumore maligno e/o un processo flogistico Marcato edema peritumorale. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore che può essere solo parzialmente alleviato con i salicilati o con i FANS Scoliosi dolorosa Dolore radicolare focale Atrofia muscolare. Opzioni terapeutiche Resezione chirurgica Embolizzazione. 10

17 Osteoblastoma Fig. 9 Dolore notturno e scoliosi ingravescente. Radiografia convenzionale, in proiezione A-P, del tratto distale del rachide lombare. Distruzione del peduncolo destro e del processo trasverso di L4. Fig. 10 TC di L4 (assiale). Lesione osteolitica espansiva (osteoblastoma) circondata da un sottile margine sclerotico. 11

18 Osteoblastoma Diagnosi differenziale Osteoma osteoide (< 1,5 cm) Metastasi osteoblastica da carcinoma della mammella, da carcinoma della prostata o da linfoma Cisti ossea aneurismatica Isole di sclerosi ossea primitivi dell osso Pazienti più anziani. Frequente coinvolgimento dei peduncoli e/o del corpo vertebrale. Distruzione invece che espansione. Multicistica, presenza di fluido; sono presenti anche nell osteoblastoma. Cisti ossea aneurismatica secondaria che insorge nell osteoblastoma. Assenza del nidus. Assenza di sintomi clinici. Negatività di reperti scintigrafici. Displasia fibrosa. Istiocitosi X (interessa principalmente il corpo vertebrale). Tumore a cellule giganti (10-40 anni; interessa principalmente il corpo vertebrale). Encondroma, osteocondroma (calcificazione a pop corn della matrice). Osteosarcoma (estremamente raro nella colonna vertebrale). Riferimenti bibliografici principali Chew FS. Cervical spine osteoblastoma. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1244 Schneider M. Destructive osteoblastoma of the cervical spine with complete neurologie recovery. Spinal Cord : Sonel B. Osteoblastoma of the lumbar spine as a cause of chronic low back pain. Rheumatol Int 2002: 21:

19 Osteocondroma Definizione Epidemiologia Età anni Più frequente nelle donne rispetto agli uomini La frequenza dell osteocondroma nel rachide è inferiore al 7% Predilezione per il rachide cervicale, più spesso C2 (nel 50% dei casi). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Esostosi (multipla o solitaria, sessile o peduncolata) Indolore ed a lenta crescita Attenzione: Può verificarsi irritazione del midollo spinale, delle radici nervose o delle strutture vascolari Una rapida crescita ed un rivestimento cartilagineo di spessore maggiore di 1,5 cm rappresentano segni di trasformazione maligna (condrosarcoma) Gli osteocondromi possono aumentare di dimensioni durante l accrescimento scheletrico, ma nell adulto rimangono di dimensioni invariate Nei bambini il rivestimento cartilagineo può essere più spesso (oltre 3 cm) In questo caso non rappresenta un segno di malignità Gli osteocondromi sono spesso associati a patologie sistemiche: Pseudoipoparatiroidismo. Pseudopseudoipoparatiroidismo. Miosite ossificante. Esostosi multipla ereditaria (il coinvolgimento spinale si ha approssimativamente nel 10% dei casi). Gli osteocondromi possono insorgere dopo radioterapia (dopo un periodo di latenza di circa due anni). Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale RM (sequenze opportune per la valutazione del rivestimento cartilagineo TC (continuità con l osso vertebrale). Caratteristiche generali Accrescimento osseo dalla vertebra verso l esterno (la corticale e la spongiosa sono in continuità) Rivestimento cartilagineo. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale e TC Esostosi che origina dalla vertebra, a volte peduncolata, e con rivestimento cartilagineo La scintigrafia e la PET sono utili nel rilevare una trasformazione maligna (incremento della captazione). Aspetti caratteristici in RM Centrale (midollo adiposo maturo): Iperintensità in T1 e in T2 Corticale: Ipointensità in T1 e in T2 Rivestimento cartilagineo (cartilagine ialina): iperintensità o ipointensità in T1, Iperintensità in T2. Aspetti clinici Presentazione tipica Riscontro occasionale, clinicamente silente Tumefazione palpabile Rau- 13

20 Osteocondroma Fig. 11 TC di T12 (assiale). Esostosi cartilaginea (osteocondroma) nel processo trasverso destro. Fig. 12 Radiografia convenzionale in proiezione A-P. Espansione osteolitica circoscritta dell arco vertebrale di L2 con sclerosi del margine sinistro. 14

21 Osteocondroma Fig. 13 Tomografia convenzionale in proiezione laterale. Espansione osteolitica circoscritta ed ispessita del peduncolo di L2: un tipico condroma, non un osteocondroma! cedine Disfagia Ridotta mobilità Crescita indolore Le complicanze che possono verificarsi sono dovute a secondaria irritazione del midollo spinale, delle radici nervose o delle strutture vascolari. Opzioni terapeutiche Resezione (le regressioni spontanee sono rare) Le recidive sono estremamente rare Le esostosi multiple sono ereditarie; la degenerazione maligna si verifica nel 3-5% dei casi. Diagnosi differenziale Condrosarcoma Osteosarcoma parostale Crescita rapida. Rivestimento cartilagineo più spesso di 1,5 cm. Aggressivo. Dolore. 1% degli osteocondromi. Estremamente raro nella colonna. Rimodellamento osseo aggressivo. Riferimenti bibliografici principali Aoki J. FDG PET of primary benign and malignant bone tumore: standardized uptake value in 52 lesions. Radiology 2001; 219: Gorospe L. Radiation induced osteochondroma of the T4 vertebra causing spinal cord compression. Eur Radiol 2002; 12: Jose Alcaraz Mexia M. Osteochondroma of the thoracic spine and scoliosis. Spine 2001; 26:

22 Cisti ossea aneurismatica Definizione Epidemiologia Picco di età anni Si riscontra in ordine crescente di frequenza nel rachide dorsale, rachide lombare, rachide cervicale e sacro Interessa tipicamente gli elementi posteriori e si estende all interno del corpo vertebrale Il 55-60% delle cisti ossee aneurismatiche sono lesioni primitive Circa il 45% delle cisti ossee aneurismatiche è una lesione secondaria che ricorre con il tumore a cellule giganti, l osteoblastoma, il condroblastoma, la displasia fibrosa, il condromixofibroma, etc. Cisti ossee aneurismatiche solide: Forma rara (< 5%). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Lesione espansiva con pareti sottili, multiloculata, cisti ossee ripiene di sangue ( a guscio d uovo ) Presenza di livello fluido-ematico, setti, componenti solide Assottigliamento della corticale Occasionalmente associata a patologia ossea preesistente (trauma, tumore) Attenzione: Tumore maligno sottostante; può verificarsi una degenerazione in senso maligno. Aspetti radiologici Indagini di scelta TC RM (in caso di compressione midollare). Caratteristiche generali Lesione espansiva multicistica dell arco vertebrale che si estende al corpo vertebrale Livello fluido-ematico. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Lesione espansiva multicistica ed osteolitica ( a guscio d uovo ). Aspetti caratteristici in TC Cisti multiloculata con sottile margine sclerotico (aspetto a guscio d uovo ) e caratteristiche espansive Livello fluido-ematico Compressione del sacco durale e delle radici nervose Setti e componenti solide che aumentano di densità dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. Aspetti caratteristici in RM Ipointensità nelle sequenze pesate in T1, iperintensità nelle sequenze pesate in T2 e STIR (Attenzione: il segnale delle componenti ematiche varia in relazione allo stadio di degradazione delle stesse) Livello fluido-ematico Compressione del sacco durale e delle radici nervose Cisti ossea aneurismatica secondaria: somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto; enhancement del tumore primitivo. Medicina nucleare Captazione marginale con segno dell anello. Aspetti clinici 16 Presentazione tipica

23 Cisti ossea aneurismatica Fig. 14 Back pain e scoliosi. TC di C6 (assiale). Estesa lesione espansiva osteolitica con interessamento della componente molle intraspinale. Fig. 15 TC. Ricostruzione sagittale del rachide cervicale. Lesione espansiva osteolitica che si estende in più segmenti. Parziale distruzione di C6. Dolore e scoliosi Mielopatia, radicolopatia (compressione) Frattura da compressione Rapida crescita. Opzioni terapeutiche Resezione chirurgica Embolizzazione Radioterapia nei casi in cui non sia possibile eseguire una asportazione chirurgica. Decorso e prognosi 17

24 Cisti ossea aneurismatica Fig. 16 RM del rachide cervicale (T2, sagittale). Lesione cistica espansiva con livello fluido-ematico (caratteristico ma non patognomonico). Fig. 17 RM di C6 (T2, assiale). Massa multicistica con livello fluido-ematico. Esteso edema periferico. 18

25 Cisti ossea aneurismatica Fig. 18 RM (assiale, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto). Cisti ossea aneurismatica che mostra un marcato enhancement periferico dei tessuti molli circostanti. La quota di recidive è del 10-30% circa. Diagnosi differenziale Osteoblastoma, tumore a cellule giganti, displasia fibrosa Livello fluido-ematico. Metastasi sanguinanti Picco di età più elevato, differente localizzazione. Attenzione: le cisti ossee aneurismatiche risparmiano lo spazio intersomatico e possono mimare il comportamento delle metastasi. Si manifestano in più segmenti ossei. Componente di tessuto molle. Frattura da compressione del corpo vertebrale. Tumore a cellule giganti Picco d età più avanzato, > 30 anni. Riferimenti bibliografici principali de Kleuver M. Aneurysmal bone cyst of the spine: 31 cases and the importance of the surgical approach. J Pediatr Orthop B 1998; 7: Murphey MD. From the archives of the AFIP. Primary tumors of the spine: radiologic pathologic correlation. Radiographics 1996; 16: Erlemann R. Imaging and differential diagnosis of primary bone tumore and tumor-like lesions of the spine. Eur J Radiol 2006; 58:

26 Tumore a cellule giganti Definizione Epidemiologia Picco di età anni Rappresenta circa il 20% dei tumori benigni dell osso ed il 10% dei tumori primitivi con localizzazione spinale Sono rare le forme di tumori a cellule giganti con esordio maligno (1-2% dei casi) Elevata quota di recidive (circa il 60%) Localizzazione tipica: Sacro, corpi vertebrali. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Tumore osteolitico localmente aggressivo composto da cellule giganti similosteoclastiche (tumore semimaligno con metastasi linfonodali nell 1-2% dei casi) Manifestazione multicentrica (metastasi polmonari) Osteolisi del corpo vertebrale; possono essere interessati anche gli elementi posteriori Il tumore risulta costituito da cellule giganti multinucleate, da tessuto connettivo e da una componente adiposa Sono comuni l angiogenesi e le emorragie. Aspetti radiologici Indagini di scelta TC RM (nel caso di diffusione all interno del canale midollare). Caratteristiche generali Lesione osteolitica espansiva Non vi è calcificazione della matrice Sclerosi periferica minima o assente Componente di tessuto molle. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Lesione osteolitica espansiva. Aspetti caratteristici in TC Lesione osteolitica espansiva Valutazione del coinvolgimento articolare e neurovascolare. Aspetti caratteristici in RM Segnale disomogeneo (ipointensità in T1, iperintensità in T2) Enhancement periferico disomogeneo (meno spesso omogeneo) Valutazione della componente associata dei tessuti molli e del coinvolgimento del canale midollare e delle strutture neurovascolari A volte, presenza del livello fluidoematico (meno frequente rispetto alla cisti ossea aneurismatica). Aspetti clinici 20 Presentazione tipica Frattura patologica Sintomi radicolari Dolore dorsale alto. Opzioni terapeutiche Resezione e crioterapia o termocoagulazione Eventuale embolizzazione sequenziale. Decorso e prognosi

27 Tumore a cellule giganti Fig. 19 Radiografia convenzionale del sacro. Ampia area osteolitica nella porzione destra del sacro (S2- S5). Diagnosi istologica: Tumore a cellule giganti. Fig. 20 TC (assiale). Lesione solida osteolitica ben definita, localizzata in corrispondenza delle masse laterali e del corpo del sacro. Diagnosi istologica: Tumore a cellule giganti (D.D.: cordoma, metastasi). 21

28 Tumore a cellule giganti Fig. 21 RM del sacro (T2, STIR, coronale). Lesione iperintensa, parzialmente lobulata, della massa laterale sinistra (S1-S3). Il tumore si estende oltre l articolazione sacro-iliaca fino ad interessare i forami neurali. Fig. 22 RM del sacro (T1, coronale). Lesione ipointensa della massa laterale sinistra. 22

29 Tumore a cellule giganti Fig. 23 RM del sacro (assiale, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto). Il tumore mostra un significativo enhancement, lievemente disomogeneo. La degenerazione maligna può verificarsi in seguito a radioterapia. Diagnosi differenziale Metastasi Cisti ossea aneurismatica Di solito multiple, in pazienti più anziani. Deriva, di solito, dagli elementi posteriori (Attenzione: il livello fluido-ematico può riscontrarsi in entrambe le entità). Le cisti ossee aneurismatiche ed i tumori a cellule giganti possono verificarsi contemporaneamente. Riferimenti bibliografici principali Bloem JL, Kroon HM, Mulder JD, Ooosterhuis JW, Schütte HE, Taconis WK, Taminian AHM. Radiologic Atlas of Bone Tumors. Elsevier 1993 Freyschmidt J, Ostertag H, Hundh G. Knochentumoren. Berlin: Springer

30 Istiocitosi a cellule di Langerhans Definizione Epidemiologia Età 5-15 anni Poliostotica nel 10-20% dei casi In ordine di frequenza decrescente, si riscontra nel rachide dorsale (50% dei casi), rachide lombare e rachide cervicale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Sinonimi: Istiocitosi X, granuloma eosinofilo (manifestazione ossea) Crescita rapida. Area osteolitica infiltrante che si manifesta principalmente nei bambini Il decorso è generalmente benigno. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale RM (multiplanare) TC (diffusione nell osso). Caratteristiche generali Distruzione osteolitica del corpo vertebrale; il disco intervertebrale è risparmiato Nei bambini vertebra plana o corpi vertebrali cuneiformi. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Lesione osteolitica infiltrante priva di margine sclerotico Frammento osseo centrale (D.D. Sequestro osseo) Vertebra plana. Aspetti caratteristici in TC Lesione osteolitica priva di margine sclerotico Associata a componente di tessuto molle Enhancement disomogeneo. Aspetti caratteristici in RM Ipointensità in T1 ed iperintensità in T2 Moderato enhancement omogeneo dopo somministrazione di mezzo di contrasto Componente associata di tessuto molle (Attenzione: stenosi midollare). Medicina nucleare Reperti non specifici Oltre il 30% di falsi-negativi. Aspetti clinici 24 Presentazione tipica Dolore Febbre. Forma cronica disseminata: prima dei 5 anni di età (malattia di Hand-Schüller-Christian); manifestazioni scheletriche, viscerali e reticoloendoteliali, 10% di mortalità. Forma fulminante: prima dei 3 anni di età (malattia di Letterer-Siwe); manifestazioni scheletriche, cutanee, epatiche, spleniche, linfonodali; elevata mortalità. Nuova classificazione: Istiocitosi a cellule di Langerhans circoscritta. Istiocitosi a cellule di Langerhans estesa.

31 Istiocitosi a cellule di Langerhans Fig. 24 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombare in un bambino di 8 anni. Vertebra plana. L altezza discale è normale. Fig. 25 RM del rachide dorsale (T1, sagittale). Vertebra plana in T8 con ipointensità di segnale. Opzioni terapeutiche Remissione spontanea (da 3 mesi a 2 anni) È richiesto un supporto ortopedico Iniezione intralesionale di steroidi L escissione chirurgica è indicata qualora la terapia conservativa non abbia dato i risultati sperati. 25

32 Istiocitosi a cellule di Langerhans Fig. 26 RM del rachide dorsale (T2, sagittale). Vertebra plana in T8. I dischi mostrano un iperintensità reattiva ed appaiono ispessiti (a binario di tram ). Piccola massa tumorale dei tessuti molli localizzata anteriormente. Diagnosi differenziale Sarcoma di Ewing Linfoma Esteso interessamento dei tessuti molli. Metastasi Età più avanzata. Infezione Spondilodiscite. Risulta anche coinvolto il disco intervertebrale. Tumore a cellule giganti Oltre i 30 anni di età. Riferimenti bibliografici principali Azouz EM. Langerhans' cell histiocytosis: pathology, imaging and treatment of skeletal involvement. Pediatr Radiol 2004; 28 Raab R. Minimal invasive therapy of localized Langerhans cell histiocytosis of bone. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000; 138:

33 maligni Criteri di malignità Crescita Matrice. Infiltrante o a morso di tarma. Riduzione della zona transizionale o niente di tutto ciò (crescita rapida). A carta geografica: ampia zona transizionale (crescita lenta). Ben delimitata, con margini sclerotici (crescita minima o assente). Reazione periostale (aggressività decrescente) A raggi di sole. A peli di spazzola. Aspetto a sfoglie di cipolla. Triangolo di Codman. Doppio strato corticale. Morfologia (lesioni altamente aggressive) Edema midollare diffuso. Enhancement intenso. Ampia componente infiltrativa dei tessuti molli Tipo tissutale (benigni e maligni) Matrice ossea (osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma). Matrice cartilaginea (condroma, condroblastoma, condrosarcoma). Matrice mixoide (condromixofibroma). Indifferenziazione. Midollo osseo (mieloma multiplo e linfoma). Non definito (cisti ossea aneurismatica, tumore a cellule giganti). Età (benigni e maligni) 0-20: sarcoma di Ewing : Osteosarcoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, cisti ossea aneurismatica. > 30: Linfoma, tumore a cellule giganti. > 40: Metastasi (la più comune patologia dell osso che si riscontra oltre i 40 anni); mieloma multiplo. 27

34 Metastasi ossee Definizione Epidemiologia È affetta principalmente la popolazione di età superiore ai 40 anni La più comune neoplasia vertebrale Rappresenta approssimativamente il 40% delle metastasi ossee Si riscontra spesso nel rachide dorsale, meno frequentemente nel rachide lombare. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Metastasi principalmente ematogene (midollo): venose (plesso vertebrale di Batson), arteriose, raramente per estensione (collo, bronchi) Principalmente localizzate a livello dei peduncoli e del corpo (rifornimento ematico) La localizzazione dipende dai livelli locali di osteoprotegerina. Osteolitiche: carcinoma bronchiale, carcinoma tiroideo, carcinoma renale, etc. Osteoblastiche: carcinoma prostatico, carcinoma mammario, carcinoide, tumori vescicale e del rinofaringe, medulloblastoma. Miste (osteolitiche e osteoblastiche): carcinoma mammario, carcinoma bron - chiale, carcinoma cervicale, carcinoma ovario. Tumore primitivo occulto in circa il 20% dei casi. 28 Aspetti radiologici Indagini di scelta RM (T1, STIR, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto) Scintigrafia (whole body, con possibili localizzazioni principalmente a livello cranico, costale e pelvico). Caratteristiche generali Osteoblastiche: sclerosi circoscritta (irregolare). Osteolitiche: vuoto circoscritto con margini ben delimitati o mal definiti, distruzione corticale, estensione alle strutture molli paravertebrali Frattura patologica da compressione (D.D.: osteoporosi, trauma, terapia steroidea). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Le metastasi osteolitiche sono visibili quando c è una perdita di sostanza non inferiore al 50% ed una dimensione minima non inferiore ad 1 cm Ampia lesione espansiva osteolitica: carcinoma renale, carcinoma tiroideo Predilezione per peduncoli e corpo vertebrale. Aspetti caratteristici in TC Distruzione ossea e/o sclerosi ossea irregolarmente delimitata Associata a componente di tessuto molle Enhancement variabile dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. Aspetti caratteristici in RM Principale piano di visualizzazione: Sagittale Reazione del midollo osseo Associata a componente di tessuto molle I dischi intervertebrali, normalmente, non vengono interessati Ipointensità in T1 (contrasto naturale del

35 Metastasi ossee Fig. 27 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide lombare. Multiple metastasi osteoblastiche da carcinoma della mammella. Fig. 28 TC di L1 (assiale). Metastasi mista da carcinoma della prostata. midollo osseo maturo) Iperintensità nelle sequenze STIR (può esserci assenza di segnale in caso di calcificazioni) T1 con mezzo di contrasto: Enhancement significativo La RM whole body è utile nella stadiazione e nella ricerca del tumore primitivo. Medicina nucleare Stadiazione PET: elevata specificità. 29

36 Metastasi ossee Fig. 29 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide lombare. Metastasi osteolitica da ipernefroma nella porzione vertebrale posteriore. Fig. 30 RM del rachide lombare (STIR, sagittale). Metastasi con significativa componente di parti molli, che interessa L3 e si estende al corpo vertebrale adiacente. Carcinoma del colon. 30

37 Metastasi ossee Fig. 31 RM del rachide lombare (T2, sagittale). Metastasi da carcinoma bronchiale nella porzione posteriore del soma di L5. Fig. 32 RM del tratto di passaggio toraco-lombare (T1, sagittale). Stesso paziente della Fig

38 Metastasi ossee Fig. 33 RM del tratto di passaggio toraco-lombare (sagittale, T1 con mezzo di contrasto [a], pesata in diffusione [b]), che mostra un enhancement nella porzione posteriore di T12. È presente necrosi della porzione anteriore del corpo. La diffusione non è limitata (b), così questo rappresenta un crollo vertebrale osteoporotico. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore (specialmente durante il movimento, migliora significativamente col riposo, mentre un dolore sempre crescente è coerente con una incipiente frattura da insufficienza) Deformità angolare Collasso vertebrale patologico Radicolopatia, mielopatia (compressione midollare extradurale) Si riscontrano, in ordine di frequenza decrescente, nel rachide dorsale, (70%), nel rachide lombare (20%) e nel rachide cervicale. Opzioni terapeutiche Dipendono essenzialmente dal tumore primitivo Radioterapia Chemioterapia Management chirurgico (in presenza di sintomi neurologici) Vertebroplastica Immunoterapia (sperimentale). 32

39 Metastasi ossee Diagnosi differenziale Collasso vertebrale osteoporotico acuto Non può essere distinto chiaramente dal collasso vertebrale patologico (edema midollare). Indagine di follow up: l edema rimarrà immodificato in una frattura patologica mentre regredirà in una frattura osteoporotica. Sequenze RM pesate in diffusione: una ridotta diffusione indica una lesione benigna; un incremento della diffusione indica malignità. Presenza di fluido. ossei primitivi (rari, monostotici) ematopoietici (linfoma, plasmocitma) Disomogeneità circoscritta del midollo osseo Fibrosi adiposa in pazienti più anziani, il midollo rosso indica un incremento dell ematopoiesi. I segni di benignità includono: muro somatico posteriore intatto e/o risparmio degli elementi vertebrali posteriori ed assenza di interessamento delle parti molli. Riferimenti bibliografici principali Dominkus M. Surgical therapy of spinal metastases. Orthopäde.1998; 27: Herneth AM et al. Diffusion weighted imaging for bone marrow pathologies. Eur J Radiol 2005; 55: Link TM. Spinal metastases. Value of diagnostic procedures in the initial diagnosis and follow up. Radiologe 1995; 35: Lodwick GS. Determining growth rates of focal lesione of bone from radiographs. Radiology 1980; 134: Moulopoulos LA. MR prediction of benign and malignant vertebral compression fractures. J Magn Reson Imaging 1996; 6: Yoshid a S. The generation of anti-tumoral cells using dentritic cells from the peripheral blood of patients with malignant brain tumore. Cancer Immunol Immunother 2001; 50:

40 Mieloma multiplo Definizione Epidemiologia È il più comune tumore osseo maligno primitivo Si riscontra nella popolazione al di sopra dei 60 anni. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Mieloma solitario (plasmocitoma): Una lesione singola, al contrario del mieloma multiplo. Il corpo vertebrale e gli elementi posteriori rappresentano le sedi più comuni del plasmocitoma Infiltrato plasmacellulare del midollo. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale RM (T1 e STIR). Caratteristiche generali Una o più lesioni osteolitiche sottocorticali, ben circoscritte. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Reperti normali negli stadi più precoci o osteopenia diffusa Lesioni osteolitiche ben circoscritte, rotonde, solitarie (plasmocitoma) o multiple (mieloma multiplo) Distruzione ossea endostale Compressione del corpo vertebrale Sclerosi secondaria (in seguito a frattura vertebrale, radioterapia, chemioterapia). Aspetti caratteristici in TC Osteolisi che origina nel midollo Tumore dei tessuti molli Sclerotico nel 3% dei casi Può infiltrare il disco intervertebrale (vedi anche il Cordoma) Minimo enhancement. Aspetti caratteristici in RM Ipointensità in T1 (isointenso rispetto al muscolo) Moderato enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto Tumore dei tessuti molli Iperintensità in T2 (spesso disomogenea) Iperintensità nelle sequenze STIR (diffusa o locale). Medicina nucleare La scintigrafia è caratteristicamente normale (soltanto le lesioni sclerotiche sono positive) FDG-PET: il mieloma multiplo attivo può essere ben identificato. Aspetti clinici 34 Presentazione tipica Asintomatico (nel 20% dei casi) Anemia (mieloma multiplo) Proteinuria di Bence-Jones Amiloidosi Dolore locale Collasso vertebrale Elettroforesi (gammopatia monoclonale). Opzioni terapeutiche Radioterapia (plasmocitoma) Chemioterapia (mieloma multiplo) Terapia con bifosfonati Trapianto di midollo osseo (mieloma multiplo).

41 Mieloma multiplo Fig. 34 Stanchezza ed affaticamento generale, con marcato incremento della velocità di eritrosedimentazione. Radiografia convenzionale in proiezione laterale. Multiple lesioni osteolitiche di L1-L3 ed L5. Fig. 35 RM del rachide dorsale (sagittale, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto). Il midollo osseo è interessato in maniera diffusa da lesioni che si impregnano di mezzo di contrasto. Si riscontrano anche molte sedi di collasso vertebrale nel tratto medio del rachide dorsale. 35

42 Mieloma multiplo Fig. 36 RM del rachide dorsale e lombare (sagittale, T2 STIR). Lesioni nodulari interessano quasi completamente il midollo osseo. L osso normale è stato ampiamente rimpiazzato nel rachide medio del rachide dorsale. Fig. 37 TC della pelvi (assiale). Un tumore litico, circoscritto, è presente in corrispondenza della massa laterale sinistra del sacro. Non vi è interessamento delle parti molli. 36

43 Mieloma multiplo Decorso e prognosi Plasmocitoma: la sopravvivenza media è 10 anni Mieloma multiplo: la sopravvivenza media è 3-4 anni. Diagnosi differenziale Metastasi Emangioma aggressivo Collasso vertebrale osteoporotico Il disco non è infiltrato (normalmente). Follow-up. Sequenze RM pesate in diffusione. Riferimenti bibliografici principali Baur A. The diagnosis of plasmocytoma with MRT. Radiologe 2000: 40: Rand T. Percutaneous radiologically guided vertebroplasty in the treatment of osteoporotic and tumorous spinal body lesions. Radiologe 2003; 43: Sirohi B. Multiple myeloma. Lancet 2004: 363:

44 Cordoma Definizione Epidemiologia Raro tumore maligno che deriva dalla notocorda Picco di età anni Due volte più comune negli uomini rispetto alle donne Si riscontra, in ordine decrescente di frequenza, nella regione sacrale (50%), nella regione sfeno-occipitale (30%) e nel rachide cervicale. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi I cordomi hanno origine dai resti della notocorda (dalla terza alla settima settimana di sviluppo embrionale) che origina ventralmente al tubo neurale (dalla sella turcica al coccige) Il tumore distrugge il corpo vertebrale (causando un collasso vertebrale ed una sclerosi secondaria) È localmente aggressivo e metastatizza precocemente Le metastasi sono presenti in circa il 50% dei casi (polmone, fegato, osso, linfonodi) Può infiltrare il disco intervertebrale Calcificazioni (in circa il 40-60% dei casi) lungo la linea mediana, materiale mucoide. Tre tipi istologici: Convenzionale, condroide e indifferenziato. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale TC (diffusione ossea) RM (diffusione nei tessuti molli, interessamento delle strutture neurovascolari). Caratteristiche generali Distruzione ossea Infiltrazione delle radici nervose e dei tessuti molli adiacenti Calcificazione, fibrosi, necrosi cistica. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Distruzione ossea circoscritta (aggressivo) Calcificazione Sede tipica: linea mediana, dal sacro alla regione sfeno-occipitale. Aspetti caratteristici in TC Tumore osteolitico, ipodenso, con calcificazioni della matrice (40-60% dei casi) Da lieve a moderato enhancement, dopo somministrazione di mezzo di contrasto Associata massa di tessuto molle Sclerosi dei margini tumorali. Aspetti caratteristici in RM Tumore osteolitico, multilobulato, con struttura disomogenea Ipointenso o iperintenso in T1; iperintenso in T2 (iperintenso rispetto al disco) Calcificazioni (ipointensità in T1 e in T2) Enhancement da tenue a moderato. Aspetti clinici 38 Presentazione tipica Dolore Parestesie (infiltrazione delle radici nervose) Collasso vertebrale (dolore, deformità angolare) Anomalie cromosomiche. Opzioni terapeutiche Resezione.

45 Cordoma Fig. 38 Paziente con dolore ingravescente localizzato nella regione sacrale, insorto sei mesi prima. Radiografia convenzionale del sacro, in proiezione A-P. Lesione litica a carta geografica. Fig. 39 TC della pelvi (assiale). Lesione sacrale lobulata con margini netti ed estesa componente molle extra-ossea localizzata anteriormente. Decorso e prognosi Elevata quota di recidive (90%) La sopravvivenza a 5 anni è dell 80% La sopravvivenza a 10 anni è del 40%. 39

46 Cordoma Fig. 40 RM della pelvi (T2, sagittale). Tumore solido con struttura disomogenea che origina dal sacro e si estende anteriormente. Comprime la vescica. La lesione possiede una pseudocapsula. Diagnosi differenziale Metastasi Tumore a cellule giganti Condrosarcoma Plasmocitoma, linfoma, tumori neurogenici Età più avanzata. Multifocali. Ipointensità in T2. Possono essere presenti emorragie. Localizzato principalmente nella porzione posteriore del rachide, matrice cartilaginea. Il condroma condroide può essere distinto solamente all esame istologico. Istiocitoma fibroso maligno. Riferimenti bibliografici principali Diel J. The sacrum: pathologic spectrum, multimodality imaging, and subspecialty approach. Radiographics : Flemming DJ. Primary tumore of the spine. Semin Musculoskelet Radiol : Pease AR. Radiographic, computed tomographic and histopathologic appearance of a presumed spinal chordoma in a dog. Vet Radiol Ultrasound : Wacker A. Chordomas-diagnostic steps and therapeutic consequences. Dtsch Med Wochenschr :

47 Sarcoma di Ewing Definizione Epidemiologia Tumore raro altamente maligno (sarcoma a cellule rotonde) che si riscontra nei bambini e negli adolescenti Età 5-20 anni. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Strettamente correlato ai tumori primitivi neuroectodermici (PNET) Tumore osteolitico infiltrante che origina dal midollo, di solito, con una ampia componente di tessuto molle Il disco intervertebrale è risparmiato Origina dal corpo vertebrale (a volte da due) Soltanto il 5% delle lesioni ha un aspetto sclerotico Interessamento delle parti molli extraossee in oltre il 50% dei casi Si riscontrano metastasi in oltre il 20% dei casi (polmone, osso, linfonodi). Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale, TC (diagnosi) RM (estensione del tumore). Caratteristiche generali Osteolisi infiltrante aggressiva (a morso di tarma) Reazione periostale Componente associata di tessuto molle (50% delle lesioni). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Distruzione ossea infiltrativa con ampia zona transizionale La reazione periostale (aspetto a sfoglie di cipolla, a peli di spazzola, Triangolo di Codman), nei corpi vertebrali spesso non è distinguibile Frattura da compressione. Aspetti caratteristici in TC Distruzione ossea Infiltrazione delle strutture paravertebrali Componente associata di tessuto molle. Aspetti caratteristici in RM Ipointensità in T1 con enhancement significativo dopo somministrazione di mezzo di contrasto Iperintensità in T2 e STIR Valutazione della componente associata di tessuto molle Infiltrazione delle strutture paravertebrali ed intraspinale Attenzione: Emorragia e necrosi possono alterare l aspetto della lesione. Medicina nucleare Pronunciata captazione del radiofarmaco (ricerca di metastasi). Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore Febbre e leucocitosi (mima l osteomielite) Tumefazione Sviluppo anomalo Fratture patologiche sono presenti in oltre il 10 % dei casi. Opzioni terapeutiche Chemioterapia pre-operatoria (obiettivo: riduzione del 90% delle dimensioni iniziali del tumore); terapia combinata Resezione seguita da radioterapia. 41

48 Sarcoma di Ewing Fig. 41 Stanchezza, lieve aumento della temperatura, leucocitosi. Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide dorsale (dettaglio). Corpo vertebrale moderatamente sclerotico, compresso anteriormente. Il tumore ha infiltrato la corticale posteriore. La matrice è fortemente disomogenea, sinonimo di rimodellamento osseo posteriore osteolitico ed osteoblastico. Fig. 42 TC del rachide dorsale (assiale). Voluminosa neoformazione dei tessuti molli antero-laterale destra che comprime la trachea. La lesione si estende all arco aortico. 42 Decorso e prognosi La sopravvivenza è buona nel 50% dei casi con malattia localizzata La quota di recidive va oltre il 15%.

49 Sarcoma di Ewing Fig. 43 TC di T8 (assiale, finestra per osso). Estesa osteolisi del corpo vertebrale con massa tumorale paravertebrale isodensa rispetto ai tessuti molli. Diagnosi differenziale Neuroblastoma Istiocitosi a cellule di Langerhans Osteosarcoma Granuloma eosinofilo Osteomielite I tumori primitivi neuroectodermici (PNET) possono essere distinti solamente mediante l esame istologico. Più lesioni a distribuzione geografica. Nell 80% calcificazione della matrice. Istiocitosi X. Febbre, leucocitosi, VES elevata. Anche il disco intersomatico risulta coinvolto. Riferimenti bibliografici principali Donaldson SS. Ewing sarcoma: radiation dose and target volume. Pediatr Blood Cancer 2004; 42: Flemming DJ. Primary tumore of the spine. Semin Musculoskelet Radiol : Greenspan A, Remagen W. Differential Diagnosis of Tumors and Tumor like Lesions of Bones and loints. Lippincott Raven 1998 Hoffer FA. Primary skeletal neoplasma: osteosarcoma and ewing sarcoma. Top Magn Reson Imaging 2002; 13:

50 Linfoma Definizione Epidemiologia Picco di età anni Nell 85% dei casi si tratta di linfomi non-hodgkin (< 80% sono linfomi a cellule B) La manifestazione iniziale è ossea (rappresenta circa il 4% dei tumori ossei primitivi) Manifestazione secondaria (il 30% dei linfomi sistemici metastatizza all osso). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Neoplasia linforeticolare Coinvolgimento secondario (dall osso alle leptomeningi) Le lesioni si riscontrano, in ordine crescente di frequenza, nell osso, in sede extradurale, in sede intradurale e nel midollo osseo Le lesioni presentano un aspetto altamente variabile rendendo, così, difficile la diagnosi differenziale. 44 Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale e TC (strutture ossee) RM con mezzo di contrasto (lesioni leptomeningee e intramidollari). Caratteristiche generali Attenzione: in considerazione del loro aspetto altamente variabile, i linfomi possono mimare molte altre patologie. Aspetti caratteristici delle localizzazioni ossee in radiologia convenzionale Osteolisi Raramente sclerosi ( vertebra d avorio ). Aspetti caratteristici delle localizzazioni ossee in TC Distruzione ossea con pattern infiltrante (osteolitico e, meno spesso, sclerotico) Solitamente multisegmentario con infiltrazione degli spazi intersomatici Componente di tessuto molle associata. Aspetti caratteristici delle localizzazioni ossee in RM Ipointensità in T1, iperintensità in T2 Rapido ed omogeneo enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto Tumore dei tessuti molli. Medicina nucleare nelle localizzazioni ossee La scintigrafia mostra un incremento della captazione La FDG-PET è adoperata per la stadiazione ed il follow-up. Aspetti caratteristici in TC delle localizzazioni leptomeningee e/o intramidollari Massa solida che può mostrare segni di infiltrazione ossea Enhancement omogeneo dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Aspetti caratteristici in RM delle localizzazioni leptomeningee e/o intramidollari Massa tumorale: In T1: da ipointensa a isointensa. In T2: da isointensa a iperintensa (neoplasia ed edema). In T1 dopo contrasto: pronunciato enhancement. Ispessimento delle radici nervose.

51 Linfoma Fig. 44 Radiografia convenzionale del rachide dorsale in proiezione A-P. Sclerosi di T5 che risulta interessata da un processo linfomatoso ( vertebra d avorio ). I tessuti molli paravertebrali appaiono tumefatti. Fig. 45 Radiografia convenzionale del rachide lombare in proiezione laterale. Sclerosi di L1 che risulta interessata da un processo linfomatoso ( vertebra d avorio ). La sclerosi è altamente disomogenea. Sono presenti aree litiche isolate. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore dorsale non specifico. 45

52 Linfoma Fig. 46 TC del tratto di passaggio toraco-lombare (A-P). Linfoma misto. Fig. 47 RM del tratto di passaggio toraco-lombare (STIR, coronale). L3 risulta interessata da un processo linfomatoso che mostra segnale iperintenso. 46 Opzioni terapeutiche I linfomi, in genere, rispondono bene alla chemioterapia e/o alla radioterapia La decompressione chirurgica è indicata nei casi in cui siano presenti sintomi neurologici acuti.

53 Linfoma Fig. 48 RM di T12 (assiale, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto). Le aree solide del linfoma mostrano un enhancement significativo. Sono anche presenti aree osteolitiche necrotiche. Un sottile mantello di tessuto tumorale circonda il corpo vertebrale. Sul lato sinistro il tumore si estende all arco vertebrale. Fig. 49 RM del sacro (T1, sagittale). Massa epidurale che determina distruzione della corticale ossea del margine sacrale posteriore. 47