Introduzione L arteriopatia obliterante

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1 SCELTE TERAPEUTICHE NEL TRATTAMENTO DELLE ARTERIOPATIE OBLITERANTI ED ANEURISMATICHE. EVOLUZIONE DELLE INDICAZIONI E DELLE TECNOLOGIE CON LORO IMPATTO SUI RISULTATI A BREVE E LUNGO TERMINE. Introduzione La patologia arteriosa su base aterosclerotica può determinare fenomeni sia di tipo ostruttivo che dilatativo come risultato finale di una complessa serie di meccanismi molecolari e bioumorali. Quando siano colpiti i distretti aorto-iliaco e femoro-distale, la patologia che il chirurgo vascolare si trova a dover affrontare può manifestarsi attraverso un ampio range di quadri clinici, caratterizzati dall evolutività verso situazioni in grado di determinare serio rischio per vita e per il mantenimento di uno od entrambi gli arti inferiori. Nell ambito dell introduzione al progetto di ricerca che sarà in seguito dettagliato, verranno rapidamente ricordati alcuni cenni fisiopatologici e clinici riguardo tali patologie. L arteriopatia obliterante è attualmente una patologia di grande interesse di studio e di importanza clinica, in relazione alla sua elevata prevalenza nella popolazione e alla progressione della storia naturale verso l ischemia critica. La prevalenza aumenta con l età ed è maggiore nel sesso maschile, con una prevalenza superiore al 10% in soggetti di età superiore ai 60 anni. I fattori di rischi che si associano allo sviluppo di tale patologia sono i classici fattori di rischi alla base della patologia aterosclerotica, quindi fumo ipertensione arteriosa, dislipidemia e diabete mellito. La storia clinica dell arteriopatia obliterante è contraddistinta da eventi locali e sistemici. Gli eventi locali conducono alla riduzione della distanza di marcia, ad un peggioramento della claudicatio e quindi ad un peggioramento della qualità di vita, fino alla possibilità di quadri di ischemia critica che, se non trattata, conduce in una elevata percentuale dei casi all amputazione Gli eventi sistemici, correlati alla polidistrettualità della patologia ateromasica, incidono sulla prognosi, caratterizzata da una mortalità del 30% a 5 anni. Lo scopo del trattamento di tali patologie è quindi, da un lato la prevenzione della mortalità cardio e cerebrovascolare e, dall altro, il miglioramento dello stato locale e la riduzione del tasso di amputazioni. In questo senso la chirurgia ricostruttiva aorto-iliaca e femoro-poplitea rappresentano uno dei più importanti e studiati campi di applicazione. In tali distretti, nell ultimo decennio, si è affermato in maniera particolare l impiego della chirurgia endovascolare. Tale tecnica ha permesso di ampliare le

2 indicazioni al trattamento anche a pazienti ad elevato rischio chirurgico tradizionale, per i quali, soprattutto se portatori di arteriopatia obliterante cronica, si preferiva un approccio conservativo. A fronte di risultati immediati ed a medio termine soddisfacenti e di basse complicanze nel periodo perioperatorio, i principali limiti delle tecniche endovascolari rimangono comunque la non fattibilità in presenza di quadri anatomo-clinici complessi e l alto tasso di fallimento a lungo termine. In questo senso, la chirurgia tradizionale resta comunque l opzione terapeutica di scelta nei casi di lesioni cliniche ed anatomicamente più complesse, pur essendo gravata da un non trascurabile rischio perioperatorio. Come detto, inoltre, sia il tasso non indifferente di fallimenti a distanza della chirurgia endovascolare che la possibilità di progressione della patologia nei segmenti adiacenti a quelli trattati con chirurgia tradizionale rendono ragione della necessità di un controllo clinico-strumentale prolungato nel tempo; tra le varie metodiche diagnostiche non invasive, l ecocolordoppler è quello più largamente utilizzato ed in grado di coniugare la semplicità di esecuzione e la ripetibilità con l accuratezza diagnostica. L aneurisma arterioso viene definito come una dilatazione localizzata, permanente, degenerativa, ad andamento progressivo della parete arteriosa, che produce un aumento del diametro del vaso pari ad oltre il 50% rispetto al suo diametro normale o al segmento prossimale alla dilatazione. L aorta addominale rappresenta la sede più frequente di localizzazione della patologia aneurismatica, costituendo il 75-80% di tutti gli aneurismi arteriosi. In considerazione del diametro medio dell aorta normale, stimato in circa 2.1 cm (fino a 2.3 cm nei soggetti di sesso maschile e fino a 1.8 cm in quelli di sesso femminile), viene genericamente considerato di 3 cm il limite di diametro oltre il quale è possibile parlare di aneurisma aortico; tra i 2 ed i 3 cm, la dilatazione dell aorta viene definita ectasia. La sede più frequente di localizzazione è rappresentata dall aorta sottorenale, ove si verifica oltre il 90% degli aneurismi aortici addominali; più raramente la dilatazione aneurismatica è situata a livello infra e soprarenale. Nel caso che anche l origine dei vasi viscerali sia compresa nella lesione aneurismatica, questa viene definita aneurisma toraco-addominale. Estremamente comune (oltre il 50% dei casi) è il concomitante coinvolgimento delle arterie iliache, soprattutto di quelle comuni, e della arterie periferiche, in particolare dell arteria poplitea (in circa il 30% dei casi). La prevalenza stimata all interno della popolazione varia tra 4% e 8% nei soggetti di sesso maschile e risulta pari a 1% nei soggetti di sesso femminile. I principali fattori di rischio associati

3 allo sviluppo di una dilatazione aneurismatica dell aorta addominale (AAA) sono rappresentati dall età, dal fumo, dal sesso maschile e dalla familiarità. L evoluzione naturale di un aneurisma dell aorta addominale non trattato è un progressivo aumento del suo diametro fino alla rottura, che rappresenta un evento drammatico, gravato da tassi di mortalità superiori al 60% anche nelle casistiche più recenti e nei centri a più alto volume chirurgico. Per questo, da un lato appare indispensabile scoprire tempestivamente questa patologia attraverso validi programmi di screening e, dall altro, una volta identificata una dilatazione aneurismatica, riuscire a stabilire quando e con quale tipo di intervento trattarla. Attualmente, le evidenze presenti in Letteratura suggeriscono l indicazione assoluta all intervento chirurgico in elezione quando l aneurisma ha un diametro maggiore di 5,5 cm oppure quando è sintomatico indipendentemente dal diametro. Classicamente, il trattamento chirurgico consiste nell intervento open di resezione aneurismatica e sostituzione protesica. La chirurgia tradizionale, eseguita in elezione, grazie ai progressivi miglioramenti sopravvenuti nei materiali, nelle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche e nei protocolli di gestione postoperatoria, viene oggi eseguito in buona sicurezza, con tassi di mortalità perioperatoria che, nei centri di eccellenza, raramente superano il 2%. Il tasso di complicanze perioperatorie non fatali non è tuttavia indifferente, e si aggira nelle più recenti casistiche intorno al 5-10%. L ultimo ventennio è stato anche in questo campo caratterizzato dall affermazione e dall ampio utilizzo della metodica endovascolare. Tale tecnica ha permesso di ampliare le indicazioni al trattamento anche a pazienti ad elevato rischio chirurgico tradizionale, riducendo le complicanze perioperatorie e favorendo un precoce recupero da parte del paziente. Inoltre, lo sviluppo di tecnologie sempre più sofisticate sta progressivamente permettendo di trattare per via endovascolare anche lesioni complesse, quali aneurismi infrarenali ed aneurismi toraco addominali, considerati fino a qualche tempo fa trattabili sono per via tradizionale con tassi di complicanze non indifferenti. Se il trattamento endovascolare presenta un indubbio vantaggio rispetto a quello open in termini di complicanze immediate, i risultati a lungo termine delle due metodiche tendono invece a divergere. Infatti, la possibilità di complicanze a distanza correlate all intervento open è estremamente bassa (circa il 5% a 5 anni), tanto è vero che il tasso di sopravvivenza dei pazienti operati, una volta superato il rischio perioperatorio immediato, è simile negli anni a quello della popolazione di pari età e sesso. Tra le complicanze tardive legate alla protesi aortica vanno comunque ricordati lo

4 pseudoaneurisma anastomotico (dilatazione dell anastomosi tra protesi ed arteria), la trombosi protesica, l infezione della protesi. Al contrario, la principale problematica del trattamento endovascolare è rappresentata dalla percentuale non indifferente di complicanze e di reinterventi a distanza di tempo dalla procedura: i più recenti studi riportano infatti rischi di complicanze a distanza di 8 anni dall intervento sei volte maggiori e di reintervento tre volte maggiori nei pazienti trattati con tecnica endovascolare rispetto a quelli trattati con chirurgia tradizionale. La più comune complicanza è rappresentata dalla persistenza del rifornimento ematico alla sacca aneurismatica (endoleak). Tutto questo può determinare un fallimento della procedura, con conseguente ripresa dell accrescimento dell aneurisma e necessità di reintervento, che può essere eseguito nuovamente per via endovascolare ma anche rendere inevitabile una conversione chirurgica tradizionale. Questo rende ragione della necessità di istituire un programma di sorveglianza clinico-strumentale, in grado sia di identificare precocemente la comparsa di complicanze che di monitorizzare nel tempo l efficacia dell esclusione endoprotesica. Progetto di ricerca Lo scopo del progetto di ricerca che si vuole improntare, è quello di confrontare in maniera retrospettiva e prospettica i dati relativi al trattamento open ed endovascolare della patologia arteriosa obliterante ed aneurismatica. Lo studio retrospettivo si avvarrà, oltre che della documentazione clinica strumentale, dei database informatizzati già presenti e periodicamente aggiornati nella nostra struttura. In particolar modo lo studio sarà volto ad analizzarle differenze tra gruppi di pazienti in esame, in termini di: caratteristiche demografiche : tali dati potranno essere evinti da rivalutazione delle cartelle cliniche e dal contatto e richiamo dei pazienti in esame per interviste clinicoanamnestiche. indicazioni al trattamento : entità e morfologia delle lesioni; studio della comorbilità associate per la valutazione del rischi operatorio; valutazioni di esami di laboratorio e dei risultati dell inquadramento di imaging strumentale tipo di trattamento : definizione di un planning chirurgico con l ausilio di software dedicati caratteristiche dei materiali : in caso di chirurgia open, via di accesso, tipo di protesi, morfologia e dimensioni della stessa, presenza di modificazioni protesiche morfologiche e

5 biochimiche, tipo di ricostruzione, materiali impiegati per la sutura. In caso di chirurgia endovascolare, tipo di accesso, design della protesi, materiale, tipo di meccanismo di aggancio e di rilascio, caratteristiche delle guide e dei cateteri, terapia medica associata. risultati : immediati (mortalità;complicanze maggiori, definite come complicanze locali e sistemiche tali da richiedere reintervento o da prolungare significativamente la degenza; tempi di degenza e degenza in TI; reinterventi precoci ) tardivi (sopravvivenza; mortalità intervento-correlata; reinterventi. Per quanto riguarda la patologia aneurismatica saranno inoltre considerati la presenza di mortalità aneurisma-correlata, di rottura e di conversione a chirurgia open; nei pazienti con arteriopatia obliterante saranno invece considerati la presenza di trombosi, di infezione protesica e di amputazione) Il programma di ricerca sarà eseguito anche in modo prospettico, con la raccolta di nuovi dati che andranno ad implementare ed ampliare i database già esistenti. Nello studio prospettico verranno esaminati : Dati preoperatori fattori demografici e fattori di rischio caratteristiche anatomiche che determinano il planning terapeutico Dati intraoperatori e perioperatori scelta dei materiali comparsa di complicanze intraoperatorie e nel corso della degenza Dati di follow-up evinti da programmi normalmente eseguiti nel nostro centro: ECD a 1 e 12 mesi per il trattamento open dell aneurisma aortico e per il trattamento sia open che endovascolare dell arteriopatia obliterante ECD e AngioTC a 1 mese seguiti da controllo semestrale con ECD ed eventualmente ECD con contrasto nei pazienti trattati con tecnica endovascolare per AAA. In presenza di accrescimento della sacca aneurismatica e di complicanze a carico dell endoprotesi evidenziate all ecocolordoppler, verrà eseguito esame angio-tc dedicato.

6 Un particolare aspetto della valutazione prospettica sarà quello rappresentato dall analisi dei costi: saranno valutati sia i costi ospedalieri che quelli di follow-up e sarà eseguita una analisi di cost-effectiveness per ciascuna metodica. Analisi statistica dei risultati I risultati immediati in termini di caratteristiche demografiche e fattori di rischio, indicazioni al trattamento, tipo di trattamento e modalità tecniche, risultati intra e perioperatori saranno confrontati nei due gruppi mediante test del chi-quadrato e test esatto di Fisher. Saranno eseguite analisi uni e multivariata per la mortalità e le complicanze maggiori a 30 giorni mediante analisi di regressione logistica binaria. I risultati del follow-up saranno valutati mediante tabelle di sopravvivenza e curve di Kaplan-Meyer. I risultati nei due gruppi saranno confrontati mediante log-rank test. Saranno eseguite analisi uni e multivariata per la mortalità e le complicanze maggiori nel corso del follow-up mediante analisi di regressione logistica di Cox. L analisi sarà eseguita su apposito software dedicato (SPSS per Windows). Risultati previsti In termini di risultati si prevede di assistere ad un aumento dei casi di trattamento endovascolare a scapito di quello tradizionale. Inoltre, si prevede di trattare con tecnica open pazienti clinicamente più compromessi e portatori di quadri anatomici complessi; in questo senso è verosimile un progressivo aumento della difficoltà tecnica degli interventi di chirurgia tradizionale. Questo è da attendersi sia nei pazienti portatori di aneurisma aortico che in quelli affetti da arteriopatia obliterante. Per quanto riguarda i risultati immediati, sarà verosimilmente confermato il trend che vede una progressiva riduzione della mortalità e della complicanze maggiori nei pazienti sottoposti a chirurgia open. D altra parte, si prevede inoltre il riscontro di maggior numero di re interventi, anche precoci, nei pazienti trattati con chirurgia endovascolare legato in generale a problematiche locali dipendenti dall accesso arterioso. E da attendersi un sempre maggior ricorso all impiego di materiali sofisticati, quali endoprotesi branched e fenestrate nel trattamento dell aneurisma aortico, e di endobypass, stent medicati e protesi trattate biochimicamente nel trattamento dell arteriopatia periferica.

7 Nel corso del follow-up ci attendiamo risultati sovrapponibili in termini di mortalità e di complicanze intervento-correlate; tuttavia, è prevedibile un significativo incremento dei reinterventi in pazienti trattati con chirurgia endovascolare in entrambi i distretti. E verosimile un significativo incremento dei costi immediati ed a distanza in corso di chirurgia endovascolare, legato sia al maggiore costo dei materiali che alle spese legate ai controlli ed ai reinterventi nel corso del follow-up Attività dell assegnista Completamento e revisione dei database computerizzati attualmente in uso presso la Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare dell Università di Firenze Aggiornamento dei dati riguardanti il follow-up a medio e lungo termine dei pazienti trattati Richiamo dei suddetti pazienti per eseguire, sotto tutoraggio, visita di controllo, esame ultrasonografico ed intervista clinico-anamnestica Analisi statistica dei dati così raccolti al fine di valutare i risultati immediati ed a distanza Inserimento dei dati riguardanti i nuovi pazienti nella fase prospettica dopo averne seguito in prima persona sotto tutoraggio il percorso diagnostico e terapeutico. Questo comporterà la possibilità da parte dell assegnista di prendere parte alle attività di inquadramento preoperatorio (visita ambulatoriale, diagnostica strumentale non invasiva ed invasiva), di gestione intraoperatoria (compresa la partecipazione all attività di di sala operatoria), di tempi postoperatori (compresa la gestione nel reparto di degenza) e di follow-up clinico e strumentale. Tutte le suddette attività saranno eseguite sotto tutoraggio di personale strutturato della SOD di Chirurgia Vascolare. Stesura, sotto tutoraggio, di lavori scientifici e relazioni congressuali aventi per argomento lo studio condotto. Prof. Carlo Pratesi