Assicurazione medico di famiglia

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1 TACCUINO PRESIDENZIALE Assicurazione medico di famiglia La LAMal garantisce la libera scelta del medico. Un principio apprezzato dalla grande maggioranza degli svizzeri e al quale non sono disposti tanto facilmente a rinunciare. Ma questo principio attualmente è messo in pericolo non tanto sul piano politico ma dalle stesse casse malati. Capita che diversi assicuratori malattia propongano dei contratti assicurativi con sconti sui premi se gli stessi assicurati danno la loro disponibilità a farsi curare da un medico che figura sulla lista allestita dalle stesse casse malattia. Le casse malati giustificano questa offerta con la necessità di proporre forme assicurative alternative anche in quelle regioni dove non ci sono centri della salute del tipo HMO. Si tratta di una prassi selvaggia. Le liste sono stabilite arbitrariamente dagli stessi assicuratori malattia. Dico arbitrariamente, poiché non si conoscono i criteri in base ai quali un medico è inserito nella lista e un altro no. Credevamo ci fossero criteri di ineconomicità, ma non sembra sia affatto così. Noi medici non abbiamo alcuna possibilità di esprimerci sulla legittimità di queste liste. Questo modo di agire delle casse malati come medici non possiamo e non dobbiamo accettarlo. Ad essere seriamente messa in pericolo è la stessa qualità delle cure. Non trovo affatto giusto che alcune prestazioni specialistiche vengano escluse dal catalogo della medicina di base. Ad esempio, prevenzione e controllo per un sospetto di tumore alla pelle (melanoma) soltanto il dermatologo lo può fare. Stessa cosa dicasi per un'ipoacusia: solo l'otorinolaringoiatra può procedere alla diagnosi con audiometria e prescrivere un apparecchio acustico. O ancora: soltanto l'oftalmologo può diagnosticare e curare un glaucoma o una retinopatia. Trovo infatti illogico ed ineconomico che, per diagnosticare queste malattie, occorra effettuare due visite con costi aggiuntivi. Dicevo prima che il modo di agire delle casse malati è arbitrario. Il perché è presto detto. Ogni anno Santésuisse e Ordine dei medici intavolano trattative per definire il valore del punto tariffario e il controllo delle fatturazioni. Quest'anno i negoziati per rinnovare le convenzioni si trovano in una fase di stallo ed non è escluso che in mancanza di un accordo sia lo stesso Consiglio di Stato a decidere. La situazione di stallo la dice lunga se sono proprio gli stessi assicuratori malattia a cortocircuitare questi accordi, proponendo liste di medici da loro stessi definite in base a criteri del tutto opachi. La stessa FMH non ci sta. A essere penalizzati saranno una volta ancora i medici di famiglia, il cui ruolo non è stato adeguatamente riconosciuto dal Tarmed, disattendendo del tutto le promesse alla vigilia della sua introduzione tre anni fa. E ora con questa prassi inaugurata da alcune casse malati al danno verrebbe ad aggiungersi anche la beffa. L'OMCT sostiene e promuove tutti gli sforzi rivolti a garantire o a migliorare la qualità delle cure mediche ambulatoriali e ospedaliere, ma siamo anche convinti che tutte le iniziative rivolte a favorire la qualità devono coinvolgere tutti gli attori del sistema sanitario secondo la prassi della comune concertazione. Franco Denti 317

2 SEZIONE SCIENTIFICA CHIRURGIA CONSERVATIVA DELL ANCA ovvero Come salvare l anca dell adolescente e dell adulto a rischio di coxartrosi K. Klaue Definizione Con chirurgia conservativa dell'anca intendiamo il riconoscimento e il trattamento chirurgico di anche a rischio acuto di artrosi. Ci concentriamo in questo articolo sui casi di patologia congenita o, più precisamente, di patologia legata allo sviluppo. Questa chirurgia si proietta a lungo termine: lo scopo realistico è ristabilire un'articolazione dell'anca capace di attraversare una vita intera senza degenerazione artrotica. Il lettore comprenderà che parlare di operazione dell'anca non ha più senso, ricordandosi che l'artroplastica non è una sostituzione dell'anca ma un intervento palliativo. L'anca displastica oppure malformata Il passaggio essenziale nello sviluppo filogenetico dell'homo sapiens è avvenuto attraverso l'homo erectus. Difatti il passaggio dalla posizione tetrapede alla posizione bipede ha presentato una conseguenza drammatica per l'anca: il carico in questo modo è sopportato unicamente dagli arti posteriori che sono diventati inferiori la statica ha trasferito il carico nella porzione anteriore dell'acetabolo, che è diventato superiore tramite un'estensione dell'anca Attraversando questo sviluppo, l'anca ha dovuto costantemente adattarsi a due funzioni diverse ed a volte incompatibili: il carico ed il movimento. L'anca è un'enartrosi, cioè un'articolazione sferica. Questa morfologia presenta quindi la proprietà di permettere un movimento nei tre piani dello spazio girando sempre intorno ad un punto fisso, il centro di rotazione. La stabilità dell'anca dipende dall'equilibrio tra forze muscolari e forze di reazione da parte del cotile (actio = reactio). La stabilità è quindi tributaria della forma del cotile. Una forma emisferica per esempio, permette una stabilità maggiore rispetto ad 1 /4 di sfera, ma una mobilità globale inferiore a 1 /4 di sfera (fig. 1a). La mobilità è inoltre tributaria della morfologia del collo femorale. Una discrepanza morfologica tra collo e testa femorale può ridurre considerevolmente la mobilità articolare (fig. 1 b) Riassumendo l'anca ha dovuto trovare un compromesso tra carico e movimento: a) Il carico richiede una copertura della testa femorale sufficiente per la stabilità articolare ed una superficie fig. 1: rappresentazione schematica. Movimento e carico dell'anca: due funzioni in conflitto tra loro. articolare abbastanza grande per non superare la resistenza cartilaginea b) Il movimento richiede un'escursione articolare sufficiente per una deambulazione ed attività fisica fisiologica Si verifica quindi la possibilità di uno sviluppo non adeguato (displasia) della parte acetabolare e/o femorale dell'articolazione, cioè da una parte un'instabilità dell'anca oppure dall'altra un conflitto coxo-femorale. È probabile che la grande maggioranza delle coxartrosi terminali a volte descritte come idiopatiche insorgano sulla base di un tipo di displasia dell'anca. Il trattamento di queste condizioni dipende dunque dal loro riconoscimento precoce. Di conseguenza, la chirurgia conservativa agisce sulla correzione della copertura della testa femorale (osteotomia di riorientamento dell'acetabolo; plastica d'aumento del cotile) oppure sulla fig. 1a: maggiore è la copertura della testa femorale (acetabolo), minore è il movimento e viceversa. fig. 1b: più largo è il collo femorale, meno grande è il movimento e viceversa. 319

3 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 2: Esame radiologico di base. Anca normale. Radiografia del bacino in incidenza antero-posteriore in piedi. La proiezione del sacro e della sinfisi pubica sono allineate. La testa è rotonda. Copertura laterale della testa femorale (angolo CE). Distanza testa femorale - fondo dell'acetabolo (TF). Parete anteriore (a) e posteriore (p) dell'acetabolo. La relazione tra diametro del collo e della testa femorale è normale. Esame radiologico di base L'esame radiologico convenzionale consiste in una radiografia antero-posteriore in carico (fig. 2) ed un'incidenza anteroantero-laterale ( faux profil ) (fig. 3). Esse dimostrano la congruenza articolare e la copertura della testa femorale. Sull'incidenza antero-posteriore è essenziale che la proiezione del sacro e della sinfisi pubica si trovino allineate sulla stessa linea verticale. Nell'incidenza del faux profil dell'anca il paziente è in piedi, posizionato con un'obliquità di 65 gradi rispetto al film radiologico. La radiografia è centrata sull'inguine corrispondente. Questi esami, relativamente semplici, permettono una valutazione abbastanza precisa, comunque semi-quantitativa. Si valutano (fig. 2, vedi disegni a destra): la rotondità della testa femorale la copertura laterale e antero-laterale della testa femorale (CE, VCE: angolo centro-bordo acetabolare) la distanza testa femorale - fondo dell'acetabolo (TF) la parete anteriore (a) e posteriore (p) dell'acetabolo la congruenza tra il limite della testa femorale e la cavità acetabolare la relazione tra diametro della testa femorale (t) e del collo femorale (c) (fig. 5) Cave: lo spazio radiologico articolare può apparire falsamente ridotto in caso di sub-lussazione articolare fig. 3: Esame radiologico di base. Anca normale. Radiografia dell'anca in incidenza faux-profil in piedi. La testa è rotonda. Copertura antero-antero-laterale della testa femorale (angolo VCE). Parete anteriore (a) e posteriore (p) dell'acetabolo. correzione di un vizio femorale (osteotomia di riorientamento del femore prossimale oppure cheilectomia della testa femorale). L'origine dell'anca displastica oppure malformata (cotile e femore) può essere genetica (etnia, famiglia, displasia spondilo-epifisaria) oppure secondaria ad altre patologie: epifisite femorale (M. Legg-Calvé-Perthes), condrodistrofia, patologie neurologiche, malformazioni multiple, traumatiche. Patologia macroscopica La displasia oppure malformazione dell'anca può quindi coinvolgere: - l'acetabolo (frequente) - il femore (raro) - l'acetabolo e il femore (la più frequente) Se coinvolge l'acetabolo, esso può presentare un cotile: - troppo piccolo - troppo grande 320 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

4 SEZIONE SCIENTIFICA - incongruente - malorientato (il più frequente) (fig. 4) Se coinvolge il femore, esso può presentare una: - discrepanza collo-cefalica (collo troppo grande) (fig. 5) - malorientamento del collo femorale (fig. 9) Comunque la patologia evolve verso la distruzione artrotica quando si crea un'instabilità oppure un conflitto articolare. Vi è un'instabilità articolare dell'anca quando essa si muove secondo altre coordinate rispetto a quelle dell'enartrosi ( ball and socket ) (fig. 4 disegno) Vi è un conflitto articolare dell'anca quando il movimento viene bloccato oppure impedito per ragioni meccaniche. Per ragioni di leva, anche in questa situazione la testa femorale si muove secondo altre coordinate rispetto a quelle dell'enartrosi (fig. 5) 8. Danni morfologici L'instabilità dell'anca si installa nella maggioranza dei casi nella direzione fig. 4: Anca instabile. Anca sinistra, radiografia in incidenza antero-posteriore. Il cotile è malorientato e il femore in sublussazione laterale. La distanza testa-fondo è aumentata. Le forze muscolari (abduttori e ischio-femorali) insieme alla forza di reazione del cotile causano un'instabilità dell'anca (disegno). fig. 5: Conflitto coxo-femorale. Caso di discrepanza tra diametro della testa femorale e del collo, nella sua parte craniale. La testa è piccola e il collo è grosso. Inizio delle lesioni degenerative. La testa femorale si appiattisce lateralmente a causa di un'osteofite. Il bordo acetabolare è smussato a causa del conflitto (segno del sopracciglio) (freccia). 321

5 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 6: Coxartrosi secondaria a un'instabilità della testa femorale. Il tetto acetabolare è corto e la testa femorale è migrata verso anteriore e laterale (freccia). Lo spazio radiologico articolare è diminuito e in parte annullato. fig. 6a: Radiografia antero-posteriore fig. 6b: Radiografia in incidenza faux profil fig. 7: Coxartrosi secondaria a un conflitto coxo-femorale. fig. 7a: Contraccolpo della testa femorale sulla parete posteriore dell'acetabolo. Osservazione intra-operativa, anca sinistra lussata (paziente sdraiato sul lato destro): la testa femorale presenta sulla sua parete posteriore un'area di ca 2 x 2 cm2 di profonda lesione cartilaginea (x). fig. 7b: Meccanica dei danni dovuti al conflitto coxo-femorale. Disegno schematico di un'anca di profilo. Il bordo acetabolare frena più o meno fermamente il movimento rotatorio della testa femorale: questo va dallo stop netto (segno del sopracciglio) alla penetrazione e scorrimento lesivo nell'articolazione (abrasione della cartilagine nella parte anteriore del cotile). Il contraccolpo occorre sulla parete posteriore. antero-laterale superiore. Il danno relativo a questo scivolamento della testa femorale inizia sul limbus (labbro) acetabolare. Esso è già ipertrofico nei cotili insufficienti e si stacca dal bordo acetabolare. In questo modo la patologia ricorda una lesione del limbus glenoidale nella spalla oppure del menisco nel ginocchio. Negli acetaboli a tetto corto, l'instabilità può iniziare con una lesione ossea del tetto dovuta ad un sovraccarico locale (fig. 6). Le lesioni cartilaginee rilevanti sono dovute quindi allo sfregamento ed al sovraccarico locale della regione supero-laterale del cotile. Fino ad un certo grado l'instabilità può essere controllata con una muscolatura di contenimento (ilio- e ischio-femorali) forte (natica). Il conflitto coxo-femorale si trova pure nella maggioranza dei casi nella regione antero-laterale superiore del cotile. Il danno è la conseguenza del contatto ripetuto del femore sul bordo acetabolare; le lesioni sono di diverso tipo, il contatto diretto causa una lesione del limbus e alla parte anteriore dell'acetabolo. Il bordo acetabolare frena più o meno fermamente il movimento rotatorio della testa femorale: questo va dallo stop netto alla penetrazione e scorrimento lesivo nell'articolazione. La leva dovuta a questo contatto provoca un contraccolpo della testa femorale sulla parete posteriore del cotile (fig. 7a). Le lesioni cartilaginee rilevanti dell'articolazione si trovano quindi nella sua regione anteriore e posteriore e concernono sia l'acetabolo, sia il femore. Il conflitto articolare è dovuto ad una discrepanza morfologica tra acetabolo e femore. Il difetto acetabolare va da un'anteversione insufficiente a una chiara retroversione 8. Il difetto femorale corrisponde a una discrepanza tra diametro del collo (troppo grande) e della testa femorale (troppo piccola) alla giunzione testa-collo. 322 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

6 SEZIONE SCIENTIFICA Le patologie secondarie alla malformazione rivestono particolare importanza a causa della loro irreversibilità: l'artrosi ne è l'ultima conseguenza, con una distruzione articolare invalidante. fig. 8: Esame clinico di una lesione nella regione del bordo acetabolare. In flessione-adduzione dell'anca, il collo femorale si avvicina al bordo acetabolare anteriore. In caso di lesione del limbus acetabolare, oppure della cartilagine antero-superiore, un movimento di rotazione interna dell'anca provoca dolore acuto nell'inguine. Sintomi I bambini non si lamentano di una malformazione dell'anca. Altre patologie infantili invece, come l'epifisite oppure l'epifisiolisi, sono sintomatiche. La chiusura delle cartilagini di crescita dell'acetabolo (ilium, ischion e pubis) e del femore (testa) avviene nella femmina tra il 13esimo e il 16esimo anno di età e nel maschio da 1 a 2 anni più tardi. Questa età corrisponde approssimativamente all'età dell'inizio della sintomatologia delle malformazioni. Il dolore dell'anca è riferito all'inguine. Dolori riferiti altrove, come al grande trocantere oppure alla natica, non corrispondono ad una patologia dell'anca, ma piuttosto ad una patologia muscolo-tendinea. All'inizio i dolori possono essere sporadici, acuti, che spariscono rapidamente; l'instabilità può provocare cedimenti con eventuali cadute, ma di solito possono essere provocati da movimenti ben precisi: la flessione, l'adduzione e la rotazione interna oppure la rotazione esterna in estensione. In questa posizione, il collo femorale è in massima prossimità al bordo acetabolare. Una lesione locale (p.es. del labbro acetabolare) provoca dolori acuti alla manovra provocatrice corrispondente 4. Il conflitto coxo-femorale diminuisce precocemente la mobilità dell'articolazione provocando pure dolori alle posizioni estreme (fig. 5,8). L'anca instabile sofferente è più frequente nelle donne durante la terza decade d'età e l'anca con un conflitto coxo-femorale sembra più frequente negli uomini dopo la seconda decade. Nonostante queste caratteristiche, abbiamo riscontrato il nostro primo caso di conflitto coxo-femorale primario in una donna di circa 25 anni, che ha riferito precisamente il dolore inguinale quando indossando una minigonna si è seduta con le gambe incrociate 8. Il movimento dell'anca in questa situazione corrisponde bene ad una flessione, adduzione, rotazione interna. La frequenza del conflitto coxo-femorale sembra elevata anche nei giocatori di calcio. L'instabilità può anche diventare sintomatica in gravidanza (modificazioni della cartilagine) e anche il peso corporeo modula la sintomatologia. Il dolore è spesso accompagnato da una zoppia. Nelle fasi tardive, i pazienti descrivono una fase dolorosa sempre più prolungata, una diminuzione del perimetro di marcia e dolori barometrico dipendenti. Diagnosi differenziale Dolori inguinali nel paziente dopo la seconda decade d'età possono rappresentare dolori con origine addominale (ernie inguinali), ginecologica, urologica oppure neurologica (meralgia notturna). Esami radiologici complementari In casi precoci è eventualmente interessante una valutazione mirata dei danni a livello del bordo acetabolare. L'artro-risonanza magnetica può fornire un'immagine precisa della patologia ma non è determinante per porre l'indicazione operatoria. In caso di insufficienza oppure di copertura sbagliata della testa femorale, una tomografia assiale computerizzata fornisce una valutazione quantitativa e l'immagine tridimensionale ricostruita permette di simulare de visu la correzione necessaria tramite un'osteotomia di riorientamento 1,3 (fig. 11 a,b). Trattamento Nella chirurgia conservativa dell'anca per malformazioni articolari possono essere distinti gli interventi extra-articolari (plastica del tetto acetabolare ed osteotomie pericoxali) e gli interventi 323

7 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 9: osteotomia di riorientamento intertrocanterico (IO). Indicazione per migliorare la congruenza articolare e la stabilizzazione muscolare. fig. 9a: Radiografia convenzionale antero-posteriore pre-operatoria. fig. 9b: Radiografia convenzionale antero-posteriore 4 anni dopo un'osteotomia intertrocanterica di varizzazione. Per assicurare un mantenimento funzionale del muscolo gluteus medius, un osteotomia del grande trocantere è stata praticata. intra-articolari (cheilectomia dell'anca). Gli interventi extra-articolari hanno come scopo di stabilizzare e ottimizzare la mobilità; quelli intra-articolari hanno unicamente l'obiettivo di migliorare la mobilità e eliminare il conflitto articolare che rovina l'articolazione. La plastica del tetto acetabolare Diverse misure di ingrandimento del cotile sono state descritte nel passato ma oggi rappresentano un'indicazione molto riservata. Queste misure non procurano un'anca morfologicamente normale e danno un risultato funzionale insufficiente a lungo termine. Descritti come butée ostéoplastique e osteotomia osteoplastica di Chiari, sono oggi da considerare come interventi palliativi. Le osteotomie pericoxali: L'osteotomia intertrocanterica femorale (IO) permette un riorientamento del collo femorale in una direzione compatibile col funzionamento ottimale della muscolatura pericoxale (abduttori dell'anca e muscolatura pelvi-trocanterica). Distinguiamo quindi le osteotomie di riorientamento nel piano frontale (varizzazione e valgizzazione) (fig. 9), le osteotomie nel piano sagittale (flessione ed estensione) e le osteotomie nel piano orizzontale (rotazione e derotazione). 324 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

8 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 10: osteotomia di riorientamento periacetabolare (PAO) fig. 10a: (modello): aspetto antero-posteriore dell'acetabolo sinistro. fig. 10b: (modello): aspetto antero-posteriore dopo osteotomia. Il cotile è riorientato nei 3 piani dello spazio. L'osteotomia (PAO) consiste in 4 piani di tagli ben precisi che permettono di individualizzare l'acetabolo dal resto del bacino senza destabilizzare il quadro pelvico nè devitalizzare l'acetabolo. fig. 10c: Radiografia antero-posteriore del bacino prima delle correzioni (stesso caso che fig 4.) fig. 10d: Radiografia antero-posteriore dopo osteotomie di riorientamento bilaterali. I parametri di valutazione (coxometria) sono tutti normalizzati. Le anche sono stabili. Grazie all'effetto sulla muscolatura e la leva relativa, la stabilità dell'anca può essere migliorata. Un conflitto coxo-femorale (per esempio su malunione di una frattura del collo femorale oppure dopo un epifisiolisis capitis femoris) può anche essere rimosso completamente con un riorientamento del collo femorale. L'osteotomia periacetabolare (PAO) rappresenta una delle possibilità di riorientamento dell'acetabolo ed è probabilmente la più efficace nella correzione tridimensionale 1. Essa permette, come l'osteotomia a livello del femore prossimale, le correzioni d'orientamento dell'acetabolo nel piano frontale, sagittale ed orizzontale in modo esclusivo (raro) oppure multiplanare (frequente) (fig. 10). 325

9 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 11: osteotomia di riorientamento periacetabolare (PAO) combinata a un'osteotomia di riorientamento intertrocanterica (IO). Caso di un ragazzo 25enne con una displasia mista acetabolare e femorale dopo una malattia di Legg-Calvé-Perthes. fig. 11a: Ricostruzione tridimensionale preoperatoria a partire della tomografia assiale computerizzata (TAC) del femore prossimale (verde) e della cartilagine acetabolare (rosso). Aspetto in visione antero-posteriore. fig. 11b: Ricostruzione tridimensionale dopo simulazione di riorientamento nei tre piani dello spazio del femore e dell'acetabolo: Acetabolo: adduzione 30, estensione 20, anteversione 20. Femore: valgizzazione 20, estensione 20, retrotorsione 10. fig. 11c: Radiografia preoperatoria in incidenza antero-posteriore. L'anca è congruente ma presenta una copertura insufficiente della testa femorale come pure una deformità importante di tutta l'estremità superiore del femore. fig. 11d: Radiografia in incidenza antero-posteriore 14 anni dopo l intervento. Nonostante un'obesità importante, l'anca è sempre asintomatica. In riassunto: Al riorientamento articolare tramite osteotomie pericoxali (femorali e pelviche) corrisponde a ogni livello una correzione tridimensionale. Questo implica una tale complessità nelle combinazioni possibili che una simulazione della correzione in fase preoperatoria utilizzando l'immagine 3-D può rivelarsi molto utile. Dall'immagine TAC possono essere estratti e ricostruiti dati della forma esterna dell'osso e della cartilagine. Queste immagini 3D diventano poi oggetti che possono essere girati e riorientati individualmente sullo schermo di un computer. Il vantaggio di questa simulazione operatoria preoperatoria è che le trasformazioni fatte agli oggetti sono perfettamente quantificabili nei 3 piani dello spazio (proiezioni). I dati sono allora utilizzati nell'intervento per raggiungere il risultato ottenuto nel computer 5. In certi casi di displasia, una combinazione di osteotomie a livello del bacino e del femore sono indicate (ca. 10%). Questo è valido soprattutto in caso di deformità della testa femorale (non rotonda). In certi casi ciò permette di salvare l'articolazione potenzialmente a lungo termine (fig. 11). Cheilectomia dell'anca (femore e acetabolo) La cheilectomia dell'anca è un intervento articolare descritto anni fa per correggere le deformità della testa femorale 2,6. L'approccio chirurgico ottimale sembra oggi verificarsi tramite una lussazione dolce dell'anca con osteotomia del grande trocantere 7,9 che permette una visualizzazione ottimale sia dell'acetabolo, sia della testa e del collo femorale (fig. 12, 13). 326 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

10 SEZIONE SCIENTIFICA fig. 12: fig. 12a: fig. 12b: Cheilectomia dell'anca. Lussazione dell'anca in rotazione esterna (modello). Ingrandimento del quadro nella fig 12a: durante l'operazione. Dopo lussazione dolce dell'anca, la testa femorale e il cotile possono essere valutati de visu. fig. 12c,d: La sfericità della testa femorale viene corretta per togliere ogni possibilità di conflitto con l'acetabolo fig. 13: Cheilectomia dell'anca. Coxa profunda. Anca destra. fig. 13a: Radiografia antero-posteriore pre-operatoria. La distanza testa-fondo appare quasi nulla. La testa femorale ha perso la sua sfericità a causa di un osteofite laterale e mantiene un conflitto coxo-femorale (freccia). Il movimento di questa anca è quindi molto ridotto, particolarmente nella rotazione interna-esterna della coscia. fig. 13b: Radiografia antero-posteriore 1 anno dopo l intervento. La mobilità è quasi normalizzata. Le viti servano a fissare il grande trocantere (osteotomia per l'approccio chirurgico (lussazione)). Trattamento post-operatorio La mobilizzazione del paziente dopo osteotomie oppure lussazione dipende dalla stabilità ottenuta. A proposito delle osteotomie intertrocanteriche femorali, esse vengono fissate dopo riorientamento della parte prossimale con una placca laterale. Questo è il lato dell'osso spesso sollecitato funzionalmente in trazione e quindi il montaggio di osteosintesi è abbastanza sicuro. In merito alle osteotomie del bacino (PAO), il frammento riorientato viene girato in una gabbia d'osso ben vascolarizzato e incastrato. Due a quattro viti bastano per una fissazione che permetta un trattamento funzionale. Quindi, per le osteotomie pericoxali, i nostri pazienti rimangono a letto per 2 giorni e poi vengono istruiti per alzarsi in modo autonomo e per camminare con l'aiuto di due stampelle e un carico leggero sul lato operato da subito di ca 5-10 Kg. Nessuna restrizione sulla mobilità attiva è necessaria ad eccezione di sollevare da supini la gamba tesa. Anzi, a questo stadio non è necessaria nessuna riabilitazione fisioterapica la quale può dimostrarsi controproducente. La riabilitazione funzionale comincia 6-8 settimane dopo l'intervento e prevede un rinforzo della muscolatura di stabilizzazione dell'anca, dunque soprattutto i muscoli abduttori e ischio-femorali. Il carico dell'arto operato diventa completo nel corso del terzo mese post-operatorio. A proposito della lussazione chirurgica dell'anca e della cheilectomia, la riduzione dell'articolazione è stabile di per sé stessa, come pure la fissazione del trochanter major (fig. 13). L'esperienza ha dimostrato la necessità di una riabilitazione motoria aggressiva, soprattutto per limitare al massimo le complicazioni più frequenti, che consistono nelle aderenze articolari. Quindi in questo caso è indicata una mobilizzazione passiva precoce ed un carico che può essere totale in generale a 6 settimane dall'intervento, secondo la patologia trattata. 327

11 SEZIONE SCIENTIFICA Riassunto - Conclusione L'anca è un organo di carico e di movimento. Queste due funzioni determinano necessità opposte: la copertura della testa femorale e la libertà di movimento. Il fattore critico si riscontra nelle relazioni morfologiche tridimensionali tra testa femorale e tetto acetabolare. La diagnosi viene posta soprattutto grazie all'anamnesi del paziente. Il riferimento ai suoi disturbi funzionali, interpretati alla luce della conoscenza dei diversi tipi di displasia dell'anca, permette nella grande maggioranza dei casi di riconoscere la patologia. Con l'aiuto di radiografie convenzionali eseguite in modo impeccabile, l'indicazione ad una chirurgia conservativa dell'anca può essere discussa allo scopo di prevenire il cammino a volte lungo ma sicuro verso la distruzione dell'anca e le sue conseguenze. PD Dr.med. Kaj KLAUE Libero Docente alla Facoltà di Medicina, Università di Berna Clinica Luganese, sede Moncucco Via Moncucco 10, 6900 Lugano Bibliografia 1 Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW A New periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin. Orthop. 232:26-36, Garceau GJ Surgical treatment of coxa plana J.Bone Joint Surg. 46-B: ; Klaue K., Wallin A., Ganz R. CT evaluation of coverage and congruency of the hip prior to osteotomy Clin. Orthop. 232:15-25, Klaue K, Durnin C, Ganz R The Acetabular Rim Syndrome: A clinical presentation of dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 73-B: , K.Klaue, S.Bresina, P.Guélat, A.Wallin and S.M.Perren Morphological 3-dimensional assessment, pre-operative simulation and rationale of intra-operative navigation in orthopaedic surgery. Practical application for re-orienting osteotomies about the hip joint. Injury 28, suppl.2: 12-30; McKay DW Cheilectomy of the hip. Orthop Clin North Am. Jan;11(1):141-60; Mercati E, Guary A, Myquel C, Bourgeon A Une voie d'abord postéro-externe de la hanche. Intérêt de la réalisation d'un «muscle digastrique» J.Chir (Paris), 103(5-6): ; Reynolds D, Lucas J, Klaue K Retroversion of the acetabulum. A cause of Hip Pain J.Bone Joint Surg. 81-B(2): ; Vinciguerra B, Pascarel X, Mangione P, Honton JL, Chatelan JL La trochantérotomie digastrique dans les reprises de prothèse totale hanche. A propos de 53 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 79(3): ; TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

12 SEZIONE SCIENTIFICA RIVALUTAZIONE DELLE SULFONILUREE NEL TRATTAMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEI DIABETICI DI TIPO 2 G. Noseda La patogenesi del diabete di tipo 2 è complessa ed è caratterizzata in una prima fase da una insulinoresistenza con ipersecrezione compensatoria di insulina e in un secondo tempo da una deficienza di insulina. In tale contesto e con l'obiettivo di abbassare la glicemia a lungo termine, sono emersi buoni risultati da un trattamento 1 UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352: * Diamicron MR 2 Gribble FM, Ashcroft FM. Differential sensitivity of beta-cell and extrapancreatic KATP channels to gliclazide. Diabetologia. 1999; 42: Ashcroft FM, Gribble FM. Sulfonylurea stimulation of insulin secretion: lessons from studies of cloned channels. J Diabetes Complications. 2000;14(4): Wascher TC, Boes U. Forearm vascular reactivity is differentially influenced by gliclazide and glibenclamide in chronically treated type 2 diabetic patients. Clin Physiol Funct Imaging. 2005; 25(1): con un duplice approccio, costituito da un cambiamento dello stile di vita (dieta e attività fisica) e da un concomitante trattamento farmacologico. Per il trattamento farmacologico vengono spesso utilizzate le sulfoniluree. Le sulfoniluree eliminano prevalentemente la carenza insulinica. Le sulfoniluree vengono oggi consigliate sia in monoterapia (nei diabetici di tipo 2 non adiposi) che in associazione con metformina, glitazone o insulina. Il più grande Studio condotto fino ad oggi con diabetici di tipo 2, lo United Kingdom Perspective Diabetes Study (UKPDS), ha evidenziato chiaramente che un trattamento intensivo della glicemia con sulfoniluree e/o insulina riduce significativamente il rischio di complicazioni dovute al diabete 1. Mentre con le sulfoniluree di prima generazione (ad es. glibenclamide) si manifestano ipoglicemie talvolta gravi, le sulfoniluree usate attualmente con unica somministrazione (come ad es. gliclazide*) sono ben più tollerate anche in situazioni a rischio (età avanzata, target glicemici bassi, ridotta funzione renale), con effetti vantaggiosi sulla compliance dei pazienti e sull'esito della terapia (si veda la figura 1). Agli inizi degli anni '80 si scoprì che le sulfoniluree bloccano i canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule ß del pancreas, stimolando la secrezione insulinica. Questa scoperta chiarì il meccanismo di azione delle sulfoniluree, ma portò anche ad una rivalutazione della sicurezza dell'uso di tali sostanze. I canali del potassio ATPdipendenti giocano un ruolo importante non solo nel pancreas, ma si trovano anche in altri tessuti, come nelle cellule del muscolo cardiaco. Nell'ischemia cardiaca i canali di potassio aumentano la loro conduttanza e contribuiscono a proteggere il miocardio. Questo meccanismo è noto come precondizionamento ischemico. Dato che le sulfoniluree possono potenzialmente interferire con questo meccanismo, è stata studiata approfonditamente la loro affinità ai canali di potassio dei cardiomiociti 2. Presto si comprese che l'affinità ai canali cardiaci del potassio varia a seconda delle sulfoniluree: la gliclazide interagisce solo molto poco con i canali cardiaci del potassio, a differenza della glibenclamide e della glimepiride 3. 3 F. Reimann, F. M. Ashcroft and F. M. Gribble. Structural basis for the interference between nicorandil and sulfonylurea action. Diabetes. 2001; 50: fig. 1: Numero dei pazienti con ipoglicemia da lieve a moderata (glicemia < 3 mmol/l) 329

13 SEZIONE SCIENTIFICA Quale influsso ha il trattamento con sulfoniluree sulla prognosi cardiovascolare dei diabetici di tipo 2? Una sulfonilurea ideale dovrebbe legarsi con alta affinità ai canali del potassio del pancreas, lasciando intatti i canali del potassio di altri tessuti (cuore, vasi sanguigni). Due Studi pubblicati recentemente indicano infatti che esiste una correlazione tra il trattamento con antidiabetici orali, precedente all'infarto miocardico, e la gravità dell'infarto. Danchin 4 ha potuto dimostrare che la mortalità ospedaliera durante i primi 30 giorni successivi ad un infarto miocardico era significativamente più bassa se i pazienti erano stati trattati con una sulfonilurea prima della comparsa dell'infarto. Anche la temuta fibrillazione ventricolare era insorta più raramente in questo gruppo di pazienti rispetto a pazienti trattati con altri antidiabetici orali. L'analisi della frequenza di prescrizione all'epoca dello Studio indica che i pazienti trattati con sulfoniluree erano stati curati prevalentemente con le nuove sulfoniluree di terza generazione. Il trattamento con sulfoniluree sembra avere effetti favorevoli sulla prognosi. Lo Studio, tuttavia, a causa del proprio disegno, non ha potuto dimostrare se ci sono differenze tra le varie sulfoniluree. Questo aspetto venne affrontato da uno Studio simile, realizzato in Danimarca. In questo Studio venne comparato il pre-trattamento con varie sulfoniluree in relazione alla prognosi dopo un infarto (fig. 2). I pazienti trattati con gliclazide riportarono la percentuale più bassa di mortalità ospedaliera a 30 giorni (9,5%). Con altre sulfoniluree incluso la glimepiride la mortalità ospedaliera risultò del 32-37% 5. Le sulfoniluree sono antidiabetici orali efficaci e a basso costo che da molti anni danno risultati positivi sia in monoterapia che in associazione con altri antidiabetici. I risultati di Studi recenti indicano che si dovrebbero preferire i nuovi prodotti (come ad es. gliclazide*). Ci sono chiare indicazioni secondo cui la gliclazide non ha interazioni indesiderate con il sistema cardiovascolare e possiede caratteristiche in grado di migliorare la prognosi dopo un infarto miocardico. Prof. Giorgio Noseda Via Turconi Mendrisio Danchin N, Role of previous treatment with sulfonylureas in diabetic patients with acute myocardial infarction: results from a nationwide French registry. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21: fig. 2: Mortalità in ospedale a 30 giorni dopo infarto miocardico a dipendenza del trattamento precedente all ospedalizzazione con medicamenti antidiabetici orali. 5 Johnsen SP, Monster TBM, Olsen ML et al. Risk and short-term prognosis of myocardial infarction among users of Antidiabetic Drugs. American Journal of Therapeutics, 2005; in press * Diamicron MR 330 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

14 SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB Il Journal Club di questo mese è stato curato dall Ospedale S. Giovanni di Bellinzona IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA DOPO TROMBOEMBOLIE: UNA RARITÀ Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism V. Pengo, A. Lensing, M. Prins et al N Engl J Med 2004;350: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension-not so rare after all I. Lang Perspective N Engl J Med 2004;350: Riassunto/Adattamento: Dr. Sándor Györik, Pneumologia, Ospedale San Giovanni di Bellinzona Molto spesso, sopratutto in ambito ospedaliero, siamo abituati a considerare una tromboembolia come evento unico e ben definito nel tempo come ad es. una polmonite. Ci dimentichiamo però del carattere cronico di questa malattia come dimostrano le recidive (fino a 30% dopo 10 anni soprattutto (63%) dopo sospensione dell'anticoagulazione) e le conseguenze croniche di questa malattia quali l'ipertensione polmonare ed il cor polmonare. Se, dopo trattamento adeguato si assiste alla normalizzazione della pressione polmonare nel giro di giorni, in una fetta di questi pazienti l'ipertensione polmonare non regredisce e anzi progredisce nel tempo con morbilità e mortalità associate molto elevate. I meccanismi postulati sono quelli della mancata ricanalizzazione dei trombi con formazione di ostruzioni fibrotiche endotelizzate, della formazione di trombi in situ e quindi di un remodeling del letto vascolare polmonare con progressione della malattia. Ma si tratta di un disturbo frequente o di un'entità rara da superspecialisti? E chi sono gli individui a rischio? Vi è un nesso con la trombofilia? Lo studio multicentrico, prospettivo di coorte presentato nel NEJoM cerca di dare alcune risposte: Prospettivamente sono stati inclusi tutti i pazienti che si presentavano per una embolia polmonare trattati in modo adeguato e poi seguiti regolarmente ogni 6 mesi (follow up 8 anni) detettando tutti i pazienti che sviluppavano dispnea da sforzo. I pazienti con patologie che potevano portare a dispnea o ipertensione polmonare sono stati esclusi. I pazienti con dispnea venivano sottoposti ad ecocardiografia e se questa mostrava segni di ipertensione polmonare si procedeva ad una scintigrafia e angiografia con misurazione delle pressioni polmonari. L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CPTH) veniva definita da una PAP sistolica >45 o media >25 mmhg con Wedge normale combinata alle alterazioni vascolari tipiche all'angiografia. Su 314 pazienti 223 sono stati inclusi. La mortalità in acuto è stata del 10% e quella cumulativa di 25% in 10 anni. L'incidenza della CPTH sintomatica dopo un primo episodio di EP è stata del 1, 3, 3.8% dopo rispettivamente 6 mesi, 1 anno e 2 anni. Vi è stata una correlazione con gli episodi tromboembolici in passato: in caso di embolie polmonari in precedenza l'incidenza aumentava fino al 33%, in caso di trombosi in passato al 5.2% I gruppi più colpiti erano quindi quelli con episodi tromboembolici in passato (soprattutto embolie), i pazienti più giovani e quelli con grossi difetti di per fusione inizialmente. Non vi è stato un nesso con la trombofilia (CAVE: fattore VIII non testato). Altro dato interessante è stato quello sull'adeguatezza dell'anticoagulazione: nonostante il fatto che i pazienti venivano seguiti strettamente nel contesto di un protocollo nel 20% dei casi l'anticoagulazione risultava subterapeutica. Conclusioni: Lo studio rivela una incidenza della CPTH sintomatica fino al 3.8% dopo un primo episodio di EP, numero che aumenta esponenzialmente con episodi di EP in passato arrivando fino a 33%. La maggioranza (fino al 60%) dei pazienti a cui viene diagnosticata una CPTH ha però un'anamnesi tromboembolica muta quindi la cifra nera potrebbe essere molto maggiore rispetto a quella riportata nello studio. Se si pensa all'incidenza della malattia tromboembolica stimata a 100/ all'anno (di cui un terzo con embolie polmonari) queste cifre assumono una dimensione diversa rendendo questa patologia tutt'altro che una rarità. Visti questi dati è probabilmente giustificato un follow up per depistare questa patologia nei giovani affetti da tromboembolie e in coloro che presentano ripetuti episodi o grossi difetti di perfusione. In questa patologia la chirurgia può portare ad una normalizzazione della qualità di vita se fattibile e in caso contrario esistono terapie medicamentose o in caso di insuccesso il trapianto polmonare come ultima opzione. 331

15 SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB EFFETTI DELLA MODIFI- CAZIONE DELLO STILE DI VITA CON DIETA, RIDUZIONE DEL PESO, ATTIVITÀ FISICA E CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA: RISULTATI A 18 MESI DI UNO STUDIO RANDOMIZZATO 4 April 2006 Annals of Internal Medicine Volume 144 o Number 7 Riassunto/Adattamento: Dr.ssa N. Baltzer, Ospedale S. Giovanni, Bellinzona Introduzione I costi della salute sono enormi per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, spesso associate ad uno stile di vita malsano. Negli Stati Uniti viene stimato che ca. 20% dei decessi sono associati a questo stile di vita. Fattori come inattività fisica, dieta ipercalorica, eccesso di sodio, grassi e colesterolo, con poca frutta e verdura sono associati a queste malattie. Obiettivo dello studio Lo studio presentato paragona tre tipi di interventi sullo stile di vita monitorando la pressione arteriosa durante un periodo di osservazione di 18 mesi. Metodo Studio multicentrico (4 centri più un centro di coordinamento negli Stati Uniti), che paragona 3 gruppi, randomizzati, con dati raccolti da gennaio 2000 a novembre Partecipanti (criteri d'inclusione / d'esclusione): 810 adulti, in generale sani, volontari, con pre-ipertensione arteriosa o ipertensione arteriosa stadio 1 (PAS mmhg, PAD mmhg), età superiore ai 25 anni, nessuna terapia anti-ipertensiva o medicamenti che possano influenzarla, BMI tra 18.5 kg/m2 e 45.0 kg/m2, assenza di precedenti eventi cardiovascolari, insufficienza cardiaca, angina pectoris o cancro. Consumo limitato di alcool. Interventi - Gruppo 1 ( advice only ):Raccomandazioni scritte per il controllo della pressione arteriosa (diminuzione del peso e l'assunzione di sodio, attività fisica regolare, dieta sana), e due lezioni individuali di 30 minuti sullo stile di vita. - Gruppo 2 ( established ): Lo scopo era la perdita di peso di almeno 6.8 kg (se BMI > 25 kg/m2), 180 minuti di attività fisica la settimana, meno di 100 mmol sodio al giorno, alcool meno di 30 ml (uomini) e 15 ml (donne) al giorno - Gruppo 3 ( established + DASH ): come il gruppo 2 ed in più raccomandazioni per dieta DASH (aumento dell'assunzione di frutta e verdura (9-12 porzioni al giorno e dieta povera di grassi). Gruppo 2 e 3: Durante i primi 6 mesi ricevono 14 lezioni di gruppo e 4 individuali, dal 7-18 mese ricevono ogni mese una lezione di gruppo e 3 lezioni individuali. Sono stati effettuati protocolli sull'alimentazione, protocollo giornaliero sull'assunzione di sodio e calorie e protocollo sull'attività fisica giornaliera. Misurazioni Parametri dello stile di vita e pressione arteriosa alla randomizzazione, a 3, a 6 ed a 18 mesi. Inoltre viene misurata la quantità di sodio eliminato nelle urine nelle 24 ore, il peso corporeo e la capacità funzionale fisica (test da sforzo) a 6 ed a 18 mesi. Caratteristiche basali dei partecipanti Età media 50 anni, ca. 60% donne, BMI medio 33 kg/m2, sovrapeso (BMI kg/m2) ca. 30%, obeso (BMI > 30 kg/m2) ca. 65% in tutti e 3 i gruppi. Risultati A 18 mesi i partecipanti dei gruppi 2 e 3 risultavano meno ipertesi, meno obesi, e si alimentavano con minore assunzione di sodio e di grassi. I partecipanti dello gruppo 3 avevano inoltre aumentato il consumo di frutta, verdura e fibre. In particolare - Si è osservato in tutti i gruppi a 18 mesi una diminuzione del peso corporeo, nei gruppi 2 e 3 la diminuzione di peso era statisticamente significativo rispetto al gruppo 1. Nei gruppi 2 e 3 ca. il 25% dei partecipanti raggiungono lo scopo (diminuzione di peso di almeno 6.8 kg). - La prevalenza dell'ipertensione arteriosa in tutti e 3 i gruppi all'inizio era del 36-38%, a 18 mesi nel gruppo 1 del 32%, nel gruppo 2 del 24% e nel gruppo 3 del 22%. Limitazioni dello studio Criteri d'inclusione e la volontarietà dei partecipanti probabilmente rendono lo studio poco generalizzabile. Non è stato dimostrato un effetto sugli eventi cardiovascolari, nonostante la pressione arteriosa sia un fattore di rischio noto. Conclusioni Persone con pre-ipertensione e ipertensione arteriosa stadio 1 possono mantenere durante un periodo di 18 mesi dei cambiamenti sullo stile di vita. Queste modifiche possono migliorare il controllo della pressione arteriosa e diminuire il rischio di malattia. L'aumento costante della prevalenza della pressione arteriosa elevata e delle malattie cardiovascolari nella popolazione, con i conseguenti costi indotti, possono giustificare degli interventi mirati per modificare lo stile di vita. 332 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

16 SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB SOVRAPPESO, OBESITÀ E MORTALITÀ IN UN AMPIA COORTE PROSPETTICA DI SOGGETTI DI ETÀ COMPRESA TRA I 50 E 71 ANNI Overweight, Obesity, and Mortality in a Large Prospective Cohort of Persons 50 to 71 Years Old. Kenneth F. Adams, Ph.D., Arthur Schatzkin et al. Nejm 2006; 355: Riassunto/Adattamento: Dr. med. Marcello Di Valentino a e Prof. Dr. med Augusto Gallino b a Dipartimento di Cardiologia, Ospedale universitario, Basilea b Dipartimento di Cardiologia, Ospedale San Giovanni, Bellinzona relativamente al proprio peso e altezza, per cui non è stato direttamente misurato. I rischi relativi e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati aggiustati per età, razza o gruppo etnico, livello d'istruzione, abitudine al fumo, attività fisica e consumo di alcool. Inoltre, è stata condotta un'analisi alternativa per individuare eventuali bias correlati a malattia cronica preesistente e abitudine al fumo. Risultati Durante un periodo massimo di follow-up della durata di 10 anni, fino al 2005, partecipanti ( uomini e donne) sono deceduti. Le analisi iniziali hanno evidenziato un aumento del rischio di decesso da qualsiasi causa per le categorie con valori di BMI più elevati e per quelle con valori di BMI più bassi per gli uomini e per le donne, di tutte le razze o Premessa L'obesità, definita come un indice di massa corporea (BMI) (peso in chilogrammi diviso il quadrato dell'altezza corporea in metri) uguale o maggiore a 30, è associata, come dimostrato da diversi studi epidemiologici, ad un aumentato rischio di morte. Rimane invece controversa la relazione esistente tra sovrappeso (BMI compreso tra 25 e 29,9) e rischio di decesso. L'obiettivo di tale studio è stato quello di dimostrare un aumento di mortalità nella popolazione di mezza età, tra i 50 e 71 anni, che si trovasse in condizione di sovrappeso. Metodi I ricercatori hanno esaminato prospetticamente il BMI in relazione al rischio di decesso da qualunque causa in soggetti americani di sesso maschile e femminile di un'età compresa tra 50 e 71 anni al momento dell'arruolamento, tra il 1995 e il Il valore del BMI è stato calcolato sulla base dei dati riferiti dai partecipanti fig. 1: Tutti gli uomini (N=313047: deceduti) fig. 2: Tutte le donne (N=214218: decedute) Le figure 1 e 2 mostrano le curve del rischio relativo di decesso in riferimento al BMI nei due gruppi di uomini e donne. Le linee continue rappresentano il rischio relativo di decesso mentre quelle tratteggiate rappresentano l'intervallo di confidenza al 95%. 333

17 SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB gruppi etnici, e di tutte le età (fig. 1+2). Quando le analisi sono state circoscritte alle persone in buone condizioni di salute che non avevano mai fumato, il rischio di morte è risultato associato sia al sovrappeso che all'obesità per gli uomini e per le donne. Nelle analisi del BMI nei soggetti di mezza età (50 anni) che non avevano mai fumato, queste associazioni diventavano più forti, con un aumento del rischio di decesso dal 20 al 40% per i soggetti in sovrappeso e da due a tre volte per i soggetti obesi; il rischio di decesso per i soggetti sottopeso invece diminuiva. Conclusioni L'eccesso di peso corporeo nei soggetti di mezza età, incluso il sovrappeso, è associato ad un aumento del rischio di decesso da qualsiasi causa. Commento Tale studio dimostra come anche il sovrappeso rappresenti un fattore di rischio per tutte le cause di decesso. D'altronde anche il grande Shakespeare in un suo aforisma aveva predetto ciò che tale studio ha dimostrato: non essere un buongustaio in quanto la tomba ha per te la bocca spalancata tre volte di più rispetto agli altri uomini. La domanda che sorge è se tali dati dello studio possano essere trasferiti anche alle nostre latitudini. Infatti c'è una differenza notevole tra il tipo di dieta che si persegue negli Stati Uniti rispetto alla nostra dove prevale il tipo di dieta mediterranea che ha dimostrato come possa ridurre il decesso da qualsiasi causa (Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. A Trichopoulou et al. Nejm 2003; 348: ). 334 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

18 SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico CASO CLINICO F. Pelloni Anamnesi Senza particolare trauma il paziente ha notato a partire dal lo sviluppo di una lesione sulla faccia laterale dell'anulare sinistro, praticamente non dolente, inizialmente simile ad una fiacca, rapidamente cresciuta. Mai in precedenza alterazioni di questo tipo. Il paziente è sotto trattamento per ipertensione arteriosa, ora compensata. Si dichiara altrimenti sano. Status dermatologico Alla parte laterale dell'articolazione interfalangeale prossimale del dito IV della mano sinistra vi è un tumore succulento di 1.3 cm di diametro e 3 mm di elevazione. Granulomatoso, teleangettatico, facilmente emorragico. foto 1, 2, 3: clinica iniziale della lesione: visione generale e particolare 335

19 SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico Esami eseguiti Biopsia: botriomicoma (o granuloma teleangiectaticum). Diagnosi L'aspetto clinico della lesione fa certamente pensare ad un botriomicoma, ma deve far aprire la diagnosi differenziale anche verso altri tumori vascolari o tumori cutanei, o interessamento cutaneo di tumori sistemici. Per questo motivo la biopsia deve essere eseguita in questi casi, a conferma della diagnosi clinica. Il botriomicoma, talvolta ancora denominato granuloma piogenico o teleangettatico, è un piccolo tumore vascolare infiammatorio, che si sviluppa spesso sulle dita, probabilmente in seguito a punture o micro-traumi settici poco importanti, tanto da non essere neppure rimarcati dal paziente, come in questo caso. Lo si vede di tanto in tanto anche sulle cicatrici operatorie, fistole e lesioni simili. Colpisce più facilmente ragazzi e giovani adulti che persone anziane. Clinicamente è caratterizzato dalla piccola massa carnosa, molle, fortemente eritematosa, non epitelializzata, che sanguina facilmente e abbondantemente, situato in rilievo sulla pelle. La base del tumore è peduncolata o comunque più stretta rispetto alla testa. Istologicamente è un angioma endoteliocapillare ulcerato, fortemente infiammato, infiltrato di neutrofili polinucleati. Il trattamento classico è la crioasportazione tramite applicazione di azoto liquido in anestesia locale, come è stata eseguita a due riprese in questo caso con un buon esito. foto 4, 5: regressione della lesione dopo crioterapia. Dr. med. F. Pelloni FMH Dermatologia Via Frasca Lugano 336 TRIBUNA MEDICA TICINESE 71 NOVEMBRE 2006

20 SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia Flash di farmacoterapia è una rubrica della TMT gestita sotto la responsabilità del Centro Regionale di Farmacovigilanza del Canton Ticino. L'informazione è indipendente dall'industria e mirata a migliorare le conoscenze sull'utilizzo di farmaci nella pratica quotidiana. EPATOTOSSICITÀ DA FARMACI R. Bertoli, M. Knöpfli, P. Caduff-Janosa, A. Cerny Il fegato per le sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche rappresenta uno dei principali organi bersaglio della tossicità da farmaci. Dal 3 al 10% di tutte le reazioni avverse da farmaci coinvolgono, infatti, il fegato 1. Sebbene l'epatotossicità iatrogena sia rara [per molti farmaci l'incidenza riportata è compresa fra 1/ e 1/ pazienti 2 ], è difficile determinarne la reale incidenza, in quanto essa spesso non viene riconosciuta o, se riconosciuta, non viene segnalata. Nella maggior parte dei casi non esiste un trattamento efficace se non quello di sospendere la terapia con il farmaco sospettato ed effettuare una terapia generale di supporto. Le uniche eccezioni sono rappresentate dall'n-acetilcisteina utile nell'overdose da paracetamolo 3 e dalla somministrazione endovenosa di carnitina nel danno mitocondriale da valproato 4. Negli Stati Uniti l'epatotossicità iatrogena è la causa principale d'insufficienza epatica acuta fra i pazienti che necessitano di un trapianto di fegato, considerando che il farmaco più spes- so implicato è il paracetamolo con un overdose intenzionale o non 5. Come le altre reazioni avverse anche quelle a carico del fegato possono essere suddivise in reazioni di tipo A, prevedibili, dose-correlate, ad alta incidenza e in reazioni di tipo B, non prevedibili, dose-indipendenti, a bassa incidenza (0.01-1%). - Le reazioni di tipo A normalmente sono rappresentate da una necrosi epatocellulare, causata direttamente dal farmaco o, nella maggioranza dei casi, dai suoi metaboliti. Un meccanismo tipico è quello del paracetamolo con la formazione di un metabolita epatotossico altamente reattivo, che a dosi terapeutiche il fegato riesce a detossificare, mentre a dosi elevate eccede la sua capacità di detossificazione. - Le reazioni epatiche di tipo B (idiosincratiche) possono essere suddivise in 2 gruppi: quelle immuno-mediate o quelle legate alla formazione di metaboliti tossici in individui con metabolismo geneticamente alterato. Le reazioni di tipo B possono presentarsi con diversi quadri clinici: necrosi acuta epatocellulare, epatite acuta, steatosi, colestasi con o senza epatite, epatite cronica attiva, fibrosi e cirrosi, colestasi cronica, epatiti granulomatose, sindrome di Budd- Chiari e tumori epatici. È importante, infatti, ricordare che i danni farmaco indotti possono mimare praticamente tutto lo spettro delle malattie epatiche. I fattori di rischio per l'insorgenza di un danno epatico da farmaci sono: età: nei pazienti anziani l'incidenza di danno epatico da farmaci è più elevata e le reazioni più gravi sesso: in generale le donne sono più suscettibili dell'uomo fattori genetici patologia epatica pre-esistente interazioni tra farmaci: soprattutto a livello del metabolismo (ad esempio acido valproico e fenobarbitale o isoniazide e rifampicina); patologie concomitanti: insufficienza renale, pazienti diabetici, HIV/AIDS,.. alcol: la tossicità epatica da paracetamolo, metotressato e isoniazide aumenta negli alcoolisti cronici stato nutrizionale: maggior rischio di epatotossicità negli obesi Le malattie epatiche pre-esistenti possono contribuire maggiormente sull'abilità del paziente di riprendersi dal danno epatico che non sulla probabilità di svilupparlo 6,7. Il danno epatico generalmente viene indicato con il rialzo delle transaminasi, ma questo rialzo, anche più di 3 volte il valore norma, non sempre è correlato con un danno epatico clinicamente rilevante; questo è dovuto alle buone capacità di rigenerazione del fegato. I test epatici quindi non sempre sono utili per la prognosi del danno epatico e non sempre ne rappresentano la gravità. D'aiuto possono essere la bilirubina totale o coniugata che riflette le capacità del fegato di rimuovere la bilirubina dal plasma nella bile. Un altro parametro è quello della sintesi proteica che è riflessa nella concentrazione dell'albumina e nel tempo di protrombina (INR) 6. La tossicità epatica è stata classificata secondo il tipo di danno, vedi tabella 1. Riconoscere il tipo di danno è, infatti, importante poiché alcuni farmaci sono noti per un certo tipo di danno più che per un altro. La diagnosi di danno epatico da farmaci è una diagnosi d'esclusione. Navarro VJ et al. 6 fornisce una flowchart d'aiuto per effettuare la diagnosi: 1 la comparsa di sintomi, che vanno da una anoressia aspecifica alla stanchezza o all'ovvia comparsa di ittero in un paziente che assume farmaci da prescrizione, da banco o 337

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