emercato Malpractice medica: un analisi economica Argomenti Introduzione Veronica Grembi

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1 Malpractic mdica: un analisi conomica Vronica Grmbi Si lgg continuamnt sui giornali di casi di rrori mdici, di rcnt, hanno iniziato a diffondrsi pubblicità ch rivndicano i diritti dl malato, proponndo consulnti pr valutar caus di risarcimnto danni contro mdici ospdali. A ch cosa corrispond vramnt qusto fnomno? In Italia c è più malasanità ora di quanta c n foss trnt anni fa? Si tratta solo di un problma di qualità di srvizi sanitari? Introduzion I rcnti drammatici avvnimnti ch hanno coinvolto il rparto di Nonatologia dl Policlinico Agostino Gmlli di Roma, dov un infrmira afftta da tmpo da tubrcolosi (Tbc) ha continuato a lavorar sponndo i piccoli pazinti al rischio di contagio, hanno accso crudamnt i riflttori sul problma dlla malasanità sui costi sociali di sclt managriali individuali almno all apparnza irrsponsabili. S a ciascuno di noi foss chisto quanto sarbb stato lgittimo invstir pr prvnir il contagio di bambini risultati positivi ai tst pr la Tbc, ognuno d impto rispondrbb: tutto il dnaro ncssario pr vitar qusto risultato, dstinato ad avr consgunz motiv d conomich, anch s non ncssariamnt lgat allo stato di salut. Probabilmnt un giurista, attnto alla dfinizion dll rispttiv rsponsabilità ( corrsponsabilità) a partir dall applicazion dlla normativa, sottoscrivrbb in pino il sntimnto popolar. Con altrttanta probabilità un conomista, ch si trovi a formular un giudizio su qusto com sui moltissimi altri casi di rsponsabilità mdico-ospdalira ch ogni anno sono discussi ni vari tribunali italiani, vi rispondrbb ch il risultato dl sondaggio non dovrbb affatto incidr sull allocazion dll risors nll dcisioni ch riguardano la prvnzion di un danno, né tantomno sulla dfinizion dgli standard di rsponsabilità. E soprattutto vi spighrbb - magari usando qualch grafico - ch non qualsiasi spsa è giustificata ai fini dlla prvnzion di un danno, ma ch sist, in raltà, un livllo fficint di danno! In altr parol, quando il costo dlla prvnzion è suprior al bnficio attso dalla mdsima, in trmini di danni vitati, allora qul livllo di prvnzion è infficint (sprco) un conomista v lo sconsiglirbb. Tornando al caso dl Policlinico Gmlli, s il costo/spsa ncssario/a a vitar il contagio di un xtra-bambino è suprior al danno ch il bambino (o la famiglia) subirà pr il contagio, qul contagio è fficint. Vronica Grmbi Univrsità Cattolica di Milano Consumatori, Diritti DirittiMrcato Mrcato 89

2 Non a caso, fors, nl corso dlla storia l conomia è stata dfinita la scinza trist! 1 Tuttavia, qusto approccio, ch si basa ssnzialmnt su un analisi costibnfici a tratti lontano dalla nostra snsibilità, fornisc ormai da anni un util punto di rifrimnto pr chi si occupi anch dl fnomno dlla malpractic mdica, com vin dfinita ni contsti anglosassoni. È qui ch, infatti, l intrss all analisi di casi di rsponsabilità mdico-ospdalira è sorto prima ch da altr parti. A partir dagli anni Sttanta, mdici, avvocati compagni assicuratrici ngli Usa hanno cominciato a parlar di crisi da malpractic m- dica, ch, a fasi altrn, si sono ripropost nl corso di succssivi trnt anni. Ngli ultimi dcnni i profssionisti sanitari opranti in Pasi con divrsi sistmi giuridici (civil o common law), form di rsponsabilità mdica (contrattual o xtracontrattual) sistmi sanitari (pubblico o privato) hanno dnunciato problmi analoghi a qulli di collghi statunitnsi. L carattristich dll crisi potrbbro riassumrsi in: 1) aumnto dll richist di risarcimnti da rror mdico, non smpr giustificabil con un pari aumnto di rrori mdici; 2) un incrmnto di costi dll polizz assicurativ pr mdici struttur ospdalir accompagnato da una difficoltà a trovar coprtur assicurativ; 3) un aumnto di comportamnti da part di sanitari dll struttur non volti a minimizzar la probabilità di rror, ma qulla di ssr citati in giudizio (mdicina difnsiva). In sintsi: aumnto di sps lgali, assicurativ sanitari. Qullo ch l approccio conomico fornisc risptto a qusto quadro è una chiav intrprtativa con la qual prvdr i comportamnti ch i soggtti coinvolti trranno com consgunza dll rgol di rsponsabilità vignti di qull ch possono ssr adottat, dgli schmi assicurativi smpr in voluzion dll modalità di pagamnto dll sps lgali. Si tratta di uno strumnto ch ci consnt di individuar i costi principali ch sclt lgislativ altrnativ possono rivrsar sul sistma sanitario, su qullo lgal assicurativo, sul bnssr collttivo nlla sua totalità, costi troppo spsso ignorati ni dibattiti sul tma. I paragrafi ch sguono sono un tntativo di dar conto di qusto approccio, a cui sgu il richiamo ad alcun vidnz mpirich principalmnt italian. L rror fficint Il conctto di rror mdico fficint - di cui nssun conomista, anch il suo più convinto assrtor, vorrbb mai ssr vittima - può ssr riassunto con una smplic formula. Supponiamo ch p rapprsnti la probabilità ch si vrifichi l rror i ch, nl caso in cui si vrifichi i a sso corrisponda un danno pari a X (dal danno mrgnt al lucro cssant). Il danno attso è pari, quindi, a px. Poniamo ugual 90 1 La divrsa razion è bn dscritta anch nll pagin dl famoso libro di Bobbit Calabrsi, Sclt Tragich. «Quando sia nota l idntità dlla vittima siamo disposti a invstir pr la sua incolumità cifr ch non considrrmmo minimamnt nl caso di vittima anonima.» Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato

3 a c la spsa pr la prvnzion, ch sappiamo possibil dclinar in vari modi: dai protocolli da adottar in sala opratoria, agli scrning, alla diffrnziazion dll tichtt pr i farmaci con nomi simili, a standard iginici all intrno di rparti cc. Il critrio pr cui scondo un conomista dovrbb scattar una rsponsabilità pr nglignza si basa sul rapporto tra c px. Supponiamo ch il mdico o la struttura j dbbano dcidr s sostnr o mno il costo c. S c < px l rror i si vrifica, in trmini sociali, il mdico o la struttura dvono ssr ritnuti rsponsabili pr la dcision poco fficint ch hanno prso; vitando di pagar c hanno imposto un costo ch è suprior a c (o, dtta in altri trmini, hanno impdito ch si vrificass un bnficio - danno vitato - maggior di c). S c > px l rror i si vrifica, in trmini sociali, la dcision dl mdico o dlla struttura è altrttanto infficint, giacché il bnficio ottnuto non ha ripagato il costo, ma j non può ssr ritnuto rsponsabil qualora i si vrificass. Proviamo a smplificar con qualch numro, ponndo la probabilità ch si vrifichi l rror i pari al 30% (p ) il danno drivant da i pari a 100 (X X). In qusto caso, qualsiasi costo prcauzional infrior o pari a 30 dv ssr sostnuto, dic l conomista, pna l consgunz in trmini di rsponsabilità, mntr s la prvnzion costa, pr smpio, 40, da un punto di vista social è mglio ch si vrifichi l rror, prché c è un risparmio social di 10. L unico livllo fficint di prcauzion è proprio 30. Così formulata la rgola costi-bnfici scondo cui la rsponsabilità dv scattar ogni volta in cui c < px non s c px (anch s c > px riman uno sprco) smbrrbb difficil da accttar, soprattutto quando si tratti di un tma così dlicato umanamnt qual qullo dll rror mdico. Tuttavia, è un critrio ch ngli Stati Uniti è stato usato com rgola pr stabilir la rsponsabilità in un tribunal già ngli Anni Quaranta dal giudic Larnd Hand, tanto da portarn da allora il suo nom (rgola di Hand) 2 ch in altri contsti di danno ciascuno di noi utilizza più o mno consapvolmnt. Pnsiamo, pr smpio, al caso dlla circolazion dgli autovicoli. È noto ch alla circolazion dll autovttur corrispond ogni anno un crto numro di vittim dlla strada, pdoni automobilisti. L rgol di prvnzion sono dat dal Codic dlla strada (limiti di vlocità, distanz di sicurzza cc.) a ogni rgola sono associati di costi ch possono variar dal contsto. S sono in ritardo pr un appuntamnto di lavoro ch può dfinir il corso dlla mia carrira rispttar il limit di vlocità ha un costo più alto risptto a quando dvo andar a far la spsa ( non ho ospiti a cna!). S volssimo portar l smpio all strmo, potrmmo dir ch il livllo di prvnzion ch garantisca un tasso di incidnti mortali pari a zro è snz altro la proibizion dlla circolazion dll autovttur da un lato o il rassgnarsi a non uscir di casa dall altro. Qust soluzioni hanno di costi ch non siamo disposti ad accttar. È vidnt pr il costo di non uscir più di casa lo è anch pr qullo di rinunciar ai bnfici dlla circolazion dll macchin, anch s in qusto scondo caso ci possono ssr dll altrnativ. Proviamo a portar la stssa logica nlla pratica mdica. È un attività altamnt rischiosa a cui sono associati fisiologicamnt una sri di vnti dan- 2 Si tratta dlla dcision Unitd Stats vs. Carroll Towing Co. dl Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato 91

4 nosi. Nonostant ciò si tratta di un attività consntita dalla lgg, prché da un punto di vista social i bnfici attsi dallo svolgimnto dlla profssion mdica sono ritnuti maggiori di danni. L approccio conomico part dall assunto ch non è possibil ridurr a zro gli rrori in sanità a mno di non volr proibir la pratica mdica con ciò rinunciar a tutti i bnfici ch n drivano. Il problma divnta allora fissar un livllo fficint di rror oltr il qual si possa parlar di rror infficint, in quanto tal, da disincntivar con l rgol di rsponsabilità. Laddov, invc, si insista sull azzramnto dgli rrori, la toria conomica prvd il vrificarsi di comportamnti infficinti alcuni di quali vngono di sguito analizzati. L rispost di mdici, pazinti assicurazioni Ripartiamo dalla smplicissima quazion con cui abbiamo fissato la rgola di rsponsabilità. È fficint, abbiamo concluso, ch mdici ospdali siano ritnuti rsponsabili vrso il dannggiato ogni volta in cui la prcauzion costi mno (o pari a) dl danno infficint in caso contrario. Il passo succssivo è la fissazion dl livllo fficint di prcauzion. Pnsiamo al caso in cui in signor Y si prsnti dal drmatologo pr farsi controllar di ni sulla pll il profssionista gli faccia far anch dgli sami pr controllar lo stato di salut dlla sua prostata. Qualora il pazint Y appartnga a una crta fascia di tà oppur abbia una storia familiar a rischio, il chck potrbb ssr opportuno. La prcauzion, prò, dovrbb considrarsi inopportuna rlativamnt al problma di ni, a mno ch in mdicina non sia stato valutato un nsso causal tra lo stato di salut dlla prostata un prcorso dgnrativo di ni. L smpio non è mno prgrino dl dovuto: la situazion dscritta corrispond a qulla in cui, dal punto di vista di mdici, c > px è una sclta più f- ficint (rsponsabil) di c px. Crchiamo nuovamnt di smplificar usando qualch formula. In una situazion ottimal, la sclta dl livllo di prcauzion dovrbb ssr sprssa nl sgunt modo: c* = px dov c* rapprsnta la spsa ottimal pr il livllo di prcauzion ottimal. S c > c* significa ch si sta invstndo più dll fficint il contrario s c < c*. La spsa total (c t ) in prcauzion è data da: c t = c*+ c inff 92 cioè la spsa ch sarbb fficint più una spsa xtra (c inff) ) ch può assumr valor positivo o ngativo. S c inff < 0 significa ch si stanno tnndo comportamnti conomicamnt irrsponsabili (c t < c* ). S c inff > 0 significa ch Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato

5 si stanno tnndo comportamnti altrttanto conomicamnt irrsponsabili (infficinti), ch vanno sotto il nom di mdicina difnsiva (c t > c* ) ch gli sprti di conomia sanitaria possono dfinir anch in trmini di domanda indotta dall offrta. c inff a sua volta è funzion di tr variabili: la crtzza dl- la rgola di rsponsabilità, l organizzazion dl sistma sanitario la prsnza dll assicurazion contro la rsponsabilità mdica. S i providrs di srvizi sanitari pnsano (più o mno fondatamnt) ch l adozion dl livllo c* non sarà sufficint a vitar il rischio di ssr condan- nati pr rsponsabilità mdica, tndranno ad assumr c inff > 0. Qusto sarà più probabil qualora il prsonal sanitario possa scaricar il costo di c inff > 0 su un soggtto trzo al rapporto tra mdico pazint. Qusto rapporto è carattrizzato da un asimmtria informativa a causa dlla qual il pazint non è in grado di giudicar s, pr smpio, l cur ch un mdico gli prscriv sono l stss ch lui avrbb sclto s avss avuto l informazioni a disposizion dl mdico. 3 Qualora il liquidator dll sps dll cur sia un trzo assicurator, né il mdico né tantomno il pazint avranno incntivi a convrgr vrso un livllo fficint dll cur. 4 Nlla pratica si vrificano du tipologi di mdicina difnsiva: positiva, quando si prscrivono trapi o analisi ccdnti il livllo fficint, ngativa, quando si opra una slzion di pazinti optando pr qulli mno rischiosi, prciò, mno soggtti a complicazioni (Danzon, 2000). Nota bn: nlla raltà il livllo di mdicina difnsiva è tanto più alto non quanto più alta è la probabilità di ssr condannati, ma quanto più alta è la probabilità di vnir citati in giudizio, a prscindr dal risultato final dlla vicnda giudiziaria, ch spsso tnd a ssr favorvol ai mdici (Garoupa, Grmbi, 2010). Ni fatti si è assistito a una crscita di qusta probabilità al crscr dll potnzialità di succssi dll art mdica. I progrssi dlla mdicina dll tcnologi hanno dtrminato la trasformazion dl rischio mdico in du dirzioni: l nuov strumntazioni crano rischi ch prima non sistvano, aumntano il livllo di prparazion spcializzazion richist pr potrl manggiar, contmporanamnt, rndono il fattor tmporal dcisivo nlla lotta ad alcun malatti considrat pr molto tmpo incurabili. Paradossalmnt, dunqu, un gnral miglioramnto di srvizi sanitari ha comportato un innalzamnto dlla probabilità di vdrsi citati in giudizio pr rsponsabilità mdica. La stssa Cort di cassazion italiana ha fatto suo qusto asptto paradossal, ammttndo a partir dalla mtà dgli anni Dumila la risarcibilità dlla prdita di chanc com indipndnt dal risarcimnto di un dan- no da rror mdico. Dal lato dl pazint la mancanza di informazioni adguat può rndr la sclta dl ricorso allo strumnto lgal la stratgia dominant in qusto snso può ssr giustificata la risarcibilità dlla prdita di chanc com un tntativo di riquilibrar l posizioni di du attori. 3 L asimmtria carattrizza il c.d. rapporto di agnzia ch vin spsso utilizzato pr dscrivr il rapporto mdico-pazint, pazint-ospdal, mdico-ospdal cc. Il mdico è l agnt ch dovrbb agir pr conto dl pazint, ma agndo massimizza anch la propria utilità. Può, quindi, succdr ch l agnt approfittando dl suo vantaggio informativo tnga di comportamnti ch aumntano la sua utilità, ma non qulla dl principal. 4 Sia in sistmi sanitari prvalntmnt privati sia in qulli prvalntmnt pubblici. Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato 93

6 Infin, il comportamnto di mdici di pazinti dv confrontarsi con, d è influnzato da, la prsnza di assicurazioni pr la rsponsabilità profssional, ch può in via di principio altrar gli standard prcauzionali (c inff < 0) dal lato di mdici aumntar la probabilità di una citazion in giudizio sapndo ch qualcun altro paghrà, dal lato di pazinti. Anch s qusto tipo di argomntazion talvolta smbra un po smplicistica - i mdici adottranno prcauzioni infriori al dovuto prché sono assicurati contro il rischio? E cosa dir di costi pr la loro rputazion dovuti all caus? - l assicurazioni pr rischio profssional sono causa di un ultrior infficinza: i mdici vogliono traslar il rischio sanitario sull assicurazion, ma spsso non riscono a farlo a causa dlla mancanza di polizz oppur pr il costo ccssivo dll stss. Il problma si amplifica quando l struttur ospdalir dbbano crcar l polizz. Oltr ai noti problmi lgati ai fallimnti dl mrcato assicurativo, qullo pr rsponsabilità mdica ha mostrato significativi problmi di natura gstional. Pr ricordarn du: 1) l polizz spsso non sono xprinc ratd 5 a diffrnza di quanto succd in altri sttori prciò non smpr l struttur o i mdici più sposti al rischio pagano di più, ma può ssr una catgoria intra (pr smpio una spcializzazion) a pagar più di un altra; 2) la modalità di calcolo dll risrv da part dll compagni assicurativ - cioè di accantonamnto dl dnaro ncssario pr liquidar richist di risarcimnto ch sono stat prsntat, ma ch non sono ancora stat approvat (si pnsi al caso in cui si attnda una dcision dl giudic) - è soggtta nlla pratica a problmi di sovra (com nl caso italiano) o sotto (com nl caso amricano) valutazion (Amaral Garcia, Grmbi, 2011a). Nl caso statunitns si è arrivati a sostnr ch l crisi dl mrcato assicurativo pr rsponsabilità mdica siano prvalntmnt da attribuir a cattiva contabilizzazion dll assicurazioni piuttosto ch a un splosion di caus contro gli opratori sanitari. Molti di costi ch la toria associa al comportamnto di mdici, pazinti assicuratori rimangono a oggi un problma di valutazion mpirica. Alcun vidnz mpirich implicazioni di policy L incidnza dll rror mdico all intrno dlla pratica sanitaria è di difficil valutazion mpirica lo stsso dicasi pr la probabilità di ssr citati in giudizio pr malpractic mdica (Amaral Garcia, Grmbi, 2011a). Pr quanto riguarda la prima variabil, la stssa dfinizion di rror non risulta chiara nll vari indagini condott fino a oggi (soprattutto ngli Stati Uniti): nlla vasta lttratura in mrito non c è accordo su com dbba ssr dfinito il danno iatrogno (mdico) in ch misura sso si distingua da un vnto avvrso (Danzon, 2000). La difficoltà dfinitoria driva in part dalla natura pculiar dl danno in campo mdico: i soggtti ch subiscono un danno vrsano spsso in una situazion di 94 5 Basat cioè sulla storia dll sposizion al rischio dll assicurato, val a dir quant volt è stato chiamato in giudizio pr rsponsabilità quant volt è stato condannato. Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato

7 diminuita capacità fisica o psichica ch li rnd bisognosi dll cur mdich. La probabilità di ssr citati in giudizio tndnzialmnt dipnd dal tasso di attività dl mdico, dalla sua spcializzazion, nonché dai tassi di litigiosità nlla zona coprta dall attività dl sanitario. Sarbb fors più facil valutar il tasso di condanna di mdici struttur il livllo mdiano di risarcimnti. In Italia non è stato fatto molto pr stimar i fattori richiamati. L iniziativ prs si dividono in privat pubblich qust ultim in nazionali locali. L iniziativ privat hanno risposto da un lato a un signza da part di mdici, ch sntono smpr più il disagio di oprar in condizioni di sovrasposizion al sistma di rsponsabilità - si pnsi, pr smpio, all Associazion di mdici accusati ingiustamnt di malpractic (Amami) - dall altro al disagio di pazinti ch spsso soffrono di una mancanza di trasparnza di comunicazion nl rapporto con i sanitari, in gnral, con il sistma sanitario pubblico - si pnsi all iniziativ promoss da Cittadinanzattiva dal Tribunal pr i diritti dl malato. Dal sttor privato, prò, oltr al lgittimo disagio non ci prvin alcun dato significativo o sistmatico in tma di malpractic. Non va mglio quando, rstando nl privato, si passi ai dati forniti dall imprs assicuratrici nlla fattispci dall Associazion nazional fra l imprs assicuratrici (Ania). I dati forniti da Ania, pur ssndo disponibili in sri storica dagli anni Novanta, vngono smpr distribuiti a livllo aggrgato, sono basati su un campion di compagni assicuratrici ch prò rimangono non idntificat, non si diffrnziano né a livllo trritorial né di spcializzazion mdica (Amaral Garcia, Grmbi, 2011a). Va un po mglio quando si passi all informazioni ch vngono dal pubblico, ma solo s si considrano l iniziativ rgionali. A livllo nazional, infatti, il problma dlla malpractic è stato spsso tradotto in trmini di rrori mdici, di risk managamnt, ma raramnt lo si è collgato al problma dll sps lgali assicurativ o in tntativi di stima dlla mdicina difnsiva. L rgioni, invc, hanno iniziato a occuparsn a partir dagli inizi dgli anni Dumila, rispondndo in part al disagio di loro opratori a un fattor di spsa ch si è imposto smpr più com significativo. Amaral Garcia Grmbi (2011b) 6 mostrano l andamnto dl prmio assicurativo pagato nll vari rgioni normalizzato sulla loro popolazion nl 2001 nl 2008, vidnziando un trnd crscnt pr tutt l rgioni, con un incrmnto mdio dlla spsa pro capit a livllo nazional dl 120 pr cnto. Tra l rgioni più attiv, la Lombardia il Pimont hanno iniziato a pubblicar rapporti priodici in cui si spongono dati dttagliati sull loro struttur. Alcun rgioni hanno favorito una contrattazion con l intrlocutor assicurativo privato a livllo o rgional o di ara vasta. In alcuni casi, è stata adottata una formula di autoassicurazion da part dll rgioni, prciò, di fuoriuscita parzial (Pimont Friuli Vnzia Giulia) o total (Toscana) dal mrcato dll assicurazioni privat. Pr alcun rgioni è stato introdotto un sistma di monitoraggio sull richist di risarcimnto, pur rimanndo l informazioni così raccolt disponibili pr il solo uso intrno (Amaral Garcia, Grmbi, 2011b). 6 A cui si rimanda pr la font di dati la spigazion dll variabili. Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato 95

8 In gnral l iniziativ rgionali sono da valutar positivamnt, dato ch i tntativi di aumntar il livllo di informazion disponibil sul problma è l unico lmnto ch ci consnt di disgnar policy fficaci. Purtroppo il tn- tativo di gnralizzar l iniziativa rgional a livllo nazional (progtto Sims pr gli rrori mdici Simpas pr l polizz assicurativ) non smbra avr contribuito ad aumntar in alcun modo la conoscnza mpirica di problmi lgati alla malpractic in Italia. Conclusioni Dal contributo dlla lttratura di Law and Economics sulla malpractic mdica impariamo ch l approccio pr valutar s ci sia davvro una crisi da malprac- tic in Italia è bn lontano dal nostro comun sntir, ma vicino al modo in cui molt volt prndiamo dcisioni quotidian o accttiamo o non accttiamo crt soluzioni sociali. Abbiamo prsntato in sintsi gli asptti torici con cui si giudicano l sclt di principali attori dl problma (mdici, pazinti assicuratori) con cui dovrbbro ssr disgnat l iniziativ di policy ch vogliano confrontarsi col problma. Prché qusto confronto sia fficac, occorr ch il quadro torico sia calato in una raltà mpirica, in quanto molti costi, i rlativi bnfici, o l impatto di crt distorsioni non possono ch ssr valutati mpiricamnt. Purtroppo poco è stato fatto su qusto punto in Italia qul poco raramnt vin giudicato a partir da una prospttiva conomica. Ci auguriamo ch qusto contributo abbia almno incuriosito sui prché sarbb convnint farlo. Rifrimnti bibliografici 96 Amaral Garcia, S., Grmbi, V., Economia dlla malpractic mdica, in M. Franzoni C. Mirillo (a cura di) L Rsponsabilità ni Srvizi Sanitari. Profili Giuridici, Economici, Clinici Comparatistici, pp. 3-42, Zanichlli, Bologna, 2011a. Amaral Garcia, S., Grmbi, V., Curb Your Insuranc! Th Impact of Stat Control on Mdical Malpractic Prmium, Mpra Working Papr, 2011b. Danzon, P. Liability for Mdical Malpractic in J. Nwhous A. Culyr (a cura di) Handbook of Halth Economics, capitolo 26, pp , Elsvir. Garoupa, N., Grmbi, V., Mdical Malpractic in Civil Law: Som Evidnc From th Italian Court of Cassation, Mimo Grmbi, V., Una riflssion tra conomia diritto sulla malpractic mdica: i casi di Stati Uniti Italia, Mrcato, Concorrnza Rgol, n. 7, pp , Bobbit, P., Calabrsi, G. Sclt Tragich, sconda dizion italiana a cura di V. Grmbi, Giappichlli, Torino, Consumatori, DirittiMrcato Diritti Mrcato

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