La malaria: profilassi ed epidemiologia dott.fulvio Zorzut Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni Dipartimento di Prevenzione di Trieste

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1 La malaria: profilassi ed epidemiologia dott.fulvio Zorzut Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni Dipartimento di Prevenzione di Trieste La malaria è una malattia che è trasmessa da un uomo malato ad un uomo sano attraverso la puntura di zanzare appartenenti al genere Anopheles. La malattia è causata da piccoli parassiti unicellulari chiamati Plasmodi che si riproducono all interno delle nostre cellule prima in quelle del fegato e poi nei globuli rossi. La malaria è diffusa in molti paesi tropicali e subtropicali. In Italia la malaria è stata debellata da molti anni e il nostro Paese partecipa ai programmi internazionali per contribuire a ridurre gli effetti disastrosi di tale malattia su bambini e adulti. 1

2 Esistono 4 diverse specie di plasmodi che causano la malaria nell uomo: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. La forma più grave di malaria, conosciuta come terzana maligna, è causata da P. falciparum e, se non curata tempestivamente, può portare rapidamente alla morte. Tra le numerose malattie trasmesse dalle zanzare, la malaria è un importante causa di mortalità per malattia infettiva tra i viaggiatori. In Italia, nel periodo tra il 1989 ed 1992, fra i 998 turisti che hanno contratto la malaria, si è avuto un tasso di letalità del 2,3% (23 morti). Negli USA, nel periodo tra il 1966 ed il 1987, sui 1760 viaggiatori che hanno contratto la malaria, si è avuto un tasso di letalità pari al 3,8% (68 morti). I principali fattori di rischio sono stati identificati nel ritardo della diagnosi, nella terapia e nell età avanzata. L acqua inquinata è il serbatoio preferito dalle larve. La temperatura non deve scendere al di sotto dei 18 C per consentire la riproduzione del P. falciparum La riproduzione può avvenire tutto l anno nelle aree dove la temperatura non scende mai sotto i 24 C, altrimenti segue un andamento stagionale. La Anopheles femmina vive da tre a sei settimane, può volare per 1-2 Km, ma può spostarsi passivamente con gli aerei. Il volo è silenzioso ed il morso non provoca né dolore né prurito. Il 90% delle punture avvengono dopo mezzanotte Durante i soggiorni in paesi ove la malattia è presente si è esposti alla puntura di zanzare infette. Prima di fare un viaggio in quelle zone bisogna sempre consultare il proprio medico o l'unità di Profilassi Malattie Infettive del Dipartimento di Prevenzione di Trieste circa le precauzioni da adottare durante il viaggio, per evitare di contrarre la malaria e le altre malattie eventualmente presenti. L'Unità tra l'altro svolge regolare attività di counseling rivolta ai viaggiatori, in merito a tutte le altre infezioni o infestazioni possibili. 2

3 Casi importati di malaria a Trieste La protezione individuale contro la malaria consiste soprattutto nell evitare le punture delle zanzare, indossando la sera abiti chiari che coprano anche braccia e gambe, impiegando lozioni o creme repellenti per gli insetti e dormendo in ambienti protetti dalle zanzare. Esistono inoltre farmaci che sono in grado di prevenire la malaria. Essi vanno prescritti dal medico e assunti con regolarità per attuare quella che è chiamata chemioprofilassi. La scelta della profilassi deve variare in relazione a numerosi parametri: 1) la regione visitata 2) La durata del soggiorno 3) Il periodo dell anno 4) il livello di sensibilità del parassita 5) l età, le condizioni cliniche e l anamnesi del viaggiatore Antimalarico Clorochina Chinino Meflochina Alofantrina Cicloguanile Pirimetamina Numero ceppi testati Numero ceppi resistenti 60% 2% 7% 2% 28% 30% La meflochina ( 4-chinolinometanolo) è efficace contro i ceppi suscettibili di P.falciparum resistenti alla clorochina. Utilizzata per profilassi 250 mg per gli adulti) ogni sette giorni, previene gli attacchi di malaria. Quando gli intervalli tra le somministrazioni sono allungati fino a 15 giorni, si verificano dei fallimenti, con la comparsa di attacchi dopo la seconda settimana, a causa dell inadeguata concentrazione sierica. Casi di resistenza in vivo sono riportati sempre più frequentemente in Asia ed in Africa Occidentale mentre rimangono rari in Africa Orientale. 3

4 I farmaci consigliati per la profilassi antimalarica e somministrazione LARIAM Adulti: 1 compr. 250 mg alla settimana, da una settimana prima di entrare nella zona a rischio, fino a 4 settimane dopo il ritorno, senza mai interrompere. Bambini: meno di 5 Kg di peso meno di 3 mesi Non raccomandato da 5 a 12 Kg di peso da 3 mesi a 23 mesi 1/4 compr./sett. da 13 a 16 Kg di peso da 2 a 3 anni 1/3 di compr./sett. da 17 a 24 Kg di peso da 4 a 7 anni 1/2 compr./sett. da 25 a 35 Kg di peso da 8 a 10 anni 3/4 compr./sett. da 36 Kg di peso in poi da 11 anni in poi 1 compr./sett. DOXICICLINA oppure Adulti: 1 capsula da 100 mg. al giorno, da 1 giorno prima di entrare nella zona a rischio, fino a 4 settimane dopo l'uscita dalla zona, senza interruzioni. Bambini: meno di 25 Kg di peso meno di 8 anni controindicato da 25 a 35 Kg di peso da 8 a 10 anni 1/2 compressa al giorno da 36 a 50 Kg di peso da 11 a 13 anni 3/4 di compressa " da 50 Kg di peso in poi da 14 anni in poi 1 compressa " oppure MALARONE ( Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg ) Adulti: 1 compressa al giorno, iniziando 1-2 giorni prima di entrare nella zona a rischio e continuando fino a una settimana dopo l'uscita dalla zona, senza interruzioni. Bambini: da 11 a 20 kg di peso 1 compressa pediatrica al giorno = 1/4 di compr. adulti da 21 a 30 Kg di peso 2 compresse pediatriche al giorno = 1/2 di compr. adulti da 31 a 40 Kg di peso 3 compresse pediatriche al giorno = 3/4 di compr. adulti oltre 40 kg dose come adulti E' importante anche prevenire le punture di zanzare mediante l'applicazione sulla pelle di repellenti, l'uso di insetticidi e di zanzariere nei locali in cui si soggiorna, qualora essi siano sforniti di aria condizionata e l'uso di vestiario idoneo. Alcuni ceppi di P. falciparum hanno evidenziato una ridotta sensibilità alla meflochina soprattutto alla frontiera birmano-tailandese e nell Africa Occidentale. 4

5 Anche in queste situazioni il farmaco mantiene la sua efficacia a dosi terapeutiche. La diminuita sensibilità dei plasmodi in queste aree non è associata alla clorochinoresistenza (assenza di resistenze crociate) per cui è giustificata la prescrizione della combinazione clorochina e proguanile (Conseil Supérieur d Higiene Publique de France). Effetti collaterali Ampi studi prospettici di coorte hanno dimostrato che la meflochina non è tollerata peggio della clorochina nei residenti americani all estero o nei viaggiatori europei. Effetti collaterali minori sono stati osservati dal 40,2% degli 802 volontari dei Corpi di Pace americani che utilizzavano la meflochina rispetto al 45,2% dei 520 volontari che utilizzavano la clorochina. Questo studio ha anche dimostrato che la frequenza degli effetti collaterali della meflochina si riduce con il perdurare del suo utilizzo, dal 44% in quelli che usano il farmaco per meno di quattro mesi, al 19% di quelli che lo assumono per più di un anno. Questi risultati spiegano perché l OMS non limita la prescrizione di meflochina a permanenze inferiori ai tre mesi. Effetti collaterali incubi nausea diarrea vertigini insonnia Turbe visive astenia Ogni evento Meflochina n =802 24,7 8,7 4,0 8,4 9,0 6,2 5,2 40,6 Clorochina n =520 26,0 22,1 2,7 6,5 10,0 7,5 2,5 45,8 Norme generali, riepilogo Nonostante queste precauzioni, in caso di episodi febbrili importanti che si manifestino nei primi mesi dal rientro, bisogna rivolgersi tempestivamente al medico informandolo dell'avvenuto soggiorno in zone malariche. Assunzione scrupolosa della chemioprofilassi prescritta dal medico. Durante la gravidanza è sconsigliato viaggiare in zone malariche. Le donne in età fertile e con vita sessuale attiva, che assumono una profilassi, devono informarsi sulla necessità di iniziare un trattamento contraccettivo. La malaria è riconosciuta come infortunio sul lavoro per chi viaggia per ragioni professionali ed è risarcibile dall INAIL 5

6 I farmaci per la chemioprofilassi antimalarica devono essere tenuti fuori della portata dei bambini. Evitare di esporsi a pelle scoperta dopo il tramonto Indossare abiti adeguati Cospargere mani, collo e viso con sostanze repellenti. Dormire in ambienti bene isolati e privi di zanzare( ad es. i locali con aria condizionata), utilizzando anche letti dotati di zanzariere. Usare le piastrine da elettroemanatori (ricordandosi di sostituire le piastrine esaurite), oppure accendere una spirale che emetta del fumo repellente tipo zampirone. In questo caso bisogna tenere presente che tali spirali raramente restano efficaci per un intera notte. Il Vaccino antimalarico La complessità del ciclo biologico del Plasmodium falciparum rappresenta un importante fattore di difficoltà, per la molteplicità degli stadi, della numerosità degli antigeni espressi durante i vari stadi e dei complessi eventi patogenetici che determinano le manifestazioni cliniche dell infezione. Un vaccino dovrebbe quindi essere multivalente tale da presentare antigeni ed epitopi caratteristici dei diversi stadi. Una protezione efficace e duratura nel tempo è legata alla possibilità di indurre contemporaneamente una risposta immune umorale e cellulo-mediata verso i molteplici targets immunitari. Le difficoltà pratiche sono numerose: 1. Impossibilità di ottenere un numero sufficiente di sporozoiti irradiati, certamente immunogeni, ai fini di una produzione su scala industriale. 2. Analoghe difficoltà si riscontrano nei vaccini che utilizzano i trofozoiti 3. Inadeguatezza degli attuali sistemi di rilascio e degli adiuvanti in uso. Il più noto adiuvante, l allume, non si è dimostrato efficace. 4. Attualmente si sta sperimentando la saponina e peptidi multiantigenici, costituiti da una struttura centrale peptidica cui sono legati epitopi B e T Prospettive Vaccini verso gli stadi preeritrocitari: antigeni sporozoitici per prevenire l invasione degli epatociti, o per arrestare lo sviluppo dello schizonte intraepatocitario ( antigeni CSP- STARP-SALSA). Vaccino diretto verso gli stadi eritrocitari del parassita: per prevenire l invasione eritrocitaria da parte dei merozoiti ed inibire il fenomeno della citoaderenza con gli endoteli ( antigeni Pfemp1-HRP2-SERA-RESA). Vaccino diretto verso le forme sessuate: stimolazione di una risposta anticorpale verso antigeni espressi prima o dopo la fertilizzazione, in modo da arrestare la maturazione. L'antigene Pfs25 dell oocinete è quello di maggiore interesse. Trieste, 18/1/2007 6