Il rapporto Medico-Paziente

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Alberto Cattaneo
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2 Il rapporto Medico-Paziente

3 Cenni storico-metodologici

9 La posizione del medico - Posizione pregiudiziale (moralità, legalità, credenze ecc) - Distanza asettica e difensiva -Partecipazione emotivo-affettiva intensa - Parziale o totale identificazione nei vissuti altrui

10 Aspetti Psicologici della Malattia -Incredulità/Negazione -Rifiuto/Rabbia -Patteggiamento/Isolamento -Depressione -Rassegnazione/Accettazione

11 Posizione del medico e motivazioni alla professione medica - Umanitaria/apostolica (Balint) - Riparativa (Mito di Chirone) - Storia e aspettative familiari -Scientifica -Status symbol - Gratificazione onnipotente (Perini 2001)

(Mito di Chirone) - Storia e aspettative familiari

12 Il rapporto Medico -Paziente Modello di Hollender(1958) (Dipendenza/Autonomia) 1) URGENZA > attività del medico > passività del paziente (rapporto madre-lattante /es. terapia intensiva) 2) MALATTIA ACUTA/SUBACUTA > collaborazione tra medico e paziente (rapporto genitore - figlio /es. ricovero ordinario) 3) MALATTIA CRONICA/RIABILITAZIONE > attività del paziente (rapporto adulto - adulto/ es. dialisi, fisioterapia, ecc.)

terapia intensiva) 2) MALATTIA ACUTA/SUBACUTA > collaborazione tra medico e paziente (rapporto genitore -

13 Il rapporto Medico -Paziente Modello di Schneider 1977 (Diversa tipologia di relazione) A) Relazione Scientifica: a basse o nulle val. emotive ed indentificatorie PAZ. OGGETTO B) Relazione di Servizio: relazione buona, ma superficiale e limitata (con evitamento di conflitti) C) Relazione Interpersonale soggettiva: approfondimento e Contro-Transfert D) Relazione di Riparazione con identificazione parziale E) Relazione di Manutenzione - Mal. cronica con pericolo di conflitti F) Relazione Pedagogica (di aiuto, sostegno) I) Relazione Suggestiva

OGGETTO B) Relazione di Servizio: relazione buona, ma superficiale e limitata (con evitamento di conflitti) C) Relazione Interpersonale

14 Alleanza terapeutica COMPLIANCE: dal 20% (MATILLON 1987) MIGLIORAMENTO RAPPORTO MEDICO PAZIENTE 70% (DREISER per l artrite reumatoide) CONCORDANCE

15 Stili di comunicazione della coppia terapeutica ( Cioffi e Roter 1997) -Biomedica -Biomedica estesa -Bio psico sociale -Consumistica (doctor shopping)

16 Il rapporto Medico-Paziente che presenta disturbi psichici

17 Il medico che ha paura della verità deve imboccare un altra professione (D.W.Winnicott) Ma la relaz MP ideale sarebbe quella basata su di una capacità di ascolto alta, una possibilità di capire da parte del medico quali emozioni si smuovono anche in lui, una incondizionata ricerca di verità, sincerità e fiducia, che conferiscono spessore alla relazione. La fiducia esprime sensazioni di affidabilità per riconosciuta onestà, veridicità e giustizia (Rosser 1998), che generano nel paziente serenità, maggiore aderenza alle terapie e realistiche aspettative orientate all ottimismo, influenzando addirittura i comportamenti difensivi (esami e cure non nessarie). Mai dimenticare le speranze e le emozioni del paziente, assicurandogli riservatezza e ricordando spesso i vincoli etici della professione (Winnicott 1990). Il paziente è alla ricerca continua di una affetto terapeutico che gli offra anche la possibilità di arrendersi alle cure (Balint 1983), con la sicurezza di godere di una buona fonte di nutrimento psichico e mentale che sviluppa a sua volta il senso di gratitudine(kernberg 1980).

ricerca di verità, sincerità e fiducia, che conferiscono spessore alla relazione.

18 MMG e disturbo psichico Il tempo medio della visita di MMG è di min Quello dello psichiatra è di min Il mmg sembrerebbe assistere 20 volte in piu i disturbi psichici La percentuale dei disturbi assistiti nei CSM/DSM è molto piu bassa della reale percentuale di disturbi clinici presenti nella popolazione

in piu i disturbi psichici La percentuale dei disturbi assistiti nei CSM/DSM è

IL DEFICIT SOMATICO LA CONCOMITANZA DEL DEFICIT SOMATICO RENDE PIU DIFFICILE IL RICONOSCIMENTO IL MMG IDENTIFICA ¾ DEI DISTURBI SECONDARI 1/5

19 IL DEFICIT SOMATICO LA CONCOMITANZA DEL DEFICIT SOMATICO RENDE PIU DIFFICILE IL RICONOSCIMENTO IL MMG IDENTIFICA ¾ DEI DISTURBI SECONDARI 1/5 DELLE CONSULTAZIONI IN MEDICINA SONO SOMATIZZAZIONI LE SOMATIZZAZIONI RAPPRESENTANO IL 60% DEI DISTURBI PSICOLOGICI IN MEDICINA (Goldberg,1990)

1/5 DELLE CONSULTAZIONI IN MEDICINA SONO SOMATIZZAZIONI LE

20 DEPRESSIONE ANSIA E SOMATIZZAZIONE ANSIA: PREVALENZA DEL 13% ANNO IN USA IL 33% DEI PAZIENTI AFFERENTI AL MMG SONO ANSIOSI E DIQUESTI IL 33% NON RICONOSCIUTI E QUINDI NON TRATTATI IN MEDIA 1 SU 4 PRESENTA UNA DIAGNOSI PSICHIATRICA BEN DEFINITA LA DEPRESSIONE E LA DIAGNOSI PIU FREQUENTE LA COMORBILITA INTERESSA LA MAGGIOR PARTE DEI PTI CONSIDERANDO ANCHE I DISTURBI MINORI

MEDIA 1 SU 4 PRESENTA UNA DIAGNOSI PSICHIATRICA BEN DEFINITA LA DEPRESSIONE E LA DIAGNOSI PIU

21 Dati dello Studio O.M.S. > Mental Illness in Primary Care < Una ricerca condotta dall O.M.S. in 15 Paesi (inclusa l Italia) dimostra che la prevalenza dei Disturbi Depressivi tra i pazienti dei medici di medicina generale varia dal 4% al 29% Documentata anche la presenza di un elevata comorbidità psichiatrica ed organica. I pazienti depressi presentavano una disabilità lavorativa e sociale, più elevata rispetto a malattie come: l ipertensione, il diabete, l artrite e la lombalgia. Ustun & Sartorious, 1995

22 Diabete Artrite reumatoide Tassi di prevalenza della Depressione riportati in pazienti con malattie organiche Infarto miocardico Morbo di Alzheimer % pazienti depressi Tumori Morbo di Parkinson Ictus cerebrale Evans et al, 1999

23 IL RICONOSCIMENTO DELL ANSIA IL 70% DEGLI ANSIOSI NON RICONOSCIUTI PRESENTA ANCHE SINTOMI DEPRESSIVI IL 44% DEI PTI PRESENTA LA COMORBILITA ANSIA DEPRESSIONE IL 26% PRESENTA DISTURBO MISTO ANSIA-DEPRESSIONE I SINTOMI D ANSIA PURI SONO IL 30%

24 SINTOMI SOMATICI, COGNIZIONI ED EMOZIONI ASSOCIATE SINTOMO COGNIZIONE EMOZIONE TORACOALGIA ATTACCO CARDIACO ANSIA/panico PALPITAZIONI ATTACCO CARDIACO ANSIA/panico APNEA ARRESTO RESPIRAT. ANSIA/panico DOLORE ADDOMINALE INFIAMMAZIONE, PERITONITE ANSIA FATICA INCAPACITA DI FARE DEPRESSIONE CAPOGIRO COLLASSO PANICO CEFALEA ICTUS, MORTE DEPRESSIONE DOLORE cronico DANNO DEPRESSIONE Sharpe,et al.,1992

25 LE RISPOSTE DEL MMG COUNSELING 53% T.FARMACOLOGICA 51% SEDATIVI 26% ANTIDEPRESSIVI 15% VITAMINICI/TONICI 13%

26 Difficoltà nel rapporto

27 FATTORI ALL 0RIGINE DEL NON RICONOSCIMENTO DEL DISTURBO PSICHICO MEDICO PAZIENTE Personalità Non indaga i disturbi Scarsa privacy Tempo limitato Sfiducia nelle capacità Scarse nozioni specialist. Non riferisce i disturbi Presentazione somatica Comorbilità organica Anziano Maschio Razza non bianca

28 Fattori facilitanti il riconoscimento del disturbo psichico 1-mantenere il contatto visivo 2-chiarire i disturbi 3-cogliere segnali verbali e non 4-saper trattare le loquacità eccessive 5-saper trattare le interruzioni 6-fare domande dirette e precise 7-fare commenti di sostegno 8-fare domande sulla famiglia (modificata da Goldberg,1990)

29 Alcune possibilità di gestione dell approccio al paziente depresso e ansioso in MG -Valutazione della sintomatologia e dei fattori di rischio (familiari, anamnestici, stressors ecc.) - Accurata valutazione delle indicazioni al trattamento - Strategie di sostegno psicologico Ascolto empatico Legittimazione Incoraggiamento - Strategie educative - Invio allo specialista

30 Possibilità di miglioramento nella relazione e nella gestione del paziente con disturbi psichici per il MMG - Dedicare il giusto tempo per il paziente e i suoi familiari - Completare la raccolta delle informazioni anamnestiche e di contesto - Non trascurare la patologia organica - Mantenere costante la giusta distanza terapeutica e la valutazione dei propri vissuti - Confrontarsi con i colleghi e i servizi del DSM/CSM

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