CONTRACCEZIONE D EMERGENZA LEVONORGESTREL

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Renato Nigro
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1 CONTRACCEZIONE D EMERGENZA LEVONORGESTREL Franca Fruzzetti, Pisa CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Estrogeno da solo Combinazione estroprogestinica Progestinico da solo/danazolo Antiprogesterone IUD

2 Al momento vi sono in Europa 3 metodi di CE 1. Molte spirali intrauterine al rame (IUD-Cu) 3. Pillola con levonorgestrel (LNG) 1.5 mg 2. Pillole di emergenza con ulipristal acetato (UPA) 30 mg Contraccezione d Emergenza Ormonale Meccanismo d azione Inibizione o ritardo dell ovulazione Alterazioni biochimiche ed istologiche dell endometrio Interferenza con le funzioni del corpo luteo Modificazioni del muco cervicale Alterazioni della motilita tubarica 1) Swahn M.L., Acta Obst Gynecol Scand, 75, , ) Trussel J., Obstet Gynecol, 93, , 1999

ovulazione Alterazioni biochimiche ed istologiche dell endometrio Interferenza con le funzioni del corpo luteo Modificazioni del muco

3 Contraccezione d Emergenza Estrogeni Efficacia elevata (indice di fallimento %) (Webb A.M.C., BMJ, 305, 1992) Oggi abbandonati. Elevata incidenza di effetti collaterali immediati (nausea, vomito, cefalea,..) e a distanza (adenoca della vagina nelle figlie di donne che avevano assunto DES in gravidanza) Metodo Yuzpe: : Efficacia in base al momento di assunzione dopo il rapporto Intervallo tra rapporto e assunzione % di gravidanze attese evitate <24 ore ore ore 31

.) e a distanza (adenoca della vagina nelle figlie di donne che avevano assunto DES in gravidanza) Metodo Yuzpe: :

4 Metodo Yuzpe Effetti Collaterali Glasier et al, NEJM 1992 Accidenti tromboembolici? In Inghilterra nel corso di 13 anni, 4 milioni di assunzioni 3 casi di eventi tromboembolici (1 fatale) 3 accidenti cerebrovascolari Questi eventi non erano, comunque, strettamente correlati con l uso l della assunzione degli estro-progestinici Grimes,, NEJM 1997 Metodo Yuzpe Controindicazioni Poiché la dose del farmaco è relativamente bassa e il periodo di assunzione molto breve, le controindicazioni comunemente valide per le combinazioni estro-progestiniche non sono da ritenersi valide e pertanto non devono essere applicate In caso di fallimento è improbabile che possano avere effetti sulla gravidanza. Tuttavia non può essere garantito un decorso normale della gravidanza Modificata da Trussel, Rodriguez, Ellertson. Contraception 1998

uso l della assunzione degli estro-progestinici Grimes,, NEJM 1997 Metodo Yuzpe Controindicazioni Poiché la dose del farmaco è relativamente bassa e il periodo di assunzione molto breve, le

5 Contraccezione di Emergenza: Meccanismo d azione del Levonorgestrel Sposta l ovulazione Meccanismo su muco cervicale NB Se l impianto e gia avvenuto: nessuna azione Task Force on Postovulatory Mehods of Fertility Regulation, Lancet, 352 : , 1998 Yuzpe versus Levonorgestrel: Efficacia maggiore per il Levonorgestrel La percentuale di gravidanze evitate (sul totale atteso) e stata 85 % con LNG 57 % con il Metodo di Yuzpe

Regulation, Lancet, 352 : 428-433, 1998 Yuzpe versus Levonorgestrel: Efficacia maggiore per il

6 Task Force on Postovulatory Mehods of Fertility Regulation, Lancet, 352 : , 1998 Il metodo Yuzpe e il Levonorgestrel agiscono piu efficacemente se usati entro le 24 ore dal rapporto non protetto Yuzpe versus Levonorgestrel: Efficacia a confronto e Timing dell assunzione (Lancet <24 hr Yuzpe 9/ Levonorgestrel 2/ hr Yuzpe 15/ Levonorgestrel 4/ hr Gravidanze /totale Pregnancy rate Yuzpe 7/ Levonorgestrel 5/ Lancet 1998) Rischio relativo

Timing dell assunzione (Lancet <24 hr Yuzpe 9/459 2.0 1.0 Levonorgestrel 2/450 0.4 0.23 25-48 hr Yuzpe 15/370 4.1 1.

7 Task Force on Postovulatory Mehods of Fertility Regulation, Lancet, 352 : , 1998 Esiste una relazione lineare tra efficacia ed inizio del trattamento; l incidenza di grav. passa da 0.5% se il trattamento comincia entro 12 ore dal rapporto a 4.1 % se il trattamento viene iniziato tra 61 e 72 ore Il ritardo di 12 ore nella assunzione della prima dose aumenta del 50 % l incidenza di gravidanze (Piaggio G., et Al, Lancet,353,721,1999) (Rivedere il termine pillola del giorno dopo?) Task Force on Postovulatory Mehods of Fertility Regulation, Lancet, 352 : , 1998 Il regime con Levonorgestrel e ben tollerato Meglio tollerato del metodo di Yuzpe

1 % se il trattamento viene iniziato tra 61 e 72 ore Il ritardo di 12 ore nella assunzione della prima dose aumenta del 50 % l incidenza di gravidanze (Piaggio G.

8 Conclusioni: Levonorgestrel Il Levonorgestrel è efficace e più efficace del Metodo Yuzpe Il trattamento e piu efficace quanto prima inizia L incidenza di effetti collaterali con il Levonorgestrel è bassa e minore dello Yuzpe Conclusioni: Yuzpe-Levonorgestrel Storicamente il Levonorgestrel ha sostituito lo Yuzpe Indicato soprattutto in donne con controindicazioni agli estrogeni

Levonorgestrel è bassa e minore dello Yuzpe Conclusioni: Yuzpe-Levonorgestrel Storicamente il

9 LA CE CON LEVONORGESTREL PUO' CAUSARE EFFETTI CARDIOVASCOLARI? NON C E NESSUN AUMENTO DEL RISCHIO DISTROKE, TVP O DIINCIDENTI CEREBROVASCOLARI EP P Deficit proteina S,C,ATIII, fattore V e II Categoria 4 Categoria 2 Pregressa VTE Categoria 4 Categoria 2 S. Anticorpi Antifosfolipidi Categoria 4 Categoria 3 EC CON LEVONORGESTREL: CONDIZIONE MEDICA CHE NE POSSA LIMITARE L USO Non ci sono restrizioni mediche all uso del LNG nella CE WHO CRITERIA: NO CAT 4

fattore V e II Categoria 4 Categoria 2 Pregressa VTE Categoria 4 Categoria 2 S.

10 EC CON LEVONORGESTREL :PUO ESSERE UTILIZZATA NELLA DONNA CHE ALLATTA? Puo essere utilizzatasenza ulteriori considerazioni FARMACI: SONO NECESSARIE DELLE PRECAUZIONI QUANDO SI USA LA CE con LEVONORGESTREL? Farmaci induttori enzimatici (alcuni antiepilettici, antiretroviralie prodotti a base di erbe, l Hypericumperforatum) aumentano il metabolismo della CE orale e ne riducono l efficacia. Quantunque non ci sia buona evidenza per supportare il raddoppio della dose di LNG, ciò viene spesso fatto per le donne in terapia con farmaci induttori enzimatici

Farmaci induttori enzimatici (alcuni antiepilettici, antiretroviralie prodotti a base di erbe, l Hypericumperforatum) aumentano il

11 EC LEVONORGESTREL : SONO NECESSARI ESAMI PRIMA DI SOMMINISTRARE UNA CE? Non sono richiesti esami test prima di usare una CE con LNG Se la storia suggerisse che la donna possa essere gia gravida, un test di gravidanza, se disponibile, deve essere fatto. Se un test non fosse disponile, la CE con LNG puo essere somministrata. LA CE/LNG PUO INFLUENZARE UNA GRAVIDANZA IMPIANTATA O CAUSARE UN ABORTO? No. Non c e evidenza che, alle dosi di LNG utilizzate per la CE, questo metodo possa impedire l impianto o causare un aborto

di gravidanza, se disponibile, deve essere fatto. Se un test non fosse disponile, la CE con LNG puo essere somministrata.

12 EC CON LEVONORGESTREL COSA PUO' CAPITARE SE LA DONNA FOSSE GIA' GRAVIDA QUANDO ASSUME UNA PILLOLA PER LA CE? Non c ènessuna evidenza per suggerire che la CE con LNG abbia effetto teratogeno se assunta in qualunque stadio della gravidanza. EC CON LEVONORGESTREL: DIQUALI EFFETTI COLLATERALI DEVE LA DONNA ESSERE AVVISATA? La maggior parte delle donne che assume una CE orale CON LNG non ha nessun effetto collaterale. Il ciclo mestruale successivo può venire in anticipo, essere regolare o ritardare, e ci possono essere alcuni sanguinamenti non previsti. Nausea, vomito, cefalea ed emicrania possono comparire, ma tendono ad essere modesti ed auto-limitanti. Un test di gravidanza va eseguito se il sanguinamento mestruale ritarda piùdi sette giorni.

EC CON LEVONORGESTREL: DIQUALI EFFETTI COLLATERALI DEVE LA DONNA ESSERE AVVISATA? La maggior parte delle donne che assume una CE orale CON LNG non ha nessun effetto collaterale.

13 EC CON LEVONORGESTREL: COSA DEVE FARE IN CASO DI VOMITO? Nella poco probabile situazione che una donna vomiti nelle due ore seguenti all assunzione orale di una CE con LNG o nelle tre ore seguenti l assunzione delle pillole di UPA per la CE, la donna deve scegliere tra ripetere la dose o accedere ad una CE con IUD-Cu. EC Levonogestrel ogestrel: Counseling Fare attenzione che la donna non assuma: barbiturici, fenitoina (idantoina), carbamazepina, rifampicina, ritanavir, rifabutina, griseofulvina, prodotti a base di Hypericum perforatum Possibile aumento del rischio di tossicita da ciclosporina NB: in acuto non ha molto significato

pillole di UPA per la CE, la donna deve scegliere tra ripetere la dose o accedere ad una CE con IUD-Cu.

14 Contraccezione di Emergenza con Levonorgestrel Se subentra una gravidanza: 1. non e dimostrata una possibilita che il LNG determini malformazioni 2. Mai trascurare la possibilità di una gravidanza extra (1/ gravidanze intra) Contraccezione orale d Emergenza: Puntualizzazioni Non protegge dalla gravidanza nei restanti giorni del ciclo In questo periodi, astenersi da avere rapporti non protetti o usare un metodo sicuro Nelle donne che usavano la pillola, la sicurezza contraccettiva è nuovamente garantita dopo una settimana di assunzione regolare della pillola (dalla assunzione della CE)

dalla gravidanza nei restanti giorni del ciclo In questo periodi, astenersi da avere rapporti non protetti o usare un metodo sicuro Nelle donne che

15 Contraccezione orale d Emergenza:Timing delle mestruazioni successive al trattamento 57% delle donne hanno la mestruazione entro 3 giorni dalla data presunta 15% delle donne hanno la mestruazione prima della data presunta 15% delle donne hanno la mestrazione entro un massimo di 7 giorni 13% delle donne hanno un ritardo mestruale oltre i 7 giorni Lancet, 1998 Contraccezione di Emergenza La prescrizione Non e OTC E necessaria la ricetta medica Minori? Meglio se la donna si munisse di una pre-prescrizione, perche questo favorisce l uso tempestivo al momento del bisogno evitando ritardi di prescrizione

donne hanno un ritardo mestruale oltre i 7 giorni Lancet, 1998 Contraccezione di Emergenza La prescrizione Non e OTC E necessaria la ricetta medica

16 Contraccezione di Emergenza La prescrizione Non e indispensabile la visita ginecologica Non e necessario un test di gravidanza Non servono esami di laboratorio Servono solo alcune informazioni cliniche di massima (ultima mestruazione, giorno ed ora del rapporto, ecc.) Garantirsi il follow-up Iniziare un discorso su contraccezione sicura stabile Contraccezione di Emergenza: Il follow-up Un follow-up non e necessario se la donna ha gia adottato un metodo sicuro Necessità di controllo in caso di ritardo mestruale (gravidanza?) Discutere le opzioni contraccettive future, Prescrivere (eventualmente applicare) il contraccettivo scelto

) Garantirsi il follow-up Iniziare un discorso su contraccezione sicura stabile Contraccezione di Emergenza: Il follow-up Un follow-up non e necessario se la

17 Dalla Contraccezione di Emergenza alla Contraccezione MESSAGGIO FONDAMENTALE La contraccezione d emergenza deve essere considerata una misura occasionale, che non puo e non deve sostituire l utilizzo di un metodo contraccettivo sicuro e di lungo periodo Può essere l occasione per iniziare una contraccezione vera Quando iniziare una contraccezione sicura dopo la Contraccezione di Emergenza La pillola puo essere iniziata dal primo giorno del mestruo successivo alla EC Lo IUD puo essere inserito durante il mestruo successivo alla EC

l occasione per iniziare una contraccezione vera Quando iniziare una contraccezione sicura dopo la Contraccezione di Emergenza La

18 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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