La chirurgia della Cataratta DR FABRIZIO CASPRINI

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1 La chirurgia della Cataratta DR FABRIZIO CASPRINI

2 CAPITOLO 1 La chirurgia della Cataratta La cataratta, secondo la definizione dell Organizzazione Mondiale della Sanità OMS, è un opacizzazione del cristallino, progressiva ed irreversibile, che porta alla perdita della funzionalità visiva con implicazioni mediche, sociali ed economiche. Il cristallino, insieme alla cornea, è il diottro oculare più importante, consentendo la focalizzazione delle immagini sulla retina. Poiché la trasparenza del cristallino è essenziale nel processo della trasmissione dei raggi luminosi, e quindi della visione, ne deriva che la sua perdita equivale ad uno stato di grave riduzione della vista. Cristallino umano visto in sezione. Sulla destra si può notare la cornea 1

3 La perdita della trasparenza, parziale o totale, è definita cataratta, dal greco = scendere, poiché i pazienti che subiscono tale fenomeno la descrivono come una progressiva discesa di un velo. Tale processo può manifestarsi alla nascita, cataratta congenita, con implicazioni gravi per lo sviluppo dell apparato visivo del bambino, o svilupparsi nel corso della vita dando origine alla cataratta acquisita. Quest ultima è evolutiva e per la stragrande maggioranza è rappresentata dalla forma senile (esistono cataratte associate a malattie generali, cataratte traumatiche, complicate a malattie oculari ed infine quelle da farmaci o sostanze chimiche). Confronto fra un cristallino trasparente e un cristallino opaco (cataratta) Nonostante l avvento di nuovi trattamenti operatori e riabilitativi che permettano di ripristinare la funzione visiva (non esistono a tutt oggi terapie farmacologiche che sostituiscano l intervento chirurgico) la cataratta rappresenta la forma più comune di cecità nel mondo (nei Paesi Industrializzati è la seconda causa di cecità legale, mentre nei Paesi meno Industrializzati è di gran lunga la prima causa). Si stima che circa milioni di individui siano ciechi a causa della cataratta, ed il numero di individui non assistito rimane altissimo. 2

4 Nei paesi più industrializzati (colore bianco) la cataratta è la seconda causa di cecità legale (acuità visiva inferiore a 1/20). Nei Paesi meno industrializzati (colorati) è di gran lunga la prima causa. In Italia la Commissione CNR per lo studio della cecità in Italia nel 1989 stimò nel 23% la prevalenza della cecità da cataratta nell ambito della popolazione di ciechi (22,6% in Inghilterra, 15% in Canada, e 9,4% in USA). Dati epidemiologici americani attuali stimano in 72,8 anni l età media dei pazienti americani affetti da cataratta, che il 13% della popolazione tra i 62 e gli 84 anni è sottoposto ad intervento di cataratta, che 2,5 milioni è il numero di interventi stimato per il 2002 e che la spesa Sanitaria in America si orienterà per l anno in corso sui 3 miliardi 125 milioni di dollari. Le problematiche socio-economiche legate alla cataratta nel prossimo futuro tenderanno ad aumentare per la forte crescita nei Paesi meno industrializzati e per incremento dell invecchiamento della popolazione dei Paesi più industrializzati (la crescita demografica in Italia nella popolazione con più di 75 anni dal 1951 al 1981 è stata del 116%). 3

5 Cause di Ipovisione e Cecità in Italia (a cura dell Unione Ciechi 1989) La cataratta è un processo inabilitante poiché la sua evoluzione induce dei sintomi la cui progressione va da un peggioramento della qualità visiva fino alla induzione di una cecità. L addensamento delle fibre lenticolari nel nucleo (cataratta nucleare) causano un aumento dell indice di refrazione del cristallino con la comparsa di una miopia, fenomeno per il quale molte persone con presbiopia riacquistano la capacità della visione per vicino senza occhiali. Una opacità periferica del cristallino (cataratta corticale) è alla base di fenomeni luminosi diffrattivi per i quali di fronte a fonti luminose si manifestano abbagliamenti. In ambedue le tipologie di opacità l evoluzione porta ad una progressiva riduzione dell acuità visiva per lontano senza che possa essere migliorata con lenti. Coesistono alterazioni del senso cromatico con predominante assorbimento delle lunghezze d onda blu-violetto e possibile insorgenza di sdoppiamenti monoculari (diplopia-poliopia). 4

6 La cataratta nelle fasi iniziali può determinare un cambiamento del difetto visivo senza necessariamente alterare la capacità discriminativa (il paziente continua a vedere 10/10). La diffrazione ottica è uno dei principali disturbi visivi: sensazione di abbagliamento quando una fonte luminosa (sole, faro abbagliante di una macchina ecc.) è indirizzato verso il paziente con la cataratta. La cataratta altera il senso cromatico per un maggior assorbimento delle lunghezze d onda sul blu-violetto 5

7 La cataratta nella sua evoluzione riduce l acuità visiva in modo non correggibile con le lenti La chirurgia della cataratta affonda le origini nella notte dei tempi attraverso la tecnica della Reclinatio lentis, metodica per la quale con un ago, inserito all interno del bulbo, veniva staccato e reclinato il cristallino opaco verso il basso, nella cavità vitrea. Era un intervento il cui recupero visivo, molto limitato per la mancanza di lenti correttive, era frequentemente seguito da complicanze pressoché certe che ne compromettevano in modo definitiva la visione. Reclinatio lentis Bisognerà attendere Jacques Daviel nel 1748 per avere un evoluzione della chirurgia con la tecnica extracapsulare che fino agli anni 60 si contese con la tecnica Intracapsulare, ideata nel 1753 da Samuel Sharp, la preferenza dei chirurghi. 6

8 Intervento Extracapsulare proposto da Jacques Daviel nel Erano interventi eseguiti senza microscopio, tutti affidati alla grande esperienza del chirurgo, dove la convalescenza del paziente durava circa un mese, immobilizzato a letto. Non esistevano lenti intraoculari (la prima lente intraoculare moderna da camera posteriore è quella di Shearing del 1977) per cui la riabilitazione visiva era affidata ad occhiali molto spessi che inducevano forti penalizzazioni nella limitazione del campo visivo riducendolo dei 40 periferici.. La chirurgia della cataratta oggi può essere descritta come un intervento sicuro, ripetibile, prevedibile e ben accettato dal paziente, i cui disagi sono ridotti ed il recupero rapido. La tecnica chirurgica che offro: La tecnica anestesiologica ha subito notevoli evoluzioni, consentendo di poter eseguire l intervento con un anestesia basata solo su instillazione di colliri anestetici. Lo strumentario chirurgico ha subito una importante miglioramento grazie alla realizzazione di strumenti sempre più raffinati ed alla strumentazione monouso che permette di ridurre i rischi legati alle infezioni. 7

9 La moderna chirurgia della cataratta è basata su Strumentazioni che permettano la Sterilità, la Sicurezza ed il minor Traumatismo delle strutture oculari. La tecnica chirurgica attuale per la rimozione della cataratta è la Facoemulsificazione, metodica che consente, attraverso la punta di un manipolo che vibra volte al secondo (ultrasuoni), di disgregare e quindi aspirare le fibre del cristallino opacizzato. La tecnica Torsional Ozil consente di ridurre il traumatismo oculare attraverso un movimento torsionale della punta dello strumento. Il movimento della punta dello strumento nella tecnica Torsional Ozil. 8

10 Facoemulsificatore Infinity L intervento viene effettuato tramite un incisione di 2,2 mm, la cui piccola dimensione rende inutile la necessità del punto di sutura, riduce il traumatismo oculare e rende insignificante l astigmatismo indotto normalmente da incisioni di più grandi dimensioni. Iniezione della lente intraoculare Acrysof Natural 9

11 L intervento viene svolto attraverso un incisione di 2,2 mm e la lente viene iniettata al termine all interno dell occhio. Una ottima protesi è fondamentale per una buona qualità visiva. Esistono sul mercato numerose proposte, ma non sempre ad una offerta più economica corrisponde una corrispettiva qualità. La Lente Intraoculare Acrysof Natural con correzione Asferica è la più impiantata fra i chirurghi associati alla ASCRS (American Society Cataract Refractive Surgery). La correzione asferica consente di migliorare la sensibilità al contrasto mentre il filtro alla luce blu (associato a quello per la luce UV) dona la migliore protezione alla retina (indicata per pazienti con malattie retiniche). Lente intraoculare Acrysof Natural WF. Il colore giallo caratteristico è dato fal filtro che consente la protezione dai raggi UV e dalla luce blu. 10

12 Il filtro alla luce blu riduce i rischi di incidenti stradali studiati ai simulatori di guida. Source: Robert D. Gray, Ph.D La lente intraoculare Acrysof Natural TORICA La necessità di offrire ai pazienti il maggior confort visivo, ha indotto la ricerca a sviluppare lenti intraoculari che correggessero anche l astigmatismo naturale del paziente. 11

13 Questo breve excursus storico e tecnologico nel settore della chirurgia della cataratta ci fa riflettere su come gli elevati standard di vita a cui siamo abituati richiedano una sempre più elevata qualità chirurgica che in questi anni si è evoluta tantissimo. Purtroppo la qualità ha un costo che non è sempre compatibile con gli attuali DRG delle Aziende Ospedaliere, ma alla quale oggigiorno è un peccato dover rinunciare. 12

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