DOMANDA COLLAUDO (impianto di distribuzione carburanti stradale pubblico, privato, verifica quindicinale)

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1 Comune di Pavullo nel Frignano Sportello Unico Attivita Produttive Via Giardini 192 Cap: Pavullo nel Frignano Ufficio 0536/29915 Fax 0536/ Sito web: Cod fisc e P.IVA DOMANDA COLLAUDO (impianto di distribuzione carburanti stradale pubblico, privato, verifica quindicinale) MARCA DA BOLLO 14,62 Oggetto: Richiesta di collaudo per: impianto stradale di distribuzione carburanti impianto di distribuzione carburanti ad uso privato verifica quindicinale idoneità tecnica impianto art. 1, comma 5, d.lgs. n.32/98 Il sottoscritto Nato a Prov. Il Residente a Prov. Cap. Via n. Codice fiscale Tel. Fax. Nella sua qualità di in rappresentanza della ditta Con sede legale a Codice Fiscale. Tel. Fax. Partita I.V.A. (se diverso da C.F.) Iscritta in data al n. del registro delle società ed al n. Rea della CCIAA di - Autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitegli dai patti sociali Oppure - Domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata Oppure Titolare dell autorizzazione relativa all impianto di distribuzione carburanti stradale ad uso privato sito a Pavullo in Via n. Codice regionale impianto n. Cod. Ditta U.T.F. Avendo ultimato i lavori di cui all autorizzazione n. del Relativa a: Realizzazione di un nuovo impianto stradale ad uso privato Aggiunta prodotti GPL METANO Altro Ristrutturazione impianto stradale di carburanti Essendo l'impianto in Scadenza quindicennale dall ultimo collaudo generale avvenuto in data 1

2 CHIEDE che l impianto su indicato venga sottoposto a collaudo da parte dell apposita Commissione Comunale. DICHIARA Di aver presentato in data comunicazione di fine dei lavori autorizzati ai sensi della normativa edilizia. Di aver presentato in data richiesta dell agibilità edilizia (se necessaria). DICHIARA ALTRESI (Solo per collaudo quindicennale) Che l ultimo collaudo generale dell impianto è stato effettuato in data Che successivamente, rispetto alla parte petrolifera dell impianto ha effettuato le seguenti modifiche: non ha effettuato alcuna modifica. Che rispetto alla struttura originaria del complesso, relativamente all area, o alla struttura edilizia, o ai servizi accessori non ha effettuato alcuna modifica. ha effettuato le seguenti modifiche: Dichiara inoltre che la composizione dell impianto da collaudare è la seguente: COLONNINE DI EROGAZIONE n. Marca Modello Matricola o serie Carburante/i Tipo (*) Collegata al serbatoio n ( ) S = Singolo; D = Doppio; M = Multiprodotto; MD = Multiprodotto Duo (su due lati); 2

3 Le colonnine distinte con i numeri sono abilitate al self-service pre-payment con dispositivo: Marca Modello Matricola n. n. Capacità totale (mc) Capacità settore (mc) SERBATOI Prodotto Marca e tipo Matricola Doppia camera Note Serbatoio metallico INTERRATO destinato al contenimento dell olio esausto mc.. Serbatoio metallico FUORI TERRA destinato al contenimento dell olio esausto mc.. Impianto per la fornitura di GAS METANO G.P.L. Descrizione fornitura: OLI LUBRIFICANTI Deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate per un quantitativo massimo di mc.. SERVIZI ACCESSORI Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori: Self-Service Pre-pagamento Self-Service Post-pagamento Accettatore Carte di Credito.... Altri Servizi: Gasolio Riscaldamento n... serbatoi da mc.... Caldaia/e n... di potenzialità di Kw... Lavaggio Gommista Officina WC. Pubblico Shop mq... Market mq.. Bar mq.. Edicola mq.. Cambio olio motore Altro 3

4 Capacità complessiva dell impianto: mc... a parte l olio esausto, e olio in confezioni sigillate mc... TRASMETTE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA (segnare con una crocetta i documenti allegati): DOCUMENTI per il COMUNE DI PAVULLO: 1. Planimetria generale aggiornata dell'impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di 3. Perizia giurata, redatta da ingegnere od altro tecnico competente, attestante il rispetto delle prescrizioni di cui all'art. 1, comma 2 e dei criteri di cui all'art. 2, comma 1 del D.Lgs , n. 32; 4. Collaudo delle strutture in cemento armato o metalliche; 5. Copia del Certificato di Prevenzione Incendi; In alternativa al punto 5: Copia della SCIA relativa alla pratica VV.F. di prevenzione incendi registrata allo SUAP di Pavullo, Prot. Gen. n. del..; 6. Copia delle carte di circolazione dei mezzi da rifornire di proprietà dell azienda (nel caso in cui trattasi di distributore ad uso privato); DOCUMENTI per l ARPA: 1. Planimetria generale aggiornata dell impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di in relazione ai serbatoi interrati: 3. Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive serbatoi, dimensioni, data di installazione (ovvero ex mod. a (D.M. 246/99) per serbatoi esistenti al 1999 se presentato); 4. Certificati di omologazione serbatoi; 5. Modalità e date del risanamento dei serbatoi esistenti; 6. Prove di tenuta serbatoi; 7. Sistemi di controllo della tenuta dei serbatoi, qualora installati: a) Relazione descrittiva della caratteristiche costruttive; b) Certificazione della corretta installazione; c) Verifica annuale dei dispositivi di controllo della tenuta; 8. Dichiarazione che i passi d uomo ed i punti di carico dei serbatoi sono stati resi impermeabili; 9. Nel caso di sostituzione/rimozione serbatoi: a) Relazione finale della ditta esecutrice sugli interventi eseguiti; b) Certificazione analitica attestante le caratteristiche dei terreni rimasti in loco; c) Formulari di identificazione rifiuti per lo smaltimento dei fondami, delle cisterne e degli eventuali terreni contaminati; d) Perizia giurata attestante gli interventi eseguiti e le certificazioni analitiche, qualora non sia stata data preventiva comunicazione ad ARPA.; in relazione ai serbatoi fuori terra: 10. Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive e dimensionali serbatoi, bacini di contenimento, copertura, data di installazione; 11. Certificati di omologazione serbatoi, marcatura CE dei componenti serbatoi dopo 01/07/2003 (D.M. 27/01/2006 direttiva ATEX); in relazione al recupero vapori benzina: (Art D.Lgs. 152/06) 12. Impianti realizzati prima del 30/06/1996: a) Certificazione di conformità al prototipo omologata dell impianto di recupero prodotto in serie, rilasciato dal fabbricante; b) Copia della notifica, da parte del gestore, circa l avvenuta installazione del sistema di recupero vapori; 4

5 13. Impianti realizzati dopo il 30/06/1996: a) Certificato di omologazione o riconoscimento componenti il sistema di recupero vapori da parte del Ministero dell Interno, ovvero riconoscimento UE. (p.to 5.2 allegato VIII D.lgs.152/06); b) Approvazione di tipo del distributore provvisto di un sistema di recupero vapori omologato rilasciato dal Ministero Interno ai sensi dm 31/07/1934. (p.to 5 allegato VIII D.lgs.152/06); 14. Impianti realizzati dopo il 01/07/2003: a) Marcatura CE del distributore provvisto dei dispositivi di recupero vapori omologazione ai sensi D.M. 27/01/2006, recepimento direttiva atex, in sostituzione delle precedenti omologazioni; 15. Dichiarazione dell installatore attestante che l installazione del sistema di recupero vapori è stata effettuata seguendo le istruzioni fornite dal fabbricante e che le prove funzionali, con verifica v/l eseguite all atto della presa in carico del sistema da parte del titolare, hanno avuto esito positivo; 16. Attestazione di esito positivo delle prime prove funzionali: a) Verifica dell efficienza media, che non deve essere inferiore all 80% = valore medio del rapporto V/L compreso tra 0.95 e (p.to 2.1 allegato VIII D.lgs.152/06); 17. Attestazione delle ultime verifiche annuali: a) Verifiche annuali del funzionamento dell impianto e del rapporto V/L. (p.to 4.1 allegato VIII D.lgs. 152/06); Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: - REGISTRO IMPIANTO (p.to 5.4 Allegato VIII D.Lgs.152/06) (Custodito dal gestore) Riportante i risultati delle verifiche annuali del rapporto V/L.e tutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sulla stazione di distribuzione ed i provvedimenti assunti in caso di anomalie al sistema di recupero vapori; - Impianto recupero vapori ciclo chiuso per carico cisterna interrata da autocisterna; in relazione agli scarichi idrici: 18. Planimetria dello schema fognario, con indicate le reti acque industriali, acque nere, acque bianche meteoriche e acque di dilavamento piazzali potenzialmente contaminate, pozzetti d ispezione, impianti di trattamento e di disoleazione, recapiti finali; 19. Caratteristiche tecniche e dimensionali impianto di disoleazione; 20. Autorizzazioni allo scarico: Scarichi Industriali (autolavaggio D.Lgs.152/06, acque di dilavamento piazzali, acque di prima pioggia DGR 286/05); Scarichi Domestici (bagni ed assimilabili D.Lgs.152/06); Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: - Pozzetti di ispezione reti fognarie ed impianti di trattamento; in relazione al rumore: 21. Eventuale valutazione di impatto acustico e descrizione delle eventuali misure di mitigazione acustica (per particolari situazioni con funzionamento anche notturno e impianti esistenti già oggetto di esposti); in relazione ai rifiuti: Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per eventuali verifiche: - Registro rifiuti prodotti - Eventuale registro oli esausti (se produzione superiore ai 300 kg/anno) - Eventuale blocco formulari identificazione rifiuti (per trasporto) - Sistemi di stoccaggio dei rifiuti (oli, batterie, filtri, ecc ) DOCUMENTI per l A.U.S.L.: 1. Planimetria generale aggiornata dell impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di in relazione alla sicurezza sui posti di lavoro: 3. Attestato di partecipazione ai corsi antincendio per un numero di persone compatibile con l organizzazionegestione del lavoro; 5

6 4. Attestato di partecipazione ai corsi di primo soccorso per un numero di persone compatibile con l organizzazione-gestione del lavoro; in relazione agli impianti elettrici, di messa a terra, protezione dalle scariche atmosferiche: 5. Denuncia dell impianto di terra (DPR 462/2001) (ISPELS - INAIL) USL; 6. Denuncia dell impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (DPR 462/2001), (ISPELS - INAIL) USL; 7. Denuncia dell impianto elettrico luoghi con pericolo di esplosione (DPR 462/2001), (ISPELS - INAIL) USL; 8. Verbali di verifica periodica (ISPELS - INAIL) USL ENTE NOTIFICATO; 9. Relazione tecnica firmata da tecnico competente sulla classificazione dei luoghi con pericolo di esplosione che preveda almeno: a) Le caratteristiche chimico-fisiche delle sostanze da cui dipende il pericolo; b) L identificazione del luogo pericoloso e le relative sorgenti di emissione, specificandone l ubicazione; c) La classificazione dei luoghi con pericolo di esplosione redatta secondo il procedimento indicato nelle norme CEI e la guida 31-35/A; d) piante e sezioni con l indicazione delle sorgenti di emissione, dell estensione e della qualificazione delle zone con pericolo di esplosione; e) elenco degli apparecchi elettrici installati Exx, come definiti dal DPR 126/98, con l indicazione delle marcatura CE di conformità (ove applicabile) e comunque del certificato di conformità; 10. Dichiarazione di conformità dell installazione dell impianto elettrico ai sensi: del Decreto 37/08 per impianti realizzati a partire dal 27/03/2008; della legge 46/90 per impianti realizzati dal 03/90 al 26/03/2008 (le dichiarazioni devono fare riferimento alle norme di installazione applicabili al caso: CEI 64-8 e CEI 31-33); Dichiarazione di rispondenza dell impianto alla regola dell arte per impianti mai denunciati ai sensi delle vigenti norme o dei quali non è più reperibile la Dichiarazione di conformità; Verbali di verifica periodica, non antecedente a due anni, dell impianto di messa a terra e dell impianto elettrico in luoghi con pericolo di esplosione ai sensi del DPR 462/01 per gli impianti già denunciati ai sensi del DM 12/9/59 o del DPR 462/01); 11. Progetto dell impianto elettrico che contenga almeno: a) Schema unificare dell impianto; b) Icc, presunta presso il quadro; c) Caratteristiche dei dispositivi di protezione (In-Ir-Pot.int.-Idn); d) Caratteristiche dei cavi e delle condutture; e) Portata dei cavi (Iz); f) Elenco degli apparecchi elettrici installati, come definiti dal DPR 126/98, con l indicazione delle marcatura CE di conformità (ove applicabile) e comunque del certificato di conformità; g) Planimetria dell impianto di terra; h) Planimetria indicante la disposizione degli apparecchi e quadri elettrici; 12. Documento descrittivo per gli eventuali sistemi a sicurezza intrinseca (Ex-i) costituiti da costruzioni elettriche in zona AD, da conduttori di collegamento e da barriere Ex-i ubicate in zona sicura, contenente almeno: a) La verifica di compatibilità tra i parametri elettrici delle costruzioni associate e di quelle a sicurezza intrinseca interconnesse; b) I parametri elettrici e resistenza termica (dichiarati dal costruttore) dei dispositivi semplici come definiti dall art della norma CEI e non racchiusi in custodie con modo di protezione d ; c) In allegato al suddetto documento, dovrà essere presente una dichiarazione di corretta installazione dei sistemi a sicurezza intrinseca (Ex-i); 13. Calcolo della probabilità di fulminazione ai fini di stabilire la necessità dell impianto di protezione contro le scariche atmosferiche norma CEI Nel caso risulti necessario, occorre il progetto e la dichiarazione di conformità relativa alla installazione dell impianto, o nel caso di impianti preesistenti (denunciati ai sensi del DM 12/9/59), il verbale di verifica non antecedente a due anni ai sensi del DPR 462/01; 14. Certificato di omologazione delle colonnine per la distribuzione (come previsto dal R.D. 31/7/34); 15. In alternativa al punto 14: Attestato di esame CE del tipo della colonnina di erogazione e relativa Dichiarazione CE di conformità ai sensi del DPR 126/98 (Direttiva ATEX); Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per eventuali verifiche: - Registro dei controlli (D.L. 81/08 art. 81 comma 3) 6

7 documentazione aggiuntiva per i serbatoi contenenti GPL o METANO: 16. Libretto di omologazione Ispesl dei serbatoi in sede di costruzione (DM 21/05/1974); Verbale di primo impianto Ispesl; Se già eseguiti, verbali di verifica periodica da parte degli organi di vigilanza (Ispesl entro 60 gg o AUSL entro 30 gg); 17. In alternativa al punto 16: Dichiarazione CE di conformità dei serbatoi in sede di costruzione, che può essere redatta per attrezzatura o insieme (D.Lgs. 25/02/2000 n 93 PED) a cui è necessario aggiungere: Nel caso di attrezzatura allegare: a) Il verbale di primo impianto Ispesl (artt 4 e 6 DM n. 329/2004); b) Se già eseguiti, i verbali di verifica periodica da parte degli organi di vigilanza (Ispesl entro 60 gg o AUSL entro 30 gg); Nel caso di insieme allegare: a) Se già eseguiti, i verbali di verifica periodica da parte degli organi di vigilanza (Ispesl o AUSL) (D.Lgs 81/2008); b) Il certificato VDS o verbale di verifica taratura delle VDS; Solo per serbatoi contenenti GPL, per quelli con volume non superiore a 5 m 3, dichiarazione di esonero dalle verifiche periodiche, a esclusione della verifica decennale (DM 29 febbraio 1988); Dichiarazione di messa in servizio relativa ad attrezzatura o insieme (art 6 D.L 01/12/2004 n. 329); in relazione all approvvigionamento idrico dichiara che: L approvvigionamento idrico avviene tramite l allacciamento alla rete Pubblica dell Acquedotto (Aimag); Altro (specificare la fonte) ; DOCUMENTI per l U.T.I.F.: 1. Planimetria dello stato di fatto dell impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di DOCUMENTI per VV.F.: 1. Planimetria generale aggiornata dell impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di N.B. SI PREGA DI PREPARARE LA DOCUMENTAZIONE SUDDIVIDENDOLA PER ENTE DI COMPETENZA E CONTRASSEGNANDO I VARI DOCUMENTI CON IL NUMERO DELL ELENCO A CUI SI RIFERISCONO Dichiara: - Che nei miei confronti/e nei confronti dei miei Soci non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31/5/65 n. 575; - Di essere in possesso io/ed i miei Soci dei requisiti soggettivi desumibili dall art. 5 del D. Lgs. 31/3/98 n. 114; Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia Dichiara di aver preso visione dell informativa prevista ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Il trattamento dei dati personali è effettuato dal Comune, anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalla normativa regionale in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. I dati sono oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall art.19, comma 2 e 3 del D.Lgs. n. 196/2003. Gli interessati godono dei diritti previsti dall art. 7 del citato D.Lgs. n. 196/2003. Firma (la firma cartacea può essere omessa in presenza di firma digitale dell interessato. La firma cartacea è 7

8 obbligatoria se la firma digitale è apposta dal procuratore incaricato). Data Firma 8

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