FORNITURA A PIE D OPERA APPARECCHIATURE TECNICHE NUOVA CABINA ELETTRICA CENTRO SERVIZI DI PALMANOVA

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1 C.U.P.: I61B C.I.G.: Via V. Locchi, Trieste SCHEDE FORNITURA A PIE D OPERA APPARECCHIATURE TECNICHE NUOVA CABINA Scheda 1 - Soggetto concorrente ; Scheda 1 bis - Associazioni temporanee d Imprese o Consorzi ordinari da costituirsi ai sensi dell art e seguenti del Codice Civile ; Scheda 2 - Requisiti di ordine generale dei legali rappresentanti ; Scheda 3 - Requisiti di ordine generale ; Scheda 4 - Dichiarazione sostitutiva di atto notorio ; Scheda 5 - Scheda di offerta economica. 1

2 SCHEDA 1 Soggetto concorrente Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta. DICHIARA di concorrere: Singolarmente in Raggruppamento in caso di raggruppamento, specificare: Mandatario Mandante in Consorzio Ragione sociale o Nominativo Sede in Via/Piazza Comune CAP Telefono e Fax Codice Fiscale e Partita I.V.A. Legale Rappresentante o soggetto munito di poteri di rappresentanza Cognome e Nome Comune di nascita e data Qualità rivestita Legale Rappresentante o soggetto munito di poteri di rappresentanza Cognome e Nome Comune di nascita e data Qualità rivestita Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. Timbro e Firma - La scheda deve essere compilata con i nominativi di tutti i legali rappresentanti o procuratori muniti di poteri di rappresentanza. - La scheda deve essere sottoscritta da legale rappresentante o procuratore speciale munito di poteri di rappresentanza. - Allegare alla scheda fotocopia del documento d identità del/dei sottoscrittore/i. 2

3 SCHEDA 1 bis Associazioni temporanee d Imprese o Consorzi ordinari da costituirsi ai sensi dell art e seguenti del Codice Civile I sottoscritti - (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta ; - (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta ; - (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta ; DICHIARANO che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza alla sottoscritta Impresa qualificata Capogruppo ; che in caso di aggiudicazione, sarà costituito il Consorzio ordinario con Capogruppo ; - che si uniformeranno, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o ai Consorzi ordinari; - che le parti di servizio che saranno eseguite dai singoli operatori associati o consorziati sono le seguenti: - ; - ; -. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. Timbro e Firma - La scheda deve essere sottoscritta da legale rappresentante o procuratore speciale munito di poteri di rappresentanza. - Allegare alla scheda fotocopia del documento d identità del/dei sottoscrittore/i. 3

4 SCHEDA 2 Requisiti di ordine generale dei legali rappresentanti Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta DICHIARA 1. che a proprio carico non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 2. che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; in caso positivo il concorrente deve indicare tutte le condanne, comprese le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione; (è comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45 paragrafo 1, direttiva C.E. 2004/18; 3. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; 4. che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultati dai dati in possesso dell Osservatorio; 5. che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 6. che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quello dello Stato in cui è stabilito; 7. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei LL.PP.; 8. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quello dello Stato in cui è stabilito; Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali. TIMBRO e FIRMA - La scheda deve essere compilata e sottoscritta da legale rappresentante o procuratore munito di poteri di rappresentanza. 4

5 SCHEDA 3 - Requisiti di ordine generale Il sottoscritto (cognome), (nome), nato a, il, legale rappresentante/procuratore speciale, DICHIARA che la Ditta 1. È regolarmente iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di, al nr. ; 2. nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (apporre una croce sulla casella che interessa): non ha sostituito e neppure risulta cessato dalla carica il titolare, il socio, l amministratore munito dei poteri di rappresentanza; (oppure in alternativa) ha sostituito e/o risultano cessate dalla carica le seguenti persone: 1) qualifica ; 2) qualifica ; Qualora a carico di questi ultimi soggetti cessati dalla carica ricorrano le situazioni di cui all art. 38, D.Lgs 163/2006, dovrà essere acclusa una dichiarazione di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. 3. non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4. di non essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con nessun partecipante alla medesima procedura (oppure in alternativa) di essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con le seguenti Imprese e di aver formulato autonomamente l offerta; tale dichiarazione è corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, inseriti in separata busta chiusa. La Stazione Appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l eventuale esclusione sono disposte dopo l apertura delle buste contenenti l offerta economica ; 5. è in regola con il disposto dell art. 17 della legge 12 Marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili; 6. se Consorzio stabile o Consorzio di Cooperative: 5

6 A questi ultimi soggetti è fatto divieto di partecipare, in qualsiasi forma, alla presente gara; 7. è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 8. è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali (INPS, INAIL ed indica i relativi indirizzi) a favore dei dipendenti e/o dei collaboratori coordinati e continuativi. Ai sensi dell art. 2, Legge 22/11/2002, n. 266 e s.m., nonché della nota del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 12/7/2005, ai fini dell eventuale stipula contrattuale, dovrà essere dimostrato l assolvimento degli obblighi contributivi mediante la trasmissione del D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva). INDIRIZZI ENTI PREVIDENZIALI: I.N.P.S. SEDE DI, Via/ Piazza..., Città. è iscritta con matricola n. I.N.A.I.L. SEDE DI, Via/ Piazza..., Città. è iscritta con Codice Ditta n 9. che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del Decreto Legge n. 223, convertito, con modificazioni dalla Legge n. 248; 10. non si avvale dei piani individuali di emersione di cui al D.L , n. 210 convertito nella Legge , n Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità all'allegata Informativa. TIMBRO e FIRMA - La scheda deve essere compilata e sottoscritta da legale rappresentante o procuratore munito di poteri di rappresentanza. 6

7 SCHEDA 4 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta dichiara: - di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; - di aver esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara e relativo Disciplinare, nel Capitolato d Oneri, nel Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenze e suoi allegati; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza, in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; - di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; - di avere effettuato uno studio approfondito di tutto quanto contenuto nel Capitolato d Oneri e di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; - di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; - che il materiale fornito a piè d opera risponde alle disposizioni delle norme CEI EN, di cui all elenco prezzi; - di essere informato, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; - il numero di fax al quale va inviata, ai sensi del DPR 445/2000 e s.m., l eventuale richiesta di cui all art. 48, comma 1 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. TIMBRO e FIRMA - si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 e s.m.; 7

8 SCHEDA 5 Offerta economica Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il legale rappresentante/procuratore della Ditta dichiara di offrire il ribasso percentuale del... ( ) sull importo posto a base d asta. TIMBRO e FIRMA - la scheda deve essere compilata, IN CIFRE ED IN LETTERE, pena l'esclusione; - in caso di discordanza tra il ribasso percentuale espresso in cifre e quello espresso in lettere, sarà ritenuto valido quello in lettere; - non saranno considerate valide offerte pari o in rialzo; - nell'ipotesi di Ditta singola o consorzio, la scheda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante o procuratore speciale munito di poteri di rappresentanza; - nell ipotesi di raggruppamento, la scheda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante o procuratore speciale munito di poteri di rappresentanza, di ciascuna delle Ditte che compongono il raggruppamento. 8

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