Assicurazione collettiva d indennità giornaliera (coordinata LPP)
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- Battistina Orsini
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1 Assicurazione collettiva d indennità giornaliera (coordinata LPP) Condizioni generali d assicurazione (CGA) Assicurazione collettiva d indennità giornaliera secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) Edizione novembre 2006 (versione 2013) Ente assicurativo: Sanitas Assicurazioni private SA
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3 Estensione dell assicurazione 3 Le prestazioni vengono decurtate se danni alla salute so no da ricondurre solo in parte alle malattie assicurate. 1 Basi del contratto 1 I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono fissati nel contratto, in eventuali aggiunte allo stesso, nelle Condizioni generali d assicurazione (CGA) ed in eventuali Condizioni Complementari (CC) o Particolari (CP). 2 La Sanitas Assicurazioni private SA ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA a svolgere tutte le operazioni a suo nome e per suo conto. 3 Per questioni non espressamente regolamentate nei pre senti documenti, fa stato la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 5 Infortuni assicurati È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. Le malattie professionali e le lesioni corporali simili ad infortuni so no equiparate agli infortuni. Fanno stato le disposizio ni della Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). 6 Incapacità al lavoro 4 Il testo redatto in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 2 Oggetto dell assicurazione Il contratto può comprendere i seguenti generi di prestazioni riportati nel contratto: indennità giornaliera di malattia indennità giornaliera d infortunio indennità per nascite È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d attività abituale. In caso d incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni ragionevolmente esigibili in un altra professione o un altro campo d attività. 7 Attestazione dell incapacità al lavoro 3 Persone assicurate 1 Le persone assicurate sono indicate nel contratto. 2 Sono assicurabili le persone occupate presso l azienda assicurata e che non hanno ancora compiuto il 70 esimo anno d età. L incapacità al lavoro viene attestata da: un medico autorizzato all esercizio della professione e ti tolare del diploma federale o di un attestato di ca pacità equivalente conseguito all estero oppure un chiropratico autorizzato all esercizio della professione che ab bia acquisito l abilitazione cantonale riconosciuta dal Consiglio federale. 3 Il titolare dell azienda e i suoi famigliari impiegati che non percepiscono né un salario in contanti né versano contributi AVS sono assicurati se ciò è espressamente menzionato nel contratto. Per questa cerchia di persone l annuncio all assicurazione avviene con l inoltro di una proposta e con esame dello stato di salute. 8 Validità territoriale L assicurazione è valida nel mondo intero. Per viaggi e soggiorni al di fuori dell Europa tuttavia al massimo durante 12 mesi (cfr. anche cifra 13 lett. c). 4 Malattie assicurate 9 Durata della protezione assicurativa per il singolo assicurato 1 Ai sensi dell assicurazione è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda una visita o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 2 Disturbi della salute in seguito a gravidanza e parto vengono considerati malattia assicurata se la persona era assicurata tramite il presente contratto dall inizio della gravidanza. a) Inizio della protezione assicurativa 1 La protezione assicurativa per il singolo assicurato ha inizio il giorno in cui prende servizio presso l azienda assicurata, al più presto tuttavia alla data d inizio riportata nel contratto. Per persone non completamente abili al lavoro, l assicurazione entra in vigore solo con la ripresa dell attività lavorativa totale. 3
4 2 Se gli assicurati hanno diritto grazie ad accordi di libero passaggio a condizioni più favorevoli, fanno stato queste. 3 Per persone non designate nominalmente ed appartenenti ad una cerchia di persone figurante nel contratto, non è necessaria né una proposta né un esame dello stato di sa lute. Per loro, l assicurazione vale automaticamente. 4 Per persone designate nominalmente l assicurazione ini zia solo quando la Sanitas lo ha confermato per iscritto. b) Fine della protezione assicurativa La protezione assicurativa spira per il singolo assicurato: in caso di uscita dall azienda assicurata dopo 31 gior ni, se non sussiste nessun altra protezione assicurativa in base ad accordi di libero passaggio. In caso di trasferimento del domicilio all estero tale copertura suc cessiva decade; in caso di interruzione dell attività lavorativa con conseguente perdita del diritto al salario, 31 giorni dopo la cessazione del diritto al salario. Resta riservato un accordo scritto tra il contraente e la persona assicurata per la continuazione della protezione assicurativa durante al massimo 210 giorni. La protezione assicurativa rimane in vigore anche durante eventuali interruzioni dell attività lavorativa in seguito a malattia, infortunio o servizio militare nell esercito svizzero o pro tezione civile (eccettuato il servizio attivo); con il compimento del 70 esimo anno d età; con l estinzione del contratto. c) Casi assicurativi non ancora conclusi allo spirare della protezione assicurativa La Sanitas corrisponde le sue prestazioni per la durata prevista nel contratto oltre tale data (prestazioni successive), tuttavia al massimo fino all inizio di una rendita secondo la Legge federale sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l invalidità (LPP) e solo se l assicurato non passa all assicurazione individuale (cifra 10). Non sussiste alcun diritto a prestazioni successive per i casi di libero passaggio ai sensi del la cifra 10 lett. c) e di indennità per nascite, se la persona assicurata abbandona l azienda prima delle 8 settimane an tecedenti il parto. 10 Passaggio all assicurazione individuale 2 Il contraente è tenuto ad informare l assicurato uscente per iscritto sul suo diritto di passaggio e sul termine per il passaggio all assicurazione individuale prima del lo spirare della protezione assicurativa. Tale obbligo del contraente esiste anche in caso di scioglimento del con tratto mantello. 3 L assicurato deve fare valere il suo diritto di passaggio entro i tre mesi successivi all uscita, risp. alla fine del diritto a prestazioni. 4 Se dopo l uscita dall assicurazione collettiva l assicurato è disoccupato ai sensi della Legge federale sull assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l indennità per insolvenza (LADI), deve fare valere il suo diritto di passaggio entro tre mesi dalla ricezione della comunicazione scritta. L assicurato rimane nell assicurazione collettiva fino a quando è stato informato correttamente sul diritto di passaggio. b) Continuazione dell assicurazione 1 La Sanitas garantisce al passante una protezione assicurativa per le prestazioni fino ad allora assicurate (importo dell indennità giornaliera e durata del periodo d attesa) nell ambito delle condizioni e delle tariffe per l assicurazione individuale valide al momento del passaggio. Per la continuazione dell assicurazione è determinante l età ed un eventuale esame dello stato di salute del passante al momento dell adesione all assicurazione collettiva d indennità giornaliera. 2 Se l assicurato è inabile al lavoro al momento del passaggio oppure se subisce una ricaduta entro i 12 mesi successivi al passaggio, i giorni per i quali sono state ver sate prestazioni dalla presente assicurazione vengono computati alla durata delle prestazioni dell assicurazione individuale. c) Limitazione del diritto di passaggio Non sussiste alcun diritto di passaggio: se si cambia il posto di lavoro e si passa all assicurazione d indennità giornaliera di un nuovo datore di lavoro; in caso di estinzione del presente contratto e continuazione dello stesso presso un altro assicuratore per la stessa cerchia di persone, se il nuovo assicuratore deve garantire la continuazione della protezione assicurativa (casi di libero passaggio); per assicurati in età AVS. a) Diritto di passaggio 1 Il singolo assicurato residente in Svizzera ha il diritto di passare all assicurazione individuale della Sanitas (assicurazione secondo LCA): se esce dalla cerchia degli assicurati; se spira il contratto. 11 Colpa grave La Sanitas rinuncia al diritto che le spetta di decurtare le prestazioni assicurative in caso di colpa grave. Non sussiste tuttavia alcun diritto a prestazioni per le decurtazioni di prestazioni effettuate da altri assicuratori. 4
5 12 Restrizioni della protezione assicurativa Non sono assicurati: malattie ed infortuni in seguito ad atti bellici in Svizzera all estero, a meno che la malattia o l infortunio non subentri entro 14 giorni dal momento in cui questi eventi hanno avuto inizio nello Stato in cui soggiorna l assicurato e che quest ultimo sia stato sorpre so dallo scoppio degli stessi; effetti di raggi ionizzanti, ad eccezione di danni alla salute in seguito a radioterapie prescritte dal medico per la cura di una malattia o di un infortunio assicurato; malattie ed infortuni verificatisi durante servizi militari esteri; conseguenze di disordini, di atti terroristici e di crimi ni di qualsiasi genere e delle misure prese per com batterli, a meno che l assicurato comprovi di non ave re partecipato attivamente a questi disordini dalla par te dei perturbatori, né di averli fomentati. 2 In caso d incapacità al lavoro in seguito ad un parto avvenuto dopo il 6 mese di gravidanza, l obbligo di pre s tazioni della Sanitas viene sospeso durante 8 settimane a partire dal giorno del parto. 3 Raggiunta l età di pensionamento AVS sussiste un diritto a prestazioni durante al massimo 180 giorni, al più tardi tuttavia fino al compimento del 70 esimo anno d età. Se al momento del raggiungimento dell età di pensionamento AVS sussiste un incapacità al lavoro, il diritto a prestazioni spira se non può essere comprovato che il rapporto di lavoro sarebbe proseguito in caso di capacità al lavoro. 4 Per stranieri senza permesso di domicilio o permesso di dimora annuale in Svizzera che soggiornano al l e stero (ad eccezione di degenze ospedaliere e soggiorni all estero su incarico del datore di lavoro) il diritto a prestazioni spira al più tardi con lo scadere del termine entro il quale il datore di lavoro era tenuto a versare il salario secondo le disposizioni legali. Per frontalieri queste restrizioni non valgono al luogo di residenza o nei rispettivi dintorni. Prestazioni 5 Se un assicurato avente diritto a prestazioni si reca all estero senza il consenso della Sanitas, durante il soggiorno all estero non sussiste alcun diritto a prestazioni. 13 Indennità giornaliera a) Diritto 6 Per la determinazione della durata massima di presta zioni vengono considerati anche giorni non pagati (p. es. do meniche), purché siano state convenute indennità gior naliere dipendenti dagli introiti. Il diritto all indennità giornaliera convenuta sussiste in caso d incapacità al lavoro attestata dal medico, al più presto tuttavia dopo lo scadere del periodo d attesa previsto nel contratto. Certificati attestanti anticipatamente un incapacità al lavoro vengono riconosciuti per un periodo massimo di un mese. b) Periodo d attesa Il periodo d attesa inizia il primo giorno dell incapacità al lavoro attestata dal medico, al più presto tuttavia 3 giorni prima della prima cura medica. d) Ricaduta Il riaffiorare di una malattia o di postumi di un infortunio (ricaduta) viene considerato un evento per quanto riguarda la durata delle prestazioni e il periodo d attesa. Il periodo d attesa e la durata delle prestazioni ven gono ricomputati se a causa di ricadute l assicurato non è stato parzialmente o totalmente inabile al lavoro durante 12 mesi. e) Incapacità al lavoro parziale c) Durata delle prestazioni 1 La Sanitas versa l indennità giornaliera per malattia o infortunio per la durata delle prestazioni prevista nel contratto, detratto il periodo d attesa convenuto. L indennità giornaliera viene pagata per caso di malattia o infortunio (ricadute vengono attribuite al caso di malat tia o infortunio originario ai sensi della cifra 13 d). Scaduta la durata massima di prestazioni restano assicurate eventuali incapacità al lavoro, siano esse mante nute o riacquistate. In caso d incapacità al lavoro parziale di almeno 25%, la Sanitas corrisponde l indennità giornaliera convenuta in base al grado dell incapacità al lavoro. Per la determinazione della durata delle prestazioni e del periodo di attesa i giorni d incapacità al lavoro parziale ven gono calcolati per intero. 5
6 f) Prestazioni di terzi 1 Se la persona assicurata ha diritto anche a prestazioni di assicurazioni sociali o di terzi responsabili, una volta scaduto il periodo d attesa convenuto, la Sanitas le integra fino a raggiungere la somma della perdita di guadagno dell assicurato. Per la determinazione della durata delle prestazioni i giorni con prestazioni ridotte ven gono calcolati per intero. Questa regolamentazione è ap plicabile anche per rispettive situazioni assicurative all estero. 2 Se per la perdita di guadagno sussiste una copertura assicurativa presso più di un assicuratore, essa viene accordata complessivamente una sola volta. In questi casi, la Sanitas paga le proprie prestazioni solo proporzionalmente. 3 Se la Sanitas eroga prestazioni al posto di un terzo responsabile, l assicurato deve cedere i suoi diritti alla Sanitas nella misura delle sue prestazioni. 4 Le disposizioni precitate alla lett. f non fanno stato se l indennità giornaliera è fissata nel contratto in franchi o somme salariali fisse (assicurazione di somme). Se l assicurato non esercita un attività lavorativa regolare o se il suo salario è soggetto a forti oscillazioni, è determinante il reddito medio comprovato degli ultimi sei mesi. Premio 16 Premio a) Calcolo dei premi Salvo disposizione contrattuale contraria, per il calcolo dei premi è determinante il salario soggetto a contribuzione ai sensi della Legge sull assicurazione per la vecchiaia e i superstiti (LAVS) fino all importo massimo definito nel contratto. Per gli assicurati che non sono soggetti all obbligo AVS, vengono applicate ugualmente le norme AVS. Per le persone designate nominalmente nel contratto vale il salario annuo fisso convenuto. 14 Indennità per nascite 1 Se inclusa nell assicurazione, l indennità per nascite viene versata per ogni parto avvenuto dopo il 6 mese di gravidanza nella misura stabilita nel contratto. Il diritto ma tura il giorno del parto. Se al momento del parto la persona era assicurata per meno di 9 mesi per l indennità per nascite, le prestazioni vengono versate al massi mo durante 21 giorni. Resta riservata la cifra 9 lett. c. 2 In caso di diritto all indennità di maternità secondo la Legge federale sull indennità di perdita di guadagno per chi presta servizio e in caso di maternità (LIPG), la Sanitas decurta l indennità per nascite secondo la cifra 13 f, cpv. 1. La persona assicurata deve inoltrare alla Sanitas le copie dei conteggi della cassa di compensazione responsabile per l indennità di maternità. Questa disposizione non fa stato se l indennità giornaliera è fissata nel contratto in franchi o somme salariali fisse (assicurazione di somme). 15 Determinazione delle prestazioni dipendenti dal salario Salvo disposizione contrattuale contraria, per la determinazione dell indennità giornaliera fa stato il salario determinante ai sensi della Legge sull assicurazione per la vecchiaia e i superstiti (LAVS) fino all importo mas simo stabilito nel contratto. Per gli assicurati con salario mensile, il salario giornaliero ammonta ad 1/360 del salario determinante. Per gli assicurati con salario orario o giornaliero, il sa lario giornaliero ammonta ad 1/7 del salario settimanale medio. Quale salario settimanale viene considerato il salario lordo guadagnato in una settimana di ca lendario. b) Pagamento dei premi 1 Nel primo anno contrattuale si dovrà corrispondere anticipatamente alla Sanitas un premio approssima ti vo. Il conteggio definitivo avviene sempre all inizio del l anno civile seguente in base alla massa salariale. Il premio approssimativo per l anno in corso viene stabilito in base al conteggio salariale definitivo. 2 Prima della fine dell anno d esercizio, la Sanitas invia al contraente i formulari necessari per il conteggio definitivo, che sono da ritornare entro un mese. 3 La Sanitas ha il diritto di verificare i dati del contraente. A tale proposito egli deve consentirle la visione di tutta la documentazione rilevante (salari, pezze giustificative ecc.). 17 Restituzione Se il contratto venisse rescisso prima dello scadere dell anno assicurativo, la Sanitas restituisce i premi pagati relativi al periodo di assicurazione non trascorso, e non esige il pagamento delle rate di premio che verranno eventualmente a scadenza. Ciò non è il caso se il contratto viene disdetto in caso di sinistro da parte del contraente durante l anno che segue la stipulazione del contratto. 6
7 18 Determinazione e modifica del premio a) Determinazione Nel contratto può essere convenuta la tariffazione secondo classi tariffarie o secondo l esperienza basata sull andamento dei sinistri del singolo contratto (tariffa in base all esperienza). I fattori determinanti per i premi applicabili all atto della stipulazione del contratto so no: il settore dell impresa o dell associazione assicura ta, la composizione dell effettivo assicurati (età e sesso), i dati degli assicuratori precedenti e l esperienza in ma teria di sinistri riguardante tutti i contratti mantello stipu lati ai sensi delle presenti CGA. b) Modifica Per la fine dell anno assicurativo, la Sanitas può adeguare i premi a seguito di una modificata composizione dell effettivo assicurati (età e sesso) e sulla base del l esperienza dei rischi. Oltre all esperienza del rischio del rispettivo contratto, si prende debitamente in conside ra zione l esperienza collettiva in materia di sinistri di tutti i contratti mantello stipulati ai sensi delle presenti CGA. I nuovi premi vengono resi noti al contraente al più tardi 25 giorni prima dello scadere dell anno assicurativo. Il contraente ha poi a sua volta il diritto di rescindere il contratto per la fine dell anno assicurativo in corso. Per essere valida, la disdetta deve pervenire alla Sanitas al più tardi entro l ultimo giorno dell anno assicurativo. Il mancato inoltro della disdetta da parte del contraente co stituisce tacita dichiarazione di accettazione del l a dat tamento del contratto. Se non è ancora stato accertato l obbligo di prestazioni dell assicuratore LAINF, dell AI o dell AM, gli as sicurati hanno l obbligo di annunciare il diritto agli uffici competenti. Per far valere l indennità per nascite va inoltrato un certificato medico che informi in merito alla durata della gravidanza e alla data di nascita. 2 La Sanitas è autorizzata a richiedere ulteriori pezze giustificative e informazioni. L assicurato deve sciogliere i medici che l hanno in cura o che l hanno curato dal segreto professionale nei confronti della Sanitas. 3 Se la Sanitas eroga delle indennità di perdita di guadagno per assicurati assoggettati all imposta alla fonte al contraente, questi deve provvedere ad un conteggio regolamentare con l ufficio delle imposte competente, secondo la Legge federale sull imposta federale diretta (LIFD) e l Ordinanza sull imposta alla fonte (OIFo). Se, ciononostante, l ufficio delle imposte si rivale sulla Sanitas, questa ha il diritto di regresso nei confronti del contraente. 20 Conseguenze risultanti dalla violazione degli obblighi contrattuali Quando in caso di sinistro (cifra 19) sussiste violazione colposa degli obblighi che influenza negativamente la portata o la constatazione delle conseguenze della ma lattia o dell infortunio, la Sanitas ha il diritto di decurtare o di rifiutare le prestazioni, a meno che il contraente, l assicurato o l avente diritto non sia in grado di pro va re che la violazione degli obblighi contrattuali non ha influito sulle conseguenze e sulla constatazione della ma lattia o dell infortunio. Caso di sinistro Durata del contratto e diritto di disdetta 19 Obblighi delle CGA indennità giornaliera collettiva LCA 21 Durata del contratto 1 Se un incapacità al lavoro dà presumibilmente diritto a prestazioni assicurative, si dovranno osservare i seguen ti obblighi. Si dovrà chiamare al più presto possibile un medico diplomato e provvedere a cure mediche adeguate. L as si curato è tenuto a seguire le prescrizioni del medico curante e del personale di cura. È tenuto a sottoporsi ad una visita da parte di medici incaricati dalla Sanitas. Il contraente o l avente diritto deve comunicarlo alla Sanitas mediante il formulario messo a disposizione entro due settimane dallo scadere del periodo d atte sa. Inoltre, l avente diritto deve intraprendere tutto il possibile per chiarire il caso assicurativo e le sue con seguenze. 1 Allo scadere della durata pattuita, il contratto sarà prolungato tacitamente di un anno sempre che non venga disdetto almeno 3 mesi prima della scadenza. 2 La disdetta viene considerata tempestiva se perviene alla Sanitas o al contraente entro e non oltre l ultimo gior no che precede l inizio del periodo di preavviso di tre mesi. 3 Se la durata del contratto è inferiore ad un anno, il con tratto spira nel giorno stabilito. 4 Resta riservato il diritto di disdetta del contraente in ca so di modifica del premio (cifra 18 b). 7
8 22 Diritto di disdetta in caso di sinistro 28 Luogo d adempimento e foro competente Dopo ogni caso di sinistro per il quale la Sanitas eroga prestazioni, sia il contraente che la Sanitas possono disdire il contratto al più tardi quando viene erogata la prestazione. L assicurazione spira 14 giorni dopo che la disdetta è pervenuta alla Sanitas o al contraente. 1 Gli obblighi risultanti dal contratto d assicurazione sono da adempiere in Svizzera e in valuta svizzera. 2 Per contestazioni inerenti il contratto d assicurazione la Sanitas riconosce quale foro competente Zurigo e il luogo di residenza o di lavoro della persona assicurata o del contraente in Svizzera. Disposizioni varie 23 Violazione contrattuale non imputabile a colpa In caso di violazione degli obblighi nei confronti del contraente o dell avente diritto, non subentrano gli svan taggi previsti nel presente contratto, quando risulti dalle circostanze che la violazione non è imputabile a colpa. 24 Cessione di diritti Non è consentito cedere o pignorare i diritti alle presta zioni assicurate prima della loro determinazione definitiva senza autorizzazione espressa della Sanitas. 25 Diritto di credito della persona assicurata Col sopraggiungere della malattia o dell infortunio, la per sona assicurata acquisisce un proprio diritto di credito nei confronti della Sanitas. 26 Registrazione ed elaborazione dei dati 1 La Sanitas garantisce l osservanza della protezione dei dati conformemente alle prescrizioni della vigente legislazione svizzera in materia, in particolare della Legge sul la protezione dei dati. 2 Nell ambito delle disposizioni legali la Sanitas ha il diritto di raccogliere le informazioni necessarie per l eser cizio dell assicurazione, di registrarle elettronicamente e di delegare l elaborazione delle stesse a terzi. 27 Comunicazioni alla Sanitas Tutte le comunicazioni vanno inviate alla Sede principale a Zurigo o al Service Center competente it
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