LE REVISIONI SISTEMATICHE BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000 e Vol. 2, Numero 1, Anno 2001 IL CENTRO STUDI "EVIDENCE BASED NURSING" PRESENTA:

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "LE REVISIONI SISTEMATICHE BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000 e Vol. 2, Numero 1, Anno 2001 IL CENTRO STUDI "EVIDENCE BASED NURSING" PRESENTA:"

Transcript

1 Regine Emilia Rmagna AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Pliclinic S.Orsla-Malpighi DIREZIONE SERVIZIO INFERMIERISTICO E TECNICO Internet: Direttre: Opd P. Taddia IL CENTRO STUDI "EVIDENCE BASED NURSING" PRESENTA: LE REVISIONI SISTEMATICHE BestPractice: Vl. 1, Numer 1, Ann 2000 e Vl. 2, Numer 1, Ann 2001 Traduzine a cura di: Infermiera MARIA CRISTINA ROBB in cllabrazine cn D.D.S.I. Pal Chiari Centri studi EBN - Direzine Servizi Infermieristic e Tecnic Azienda Ospedaliera di Blgna Pliclinic S.Orsla-Malpighi Via Massarenti, Blgna, Italia ebn@rsla-malpighi.med.unib.it Web: Maggi 2003

2 BestPractice: Vl. 2, Numer 1, Ann 2001 INTRODUZIONE ALLE REVISIONI SISTEMATICHE SOMMARIO: Perché le revisini sn necessarie? Che csa sn le revisini sistematiche? Prtcll Quesit di revisine Cercand i lavri Selezinand i lavri Apprcci critic Raccgliend i dati Riassunt e sintesi degli studi La miglire evidenza Tabella 1 Livelli di evidenza Tutti gli studi sn classificati in base alla frza delle evidenze basate sul seguente sistema di classificazine Livell I Evidenze ttenute da una revisine sistematica di tutti RCT rilevanti Livell Evidenze ttenute da almen un II Livell III.1 Livell III.2 Livell III.3 Livell IV RCT prpriamente disegnat Evidenze ttenute da trials cntrllati ben disegnati senza randmizzazine Evidenze ttenute da studi analitici di cas cntrll di crte ben disegnati preferibilmente da più di un centr grupp di ricerca Evidenze ttenute da serie multiple nel temp cn senza l intervent. Risultati sensazinali in esperimenti nn cntrllati Opinini di autrità rispettabili, basate sull esperienza clinica, studi descrittivi reprt di cmitati di esperti. PERCHÉ LE REVISIONI SONO NECESSARIE? La necessità di evidenze per supprtare la pratica clinica nn è mai stat csì grande. Quest è il risultat del vast spiegament di tecnlgie, di prdtti farmaceutici e per l assistenza sanitaria dispnibili. In aggiunta, il crp delle cnscenze sul quale si basa la pratica stà cambiand rapidamente. I clinici devn decidere quali interventi, prdtti tecnlgie dvrebber essere implementati, mentre il cnfrnt tra i prdtti è spess difficile a causa della limitatezza delle infrmazini. Mlti di questi prdtti sanitari sn accmpagnati anche da sfisticate prmzini del prdtt e da pretese di efficacia. La cmpetizine per le risrse sanitarie è aumentata a causa di cse cme l aument delle aspettative del cnsumatre, l invecchiament della pplazine e le dmande di cmpensazine quand i servizi nn fann il lr dvere. Anche le cnscenze sulle quali si basa l assistenza infermieristica sn cambiate rapidamente e csì, una parte di ciò che si 2

3 insegna agli studenti infermieri, rimane rilevante slamente per una piccla przine della lr carriera prfessinale. Cmunque, assistere gli infermieri nel mantenersi aggirnati cn la ricerca, e trasferire le evidenze risultanti dalla ricerca nella pratica, è stat dimstrat essere un cmpit difficile. Parte di quest prblema è dvut alla crescita massiccia delle infrmazini sanitarie dispnibili. Cn circa pubblicazini bimediche gni ann e milini di citazini elencate nei database sanitari, il vlume della letteratura è ra trpp grande per le infermiere per rimanere cstantemente aggirnate. In più, la qualità delle ricerche pubblicate è mlt variabile. L us di metdi di ricerca inapprpriati, di standard scarsi di analisi statistica di dimensini inadeguate dei campini spess rende i risultati delle ricerche incncludenti cntradditri. Quest rende difficile sapere quali studi dvrebber essere usati cme base per la pratica clinica. Per queste ragini, le revisini sn diventate un mezz sempre più imprtante attravers il quale raccgliere i risultati delle ricerche, classificarli, valutarli e riassumerli. Queste revisini aiutan a scnfiggere i prblemi assciati al vast numer di ricerche pubblicate e alla variabilità della i qualità degli studi. Esiste una gamma di apprcci per revisinare la letteratura di ricerca, il più affidabile si è dimstrat essere l esecuzine, in md apprpriat, di una revisine sistematica. CHE COSA SONO LE REVISIONI SISTEMATICHE? Le revisini sistematiche sn dei riassunti di tutta la ricerca precedente effettuata su un argment di interesse. Diversamente dall apprcci tradizinale di revisine della letteratura, utilizzan gli stessi principi e rigre che ci si aspetterebbe dalle ricerche primarie. Cme suggerisce il nme, esse sn sistematiche nel lr apprcci e usan i metdi che sn pre pianificati e dcumentati in un prtcll di revisine sistematica. Per cmpletezza della revisine, i metdi usati sn dcumentati nella stesura della revisine, cme viene fatt in tutte le ricerche primarie, per dare l pprtunità all utilizzatre di valutare la qualità della revisine sistematica. Guardate la tabella 2 per un riassunt dei passi del prcess di revisine sistematica. Tabella 2 Prcess di revisine sistematica Identificazine di un prblema clinic Svilupp di un prtcll di revisine Lcalizzazine degli studi Selezine degli studi rilevanti Valutazine della qualità delle ricerche Raccgliere i dati dagli studi individuali Sintetizzare e riassumere i risultati degli studi Dcumentare il metd nel reprt della revisine PROTOCOLLO DI REVISIONE SISTEMATICA Il prtcll di revisine sistematica assicura che la revisine sia cndtta cn l stess rigre che ci si aspetta da tutta la ricerca. Il prtcll riveste l stess rul della prpsta di ricerca, gni parte del prcess di revisine è cmpletamente descritt. Il prtcll definisce il/i quesit/i della revisine, quali studi sarann lcalizzati, valutati, selezinati e quindi sintetizzati. QUESITO DI REVISIONE L scp delle revisini sistematiche è quell di rispndere a quesiti specifici, piuttst che presentare un riassunt generale della letteratura su un argment di interesse. I quesiti psti da queste revisini sn gli stessi di quelli psti nelle ricerche primarie. La differenza è che per avere una revisine significativa devn esistere ricerche primarie sull'argment. Quand si valuta l efficacia di un intervent, un bun quesit di revisine ptrebbe avere 4 cmpnenti: 1) la pplazine specifica che è stata investigata 2) l intervent valutat 3) il cnfrnt il cntrll stt scrutini 4) l esit di interesse. 3

4 Quest quesit frma la base per l svilupp del rest del prtcll, ciè frnisce alla revisine una direzine chiara. CERCANDO GLI STUDI Una ricerca sistematica della ricerca è una delle maggiri differenze tra una revisine tradizinale della letteratura e una revisine sistematica. L scp è di identificare quanti più studi raginevlmente pssibili sull argment di interesse. Per aiutare in quest, prima di cminciare viene sviluppata e dcumentata nel prtcll di revisine una strategia di ricerca cmpleta. Cmunemente viene usata una strategia che cresce in cmplessità, cminciand cn una ricerca iniziale dei maggiri database, cme Medline e CINAHL, usand termini ampi. Quest aiuta ad identificare i termini di ricerca ttimali, da usare per cndurre una ricerca cmpleta di tutti i database di riliev. Successivamente viene effettuata una ricerca delle liste delle referenze di tutti i lavri trvati per identificare qualsiasi studi addizinale pers durante la ricerca nei database (vedi tabella tre) Fase 1 Fase 2 Tabella 3 Strategia di ricerca Ricerca iniziale della letteratura Cndurre la ricerca Ricerca su Cchrane Library per le revisini esistenti. Determinare quali database dvreste visinare. Prendere familiarità cn l argment. Identificare i termini di ricerca chiave per gni database. Sviluppare e dcumentare una strategia di ricerca Cercare in tutti i database usand i termini di ricerca identificati. Usare i criteri di inclusine per determinare quali Fase 3 Ricerca bibligrafica lavri dvrebber essere trvati. Ricerca per studi addizinali nelle liste di referenze e nelle bibligrafie di tutti i lavri Anche i lavri nn pubblicati devn essere richiesti per aiutare a minimizzare i rischi di bias di pubblicazine. I bias di pubblicazine risultan dalla tendenza delle riviste di accettare e pubblicare più facilmente le ricerche che dimstran un esit psitiv rispett alle ricerche che nn dimstran nessun benefici. Usand sl studi pubblicati si può quindi svra stimare l effett dell intervent. Sfrtunatamente, trvare i lavri nn pubblicati è difficile per la lr natura variabile, nn ci sn registrazini pubbliche della lr esistenza. Cmunque, cercand sui database gli elenchi di atti di cnferenze e le migliri dissertazini si può trvare un aiut per scprire alcune di queste ricerche cntattare gli esperti nel camp. Infine quand è pssibile, includere anche le pubblicazini nn in inglese nelle revisini sistematiche, sebbene la lgistica di tradurre vari lavri di ricerca aumenta la cmplessità e i csti di queste revisini. SELEZIONARE GLI STUDI I criteri di selezine sn utilizzati per aiutare a determinare quali studi dvrebber essere inclusi nella revisine sistematica e questi criteri vann dcumentati nel prtcll di revisine. Questi criteri dcumentan quale pplazine, intervent e misure di esit sn interessanti (vedi tabella 4). Tabella 4 Criteri di inclusine Pplazine Qual è la pplazine di interesse? Adulti sttpsti a chemiterapia che induce mucsiti rali Intervent Qual è l intervent di interesse? Sciacqui del cav rale 4

5 Cnfrnt Misure di esit Disegn dell studi cn sluzine di clrexidina Qual è il cnfrnt? Sciacqui del cav rale cn una sluzine salina Qual è l esit di interesse? L incidenza della severità della mucsità rale Quale disegn di ricerca frnirà le evidenze più valide? Gli RCT È anche stabilit il disegn ttimale di ricerca per rispndere al quesit della revisine. Per esempi, quand la revisine sistematica stà valutand l efficacia di un intervent, l RCT è cnsiderat cme il frnitre delle evidenze più attendibili. Cmunque, se la revisine riguarda altri prblemi, cme l impatt di un intervent sui destinatari, altri metdi di ricerca pssn frnire maggiri infrmazini rilevanti. Anche i criteri di esclusine dvrebber essere dcumentati. Le esclusini pssn essere crrelate a prblemi quali l esclusine di specifiche pplazini di misure di esit. L us di questi criteri aiuta a prteggere la revisine dalle affermazini rese dall investigatre pregiudizievle, quand il revisre cscientemente incscientemente selezina gli studi per includerli, basandsi sui lr risultati. APPROCCIO CRITICO Una parte del prcess di revisine sistematica cnsiste nella valutazine di tutti gli studi, in base al lr rigre metdlgic, per pterli includere. L apprcci critic ha l scp di scprire se i metdi, e quindi i risultati della ricerca, sn validi. Il rigre della ricerca si riferisce a cme il disegn dell studi e la sua cnduzine hann minimizzat il rischi dei bias. Quand l apprcci critic è eseguit sugli RCT, l scp è di identificare le fnti di bias che pssn risultare da 4 passaggi della ricerca (vedi tabella 5): 1) selezine dei partecipanti 2) trattament frnit ai gruppi studiati 3) fllw-up dei partecipanti 4) misure di esit Bias di allcazine Bias di esecuzine Bias di lgrament Bias di scperta tabella 5 apprcci critic Bias causat dalla differenza tra il grupp del trattament e il grupp di cntrll, risultante dai prcessi usati per selezinare e allcare i partecipanti al grupp di studi Bias causat dalle differenze nel trattament dei partecipanti studiati, divers dall intervent stt valutazine Bias che risulta dalle differenze tra il grupp del trattament e il grupp di cntrll in termini di perdita di partecipanti dall studi Bias che risulta da cme vengn misurati gli esiti per i gruppi di trattament e di cntrll. Anche le evidenze generate da differenti disegni di ricerca sn cmunemente classificate in accrd alla lr frza. Per esempi l RCT frnisce le evidenze più frti sull efficacia di un intervent. Guardate la tabella 1 per un esempi di una scala che classifica le evidenze sull efficacia generata da una gamma di differenti disegni di ricerca RACCOGLIERE I DATI I dati usati dalle revisini sistematiche derivan da studi individuali, che sn racclti cn l aiut di un strument di racclta dati. Gli strumenti di racclta dati sn usati: - per assicurare che tutti i dati rilevanti sian racclti - per minimizzare il rischi di errri di trascrizine mentre i dati sn racclti - per permettere che l accuratezza dei dati sia verificata - per servire da registrazine dei dati racclti. Sebbene i dati reali che devn essere racclti varian ad gni revisine, sn sempre 5

6 crrelati al quesit della revisine. Questa fase della revisine è cmplicata da prblemi cme un incmpleta relazine dei risultati dell studi, la larga gamma di esiti cmunemente usata per valutare un intervent e il md divers nel quale i dati sn presentati e scritti. Per le ricerche pubblicate recentemente, a vlte è pssibile cntattare gli autri per ttenere i dati perduti. SOMMARIO E SINTESI DEGLI STUDI L scp di questa fase della revisine è di sintetizzare i risultati prvenienti da studi individuali in md da frnire una stima ttale dell efficacia di un intervent. Cmunque, permette anche ai revisri di investigare se gli effetti di un trattament sn grss md cmparabili tra studi differenti, ambienti e partecipanti. Se l effett nn è l stess, questa fase permette ai revisri di investigare le differenze. La sintesi è attuata da un riassunt discrsiv degli studi, dve apprpriat, da cmbinazini statistiche dei dati prdtti da studi individuali. Quest insieme di dati è chiamat meta-analisi. Le meta-analisi frniscn un md pratic per valutare gli studi multipli. Cmunque, è pssibile attuarla sl quand gli studi rispndn all stess quesit, usa la stessa pplazine, smministran l intervent in md simile e misuran gli stessi esiti. Quand gli studi differiscn per un più di questi cmpnenti, la metaanalisi nn è apprpriata. La meta-analisi si ccupa di trasfrmare i risultati degli studi individuali in alcune misure cmuni di effett dei trattamenti e quindi usa le prcedure statistiche cnvenzinali per determinare se c è un effett generale. Per gli esiti misurati cn una scala dictmica, cme il numer di pazienti cn un infezine, l apprcci cmune include l us del dds rati e del rischi relativ. Per gli esiti misurati su una scala cntinua, cme la pressine arterisa la temperatura, è usata cmunemente la differenza media pnderata. Cmunque, ci sn mlti metdi differenti attravers i quali i risultati di studi individuali pssn essere cmbinati nel crs di una meta-analisi. I risultati della meta-analisi pssn essere rappresentati graficamente, rendend l interpretazine più facile per gli utilizzatri della revisine. Questa rappresentazine grafica permette anche un cnfrnt visiv dei risultati degli studi individuali. LE MIGLIORI EVIDENZE Cme risultat dei metdi descritti in quest fgli infrmativ, le revisini sistematiche frniscn un riassunt delle migliri evidenze dispnibili. Il rischi di errre uman durante la revisine è minimizzat avend due più persne cinvlte in gni attività. Cmunque, cme risultati di questi prcessi, le revisini sistematiche richiedn mlt temp e sn un sfrz dispendis. Il prdtt finale nn è sl un riassunt di csa sappiam su un intervent, è anche un riassunt di quali ulteriri ricerche sn necessarie. SOMMARIO DEL PROCESSO DI REVISIONE SISTEMATICA Prblema I prblemi clinici sn trasfrmati in quesiti a cui si può rispndere Svilupp del prtcll Identificazine degli studi Descrive gni fase del prcess di revisine Viene utilizzata una strategia Frniscn alla revisine un scp chiar Limita il numer delle decisini sggettive che devn essere prese durante la revisine, permette anche agli esperti di fare cmmenti sulla revisine prpsta. Aumenta le prbabilità che tutti gli 6

7 Apprcci critic Racclta dati sistematica per cercare gli studi La qualità metdlgica di tutti gli studi è valutata prima che sian inclusi nella revisine I dati sn racclti da studi individuali cn l aiut di un strument di racclta dati studi rilevanti sian identificati Assicura che sl studi rigrsi sian inclusi nella revisine Minimizzare il rischi di errre durante la trascrizine dei risultati degli studi Sintesi dei dati I risultati sn Frnisce una sintetizzati sia da un riassunt descrittiv e sia, quand apprpriat, usand una meta-analisi stima dell effett di un intervent. Reference 1. NHMRC, 1999, A guide t the develpment, implementatin and evaluatin f clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC. 7

8 BestPractice: Vl. 1, Numer 1, Ann 2000 VALUTAZIONE DELLE REVISIONI SISTEMATICHE SOMMARIO: Che csa sn le revisini sistematiche? La qualità delle revisini sistematiche. Valutand una revisine sistematica. Cmpnenti degli strumenti per la valutazine critica. Quesit di revisine. Cercand per la ricerca. Criteri di inclusine. Valutazine critica degli studi. Sintesi dei dati. Similarità degli studi. Trasmissine e raccmandazini. Valutazine critica di una revisine sistematica. CHE COSA SONO LE REVISIONI SISTEMATICHE? Le dimensini della letteratura sull assistenza sanitaria nelle decadi recenti sta aumentand drammaticamente e cme risultat i prfessinisti sanitari nn sn più in grad di districarsi fra tutte le pubblicazini della lr area di pratica. In aggiunta a questa grande quantità, i clinici spess hann a che fare cn risultati delle ricerche cntradditri. Quest crea delle difficltà nell assicurare che la pratica clinica sia basata su fnti di ricerca affidabili. Questa situazine ha creat la necessita di effettuare racclte accurate della ricerca passata. Le revisini sistematiche sn nate per rispndere a questa necessità, frnend riassunti cmpleti e privi di bias della ricerca su un singl argment. Queste revisini racclgn insieme un grss numer di singli studi in un unic dcument. Questa ricerca è sggetta ad una valutazine critica all intern del prcess di revisine sistematica. Anche quand le evidenze della ricerca sn limitate nn esistn, queste revisini riassumn le migliri evidenze attuali sull argment. Queste revisini nn sl frniscn le migliri evidenze per prendere decisini cliniche, pssn anche aiutare a determinare i futuri bisgni di ricerca. LA QUALITÀ DELLE REVISIONI SISTEMATICHE Vist che una revisini sistematica è un esercizi scientific e influenzerà le decisini di assistenza sanitaria, dvrebbe avere l stess rigre che ci si aspetta da tutta la ricerca. La qualità di una revisine, csì cme il su valre, dipendn dal grad cn cui sn stati usati i metdi di revisine scientifica per minimizzare il rischi di errre e di bias. È l us di questi metdi espliciti e rigrsi che distingue le revisini sistematiche dalle tradizinali revisini della letteratura. Cmunque, vist che la qualità delle revisini pubblicate varia cnsiderevlmente, è necessari valutare la lr qualità, cme si fa per qualsiasi studi di ricerca, prima che i risultasti sian implementati nella pratica clinica. È stat scritt mlt su cme valutare al megli le revisini sistematiche, e, mentre vi sn delle variazine su cme viene fatt, 8

9 la maggiranza è d accrd sui cmpnenti chiave della valutazine critica. Nella Tabella Un sn riassunti le dmande più cmuni da farsi quand si valutan queste revisini. VALUTANDO UNA REVISIONE SISTEMATICA Le revisini sistematiche dvrebber essere cndtte cn l stess rigre di qualsiasi ricerca. All stess md delle ricerche primarie, queste revisini segun un pian predeterminat che dvrebbe essere chiaramente dcumentat. Questa dcumentazine del metd usat significa che le revisini sistematiche pssn essere replicate da altri revisri. Permette anche ai metdi usati per le revisini di diventare sggetti di valutazine. Le cmpnenti chiave del prcess di revisine sn: - Frmulare un quesit/i di revisine. - Cndurre una cmpleta ricerca della letteratura. - Valutare gli studi per essere inclusi nella revisine. - Valutare gli studi in md critic. - Sintetizzare i risultati dei singli studi. - Riprtare i risultati e le raccmandazini. Tabella 1: Cmpnenti degli strumenti di apprcci critic Basat su checklist di revisini sistematiche pubblicate, le seguenti sn le dmande più cmuni pste durante l apprcci critic di una revisine Selezine degli studi Valutazine critica Smiglianza dei gruppi e dei trattamenti Sintesi dei dati Dcumentazine dei metdi Riassunt dei risultati apprpriati e sn state esplrate altre fnti ptenzialmente imprtanti? Cme sn stati selezinati gli studi? Sn riprtati i criteri di inclusine? È valutata la validità degli studi inclusi? La validità degli studi è stata valutata apprpriatamente? Sn frniti i criteri di validità? I trattamenti sn sufficientemente simili per essere messi insieme? Le ragini delle differenze tra i singli studi sn state esplrate? I risultati dei singli studi sn stati messi insieme apprpriatamente? I metdi usati per mettere insieme gli studi sn riprtati? Sn riprtati chiaramente i metdi? È frnit un riassunt dei risultati? Sn prpste specifiche direttive per nuve ricerche? Le cnclusini sn supprtate dai dati riprtati? SOGGETTO Quesit Ricerca della Letteratura DOMANDE SPECIFICHE L specific prpsit della revisine è determinat? Il quesit di revisine è stabilit chiaramente ed esplicitamente? Sn stati usati metdi cmpleti di ricerca per lcalizzare gli studi? È stata fatta una ricerca cmpleta dei database QUESITO DI REVISIONE Le revisini sistematiche devn rispndere a dei quesiti definiti chiaramente. Un quesit fcalizzat frnisce una direzine alla revisine, in quest md si cercan le rispste specifiche a questi quesiti nella letteratura dispnibile. Di slit il quesit della revisine cmprende la pplazine di interesse e la cndizine, l intervent, un cnfrnt cntrll e infine la misura di utcme che si utilizza per determinare 9

10 l efficacia. Questi cmpnenti del quesit determinan quale tip di studi sarann necessari per frnire le rispste apprpriate. Per esempi, la revisine può essere interessata sl a studi che includn persne anziane persne cn mucsite rale dvuta a trattament chemiterapic. Cmunque, per alcuni argmenti, cme sviluppi all avanguardia, interventi slamente cn ricerche limitate, questini cncettualmente ampie, la revisine può avere l scp di riassumere tutte le evidenze dispnibili. Queste revisini pssn cmprendere più di un intervent, pssn riguardare tutti i tipi di persne e pssn utilizzare una gamma di misure di utcme per valutare l efficacia. Queste revisini più ampie hann cmunemente l scp di riassumere tutte le cnscenze attuali sull argment e csì frnire imprtanti infrmazini sui futuri bisgni di ricerca. Senza guardare all scp della revisine, tutt dvrebbe avere un biettiv chiaramente dcumentat, e quest si ttiene nel md miglir attravers il quesit di ricerca. Da questa prspettiva, il prim cmpnente di una valutazine critica di una revisine sistematica dvrebbe cmprendere: Il quesit della revisine è definit chiaramente ed esplicitamente? CERCANDO PER LA RICERCA Una parte cruciale di gni revisine sistematica è la lcalizzazine della ricerca riguardante l argment di interesse. Il termine sistematic è usat per enfatizzare l apprcci sistematic alla ricerca della letteratura. L biettiv primari della ricerca è di lcalizzare la maggir parte pssibile dei lavri di ricerca cmpletati sull argment, e per facilitare quest prcess viene sviluppata una strategia di ricerca. Cme tutte le fasi del prcess di revisine, la strategia di ricerca dvrebbe essere dcumentata in md sufficientemente dettagliat per permettere ad altri di criticare la sua qualità. Le ricerche per le revisini sistematiche generalmente includn database elettrnici cme MEDLINE, CINAHL, Psyclit, Embase, Cchrane Library e Current Cntents. In aggiunta a quest, pssn essere esaminati anche altri database più specializzati per aumentare le prbabilità di identificare tutti gli studi rilevanti. Pssn essere cntattate persne ed rganizzazini chiave per identificare lavri perduti, nn pubblicati ricerche in itinere. Le dmande a cui rispndere quand si valuta la strategia di ricerca di una revisine sistematica include: Sn stati usati metdi di ricerca cmpleti per lcalizzare gli studi? È stata cndtta una ricerca cmpleta dei database apprpriati e sn state esplrate altre fnti ptenzialmente imprtanti? CRITERI DI INCLUSIONE I criteri di inclusine rendn perativ il quesit di revisine, mettendl in un frmat pratic. Questi criteri di inclusine sn utilizzati per decidere quali studi dvrebber essere inclusi nella revisine e quali n. Essend sviluppati e dcumentati prima dell inizi della revisine, aiutan a ridurre il rischi di bias intrdtti dall investigatre durante il prcess di selezine. La selezine degli studi per una revisine è perciò basata sulla pplazine, l intervent, gli utcme e il metd di ricerca, piuttst che sui risultati degli studi. Cme nella ricerca primaria, ci sn cnfini di una revisine e mentre il quesit definisce l area di interesse, sn i criteri di inclusine che dcumentat esplicitamente l biettiv, la natura ed i limiti della revisine. Questi criteri descrivn la pplazine di interesse, l intervent e un cnfrnt cntrll, e le misure di utcme. In aggiunta a ciò, i criteri di inclusine definiscn il disegn di ricerca che la revisine ha l scp di riassumere, per esempi RCT. Questi criteri sn usati per determinare se la pplazine l intervent le misure di utcme di un studi sn cmpatibili cn l biettiv della revisine sistematica. 10

11 La dmanda principale da prre quand si valutan i criteri di inclusine di una revisine sistematica sn: Cme sn stati selezinati gli studi? VALUTAZIONE CRITICA DEGLI STUDI Una parte imprtante del prcess di revisine sistematica è la valutazine della validità di tutti gli studi identificati. Il razinale per questa valutazine è che, escludend gli studi di minre qualità, il rischi di errre e bias nei risultati della revisine sarà abbassat. Valutand la validità della ricerca significa determinare se i metdi usati durante l studi pssn essere affidabili per frnire un accurat e genuin rescnt dell intervent sttpst a valutazine. La valutazine nn deve fcalizzarsi sull stile di scrittura la presentazine, ma piuttst sui dettagli del disegn di ricerca. Per gli RCT, l apprcci critic si fcalizza su quattr tipi generali di errri sistematici che sn i bias di selezine, i bias di esecuzine, i bias di lgrament e i bias di scperta. Bias di selezine Si riferisce al metd usat per randmizzare i sggetti e alla cecità l ccultament del grupp al quale i partecipanti sn stati allcati, fin a quand il trattament nn sia stat allcat. L us della randmizzazine e della cecità significa che questa parte dell studi è libera da qualsiasi influenza delle persne cinvlte nel prcess. Bias di esecuzine Si riferisce alle differenze nell assistenza frnita ai gruppi nell studi ltre all intervent stt valutazine e si evitata mediante la cecità l ccultament del grupp, al quale i partecipanti sn stati allcati, per tutt il perid dell studi. Bias di lgrament Si riferisce alle differenze tra il grupp del trattament in termini di numer di sggetti che si sn ritirati si sn perduti nell studi, cme queste perdite hann il ptenziale di pregiudicare i risultati. Bias di scperta Si riferisce alle differenze nella valutazine degli utcme e si previene cn la cecità dei valutatri sul grupp al quale i partecipanti sn stati allcati. La valutazine della revisine sistematica è mlt simile alla valutazine critica che si intraprende durante l esecuzine della revisine per valutare la qualità metdlgica degli studi. Le dmande da prsi quand si valuta cme i revisri hann valutat la qualità metdlgica degli studi includn: la validità degli studi è stata valutata apprpriatamente? SINTESI DEI DATI L biettiv di una revisine sistematica è di riassumere i risultati di differenti studi per ttenere una valutazine ttale dell efficacia di un intervent di un trattament. Dipendend dal tip dei dati e dalla qualità degli studi, quest è ttenut dalla metaanalisi. La meta-analisi è l analisi statistica dei risultati di due più studi singli. Le meta-analisi frniscn una struttura per la revisine sistematica in quant misure similari prvenienti da studi cnfrntabili sn elencate sistematicamente e, quand è pssibile, sn messe insieme le misure degli effetti di un intervent. La sintesi dei risultati prvenienti da differenti studi è pssibile cnvertend i singli risultati in una scala cmune una misura, quindi applicand prcedure standard di analisi statistica. Le meta-analisi sn utili quand numersi studi si ccupan dell stess prblema, in quant frniscn i mezzi attravers i quali mettere insieme i risultati. Sn utili anche quand gli studi sn trpp piccli e csì perdn di ptere nell evidenziare gli effetti dei trattamenti, mettend insieme gli studi si aumentan le dimensini del campine e quindi il ptere. 11

12 Le dmande che bisgna prsi quand si valuta cme i risultati di studi individuali sn sintetizzati all intern della revisine sistematica includn: Cme sn stati messi insieme gli studi? I risultati sn stati messi insieme apprpriatamente? SOMIGLIANZA DEGLI STUDI Le meta-analisi nn sn utilizzate quand gli studi sn differenti per ciò che riguarda la lr pplazine, l intervent di cme gli utcme sn misurati. Quand i trattamenti valutati nei singli studi sn differenti, cmbinare questi risultati per ttenere una media dell effett del trattament sarebbe senza significat. All stess md c è una minima indicazine per mettere a cnfrnt gli studi, se questi misuran differenti utcme usan differenti pplazini. Infine quand i risultati dei singli studi differiscn significativamente essi nn dvrebber essere messi insieme in una metaanalisi. Quest perché cmbinand risultati mlt diversi per prdurre una media dell effett nn riuscirebbe a rappresentare la grande variabilità degli utcme. Le dmande da prsi quand si valuta se gli studi individuali inclusi nella revisine sistematica sian abbastanza simili da giustificare la cmbinazine dei lr risultati in una metaanalisi includn: La pplazine dei differenti studi è simile? È stat valutat l stess intervent dagli studi singli? Sn stati usati gli stessi utcme per determinare l efficacia dell intervent in esame? Sn state esplrate le ragini delle differenze tra gli studi? TRASMISSIONE E RACCOMANDAZIONI Vist che le revisini sistematiche sn intese cme un lavr scientific, i metdi usati durante la revisine dvrebber essere riprtati cn sufficienti dettagli per permettere la replicazine della revisine e della valutazine critiche dei prcessi impiegati. Le nrmali cnvenzini utilizzate nella trasmissine dei risultati di qualsiasi attività di ricerca vann applicati anche alle revisini sistematica. Le aree che dvrebber essere incluse in questa descrizine sn: il quesit della revisine, i criteri di inclusine, la strategia di ricerca, i metdi usati per sintetizzare i singli studi e le infrmazini sugli studi identificati. Le dmande da prsi quand si valuta la trasmissine del metd di revisine sistematica includn: I metdi di revisine sn stati dcumentati chiaramente? Il quesit della revisine è stat stabilit in md chiar ed esplicit? Sn state riprtate le strategie di ricerca? Sn stati riprtati i criteri di inclusine? Sn stati riprtati i criteri di valutazine degli studi? Sn stati riprtati i metdi usati per mettere insieme gli studi? Le cnclusini, le raccmandazini e le indicazini per la ricerca e la pratica clinica dvrebber essere basate sui risultati della revisine. Le dmande da prsi quand si valutan i risultati e le raccmandazini di una revisine sistematica includn: È stat frnit un riassunt dei risultati? Sn state prpste specifiche direttive per nuve ricerche? Le raccmandazini sn supprtate dai dati riprtati? Tabella 2: Valutazine critica di una revisine sistematica Quesit di revisine Strategia di Il quesit di revisine è stat stabilit esplicitamente e chiaramente? Sn stati usati metdi di 12

13 ricerca Criteri di inclusine Valutazine critica Sintesi dei dati Similarità degli studi Trasmissine dei risultati ricerca cmpleti per lcalizzare gli studi? È stata fatta una ricerca cmpleta di database apprpriati e sn state esplrate altre fnti ptenzialmente imprtanti? Cme sn stati selezinati gli studi? La validità degli studi è stata valutata apprpriatamente? Cme sn stati messi insieme gli studi? I risultati sn stati messi insieme apprpriatamente? La pplazine dei differenti studi è simile? È stat valutat l stess intervent dai singli studi? Sn stati usati gli stessi utcme per determinare l efficacia dell intervent in esame? Sn state esplrate le ragini delle differenze tra gli studi? I metdi di revisine sn chiaramente dcumentati? Il quesit della revisine è stat stabilit in md Cnclusini e raccmandazini chiar ed esplicit? Sn state riprtate le strategie di ricerca? Sn stati riprtati i criteri di inclusine? Sn stati riprtati i criteri di valutazine degli studi? Sn stati riprtati i metdi usati per mettere insieme gli studi? È stat frnit un riassunt dei risultati? Sn state prpste specifiche direttive per nuve ricerche? Le raccmandazini sn supprtate dai dati riprtati? 13

14 ESEMPIO DEL PRODOTTO DELLA REVISIONE SISTEMATICA BestPractice: Vlume 6, Issue 3,

15 Vlume 6, Issue 3, 2002 ISSN Traduzine a cura di: Infermiere SABRINA FONTANA Centri studi EBN - Direzine Servizi Infermieristic e Tecnic Azienda Ospedaliera di Blgna Pliclinic S.Orsla-Malpighi Via Massarenti, Blgna, Italia Cntenzine fisica Parte 1: L us nei reparti per acuti e residenziali Intrduzine La cntenzine fisica delle persne durante il ricver nei reparti per acuti e residenziali è una pratica cmune da mlti anni. C è una preccupazine crescente rispett l'us di questi dispsitivi durante l ergazine dell assistenza sanitaria e per quest mtiv l Istitut di Janna Briggs ha cndtt una revisine sistematica per riassumere le migliri evidenze su quest argment. Vista la vasta prtata di questa revisine, i risultati sn stati riassunti in due parti di Best Practice e inltre sn dispnibili elettrnicamente al Parte 1 : Cntenzine fisica La prima parte della scheda di Best Practice indirizza all us della cntenzine fisica, l impatt all essere cntenuti ed il rischi di eventi avversi assciati alla cntenzine fisica. Cme parte di questa scheda Questa scheda infrmativa cpre i seguenti cncetti: Pratica attuale Caratteristiche delle persne in cntenzine Mtivi per sttprre le persne a cntenzine Lesini e cntenzine fisica L esperienza di cntenzine Ridurre al minim la cntenzine infrmativa, sn presentate le raccmandazini srte dalla revisine. Parte 2 : Ridurre la minim la cntenzine La secnda parte della scheda infrmativa fcalizza in md particlare la riduzine della cntenzine. Sn riassunti gli apprcci individuati in letteratura per minimizzare la cntenzine.... Livelli di Evidenza Tutti gli studi sn stati categrizzati secnd la frza dell evidenza basata sul seguente sistema di classificazine rivisitat. Livell I Evidenza ttenuta da una ricerca sistematica di tutti i trials randmizzati cntrllati rilevanti. Livell II Evidenza ttenuta da almen un studi randmizzat e cntrllat ben disegnat. Livell III.1 Evidenza ttenuta almen un trials pseudrandmizzat cntrllat (cllcazine alternata altri metdi). Livell III.2 Evidenza ttenuta da studi cmparativi cn cntrlli cncrrenti e assegnazine nn randmizzata (studi per crte), studi cas cntrll serie di casi cn un grupp cntrll. Livell III.3 Evidenza ttenuta da studi cmparati cn cntrll stric, due più bracci singli di studi, una serie di casi senza grupp di cntrll parallel. Livell IV Evidenza ttenuta da serie di casi sia pst- test pre-test e pst test. 15

16 Definizine della Cntenzine Per gli scpi di questa revisine, la cntenzine fisica è stata definita cme: "... qualsiasi dispsitiv, materiale apparecchiatura fissata, psta vicin, al crp di una persna e che nn può essere cntrllata, rimssa facilmente dalla persna e che previene intenzinalmente intende evitare il mviment liber del crp della persna ad una psizine scelta e/ ad un access nrmale della persna al prpri crp." Anche se a vlte i farmaci sn usati vlutamente per cntrllare il cmprtament, questa revisine si è limitata a cnsiderare la cntenzine fisica a causa dei mdi differenti di azine tra la cntenzine fisica e chimica. Pratica crrente Questa revisine indica che tra 3.4% e 21% (una media di 10%) dei pazienti nei reparti acuti è sggett ad alcune frme di cntenzine fisica durante l spedalizzazine. La durata della cntenzine varia da una media di 2.7 girni fin a 4.5 girni. Nei reparti residenziali, la percentuale dei residenti cntenuti varia dal 12% ad un massim di 47% (una media di 27%). La durata media della cntenzine per gli spiti delle strutture residenziali, riprtata da un sl studi, è di 86.5 girni. Tuttavia, la variabilità nella durata va da 1 girn a 350 girni (durante l studi di un ann) e il 32% degli spiti viene trattenut per almen 20 girni gni mese. Questi risultati evidenzian che un alta percentuale di pazienti e di residenti è sggetta alla cntenzine fisica. Tuttavia, il su us è cnsiderevlmente più alt nei reparti residenziali che nei reparti per acuti. I tipi di dispsitivi della cntenzine fisica utilizzati nei reparti per acuti e residenziali sn mlt variabili. Nei reparti per acuti, i tre dispsitivi utilizzati più cmunemente per trattenere i pazienti sn quelli da applicare al pls, alla vita e al trace. Nei reparti residenziali i più cmuni dispsitivi sn quelli da applicare al trace, simili a crpetti, e alla vita. Questa revisine ha identificat una variabilità cnsiderevle nelle mdalità di utilizz della cntenzine fisica nei reparti per acuti e nei reparti residenziali. Questa variabilità nn emerge sltant tra studi differenti, ma è stata segnalata anche nei singli studi. Attualmente c è un scars livell di accrd su cme dvrebbe essere usata la cntenzine e nn vi è nessuna evidenza di standardizzazine nella pratica. Caratteristiche della pplazine cntenuta La revisine inltre ha studiat quali persne sn più facilmente sggette alla cntenzine fisica. Nei reparti per acuti sn le persne prvenienti da strutture residenziali, cn diagnsi psichiatriche cn un deterirament cgnitiv, allettati, cn cmprtamenti dissciativi evidenti persne a rischi di caduta. Nei reparti residenziali, è l anzian fragile che ha più prbabilità di essere cntenut ed i fattri quali l incntinenza e l'incapacità ad effettuare indipendentemente le attività della vita qutidiana incrementan quest rischi. In entrambi gli ambiti assistenziali, i risultati della revisine suggeriscn che la pplazine fragile è prbabilmente quella da cntenere fisicamente. Le ragini della cntenzine Tra le ragini citate dagli peratri sanitari, quella principale è riferita all rientament del paziente. Sn quindi citati il manteniment della sicurezza della persna, il trattament dell'agitazine e dell'aggressine, il cntrll del cmprtament, la prevenzine del vagare e il frnire supprt fisic. La cntenzine è anche utilizzata per aiutare a realizzare biettivi rganizzativi, in md da permettere il cmpletament del prgramma di lavr, per mantenere un ambiente sciale cnfrtevle, fermand gli spiti che imprtunan gli altri e per facilitare il trattament, evitand che la persna alteri i dispsitivi medicali la rimzine delle medicazini e dei cateteri. 16

17 Lesini e cntenzine fisica La revisine ha studiat le lesini cllegate alla cntenzine fisica. Sn state cnsiderate due tipi di lesini. Il prim tip riguarda le ferite dirette prvcate dalla pressine esterna del dispsitiv cntenitiv e cmprende le abrasini, le lacerazini, l stranglament. Il secnd tip riguarda le ferite indirette gli esiti avversi. Queste lesini sn dvute all'immbilità frzata di una persna e cmprendn un aumentat tass di mrtalità, l svilupp delle lesini da pressine, le cadute, l impssibilità di trnare al dmicili dp la dimissine. frniscn pche infrmazini rispett a quant 1. LESIONI DIRETTE spess accade. Nella letteratura ci sn pche infrmazini sulla prevalenza di lesini crrelate alla cntenzine, un piccl numer di casi studiati le riprta includend: Lesini nervse Sn causate dalla cmbinazine di dispsitivi di cntenzine da applicare al trnc, simili a crpetti, e i plsini di cntenzine ai pazienti cn la testata del lett elevata: la frza di scivlament vers il bass, causata dai plsini di cntenzine, determina la risalita, cn arrtlament, della maglia fin alle ascelle ed esercita una pressine sul pless brachiale distale. Lesini ischemiche Dvute a cntrattura ischemica dei muscli intrinseci di entrambe le mani, a seguit di 48 re di cntenzine delle stesse cntr il bacin cn una cinghia di cui. Asfissia Un cert numer di articli ha identificat che esiste un cllegament tra l'us dei dispsitivi di cntenzine ed asfissia. In questi dcumenti la persna è rimasta intrapplata nel dispsitiv, è stata trvata attaccata al dispsitiv, tipicamente mentre tentava di arrampicarsi dal lett da una sedia. Mrte imprvvisa Due verbali descrivn la mrte imprvvisa in seguit a un perid prlungat di agitazine e di ltta cntr la cntenzine. Mrte Le indagini sui certificati di mrte hann dimstrat che un cert numer di mrti sn avvenute cme cnseguenza dei dispsitivi fisici di cntenzine. Tuttavia, questi certificati 2. LESIONI INDIRETTE Anche un cert numer di lesini indirette è determinat dall'us dei dispsitivi fisici di cntenzine. Tuttavia, è più difficile da dimstrare il cllegament tra i dispsitivi di cntenzine e quest tip di lesini. Gli studi dimstran che i pazienti sttpsti a cntenzine sn maggirmente espsti al rischi di caduta, hann degenze di maggire durata, incrrn nelle infezini nscmiali, hann un aumentata mrtalità e più difficilmente alla dimissine trnan al dmicili. L'us della cntenzine per i residenti delle case di rips è stat assciat cn un cert numer di esiti avversi, quali il declin nel cmprtament sciale e cgnitiv e nella mbilizzazine e un aument nel disrientament, l svilupp nelle lesini da pressine e l incntinenza urinaria e intestinale. Sebbene la cntenzine sia usata per prevenire le cadute, i residenti cntenuti hann un rischi uguale superire di caduta rispett ai residenti nn cntenuti. Inltre, le lesini gravi crrelate alle cadute sn più cmuni nei residenti sttpsti a cntenzine. Per i residenti sttpsti cntenzine in md permanente il rischi di lesini, rispett a quelli sggetti a cntenzine ad intervalli, è più elevat. Per cncludere, sembra che la sspensine della cntenzine riduca il rischi di lesini crrelate alle cadute. Sn stati identificati nella letteratura mlti suggerimenti su cme ridurre il rischi da lesine, tra cui più cmuni sn: seguire le raccmandazini dei frnitri; rientament dell staff e la frmazine sull'us crrett dei dispsitivi della cntenzine e sui pericli ad essi cnnessi; evitare di islare la persna cntenuta; ridurre l us della cntenzine. 17

18 L ESPERIENZA DELLA CONTENZIONE L scp di questa sezine della revisine è aiutare a cmprendere csa significhi essere sttpst a cntenzine avere un parente cntenut. L esperienza di essere sttpsti a cntenzine Mlte dichiarazini identificate in letteratura sttlinean chiaramente l impatt negativ della cntenzine fisica. Queste esperienze sn state riassunte in due temi: cntenzine e disagi. Le restrizini crrelate ad una perdita di libertà e del cntrll rispett a ciò che sta succedend durante il ricver, e alla restrizine della capacità di muversi. Una persna ha descritt questa esperienza cme: sn in una prigine, blccat. Mlti cllegan questa situazine pensa a quella degli animali: sn cme un uccell in gabbia, sn bardat cme un smar. La restrizine dei mvimenti è stata descritta dai pazienti in quest md: nn pss neanche unire le mie mani. Il disagi è relativ sia alla decisine di essere sttpsti a cntenzine che al scmdità fisica determinata da una frzata immbilità. Rispett alla prima cmpnente le persne hann dichiarat: è una csa per i matti, i nn l sn mai stat. Il disagi fisic è legat sia al dlre causat dal dispsitiv di cntenzine e al fatt di nn essere in grad di fare cse cme l andare in bagn. L esperienze di avere un parente sttpst a cntenzine Similmente, la maggir parte delle esperienze descritte dai parenti, sn negative e sn state raggruppate in due temi: rabbia e disagi. Le persne si arrabbian del fatt che un prpri cngiunt è sttpst a cntenzine e questa rabbia traspare da dichiarazini cme: mi fa impazzire. Una persna ha affermat che Lei nn aveva fatt niente ed è stata legata. Alcuni parenti si arrabbian anche per il md in cui la cntenzine è applicata..sn entrati, hann mess la cntenzine, e nn hann neanche dett una parla. Alcune dichiarazini sttlinean il disagi di avere un parente sttpst a cntenzine. Per alcuni ess è legat al sens di clpa nel vedere il prpri cngiunt cntenut, per esempi un parente disse: h piant e mi sn sentit clpevle. Altri vedn la cntenzine cme un intervent degradante, per esempi mrirei piuttst che farmi fare una csa simile. Clr che vedn i lr cari sttpsti a cntenzine a vlte capiscn che ci sn pche speranze di recuper. Per esempi: vedere la cntenzine mi ha fatt capire che nn farem mai le cse che abbiam prgettat. 18

19 I suggerimenti per pratica Per mlti prblemi relativi all'us della cntenzine fisica, le evidenze esistenti sn limitate. Nnstante ciò, sn stati frmulati mlti suggerimenti basati sui risultati degli studi e delle indagini. Minimizzare il rischi di lesine Assicurare la crretta applicazine dei dispsitivi di cntenzine secnd le raccmandazini dei frnitri; Mantenere un sservazine adeguata durante il perid in cui la persna è cntenuta; Frnire un rientament all staff e la frmazine sull'us crrett dei dispsitivi fisici della cntenzine. Rispett alla minimizzazine della cntenzine fisica Le rganizzazini dei reparti per acuti e residenziali dvrebber utilizzare prgrammi d attività che sstengn la riduzine dell us dei dispsitivi per la cntenzine fisica. Le rganizzazini dei reparti per acuti e residenziali dvrebber identificare i dispsitivi, gli interventi e le attività che riducn l esigenza di cntenzine fisica. Le rganizzazini dei reparti per acuti e residenziali dvrebber sviluppare strategie alternative per la gestine di queste persne per le quali la cntenzine fisica è cmunemente impiegata. Queste pplazini cmprendn persne che: hann un deterirament cgnitiv, sn ad alt rischi di caduta, vagan, alteran dispsitivi medici, sn agitati vilenti hann cmprmissine della mbilizzazine. Ridurre al minim la cntenzine Questa parte della revisine ha cercat di determinare l apprcci ttimale per la minimizzazine della cntenzine. Una cmpnente di questa parte, inltre, ha indagat le caratteristiche dei prgrammi di minimizzazine della cntenzine e le alternative alla cntenzine fisica. Vi è un crescente dibattit nella letteratura prfessinale rispett all assistenza senza cntenzine. L assistenza senza cntenzine differisce dalla riduzine della cntenzine nel fatt che i dispsitivi cntenitivi nn vengn utilizzati per nessun mtiv ed il servizi nn ne dispne. Mentre vi sn alcuni esempi di assistenza senza cntenzine all intern di cntesti residenziali riprtati in letteratura, vi sn scarse infrmazini rispett ai reparti per acuti. Cme risultat di ciò, il termine minimizzazine della cntenzine viene utilizzat in questa pubblicazine, nn per ffrire supprt all us dei presidi di cntenzine fisica, ma piuttst per permettere di riassumere in md lgic e cerente le evidenze. Mentre ci sn limitate ricerche sulla valutazine della minimizzazine della cntenzine nei reparti acuti, ci sn numersi studi che segnalan i risultati nei reparti residenziali. Nei reparti residenziali, i risultati di un RCT hann dimstrat che la cntenzine fisica può essere ridtta cn sicurezza. In quest studi, un prgramma di frmazine alla cntenzine è stat sstenut dal cnsult clinic da parte di un infermiera esperta in geriatria e ha ridtt l'us della cntenzine del 56% senza aument delle cadute delle lesini. Questi risultati sn stati sstenuti da numersi altri studi. L apprcci più cmune per la minimizzazine della cntenzine avvenut tramite l'us di un prgramma d attività multiple. La cmpnente principale di questi prgrammi è stata la frmazine. La frmazine tratta dei rischi cnnessi all'us della cntenzine fisica e frnisce le infrmazini su cme questi rischi pssn essere ridtti. Le alternative alla cntenzine fisica rimangn le aree più scarsamente valutate rispett a quest argment. 19

20 RACCOMANDAZIONI PER PRATICA Rispett all'us dei dispsitivi per la cntenzine fisica basat sui risultati di singl RCT: la frmazine sulla cntenzine accmpagnata da cnsult clinic, unicamente l educazine alla cntenzine, può ridurre l'us della cntenzine fisica nei reparti residenziali. (livell II) Altre raccmandazini sn state prpste sulla base dei risultati di alcuni studi differenziati (livell III e IV). 1. Ridurre la variabilità che esiste nella pratica clinica È raccmandat che le rganizzazini ed gli ergatri di assistenza adttin un metd standardizzat all'us dei dispsitivi per la cntenzine fisica. 2. Ridurre il rischi di ferita La cntenzine fisica dvrebbe essere usata sltant cme ultima risrsa e sltant quand i ptenziali benefici sn più grandi del dann ptenziale. Se la cntenzine fisica deve essere usata, allra è raccmandat che sia impiegat sl il livell minim di cntenzine che assicura la sicurezza della persna, che facilita il trattament. Una vlta iniziata, l'esigenza della cntenzine fisica dvrebbe essere rivalutata reglarmente. References 1. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review N. 22 The Janna Briggs Institute, Adelaide, Suth Australia. 2. NHMRC, 1999, A guide t the develpment, implementatin and evaluatin f clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC. 3. Retsas AP. Survey findings describing the use f physical restraints in nursing hmes in Victria, Australia. Internatinal Jurnal f Nursing Studies 1998;35(3): The Janna Briggs Institute Margaret Graham Building, Ryal Adelaide Hspital, Nrth Terrace, Suth Australia, ph: (+61 8) fax: (+61 8) Published by Blackwell Publishing Asia The prcedures described in Ringraziamenti This sheet shuld be cited as: JBI, 2002 Physical Restraint - Pt 1: Use in Acute and Residential Care Facilities, Best Practice Vl 6 Iss 3, Blackwell Publishing Asia, Australia. 20

21 ESEMPIO DI REVISIONE SISTEMATICA Knwledge Retentin frm Pre-Operative Patient Infrmatin 21

22 15

Regole per ottenere il riconoscimento IATF, 2 edizione, Sanctioned Interpretations

Regole per ottenere il riconoscimento IATF, 2 edizione, Sanctioned Interpretations Regle per ttenere il ricnsciment IATF, 2 edizine, Sanctined Interpretatins Le Regle per ttenere il ricnsciment IATF, 2 edizine, sn state pubblicate nel 2004. Le seguenti Sanctined Interpretatins sn state

Dettagli

QUESTIONARIO INSEGNANTE

QUESTIONARIO INSEGNANTE QUESTIONARIO INSEGNANTE Gentile insegnante, Le chiediam di esprimere la sua pinine su alcuni aspetti della vita sclastica e sul funzinament della scula nella quale attualmente lavra. Le rispste che darà

Dettagli

Il metodo Zugeer Sabrina Tonielli Zugeer 05/01/2011

Il metodo Zugeer Sabrina Tonielli Zugeer 05/01/2011 Il metd Zugeer Sabrina Tnielli Zugeer 05/01/2011 IL METODO ZUGEER Il metd Zugeer Pag. 2 INDICE 1. COME E NATA L IDEA... 4 2. IL METODO... 4 3. PERCHE ZUGEER... 4 4. IN COSA CONSISTE... 5 5. LE REGOLE...

Dettagli

COME ACCOSTARSI ALLA BIBBIA

COME ACCOSTARSI ALLA BIBBIA COME ACCOSTARSI ALLA BIBBIA 1. Leggere, studiare e meditare la Bibbia Prima di intraprendere un studi sul cme interpretare la Bibbia, è imprtante cgliere le differenze che intercrrn fra i diversi mdi di

Dettagli

Dettaglio attività formativa (IRCCRO_00025) PUB MED: ricerca bibliografica semplice e complessa.

Dettaglio attività formativa (IRCCRO_00025) PUB MED: ricerca bibliografica semplice e complessa. Dettagli attività frmativa (IRCCRO_00025) PUB MED: ricerca bibligrafica semplice e cmplessa. Crediti assegnati: in accreditament Durata: 7:00 re Tip attività frmativa: Frmazine Residenziale Tiplgia: Crs

Dettagli

un aiuto concreto www.cashaid.org

un aiuto concreto www.cashaid.org CASH AID Fundatin un aiut cncret www.cashaid.rg DESCRIPTION Csa è... 2 Gli biettivi... 2 Cme funzina... 2 Benefici per chi spende... 2 Benefici per chi vende... 3 Cme funzina il demurrage cllegat ai Bnus...3

Dettagli

BILANCIO DI CARRIERA E PERSONALE

BILANCIO DI CARRIERA E PERSONALE BILANCIO DI CARRIERA E PERSONALE Cnsci te stess. Scrate Se nn sai dve andare nn pss dirti cme arrivare. Prverbi Il bilanci di cmpetenze è un percrs di rientament che serve a realizzare scelte e/ cambiamenti

Dettagli

Natalizumab (TYSABRI): aggiornamento sulle misure di minimizzazione del rischio di PML

Natalizumab (TYSABRI): aggiornamento sulle misure di minimizzazione del rischio di PML NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE CONCORDATA CON LE AUTORITA REGOLATORIE EUROPEE E L AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA) 11 Marz 2016 Natalizumab (TYSABRI): aggirnament sulle misure di minimizzazine del rischi

Dettagli

Sistema di Gestione Ambientale

Sistema di Gestione Ambientale P.G. N. 107289/06 ambientale Pag. 1/5 Indice 1 Scp e camp di applicazine...2 2 Riferimenti...2 3 Definizini...2 4 Mdalità perative...2 4.1 Rilevazine dei fabbisgni frmativi...2 4.2 Redazine del Pian di

Dettagli

Web Marketing Plan. Obiettivi e Strategie

Web Marketing Plan. Obiettivi e Strategie Web Marketing Plan Obiettivi e Strategie L imprtanza degli biettivi Avere biettivi ben precisi in un pian di web marketing è fndamentale! Gli biettivi devn essere: Realistici Attuabili Obiettivi realistici

Dettagli

E.C.M. Educazione Continua in Medicina. Servizi web. Manuale utente

E.C.M. Educazione Continua in Medicina. Servizi web. Manuale utente E.C.M. Educazine Cntinua in Medicina Servizi web Manuale utente Versine 1.0 maggi 2015 E.C.M. Servizi web: invi autmatic Indice 2 eventi e pian frmativ Indice Revisini 3 1. Intrduzine 4 2. 5 2.1 Verifica

Dettagli

ASP RAGUSA - Test verifica Recupero Dati - Patrimonio - Cespiti v1.0.docx. 29/07/2013 Antonio Derna

ASP RAGUSA - Test verifica Recupero Dati - Patrimonio - Cespiti v1.0.docx. 29/07/2013 Antonio Derna Asp Ragusa Piazza Igea n. 1 ASP RAGUSA - Test verifica Recuper Dati - Patrimni - Cespiti INFORMAZIONI SULLA VERSIONE Prgett: Emess da: Rivist da: Prtcll: Titl: Nme file: Data: Asp Ragusa: Distribuit a:

Dettagli

INPS. Area Aziende. Procedura Internet per la trasmissione delle domande relative agli sgravi contrattazione di II livello per l anno 2009

INPS. Area Aziende. Procedura Internet per la trasmissione delle domande relative agli sgravi contrattazione di II livello per l anno 2009 Istitut Nazinale Previdenza Sciale INPS Direzine Centrale Sistemi Infrmativi e Tecnlgici Area Aziende Prcedura Internet per la trasmissine delle dmande relative agli sgravi cntrattazine di II livell per

Dettagli

Dati dai questionari. Report preliminare. Maggio 2015

Dati dai questionari. Report preliminare. Maggio 2015 Dati dai questinari Reprt preliminare Maggi 2015 Dati Scule Regine Abruzz 3,9% 16 Basilicata 0,5% 2 Calabria 2,4% 10 Campania 3,9% 16 Emilia Rmagna 4,6% 19 Friuli Venezia Giulia 3,4% 14 Lazi 4,1% 17 Liguria

Dettagli

La tecnica FMEA di prodotto

La tecnica FMEA di prodotto ISI MANUALE PER CORSI QUALITÀ dispensa data mdifica del livell Q-052 01.01.1996 0 01.01.1996 BLU La tecnica FMEA di prdtt MANUALE DI UTILIZZO ISI La tecnica FMEA di prdtt pagina 2 di 10 1.0 Intrduzine

Dettagli

SVILUPPARE APPLICAZIONI PER LA PIATTAFORMA JAVA EE

SVILUPPARE APPLICAZIONI PER LA PIATTAFORMA JAVA EE SVILUPPARE APPLICAZIONI PER LA PIATTAFORMA JAVA EE UN BUON MOTIVO PER [cd. S311] Il crs frnisce le cnscenze necessarie per creare e distribuire applicazini aziendali cnfrmi agli standard della tecnlgia

Dettagli

PRIMA DELLA PARTENZA USO INTERNO

PRIMA DELLA PARTENZA USO INTERNO Servizi Vlntari Eurpe PRIMA DELLA PARTENZA USO INTERNO QUALCOSA SULLO SVE Quand ti trvi per alcuni mesi all ester, la tua vita ptrebbe subire un influente cambiament. Per quest è necessari fare qualche

Dettagli

SCHEDA TECNICA PIANO EXPORT

SCHEDA TECNICA PIANO EXPORT ALLEGATO B2 SCHEDA TECNICA PIANO EXPORT Situazine di partenza Frnire infrmazini sulle strategie adttate le mdalità rganizzative cn le quali vengn attualmente serviti i mercati esteri cn l indicazine degli

Dettagli

Novità relative all assessment tool

Novità relative all assessment tool Nvità relative all assessment tl La dcumentazine e gli strumenti di supprt di Friendly Wrk Space sn sttpsti a cntinui interventi di rielabrazine, aggirnament e perfezinament. Nel 2014 è stata ripetutamente

Dettagli

La gestione informatizzata del farmaco

La gestione informatizzata del farmaco Azienda Ospedaliera di Verna Dipartiment di Medicina Clinica e Sperimentale Medicina Interna B - Reumatlgia La gestine infrmatizzata del farmac Crdinatre Stefania Discnzi Reggi Emilia 11-12 XII 2008 CRITICITA

Dettagli

Il Business Plan, documento essenziale per lo sviluppo e la crescita dell impresa. Sintesi del nostro punto di vista

Il Business Plan, documento essenziale per lo sviluppo e la crescita dell impresa. Sintesi del nostro punto di vista Il Business Plan, dcument essenziale per l svilupp e la crescita dell impresa Sintesi del nstr punt di vista Settembre 2014 Preparare il Business Plan Sintesi del nstr punt di vista La preparazine del

Dettagli

SenTaClAus Sentiment Tagging & Clustering Analysis on web & social contents

SenTaClAus Sentiment Tagging & Clustering Analysis on web & social contents Via Marche 10 56123 Pisa Phne +39.050.552574 Fax +39.1782239361 inf@netseven.it - www.netseven.it P.IVA 01577590506 REGIONE TOSCANA POR CReO FESR 2007 2013 LINEA D INTERVENTO 1.5.a - 1.6 BANDO UNICO R&S

Dettagli

Microsoft SQL Server 2005, 2008 R2 e 2012 Raccomandazioni Marzo 2013

Microsoft SQL Server 2005, 2008 R2 e 2012 Raccomandazioni Marzo 2013 Micrsft SQL Server 2005, 2008 R2 e 2012 Raccmandazini Marz 2013 1. Micrsft SQL Server 2005 PrefSuite 2006.3 e PrefSuite 2008 sn cmpatibili cn questa versine di SQL. L investiment in Micrsft SQL Server

Dettagli

Museo & Web. Kit di progettazione di un sito di qualità. per un museo medio-piccolo

Museo & Web. Kit di progettazione di un sito di qualità. per un museo medio-piccolo Dipartiment per la ricerca, l innvazine e l rganizzazine Direzine generale per l innvazine tecnlgica e la prmzine Via del Cllegi Rman, 27 00186 Rma Minister per i beni e le attività culturali Muse & Web

Dettagli

Cabina MT/BT. Prescrizioni particolari:

Cabina MT/BT. Prescrizioni particolari: Prescrizini Particlari e Verifiche Ultim aggirnament: dicembre 2008 Prescrizini particlari: Nelle cabine elettriche d'utente MT/BT ccrre installare il cmand di emergenza se l'attività alimentata dalla

Dettagli

Studio caso-controllo (retrospettivo)

Studio caso-controllo (retrospettivo) Studi cas-cntrll (retrspettiv) Ppulatin Determinant: Present Absent Disease: Present Absent Present Absent Time Chrt Crss Sectinal Case Cntrl Pint f Departure fr the Study STUDI CASO-CONTROLLO Studi sservazinale

Dettagli

MANUALE UTENTE (per il Modello di rilevazione in MS Excel)

MANUALE UTENTE (per il Modello di rilevazione in MS Excel) FLUSSO MONITORAGGIO INTESE Racclta dati 1 gennai 30 giugn 2009 MANUALE UTENTE (per il Mdell di rilevazine in MS Excel) Lmbardia Infrmatica S.p.A. INDICE 1 Premessa...3 2 Intrduzine...4 2.1 UdP Anagrafica

Dettagli

Gestione della conoscenza (Knowledge Management, KM) nelle aziende sanitarie

Gestione della conoscenza (Knowledge Management, KM) nelle aziende sanitarie Gestine della cnscenza (Knwledge Management, KM) nelle aziende sanitarie Schema dell intervent del dtt. Michele Tringali Azienda Ospedaliera di Udine - www.spedaleudine.it/kc 1. Intrduzine Grandi successi

Dettagli

L utilizzo dei dati del sistema di sorveglianza PASSI nel motivare stili di vita salutari

L utilizzo dei dati del sistema di sorveglianza PASSI nel motivare stili di vita salutari L utilizz dei dati del sistema di srveglianza PASSI nel mtivare stili di vita salutari Le sfide della prmzine della salute dalla srveglianza agli interventi sul territri Venezia, 21-22 giugn 2012 Silvia

Dettagli

COME AIUTARE TUO FIGLIO A STUDIARE E A FARE I COMPITI A CASA

COME AIUTARE TUO FIGLIO A STUDIARE E A FARE I COMPITI A CASA Istitut Cmprensiv Enric Fermi Scula Secndaria di prim grad G.B. Rubini Rman di Lmbardia Rman di Lmbardia - BG! COME AIUTARE TUO FIGLIO A STUDIARE E A FARE I COMPITI A CASA LE INDICAZIONI DELLA SCUOLA PER

Dettagli

ASSISTENTE FAMILIARE

ASSISTENTE FAMILIARE ALLEGATO 1 ASSISTENTE FAMILIARE DESCRIZIONE SINTETICA L Assistente familiare è una figura cn caratteristiche pratic-perative, la cui attività è rivlta a garantire assistenza a persne autsufficienti e nn,

Dettagli

Progetto Governance delle Risorse Umane-Modelli Innovativi

Progetto Governance delle Risorse Umane-Modelli Innovativi Prgett Gvernance delle Risrse Umane-Mdelli Innvativi Attività dirette al raffrzament degli Uffici addetti alle plitiche e alla gestine del persnale delle Amministrazini degli Enti Lcali delle Regini Obiettiv

Dettagli

QUESTIONARIO VALUTAZIONE SITO INTERNET

QUESTIONARIO VALUTAZIONE SITO INTERNET STRUMENTO N 7 QUESTIONARIO VALUTAZIONE SITO INTERNET MigliraPA è un prgett del Dipartiment per la Funzine Pubblica realizzat da FORUM PA e Lattanzi E Assciati. 06.684251 inf@miglirapa.it http://www.qualitapa.gv.it/it/custmer-satisfactin/miglirapa/

Dettagli

PROGETTO RECUPERO DELLE DIFFICOLTA DI LETTURA E SCRITTURA

PROGETTO RECUPERO DELLE DIFFICOLTA DI LETTURA E SCRITTURA ann sclastic 2007-2008 PROGETTO RECUPERO DELLE DIFFICOLTA DI LETTURA E SCRITTURA Scula Media classi Prime, Secnde e Terze (applicazine del Metd FEUERSTEIN) 1 MOTIVAZIONE E BISOGNI Il Cllegi dei Dcenti,

Dettagli

ELEMENTI OPERATIVI DEL PDTA ASP DI CATANZARO E AO PUGLIESE - CIACCIO

ELEMENTI OPERATIVI DEL PDTA ASP DI CATANZARO E AO PUGLIESE - CIACCIO ELEMENTI OPERATIVI DEL PDTA ASP DI CATANZARO E AO PUGLIESE - CIACCIO Flw chart PDTA LEGENDA 1) Scheda paziente Anamnesi Esame biettiv Carte del rischi Opzinale RX trace 2) Indicatri per spedalizzazine

Dettagli

QUESTIONARIO SERVIZI ON LINE

QUESTIONARIO SERVIZI ON LINE STRUMENTO N 5 QUESTIONARIO SERVIZI ON LINE MigliraPA è un prgett del Dipartiment per la Funzine Pubblica realizzat da FORUM PA e Lattanzi E Assciati. 06.684251 inf@miglirapa.it http://www.qualitapa.gv.it/it/custmer-satisfactin/miglirapa/

Dettagli

Agevolazioni previste

Agevolazioni previste Le agevlazini per l autimpieg di cui al Dgls 185/2000. Svilupp Italia Abruzz spa gestisce in Abruzz per cnt di Invitalia spa e del Minister del Lavr le Misure inerenti gli incentivi all Autimpieg di cui

Dettagli

Ricercare più rapidamente. Scegliere i migliori.. Più semplice, più rapido, più economico e migliore!

Ricercare più rapidamente. Scegliere i migliori.. Più semplice, più rapido, più economico e migliore! Identificare especialista buni cn il PEP Talentfinder: Interessa arrivan sulla hmepage della scietà. Psizini aperte (54) Candidati mensili 1000+ I candidati clican su pst vacante.. I candidati leggn l

Dettagli

Manager selection: gli indicatori Morningstar per la costruzione di portafogli attivi. Sara Silano Managing Editor Morningstar Italy

Manager selection: gli indicatori Morningstar per la costruzione di portafogli attivi. Sara Silano Managing Editor Morningstar Italy Manager selectin: gli indicatri Mrningstar per la cstruzine di prtafgli attivi Sara Silan Managing Editr Mrningstar Italy Smmari g Perché la Manager selectin è imprtante g Gli indicatri per valutare il

Dettagli

Relatori: * Dr. Romeo Di Giuseppe - # Dr. Palmerino Masciotta. Abstract. Introduzione e scopo dello studio. Materiali e Metodi

Relatori: * Dr. Romeo Di Giuseppe - # Dr. Palmerino Masciotta. Abstract. Introduzione e scopo dello studio. Materiali e Metodi La valutazine dei rischi per la sicurezza e per la salute degli peratri di un servizi veterinari: l esperienza della ASL RM B * e della ASL RM C #. Relatri: * Dr. Rme Di Giuseppe - # Dr. Palmerin Mascitta

Dettagli

10 suggerimenti per utilizzare PowerPoint per presentazioni brillanti

10 suggerimenti per utilizzare PowerPoint per presentazioni brillanti 10 suggerimenti per utilizzare PwerPint per presentazini brillanti 1. Prirità dell'biettiv sttlineata da materiale cnvincente Da un cert punt di vista, la facilità di impieg di PwerPint ptrebbe trasfrmarsi

Dettagli

CASSETTO PREVIDENZIALE AZIENDE MANUALE REGOLARITA CONTRIBUTIVA

CASSETTO PREVIDENZIALE AZIENDE MANUALE REGOLARITA CONTRIBUTIVA MANUALE REGOLARITA CONTRIBUTIVA Pagina 1 di 21 Smmari 1. Premessa...3 2. Cassett Previdenziale Aziende...4 2.1 Intestazine...5 2.2 Dati Sintetici...5 2.3 Dati Dettagli...6 2.3.1 Aziende cn l stess cdice

Dettagli

Tipo Ente: Trasversale. Ufficio: Servizio Biblioteca. Servizio: Prestito/consultazione

Tipo Ente: Trasversale. Ufficio: Servizio Biblioteca. Servizio: Prestito/consultazione Tip Ente: Trasversale Uffici: Servizi Bibliteca Servizi: Prestit/cnsultazine INDICE Smmari 1 Oggett e cntenuti... 3 1.1 Descrizine del servizi ggett di custmer satisfactin... 4 1.2 Descrizine del prcess

Dettagli

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali. Denominazione dell Amministrazione ASM Azienda Sanitaria Locale di Matera

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali. Denominazione dell Amministrazione ASM Azienda Sanitaria Locale di Matera 1. Infrmazini generali Denminazine dell Amministrazine ASM Azienda Sanitaria Lcale di Matera Elenc dei siti e servizi attivi ed ann del lr ultim aggirnament Sit/servizi Ann Sit Istituzinale dell Azienda

Dettagli

, progettati e realizzati in loco ricorrendo alle risorse umane presenti nelle strutture d Ateneo

, progettati e realizzati in loco ricorrendo alle risorse umane presenti nelle strutture d Ateneo PROGETTO FORMATIVO COMUNICAZIONE EFFICACE E GESTIONE DEL CONFLITTO NEL FRONT-OFFICE PREMESSA L rientament al cliente è una prergativa indispensabile per la crescita e la cmpetitività di un rganizzazine

Dettagli

Veloce come un lampo. Speed Repair.

Veloce come un lampo. Speed Repair. Velce cme un lamp. Speed Repair. La sluzine più rapida per i piccli danni. Spies Hecker sempre più vicina. Un sistema ideale per chi sa valutare la cnvenienza. Il sistema Speed Repair permette di risparmiare

Dettagli

Accordo di Collaborazione per l Internazionalizzazione tra:

Accordo di Collaborazione per l Internazionalizzazione tra: Accrd di Cllabrazine per l Internazinalizzazine tra: Organizzazine Exprt Alt Adige - EOS, cn sede a Blzan, Via Alt Adige, -, rappresentata dal Direttre Generale Hansjerg Prast (di seguit "EOS"); Banca

Dettagli

Chi deve fare la valutazione dei rischi

Chi deve fare la valutazione dei rischi VALUTARE I RISCHI L biettiv della lezine è frnire le cnscenze di base ai Rappresentanti dei lavratri per la sicurezza per metterli in cndizine di partecipare al prcess di valutazine dei rischi. Verrann

Dettagli

Licei Costanza Varano Camerino

Licei Costanza Varano Camerino Licei Cstanza Varan Camerin SCHEDA PER L'ANALISI DELLA DOMANDA Prima Parte (a cura dell studente-diplmat, in mdalità assistita) 1. DATI PERSONALI (per studenti/diplmati) Nme e Cgnme studente Lug e data

Dettagli

SCADENZE A CHI SI RIVOLGE DESCRIZIONE Febbraio- Aprile

SCADENZE A CHI SI RIVOLGE DESCRIZIONE Febbraio- Aprile 1. Che cs è AROF? AROF, che letteralmente significa Anagrafe Reginale Obblig Frmativ, è un sistema infrmatic, nat nel 2004, per far frnte alla legge sull bblig frmativ (Legge 9 del gennai 1999). Le due

Dettagli

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Comune. Ufficio: Servizi sociali

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Comune. Ufficio: Servizi sociali CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD Tip Ente: Cmune Uffici: Servizi sciali Servizi: Centr sciale terza età INDICE Smmari 1 OGGETTO E CONTENUTI... 3 1.1 DESCRIZIONE DEL SERVIZIO OGGETTO DI CUSTOMER SATISFACTION...

Dettagli

REQUISITI PRINCIPALI: Regolamento definitivo sui controlli preventivi dei prodotti alimentari destinati al consumo umano Punti chiave

REQUISITI PRINCIPALI: Regolamento definitivo sui controlli preventivi dei prodotti alimentari destinati al consumo umano Punti chiave La Fd and Drug Administratin ffre questa traduzine cme un servizi per un vast pubblic internazinale. Ci auguriam che Lei trvi questa traduzine utile. Anche se l'ente ha cercat di ttenere una traduzine

Dettagli

GIse registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitation (GIOTTO)

GIse registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitation (GIOTTO) CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE PER IL REGISTRO SUL TRATTAMENTO PERCUTANEO DELLA INSUFFICIENZA MITRALICA A CURA DELLA SOCIETA ITALIANA DI CARDIOLOGIA INVASIVA GIse registry Of Transcatheter treatment f

Dettagli

RISCHIO INCENDI BOSCHIVI

RISCHIO INCENDI BOSCHIVI pag. PE05.1 PIANO DI EMERGENZA SPEDITIVO RISCHIO INCENDI BOSCHIVI COMPITI DELLE FUNZIONI DI SUPPORTO Nella sttstante tabella vengn riprtate le Funzini di supprt che devn essere attivate nel cas si manifesti

Dettagli

POLITICA DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO

POLITICA DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO Manuale e dcumenti Dcumenti per la sicurezza Prcedure Gestinali Mdulistica Gestinali DISTRIBUZIONE CONTROLLATA Revisine Data Funzini e nminativi R-SGSL RSPP MC RLS PREP 00 20/10/14 Beltramelli Marc Campini

Dettagli

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali 1. Infrmazini generali Denminazine dell Amministrazine Istitut di Istruzine Superire Statale Marc Fann di Cneglian Elenc dei siti e servizi attivi ed ann del lr ultim aggirnament Sit/servizi Ann www.iissfann.gv.it

Dettagli

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Comune. Ufficio: Anagrafe. Servizio: Rilascio certificati

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Comune. Ufficio: Anagrafe. Servizio: Rilascio certificati CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD Tip Ente: Cmune Uffici: Anagrafe Servizi: Rilasci certificati INDICE Smmari 1 OGGETTO E CONTENUTI... 3 1.1 DESCRIZIONE DEL SERVIZIO OGGETTO DI CUSTOMER SATISFACTION...

Dettagli

Foglio di lavoro Compito e contenuti Tempo Abilità Tipologie di lavoro. Lavoro individuale, a I reparti di un azienda un azienda e i relativi

Foglio di lavoro Compito e contenuti Tempo Abilità Tipologie di lavoro. Lavoro individuale, a I reparti di un azienda un azienda e i relativi Unternehmen Deutsch Livell linguistic A2/B1 CONTENUTI DEL MODULO Gli alunni analizzan la struttura di un azienda e dei sui settri di attività. entran in cntatt cn esempi di prfili prfessinali rilevanti

Dettagli

Ordine degli Psicologi della Regione Emilia-Romagna

Ordine degli Psicologi della Regione Emilia-Romagna Ordine degli Psiclgi della Regine Emilia-Rmagna Estratt dal verbale della seduta del 28/11/2008 Delibera n. 207/08 Valutazine psitiva per la stipula di cnvenzini per l attuazine dei prgetti di tircini

Dettagli

PREMIO EUROPEO DI ECCELLENZA PER IL TURISMO ACCESSIBILE

PREMIO EUROPEO DI ECCELLENZA PER IL TURISMO ACCESSIBILE PREMIO EUROPEO DI ECCELLENZA PER IL TURISMO ACCESSIBILE SCHEDA DI PRESENTAZIONE CANDIDATURA AL BANDO 1. DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO PROPONENTE Ragine sciale: Partita iva: Cdice fiscale: Numer r.e.a:

Dettagli

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali 1. Infrmazini generali Denminazine dell Amministrazine Istitut Tecnic Cmmerciale per Gemetri L. Da Vinci Elenc dei siti e servizi attivi ed ann del lr ultim aggirnament Sit/servizi Ann http://www.itcgdavinci.it

Dettagli

INPS. Area Aziende. Funzionalità Contatti del Cassetto Previdenziale. Manuale Utente Funzionalità Contatti

INPS. Area Aziende. Funzionalità Contatti del Cassetto Previdenziale. Manuale Utente Funzionalità Contatti INPS Direzine Centrale Sistemi Infrmativi e Tecnlgici Area Aziende Funzinalità Cntatti del Cassett Previdenziale Dcument: Funzinalità Cntatti Data: Settembre 2010 INPS Direzine Centrale Sistemi Infrmativi

Dettagli

Applicazione quantitativa degli orientamenti EIOPA: il punto di vista dell Attuario

Applicazione quantitativa degli orientamenti EIOPA: il punto di vista dell Attuario Applicazine quantitativa degli rientamenti EIOPA: il punt di vista dell Attuari Giampal Crenca AIDA - Cnvegn Slvency II 27 maggi 2015, Milan Orientamenti EIOPA Gli rientamenti EIOPA si pssn csì sintetizzare:

Dettagli

www.garanziagiovani.gov.it Guida utente Cittadino - Operatore - Regione

www.garanziagiovani.gov.it Guida utente Cittadino - Operatore - Regione www.garanziagivani.gv.it Guida utente Cittadin - Operatre - Regine Intrduzine Garanzia Givani, Yuth Guarantee, è un prgett prmss dall Unine Eurpea, cme sluzine per cntrastare la disccupazine givanile nei

Dettagli

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali. Denominazione dell Amministrazione Comune di San Nicola Manfredi (AV)

Questionario di autovalutazione (modello A) 1. Informazioni generali. Denominazione dell Amministrazione Comune di San Nicola Manfredi (AV) 1. Infrmazini generali Denminazine dell Amministrazine Cmune di San Nicla Manfredi (AV) Elenc dei siti e servizi attivi ed ann del lr ultim aggirnament Sit/servizi Ann www.sanniclamanfredi.gv.it 2014 Elenc

Dettagli

I TRASDUTTORI. Trasduttori Primari. Trasduttori Secondari

I TRASDUTTORI. Trasduttori Primari. Trasduttori Secondari I TRASDUTTORI Un trasduttre ( sensre) è un dispsitiv in grad di rilevare una grandezza fisica di tip qualsiasi (termic, lumins, magnetic, meccanic, chimic, eccetera) e di trasfrmarla in una grandezza di

Dettagli

DataCubex Business Intelligence. Soluzioni del futuro

DataCubex Business Intelligence. Soluzioni del futuro DataCubex Business Intelligence Sluzini del futur pagina 2 Intrduzine L analisi OLAP (On Line Analytical Prcessing) è un insieme di tecniche sftware utilizzate per analizzare velcemente grandi quantità

Dettagli

Postecert Postemail Certificata OFFERTA ECONOMICA Posta Elettronica Certificata per CONFAPI

Postecert Postemail Certificata OFFERTA ECONOMICA Posta Elettronica Certificata per CONFAPI Grupp Pste Italiane Pstecert- Psta Elettrnica Certificata Offerta Ecnmica Pstecert Pstemail Certificata OFFERTA ECONOMICA Psta Elettrnica Certificata per CONFAPI ver.: 1.0 del: 20/07/10 OE_PEC_Cnfapi01

Dettagli

Campionato Regionale Serie D Femminile 2014 2015 Progetto Giovane

Campionato Regionale Serie D Femminile 2014 2015 Progetto Giovane Reginale Serie D Femminile 2014 2015 Prgett Givane Appendice alla circlare di indizine Campinati Reginali serie C e D 2014 2015 Reglamentazine PG 2014-2015 In prsecuzine del Prgett Givane iniziat nella

Dettagli

Premessa Gli ISA (International Standard of Auditing)

Premessa Gli ISA (International Standard of Auditing) Revisine dei cnti apprcci al rischi. Di Angel Firi Premessa Gli ISA (Internatinal Standard f Auditing) Gli ISA (Internatinal Standard f Auditing) sn ggi un autrevle quadr di riferiment per l svlgiment

Dettagli

Nota di rilascio protocollo client / server. Vers. 5.02.02

Nota di rilascio protocollo client / server. Vers. 5.02.02 30 gennai 2013 Nta di rilasci prtcll client / server. Vers. 5.02.02 referente Marc Stanisci Stefan Cciancich rivlt a biettiv autrizzat IAQ-AQ-MD-01-bis Pag.1 di 16 30 gennai 2013 SOMMARIO 1. TABELLA ANAGRAFICA...

Dettagli

ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE STATALE ABBA - BALLINI

ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE STATALE ABBA - BALLINI ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE STATALE ABBA - BALLINI Via Tirandi n. 3-25128 BRESCIA tel. 030/307332-393363 - fax 030/303379 www.abba-ballini.it email: inf@abba-ballini.it DIPARTIMENTO DI INFORMATICA Attività

Dettagli

Compilazione. Compilazione del Giornale dei lavori

Compilazione. Compilazione del Giornale dei lavori Girnale Elettrnic dei Lavri GIOELAV (Versine 1.1.0) Cs è GIOELAV? E una piattafrma sftware, residente in clud, per la registrazine di tutte le attività girnaliere riguardanti l'andament dei Cantieri e

Dettagli

Le figure del sistema di Prevenzione aziendale secondo il D.Lgs.81/08

Le figure del sistema di Prevenzione aziendale secondo il D.Lgs.81/08 Le figure del sistema di Prevenzine aziendale secnd il D.Lgs.81/08 Le figure del sistema SICUREZZA Rappresentante dei lavratri per la sicurezza (RLS). Datre di lavr (DL), prepsti e dirigenti. Respnsabile

Dettagli

PIANO DIDATTICO PERSONALIZZATO SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO G. MORANDI

PIANO DIDATTICO PERSONALIZZATO SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO G. MORANDI Minister dell Istruzine, dell Università e della Ricerca ISTITUTO COMPRENSIVO PIAZZA COSTA Piazza Andrea Csta 23-20092 Cinisell Balsam (MI) MIIC8AP009 C.F. 85007630156 e-mail: miic8ap009@istruzine.it PEC:

Dettagli

Griglia di valutazione della scuola secondaria

Griglia di valutazione della scuola secondaria Griglia di valutazine della scula secndaria Criteri CONOSCENZE COMPETENZE e indicatri desunti dal frmat SAPERE F. Cmunicare G. Individuare cllegamenti e relazini Cnsce i cntenuti in riferiment alle discipline

Dettagli

Dipartimento di Medicina Veterinaria. in collaborazione con. Corso di Project Management

Dipartimento di Medicina Veterinaria. in collaborazione con. Corso di Project Management Dipartiment di Medicina Veterinaria in cllabrazine cn Crs di Prject Management Premesse Il crs nasce a seguit dell esperienza vissuta da un un grupp di dcenti e ricercatri del Dipartiment di Medicina Veterinaria

Dettagli

Note Legali - Modalità e condizioni di utilizzo del sito web

Note Legali - Modalità e condizioni di utilizzo del sito web Nte Legali - Mdalità e cndizini di utilizz del sit web Chiunque acceda utilizzi quest sit web accetta senza restrizini di essere vinclat dalle cndizini qui specificate. Se nn le accetta nn intende essere

Dettagli

Manuale Utente. Data : 06/06/2012 Versione : 1.9

Manuale Utente. Data : 06/06/2012 Versione : 1.9 Sistema Infrmativ di EMITTENTI Data : 06/06/2012 Versine : 1.9 Stria delle mdifiche Data Versine Tip di mdifica 09/07/2006 1.0 Creazine del dcument 10/04/2007 1.1 Mdifica del dcument 24/04/2007 1.2 Mdificata

Dettagli

Protesi inversa di spalla.

Protesi inversa di spalla. Via Tizian 9 - inf@andrealisai.it Prtcll riabilitativ. Prtesi inversa di spalla. L biettiv di quest prtcll è quell di frnire al fisiterapista le linee guida per la riabilitazine di un paziente sttpst ad

Dettagli

Regolamento della negoziazione delle azioni, dei diritti d'opzione, delle obbligazioni convertibili e cum warrant di BPAA

Regolamento della negoziazione delle azioni, dei diritti d'opzione, delle obbligazioni convertibili e cum warrant di BPAA Reglament della negziazine delle azini, dei diritti d'pzine, delle bbligazini cnvertibili e cum warrant di BPAA Apprvat dal Cnsigli di amministrazine del 19 settembre 2014 1 Dcument apprvat, nella sua

Dettagli

Guida per la compilazione on-line delle domande di partecipazione al concorso

Guida per la compilazione on-line delle domande di partecipazione al concorso Cnferiment degli incarichi di funzini didattiche a persnale dell Azienda Ospedaliera Universitaria Federic II Guida per la cmpilazine n-line delle dmande di partecipazine al cncrs Intrduzine La prcedura

Dettagli

Euro7 è una agenzia di consulenza con sede a Sofia, creata nel 2005, in grado di offrire alle società

Euro7 è una agenzia di consulenza con sede a Sofia, creata nel 2005, in grado di offrire alle società Eur7 Grup per essere cstantemente presenti sul territri PRESENTAZIONE Eur7 è una agenzia di cnsulenza cn sede a Sfia, creata nel 2005, in grad di ffrire alle scietà eurpee servizi di cnsulenza per la ricerca

Dettagli

SISTEMA DI SITE VISIT PER L ASSICURAZIONE DI QUALITA DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI

SISTEMA DI SITE VISIT PER L ASSICURAZIONE DI QUALITA DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini SISTEMA DI SITE VISIT PER L ASSICURAZIONE DI QUALITA DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI RAZIONALE E PROCEDURE

Dettagli

WAS Monitoring Valutazione rischio Work organization

WAS Monitoring Valutazione rischio Work organization Mnitring Valutazine rischi Wrk rganizatin Premessa In base ai dcumenti dell WHO(OMS), alle linee guida eurpee, all Accrd Eurpe del 2004 sull stress lavr crrelat e in base al dcument ICF dell OMS 2001 che

Dettagli

Procedura Internet per la trasmissione delle domande relative agli sgravi contrattazione di II livello per l anno 2014.

Procedura Internet per la trasmissione delle domande relative agli sgravi contrattazione di II livello per l anno 2014. Istitut Nazinale Previdenza Sciale Direzine Centrale Sistemi Infrmativi e Tecnlgici Prcedura Internet per la trasmissine delle dmande relative agli sgravi cntrattazine di II livell per l ann 2014 Manuale

Dettagli

11/12/2014. Studiare meno, studiare meglio: supportare i figli nell acquisizione di un metodo di studio personalizzato ed efficace

11/12/2014. Studiare meno, studiare meglio: supportare i figli nell acquisizione di un metodo di studio personalizzato ed efficace Studiare men, studiare megli: supprtare i figli nell acquisizine di un metd di studi persnalizzat ed efficace 1 Argmenti 1. Perché ccuparci dei cmpiti sclastici? 2. Il rul dei genitri nell aiut cmpiti

Dettagli

PERCORSO DIDATTICO SPECIFICO PER ALUNNI CON DSA

PERCORSO DIDATTICO SPECIFICO PER ALUNNI CON DSA A.I.D ASSOCIAZIONE ITALIANA DISLESSIA Piazza dei Martiri 1/2-40121 Blgna tel. 051242919 Fax 0516393194 c.f. 04344650371 sit: www.dislessia.it e-mail: inf@dislessia.it PERCORSO DIDATTICO SPECIFICO PER ALUNNI

Dettagli

Studio sulla vendita diretta con il coinvolgimento delle imprese agricole delle Marche ed attraverso il monitoraggio del progetto pilota VDO

Studio sulla vendita diretta con il coinvolgimento delle imprese agricole delle Marche ed attraverso il monitoraggio del progetto pilota VDO REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE Studi sulla vendita diretta cn il cinvlgiment delle imprese agricle delle Marche ed attravers il mnitraggi del prgett pilta VDO Relazine di mnitraggi Rma, 31 gennai 2012

Dettagli

RILEVAZIONE DELLE OPINIONI DEGLI STUDENTI COMPILAZIONE ON-LINE. Manuale Operativo STUDENTI

RILEVAZIONE DELLE OPINIONI DEGLI STUDENTI COMPILAZIONE ON-LINE. Manuale Operativo STUDENTI RILEVAZIONE DELLE OPINIONI DEGLI STUDENTI COMPILAZIONE ON-LINE Manuale Operativ STUDENTI Intrduzine: A partire dall A.A. 2013/14 l Università degli studi di Siena ha attivat una prcedura di rilevazine

Dettagli

DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO PER ASSISTENZA AL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITÀ

DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO PER ASSISTENZA AL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITÀ Md. 15 Al Servizi Prtcll e Gestine Atti della sede di appartenenza Al Direttre ARDSU Tscana DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO PER ASSISTENZA AL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITÀ (Art.42

Dettagli

PROGETTO S.A.I.A. Software XML v.2 - Tracciati AP5

PROGETTO S.A.I.A. Software XML v.2 - Tracciati AP5 Prerequisiti / Cnfigurazini PROGETTO S.A.I.A Sftware XML v.2 - Tracciati AP5 Passi da eseguite per prcedere cn l invi dei dati al SAIA attravers il sftware XML-2 cn i nuvi tracciati AP5. 1. Presa in caric

Dettagli

Protesi anatomica di spalla.

Protesi anatomica di spalla. Via Tizian 9 - inf@andrealisai.it Prtcll riabilitativ. Prtesi anatmica di spalla. L biettiv di quest prtcll è quell di frnire al fisiterapista le linee guida per la riabilitazine di un paziente sttpst

Dettagli

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Trasversale. Servizio: Valutazione Sito internet

CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD. Tipo Ente: Trasversale. Servizio: Valutazione Sito internet CASSETTA DEGLI ATTREZZI STANDARD Tip Ente: Trasversale Servizi: Valutazine Sit internet INDICE Smmari 1 OGGETTO E CONTENUTI... 3 1.1 DESCRIZIONE DEL SERVIZIO OGGETTO DI CUSTOMER SATISFACTION... 4 1.2 DESCRIZIONE

Dettagli

PIANO DI LAVORO INIZIALE A.S. 2014-2015

PIANO DI LAVORO INIZIALE A.S. 2014-2015 PIANO DI LAVORO INIZIALE A.S. 2014-2015 SEDE: Via Mranti, 4 Castelnv né mnti INDIRIZZO: Servizi sci sanitari DOCENTE: Liguri Tiziana CLASSE: 2^E MATERIA DI INSEGNAMENTO: Metdlgie perative LIVELLI DI PARTENZA

Dettagli

Obiettivo. Dal problema al risultato Algoritmo. Imparare a PROGRAMMARE

Obiettivo. Dal problema al risultato Algoritmo. Imparare a PROGRAMMARE Obiettiv Imparare a PROGRAMMARE LA PROGRAMMAZIONE: Algritmi e prgrammi Imparare a cstruire PROGRAMMI che permettan, tramite l us di cmputer, di rislvere prblemi di divers tip. Prblema Dal prblema al risultat

Dettagli

T I N I T A L Y S.R.L. Fusione, Laminazione, Estrusione e Commercializzazione di Metalli non Ferrosi

T I N I T A L Y S.R.L. Fusione, Laminazione, Estrusione e Commercializzazione di Metalli non Ferrosi DESCRIZIONE TINITALY TSC 0307+ (Tin/Silver/Cpper) ULTRA LOW LEAD LEGA SENZA PIOMBO PER SALDATURA AD ONDA La Tinitaly è rgglisa di ffrire al mercat la nuva TSC 0307. Questa si presenta cme un ttim rimpiazz

Dettagli

PROCEDURA DI ALLARME BLS/DAE INDICAZIONI PER LA GESTIONE E MOBILIZZAZIONE DEI COMPONENTI DELLE RETE DI FIRST RESPONDER CONTONALE

PROCEDURA DI ALLARME BLS/DAE INDICAZIONI PER LA GESTIONE E MOBILIZZAZIONE DEI COMPONENTI DELLE RETE DI FIRST RESPONDER CONTONALE PROCEDURA DI ALLARME BLS/DAE INDICAZIONI PER LA GESTIONE E MOBILIZZAZIONE DEI COMPONENTI DELLE RETE DI FIRST RESPONDER CONTONALE Versine 1.5 del 1 febbrai 2010 Indice Indice... 2 Intrduzine... 3 Ambiti...

Dettagli

CALENDARIO DEL CORSO DI FORMAZIONE GENNAIO/MARZO 2011 ROMA

CALENDARIO DEL CORSO DI FORMAZIONE GENNAIO/MARZO 2011 ROMA CALENDARIO DEL CORSO DI FORMAZIONE GENNAIO/MARZO 2011 ROMA Mdul I: Pratica dell Exprt Lug: Cnfcperative, Palazz della Cperazine, Via Trin 146 00184 Rma Data: 21 gennai 2011 re 9.00 13.00 prima parte re

Dettagli

SALUTE GLOBALE ED EQUITA' IN SALUTE

SALUTE GLOBALE ED EQUITA' IN SALUTE SALUTE GLOBALE ED EQUITA' IN SALUTE GLI STRUMENTI DELL'OPERATORE SANITARIO PER LA TUTELA DELLA SALUTE, DI TUTTI Nel 2008 l OMS ha presentat i lavri cnclusivi della Cmmissine sui Determinanti Sciali di

Dettagli