Cost-effectiveness of two breast biopsy procedures: surgical biopsy versus vacuum-assisted biopsy

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1 DOI /s BREAST RADIOLOGY SENOLOGIA Cost-effectiveness of two breast biopsy procedures: surgical biopsy versus vacuum-assisted biopsy Confronto costi ed efficacia di due sistemi di biopsia mammaria: biopsia chirurgica vs. biopsia vuoto-assistita C.A. Pistolese 1 A. Ciarrapico 2 T. Perretta 1 E. Cossu 1 F. della Gatta 1 S. Giura 1 C. Caramanica 1 G. Simonetti 1 1 Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica e Terapia Radiante, Università degli Studi di Roma Tor Vergata (PTV), Viale Oxford 81, Rome, Italy 2 Dipartimento di Sanità Pubblica e Biologia Cellulare, Università degli Studi di Roma Tor Vergata (PTV), Rome, Italy Correspondence to: C.A. Pistolese, Tel.: , Received: 10 January 2010 /Accepted: 21 February 2010 Springer-Verlag 2011 Abstract Purpose. The aim of this study was to compare the costeffectiveness of two breast biopsy procedures: surgical biopsy and vacuum-assisted biopsy (VAB). Materials and methods. Between November 2008 and September 2009, 200 patients with suspicious breast lesions underwent biopsy procedures at our radiology department: 100 underwent VAB and 100 underwent surgical biopsy. 66 lesions were sampled under sonographic guidance, 109 under mammographic guidance and 25 under magnetic resonance guidance. Results. All procedures were successfully completed. No significant differences in diagnostic efficacy were found between the biopsy procedures. Surgical biopsy has a higher unit cost compared with VAB. Conclusions. Our analysis emphasises the benefits of VAB compared with surgical biopsy in terms of both costeffectiveness, and less invasiveness from a psychological and aesthetic point of view. Keywords Breast Vacuum-assisted breast biopsy Surgical biopsy Cost-effectiveness Riassunto Obiettivo. Scopo del presente lavoro è stato confrontare costi ed efficacia di due sistemi di biopsia mammaria: la biopsia chirurgica e quella vuoto-assistita (VAB). Materiali e metodi. Presso il nostro centro, da novembre 2008 a settembre 2009, abbiamo selezionato 200 pazienti con lesioni mammarie sospette da sottoporre a caratterizzazione istologica, che è stata effettuata in 100/200 pazienti mediante prelievo VAB e nelle rimanenti 100/200 pazienti mediante biopsia chirurgica. Con entrambe le modalità bioptiche sono state sottoposte a prelievo 66 lesioni individuate sotto guida ecografica, 109 sotto guida mammografica e 25 reperti evidenziati sotto guida RM. Risultati. Tutte le procedure considerate sono state portate a termine con successo. L efficacia diagnostica dei due sistemi è risultata sovrapponibile. I costi unitari delle singole procedure risultano maggiori per la biopsia chirurgica rispetto alla procedura VAB. Conclusioni. L analisi da noi svolta ha evidenziato i vantaggi delle procedure VAB, rispetto alla biopsia chirurgica, sia in termini di costo-efficacia che in termini di minor invasività estetica e psicologica. Parole chiave Mammella Biopsia mammaria vuotoassistita Biopsia chirurgica Costo-efficacia

2 Introduction Five-year survival rates for patients diagnosed with breast cancer have increased by approximately 11% over the last few years. This improvement is mainly the result of new technologies allowing prompt diagnosis of malignancy and consequently better long-term prognosis [1 3]. In breast disease, it is in fact increasingly important to establish a correct diagnosis through adequate cytological/histological characterisation of suspicious lesions identified on conventional imaging. To this end, minimally invasive interventional procedures enable a correct histological lesion characterisation and simultaneous evaluation of biological parameters necessary for adequate prognostic and therapeutic planning [4 6], whereas in the past, recourse to surgery was inevitable. Although cytology in expert hands can offer important diagnostic information, the rate of inadequate and false-negative results should not be overlooked [7, 8]. Core needle biopsy (CNB) is a widespread, relatively inexpensive, easy and fast sampling method with a good level of concordance with the final histological diagnosis. Thanks to technological advances, vacuum-assisted biopsy (VAB) has become increasingly popular as an alternative to diagnostic surgical biopsy owing to its diagnostic reliability and lower cost [9, 10]. The role of VAB systems in clinical practice has been validated by several studies that have confirmed their diagnostic accuracy [9, 10]. The advantages of VAB over CNB are many, and include the larger quantity of sampled breast tissue, the absence of inadequate samples and a substantial reduction in the false-negative rate (approximately 1 6%). Several published studies have demonstrated that 50% of lesions diagnosed as ADH at CNB contain areas of carcinoma in situ and that 30% of carcinomas in situ harbour an infiltrating component [11]. Compared with CNB, VAB has higher diagnostic accuracy and differentiation between benign and malignant lesions in 93 95% of cases [2, 3]. VAB procedures allow for significant reduction of sampling errors related to incorrect needle placement (by a few millimetres) or possible displacement [6]. Compared with surgical biopsy, VAB is less invasive in terms of cosmesis, with no parenchymal or skin scarring, is faster to perform and has a lower complication rate and costs. A further advantage of VAB is its low psychological impact on the patient, an aspect that is no less important than cosmesis. This type of biopsy is simple and fast to perform and has great diagnostic potential. Correct evaluation of the histological sample obtained with VAB systems allows for accurate diagnosis, comparable with that of surgical biopsy but without the use of surgery for mere diagnostic purposes. In this context, the use of VAB systems helps to accurately select patients for surgery, with the additional advantage Introduzione La sopravvivenza a cinque anni per coloro a cui è stato diagnosticato un cancro della mammella è aumentata negli ultimi anni di circa l 11%. Tale miglioramento è dovuto soprattutto all evoluzione di nuove tecnologie che rendono possibile una diagnosi tempestiva di malignità e quindi un miglioramento della prognosi a distanza [1 3]. Nella patologia mammaria, infatti, sempre più spesso, appare indispensabile ottenere un corretto inquadramento diagnostico tramite un adeguata caratterizzazione cito-istologica di lesioni individuate come sospette all imaging convenzionale. A tal fine, mentre in passato era indispensabile il ricorso all intervento chirurgico, attualmente, mediante procedure interventistiche mini-invasive, è possibile effettuare una corretta tipizzazione istologica di tali reperti e la contestuale valutazione dei parametri biologici necessari per un adeguata pianificazione prognostico-terapeutica [4 6]. Sebbene la citologia, quando affidata a mani esperte, possa offrire importanti informazioni diagnostiche, tuttavia non bisogna disconoscere il tasso di inadeguati e falsi negativi che gravano su tale metodica [7, 8]. La core needle biopsy (CNB) è considerata una modalità di prelievo largamente diffusa a costi contenuti, di facile e rapida esecuzione con buona concordanza con l istologico definitivo. Negli ultimi anni in particolare, grazie allo sviluppo tecnologico, sono andati sempre più diffondendosi i sistemi vuoto-assistiti (VAB) come valida metodica di prelievo istologico, sia per l affidabilità diagnostica sia per i minori costi in alternativa alla biopsia chirurgica a fini diagnostici [9, 10]. L importanza di tali sistemi nella pratica clinica è ormai consolidata da numerosi contributi scientifici che ne hanno validato l accuratezza diagnostica [9, 10]. I vantaggi dei prelievi vuoto-assistiti rispetto alla CNB sono molteplici: la quantità di tessuto mammario prelevato è senz altro maggiore, i prelievi inadeguati sono assenti ed i falsi negativi sensibilmente ridotti (approssimativamente compresi tra l 1% ed il 6%). Numerosi studi descritti in letteratura inoltre, hanno messo in evidenza che il 50% delle lesioni diagnosticate come iperplasia atipica (ADH) alla CNB, contengono aree di carcinoma in situ, e che il 30% dei carcinomi in situ racchiudono una componente infiltrante [11]. L accuratezza diagnostica della VAB rispetto alla CNB risulta aumentata e si raggiunge la definizione della lesione in termini di benignità o di malignità in una percentuale di casi compresa tra il 93% ed il 95% [2, 3]. Le procedure VAB consentono di ridurre sensibilmente l errore di campionamento dovuto al non corretto posizionamento dell ago (pochi millimetri) o ad un suo eventuale spostamento [6]. Rispetto alla biopsia chirurgica, invece, l utilizzo dei sistemi vuoto-assistiti permette una minore invasività dal punto di vista estetico, grazie all assenza assoluta di sequele cicatriziali a carico del parenchima e della cute, ai brevi tempi di esecuzione, al basso tasso di complicanze ad essi correlate ed ai minori costi. Un ulteriore vantaggio del prelievo VAB

3 of obtaining the diagnosis prior to surgery and avoiding surgery on lesions that, after being identified as suspicious on conventional imaging, prove to be benign on percutaneous sampling. In a setting of diminishing healthcare resources, it is advisable to reduce the number of surgical procedures performed for diagnostic purposes only and to limit, through the use of these alternative systems, surgery to cases of proven malignancy. The aim of this study was to compare the cost-effectiveness of the two breast biopsy methods: surgery, to date considered the gold standard; and the more recent VAB technique. Materials and methods Patient population Between November 2008 and September 2009, 200 patients presenting with suspicious breast lesions (microcalcifications, parenchymal distortions, nodules, areas of enhancement) were selected for histological characterisation. The study was approved by our local ethics committee, and signed informed consent was received from all patients whom, after receiving adequate information about the two biopsy techniques, procedures, benefits and possible risks, freely chose which procedure to undergo. VAB was performed in 100 patients and surgical biopsy in the remaining 100. All 100 patients who opted for percutaneous breast biopsy underwent blood chemistry tests to assess coagulation profile, whereas those who selected surgical biopsy underwent, in addition to blood chemistry testing, chest X- ray and anaesthesiological assessment. With regard to the choice of imaging guidance, although based on the modality that best allowed lesion detection, ultrasound (US) was preferred where possible due to its lower cost and ease and speed of use. Stereotactic guidance was used in patients with microcalcifications, who were studied with radiography of the tissue cores in the case of VAB and of the surgical specimen in the case of surgical biopsy; magnetic resonance imaging (MRI) guidance was used for lesions visible on MRI alone. The following equipment was used: an ATL HDI 5000 US unit (Philips Healthcare, Eindhoven, The Netherlands) for US guidance, a Fischer Mammotest Plus/ STM prone table (Fischer Medical Technologies, USA) for stereotactic guidance and a Philips Gyroscan 5000 scanner with 1.5-Tesla field strength (Philips Healthcare) for MRI guidance. VAB sampling was carried out with the Vacora Breast Biopsy System (Tempe, AZ, USA) under sonographic guidance in 30 lesions, stereotactic mammography guidance in 50 and MRI guidance in 20/100 lesions not visible on conventional imaging. In all patients undergoing è determinato dal ridotto impatto psicologico per la paziente, da considerare non meno importante delle implicazioni estetiche. Questa tipologia di prelievo pertanto, si è rivelata di semplice e rapida esecuzione e con grandi potenzialità diagnostiche. La corretta valutazione del preparato istologico ottenuto tramite tali sistemi di prelievo, consente una diagnosi accurata e precisa, sovrapponibile a quella della biopsia chirurgica, permettendo di evitare l utilizzo di quest ultima a fini diagnostici. In tale contesto l utilizzo dei sistemi VAB, consente quindi di selezionare i casi per cui si rende effettivamente necessario un intervento chirurgico, con il vantaggio di conoscere pre-operatoriamente la diagnosi e di evitare l intervento chirurgico nelle lesioni che, individuate come sospette all imaging tradizionale, si caratterizzano come benigne al prelievo percutaneo. Sarebbe auspicabile pertanto che il numero di interventi chirurgici con esclusiva finalità diagnostica possa essere ridotto e che l impiego di tali sistemi possa limitare il ricorso alla chirurgia solo nei casi di effettiva malignità in un contesto sanitario di risorse economiche sempre più carenti. In tale ambito l obiettivo dell analisi che segue è confrontare in termini di costi ed efficacia le due modalità di biopsia mammaria: quella chirurgica, fino ad oggi considerata il gold standard, e la più recente tecnica effettuata mediante sistemi vuoto-assistiti. Materiali e metodi Popolazione di pazienti Nel periodo di tempo compreso tra novembre 2008 e settembre 2009 abbiamo selezionato 200 pazienti che presentavano lesioni mammarie sospette (microcalcificazioni, distorsioni parenchimali, formazioni nodulari, aree di enhancement) da sottoporre a caratterizzazione istologica. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Interno ed in fase preliminare è stata inoltre sempre richiesta la fi rma del consenso informato. Le pazienti, informate adeguatamente riguardo entrambe le procedure bioptiche ed informate sulle modalità d esecuzione delle stesse, sui benefici e sugli eventuali rischi ad esse connessi, hanno liberamente scelto a quale sottoporsi. Il prelievo VAB è stato effettuato in 100/200 pazienti e la biopsia chirurgica sulle rimanenti 100/200. Prima della procedura di biopsia percutanea mammaria tutte le pazienti sono state sottoposte ad esami ematochimici, al fine di valutare l assetto coagulativo, mentre alle pazienti candidate alla biopsia chirurgica, oltre alla valutazione dei parametri ematochimici, è stato richiesto un esame radiografico del torace ed il consulto anestesiologico. Per la scelta della guida strumentale, seppur basata sull indagine diagnostica che meglio consentiva di individuare la lesione, è stata preferita quando possibile quella ecografica, sia per il costo minore che per la semplicità e rapidità nell esecuzione della procedura. La guida stereotassica è stata riservata ai casi di microcalcificazioni, in cui è stato sempre effettuato

4 VAB, a nonmagnetic marker clip was released at the biopsy site at the end of the procedure. In the 100 patients who opted for surgical diagnostic biopsy, the suspicious lesions were all subjected to wire localisation also under guidance of the modality that best visualised the lesions; thus a hook wire (a 12.5-cm-long Hawkins III needle and Medi-tech localisation wire, Watertown, MA, USA; or a 7-cm-long Kopans spring-hook localisation needle, Cook, Bloomington, IN, USA) was released under sonographic guidance in 36 cases and under stereotactic guidance in 59 cases. In five cases of lesions not visible on conventional imaging, a nonmagnetic wire was placed (Ghiatas Beaded Breast Localization Wire, Bard, Tempe, AZ, USA) under MRI guidance. One week after the biopsy procedure, all lesions diagnosed as malignant [invasive carcinoma or ductal carcinoma in situ (DCIS)] or as ADH underwent excisional biopsy with placement of a localisation wire under guidance of the modality that best visualised the lesion. The final histological diagnoses were compared with those obtained with VAB. All patients in the study were followed up at 6 months with the imaging technique that had identified the initial lesion and with conventional mammography-us at 12 months; MRI was used only in cases in which it had identified the initial lesion. Cost analysis To analyse costs incurred in performing the two procedures, we considered the total costs defined as the sum of fixed costs (equipment and facilities) and variable costs (staff and supplies). A deterministic approach was followed, which assumes that costs are not patient-specific but equal for all patients: that is, all patients give rise to the same resource use. Among the fixed costs, equipment needed to perform the two methods surgical biopsy and VAB is considerable. To calculate equipment cost per procedure, the annual depreciation rate was first calculated for the dedicated equipment, assuming that these devices have a mean life and hence depreciation time of 8 years. By dividing the annual depreciation rate by the number of procedures performed each year, we obtained the depreciation rate per procedure for the devices dedicated to biopsy. With regard to the nondedicated equipment (US system and MRI scanner), the annual depreciation rate was divided by the total number of hours of equipment use so that the rate allocated to biopsy was calculated on the basis of the number of hours or fractions of hours the equipment was used for biopsies. Staff cos, i.e., the provider team (radiologist, nurse, radiology technician, nursing assistant) were first calculated according to cost/minute from the annual cost (including direct and indirect charges) of each professional role envis- l esame radiografico dei frustoli nelle pazienti sottoposte a procedura VAB e del pezzo operatorio nelle pazienti candidate all intervento chirurgico, mentre la guida RM è stata riservata ai casi di lesioni rilevate alla sola risonanza magnetica. Per la guida ecografica è stato utilizzato un ecografo ATL HDI 5000 (Philips Healthcare, Eindowen, Olanda), per la guida stereotassica un tavolo prono Fischer Mammotest Plus/STM (Fischer Medical Technologies, USA) e per la guida RM un tomografo Gyroscan Philips ad intensità di campo di 1,5 tesla 5000 (Philips, Healthcare, Eindowen, Olanda). Nelle pazienti sottoposte a prelievo VAB è stato utilizzato il sistema Vacora Breast Biopsy System (Tempe, AZ, USA) avvalendosi dell ausilio della guida strumentale ecografica in 30/100 reperti, stereotassica mammografica con apparecchio dedicato (tavolo prono Fischer Mammotest Plus/STM, Fischer Medical Technologies, USA) in 50/100 lesioni e RM in 20/100 casi poiché si trattava di reperti non individuabili all imaging tradizionale. In tutte le pazienti candidate a procedura VAB al termine della procedura è stata rilasciata clip metallica amagnetica nella sede del prelievo. Le lesioni sospette nelle 100 pazienti che hanno scelto la biopsia chirurgica a fini diagnostici sono state tutte precedentemente sottoposte a procedura di reperage utilizzando anche in questo caso la guida strumentale che meglio consentiva di individuare la lesione e pertanto è stato rilasciato un filo uncinato (Hawkins III 12.5 cm needle and localization wire Medi-tech, Watertown, MA oppure Kopas 7 cm springhook localizer needle Cook, Bloomington, IN) sotto guida strumentale ecografia in 36/100 casi e sotto guida stereotassica in 59/100 casi; in 5/100 casi di reperti non individuabili all imaging tradizionale è stato posizionato un filo amagnetico (Ghiatas Beaded Breast Localization Wire Bard, Temple, USA) sotto guida RM (5/100). Dopo una settimana dalla procedura bioptica è stata eseguita la biopsia escissionale di tutte le lesioni diagnosticate come maligne (carcinoma invasivo o in situ, DCIS) o come iperplasia duttale atipica (ADH) previo posizionamento di repere utilizzando anche in questo caso la guida strumentale che meglio consentiva l identificazione della lesione. Le diagnosi istologiche definitive sono state confrontate con quelle ottenute con il VAB. Il follow-up di tutte le pazienti che hanno partecipato allo studio è stato effettuato a distanza di 6 mesi mediante l indagine strumentale che aveva consentito di individuare la lesione iniziale ed a 12 mesi con l imaging convenzionale mammo-ecografico e mediante RM nei casi in cui il reperto era stato inizialmente individuato con tale metodica. Analisi dei costi Per quanto riguarda l analisi dei costi sostenuti per l effettuazione delle due procedure, considereremo i costi totali definiti come la somma dei costi fissi (costo delle apparecchiature e degli spazi) e dei costi variabili (costo del personale e dei materiali). Seguiremo un approccio deterministico ipo-

5 aged in the national contract, then divided this cost by the number of weeks in a year, then by the weekly working hours under the contract (radiologist 37.98/h, nurse 24.66/h, radiology technician 24.66/h, nursing assistant 22.62/h); the resulting hourly cost was divided again by the number of minutes in an hour, giving the cost/minute. Then we multiplied the cost/minute by the mean time each staff unit was engaged in the procedure, as estimated on the basis of our experience. The result was the cost of each professional profile and overall staff cost. Supply costs included all materials used for each procedure (from patient positioning to biopsy-site dressing) and therefore included anaesthesia, pharmaceuticals, dressing material and other disposable items (gloves, coats, caps, sterile drapes, containers, disposable scalpel, disposable kits). In particular, with regard to the VAB system, the items considered included the 10-gauge probe and the metal clips placed at the end of the procedure, as well as the metal wires for preoperative localisation. Costs of these supplies were calculated on the basis of average list prices. The costs of the two procedures are shown in Tables 1 3. Efficacy measures Regarding the efficacy of the two biopsy methods, we identified two intermediate measures: rebiopsy rate, and underestimation rate. The r-biopsy rate [relative risk (RR) = total cases with double biopsy / total biopsy cases) indicates the number of cases requiring a second diagnostic biopsy to confirm the diagnosis of malignant/benign lesion. The underestimation rate (UR ADH = number of cases of infiltrating carcinoma + number of cases of carcinoma in situ / number of ADH cases; UR DCIS = number of cases of infiltrating carcinoma / number of cases of DCIS) is the proportion of cases in which histological diagnosis was less severe than the surgical diagnosis, particularly as regards ADH and DCIS. Tables 4 and 5 show data used in calculating the efficacy indicators, whereas Table 6 gives the values of the considered efficacy measures. Quantitative analysis of the advantages of the two biopsy techniques Another element that should not be underestimated when analysing the benefits of VAB over surgical biopsy is the lower cosmetic and psychological impact. In order to evaluate cosmetic impact, scars were reviewed after 4 weeks and 6 and 12 months; to evaluate psychological impact, patients were invited to fill in a questionnaire (Table 7) designed for us to assess which of the two procedures is better from a psychological point of view and in terms of resuming everyday activities. The analysis of cosmetic tizzando che i costi non siano paziente-specifici, ma uguali per tutti i pazienti nel senso che tutti i pazienti comportino un uguale uso di risorse. Tra i costi fissi rilevante è il costo delle apparecchiature richieste per poter realizzare le due metodiche della biopsia chirurgica e della biopsia con sistema VAB. Per calcolare il costo per procedura delle apparecchiature è stata inizialmente calcolata la quota annuale di ammortamento per le apparecchiature dedicate ipotizzando che tali apparecchiature abbiano una vita media, e quindi un tempo di ammortamento, di 8 anni. Dividendo la quota annuale di ammortamento per il numero di procedure effettuate nell anno abbiamo ottenuto la quota di ammortamento per procedura per le apparecchiature interamente dedicate alle biopsie. Per quanto riguarda, invece, le tecnologie di supporto (ecografo, tavolo prono Fischer Mammotest Plus/ STM e tomografo per la guida RM), che non vengono utilizzate unicamente per l effettuazione delle biopsie, la quota di ammortamento annuale è stata suddivisa per il numero complessivo di ore di utilizzo della apparecchiatura e quindi la quota da imputare alla biopsia è stata calcolata in base alle ore o frazioni di ore di occupazione della macchina per l effettuazione della biopsia stessa. Per quanto concerne il costo del personale, esso si riferisce al costo delle unità di personale sanitario e tecnico, (medico radiologo, infermiere, tecnico di radiologia e operatore tecnico addetto all assistenza OTA), impiegato nella procedura. Innanzitutto abbiamo calcolato il costo/minuto partendo dal costo annuo (comprensivo di oneri diretti e riflessi) di ciascuna qualifica professionale previsto nel contratto nazionale, dividendo tale costo per il numero di settimane di cui si compone l anno, quindi dividendo il costo settimanale così ottenuto per l orario settimanale previsto da contratto il costo orario cosi ottenuto (medico radiologo 37,98 euro/h, infermiere 24,66 euro/h, tecnico di radiologia 24,66 euro/h ed ausiliario OTA 22,62 euro/h), è stato diviso ancora per il numero di minuti in un ora ottenendo in questo modo il costo/minuto. Abbiamo quindi moltiplicato il costo/minuto per il tempo medio di impiego di ciascuna unità di personale nelle specifiche procedure valutato in base alla nostra esperienza ed abbiamo così ottenuto il costo per singola fi gura professionale ed il costo complessivo del personale. Per quanto riguarda il costo del materiale di consumo, esso comprende tutto il materiale utilizzato per ogni singola procedura VAB e/o chirurgica (dal posizionamento della paziente alla fine della medicazione). In tale voce è quindi compreso il costo dell anestesia, dei farmaci, del materiale di medicazione e di altro materiale monouso (guanti, camici, cuffie, telini sterili, contenitori, bisturi monouso, nonché del kit monouso). In particolare per quanto concerne il sistema VAB sono state prese in considerazione le voci relative alla sonda 10 gauge ed alle clip metalliche, posizionate a fine procedura VAB, ed infine ai reperi metallici per il reperage prechirurgico in caso di intervento. I costi di tali materiali di consumo sono stati calcolati in base ai prezzi medi di listino. I dati relativi ai costi delle due procedure sono riportati nelle Tabelle 1 3.

6 Table 1 Data for cost analysis Cost items Ultrasound guidance Stereotactic guidance MRI guidance Vacora Breast Biopsy System Equipment ATL HDI 5000 US + Vacora Fischer Mammotest Plus/STM 1.5-T Gyroscan MRI scanner stereotactic No. procedures Mean procedure time 25 min 40 min 55 min Provider team 1 radiologist (0.63 /min) 1 radiologist (0.63 /min) 1 radiologist (0.63 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) 1 radiology technician (0.41 /min) 1 radiology technician (0.41 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) Surgery Equipment ATL HDI 5000 US Fischer Mammotest Gyroscan 1.5-T MRI scanner Plus/STM stereotactic table No. of procedures Mean procedure time 60 min 60 min 60 min Provider team 2 surgeons (0.63 /min) 2 surgeons (0.63 /min) 2 surgeons (0.63 /min) 1 anaesthetist (0.63 /min) 1 anaesthetist (0.63 /min) 1 anaesthetist (0.63 /min) 1 scrub nurse (0.41 / min) 1 scrub nurse 0.41 / min) 1 scrub nurse 0.41 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nurse (0.41 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) 1 nursing assistant (0.38 /min) MRI, magnetic resonance imaging; US, ultrasound Tabella 1 Dati per le misure di costo Voci di costo Guida ecografi ca Guida mammografi ca Guida RM Vacora Apparecchiature Ecografo ATL HDI 5000+Vacora Tavolo da stereotassi Fischer Tomografo Gyroscan 1,5 T+Vacora Mammotest Plus/STM+Vacora Numero delle procedure Tempo medio procedura 25 min 40 min 55 min Equipe personale 1 medico radiologo (0,63 /min) 1 medico radiologo (0,63 /min) 1 medico radiologo (0,63 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 ausiliario OTA (0,38 /min) 1 tecnico radiologico (0,41 /min) 1 tecnico radiologico (0,41 /min) 1 ausiliario OTA (0,38 /min) 1 ausiliario OTA (0,38 /min) Chirurgia Apparecchiature Ecografo ATL HDI 5000 Tavolo da stereotassi Tomografo Gyroscan 1,5 T Fischer Mammotest Plus/STM Numero procedure Tempo medio procedura 60 min 60 min 60 min Equipe medica 2 chirurghi (0,63 /min) 2 chirurghi (0,63 /min) 2 chirurghi (0,63 /min) 1 anestesista (0,63 /min) 1 anestesista (0,63 /min) 1 anestesista (0,63 /min) 1 ferrista (0,41 /min) 1 ferrista (0,41 /min) 1 ferrista (0,41 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 infermiere (0,41 /min) 1 OTA (0,38 /min) 1 OTA (0,38 /min) 1 OTA (0,38 /min) OTA, operatore tecnico addetto all assistenza; RM, risonanza magnetica damage was based on evaluation of skin scars according to the Colour, Relief, Extension, Site, Orientation (CRESO) formula used in forensic medicine in Italy: Colour (isochromatism, dyschromia, hyperchromia) Misure di efficacia Per quanto concerne l efficacia, relativamente alle due modalità bioptiche, sono stati individuati come indicatori due

7 Table 2 Cost of vacuum-assisted biopsy in euro (Vacora Breast Biopsy System) Cost items Euro US guidance Technologies (fixed costs): Equipment depreciation and maintenance, (25 min. for 10 procedures/week) US depreciation Total fixed costs Provider team (vaiable costs): Radiologist Nurse Nursing assistant 9.42 Supplies 10-gauge cannula, disposable kit Nonmagnetic radiopaque marker clip Anaesthesia, dressing etc 8.00 Total variable costs Total US-guidance costs Stereotactic guidance Technologies (fixed costs): Equipment depreciation and maintenance, (40 min. for 10 procedures/week) 8.27 Fisher table depreciation Total fixed costs Provider team (variable costs): Radiologist Nurse Radiology technician Nursing assistant Supplies: 10-gauge cannula, disposable kit Nonmagnetic radiopaque marker clip Anaesthesia, dressing etc Total variable costs Total stereotactic guidance system costs MRI guidance Technologies (fixed costs): Equipment depreciation and maintenance, (60 min. for 10 procedures/week) 5.69 MRI scanner depreciation MRI scanner maintenance Total fixed costs Provider team (variable costs): Radiologist Nurse Radiology technician Nursing assistant Supplies 10-G cannula, disposable kit Nonmagnetic radiopaque clip Anaesthesia, dressing material, etc Contrast material Total variable costs Total MRI guidance system costs

8 Tabella 2 Costi in euro biopsie vuoto-assistite (Vacora Breast Biopsy System) Voci di costo Euro Guida ecografi ca Tecnologie (costi fi ssi): Quota ammortamento apparecchiatura e costo manutenzione (25 minuti per 10 procedure/settimana) 13,95 Quota ammortamento ecografo 11,71 Totale costi fi ssi 25,66 Equipe personale (costi variabili): Medico radiologo 15,84 Infermiere 10,28 Ausiliare OTA 9,42 Materiale di consumo Cannula 10 gauge, kit monouso 372,00 Clip amagnetica radiopaca 108,00 Anestesia, materiale medicazione e altro 8,00 Totale costi variabili 523,54 Costi totali 549,20 Guida mammografi ca Tecnologie (costi fi ssi): Quota ammortamento apparecchiatura e costo manutenzione (40 minuti per 10 procedure/settimana) 8,27 Quota ammortamento tavolo di Fisher 35,50 Totale costi fi ssi 43,77 Equipe personale (costi variabili): Medico radiologo 25,34 Infermiere 16,44 Tecnico radiologo 16,44 Ausiliare OTA 15,02 Materiale di consumo Cannula 10 gauge, kit monouso 372,00 Clip amagnetica radiopaca 108,00 Anestesia, materiale medicazione e altro 8,00 Totale costi variabili 561,24 Costi totali 605,01 Guida RM Tecnologia (costi fi ssi): Quota ammortamento apparecchiatura e costo manutenzione (60 minuti per 10 procedure/settimana) 5,69 Quota ammortamento RM 93,94 Quota manutenzione RM 37,77 Totale costi fi ssi 137,40 Equipe personale (costi variabili): Medico radiologo 38,01 Infermiere 24,66 Tecnico radiologo 24,66 Ausiliare OTA 22,62 Materiale di consumo 402,00 Cannula 10 gauge, kit monouso 134,00 Clip amagnetica radiopaca 8,00 Anestesia, materiale medicazione e altro MdC 96,21 Totale costi variabili 750,16 Costi totali 887,56 OTA, operatore tecnico addetto all assistenza; RM, risonanza magnetica; MdC, mezzo di contrasto

9 Table 3 Costs of surgical biopsy in euro Ultrasound Cost of operating theatre hours, day surgery: Nursing staff and anaesthetist) Supplies, specific maintenance, special waste disposal, cleaning, security services Subtotal surgeons Localisation cost: Supplies Ultrasonograph depreciation and maintenance Staff: 1 radiologist nursing assistant Subtotal Total Stereotactic Cost of operating theatre hours, day surgery: Nursing staff and anaesthetist Supplies, specific maintenance, special waste disposal, cleaning, security services Subtotal surgeons Cost of localisation: Supplies Stereotactic unit depreciation and maintenance Staff: 1 radiologist radiology technician nursing assistant Subtotal Total 1, Magnetic resonance imaging Cost of operating theatre hours, day surgery: Nursing staff and anaesthetist Supplies, specific maintenance, special waste disposal, cleaning, security services Subtotal surgeons Cost of localisation: Supplies MRI unit depreciation and maintenance Staff: 1 radiologist radiology technician nursing assistant Subtotal Total Total 1, Relief (or swelling) (flat, hypertrophic, hypo/atrophic scar) Extension (cm) Site (breast region) Orientation misure intermedie: la frequenza di rebiopsia e la frequenza di sottostima. La frequenza di rebiopsia (FR=totale casi doppia biopsia/totale casi biopsia) indica il numero di casi in cui si è resa necessaria una seconda biopsia a scopo diagnostico, per assicurarsi della diagnosi di malignità/benignità della

10 Tabella 3 Costi in euro delle biopsie chirurgiche Reperage ecografi co Costo orario sala operatoria day surgery: Personale infermieristico e anestesista Materiale sanitario e non, manutenzioni specifi che, smaltimento rifi uti speciali, pulizie, vigilanza Subtotale 880,17 2 medici chirurghi 76,03 Costo reperage: Materiale di consumo 115,00 Costo ammortamento e manutenzione ecografo 12,00 Equipe personale Medico radiologo 38,02 Ausiliario OTA 22,61 Subtotale 187,63 Totale intervento 1143,83 Reperage mammografi co Costo orario sala operatoria day surgery: Personale infermieristico e anestesista Materiale sanitario e non, manutenzioni specifi che, smaltimento rifi uti speciali, pulizie, vigilanza Subtotale 880,17 2 medici chirurghi 76,03 Costo reperage: Materiale di consumo 115,00 Costo ammortamento e manutenzione mammografo 44,00 Equipe personale Medico radiologo 38,02 Tecnico radiologia 24,66 Ausiliario OTA 22,61 Subtotale 244,29 Totale intervento 1200,49 Reperage RM Costo orario sala operatoria day surgery: Personale infermieristico e anestesista Materiale sanitario e non Manutenzioni specifi che Smaltimento rifi uti speciali Pulizie Vigilanza Subtotale 880,17 2 medici chirurghi 76,03 Costo reperage: Materiale di consumo 196,00 Costo ammortamento e manutenzione RM 110,00 Equipe personale Medico radiologo 38,02 Tecnico radiologia 24,66 Ausiliario OTA 22,61 Subtotale 391,29 Totale intervento 1347,49 OTA, operatore tecnico addetto all assistenza; RM, risonanza magnetica

11 Table 4 Effectiveness data of vacuum-assisted biopsy (VAB) with Vacora Breast Biopsy System Cases per guidance modality, n 30/100 lesions recognised under US guidance: nodular lesions (23/30), posterior shadowing (5/30) and areas with echostructural inhomogeneity (2/30). 50/100 cases with microcalcifications detected under stereotactic guidance 20/100 cases of MRI guidance in lesions not visible on conventional imaging Cases undergoing histological In 30/100 cases of US guidance 11/30 invasive carcinomas (36.7%), diagnosis, n 3/30 DCIS (10%), 2/30 ADH (6.7%) 14/30 benign lesions (46.6%). In 50/100 cases of stereotactic guidance 8/50 invasive carcinomas (16%), 7/50 DCIS (14%), 4/50 ADH (8%) 31/50 benign lesions (62%) In 20 cases of MR guidance 7/20 invasive carcinomas (35%), 3/20 DCIS (15%), 2/20 ADH (10%) 8/20 benign lesions (40%) Histological diagnosis of surgical biopsy, n Cases undergoing surgical re-biopsy, n 1/13 cases of DCIS on VAB were found to be invasive carcinoma on excisional biopsy 1/8 cases of ADH turned out to be DCIS. 2/26 cases diagnosed as infiltrating carcinoma on VAB could not undergo final histology because the finding was completely removed with the VAB procedure In 2/5 patients with benign histology referred for MRI follow-up, the examination documented evolution of the lesion, and subsequent histology confirmed its benign nature. US, ultrasonography; MRI, magnetic resonance imaging, DCIS, ductal carcinoma in situ; ADH, atypical ductal hyperplasia Tabella 4 Dati biopsia con Vacora per misure di effi cacia Casi per guida strumentale, n 30/100 reperti evidenziati sotto guida US: lesioni nodulari (23/30), sbarramenti del fascio ultrasonoro (5/30) e su aree di disomogeneità ecostrutturale (2/30) 50/100 casi di micro calcifi cazioni sotto guida MX 20/100 casi di lesioni non individuabili all imaging tradizionale guida RM Casi per diagnosi istologica, n Nei 30/100 casi della guida US 11/30 casi di carcinoma invasivo (36,7%) 3/30 casi di carcinoma in situ DCIS (10%) 2/30 casi di iperplasia duttale atipica ADH (6,7%) 14/30 casi di benignità (46,6%) Nei 50/100 casi della guida MX 8/50 casi di carcinoma invasivo (16%) 7/50 casi di carcinoma in situ DCIS (14%) 4/50 casi di iperplasia duttale atipica ADH (8%) 31/50 casi di benignità (62%) Nei 20 casi della guida RM 7/20 casi di carcinoma invasivo (35%) 3/20 casi di carcinoma in situ DCIS (15%) 2/20 casi di iperplasia duttale atipica ADH (10%) 8/20 casi di benignità (40%) Diagnosi istologica della biopsia chirurgica, n Numero casi sottoposti a rebiopsia chirurgica, n 1/13 casi di DCIS alla VAB si è rivelato un carcinoma invasivo alla biopsia escissionale 1/8 casi di ADH è risultato invece carcinoma in situ 2/26 casi alla VAB di carcinoma infi ltrante non è stato possibile avere un riscontro istologico defi nitivo perché totalmente asportate durante la procedura VAB In 2/5 pazienti con istologico benigno inviate al follow-up con esame RM è stata documentata evolutività della lesione e il successivo esame istologico ha confermato la natura benigna dei reperti US, ecografi a; MX, mammografi a; RM, risonanza magnetica; DCIS, carcinoma duttale in situ; ADH, iperplasia atipica; VAB, biopsia vuoto-assistita

12 Table 5 Effectiveness of surgical biopsies Cases by grouped according to Lesions detected under ultrasound guidance: nodular lesions (23/36), posterior radiological classification (n) shadowing (7/36) and areas with echostructural inhomogeneity (6/36). Cases of microcalcifications detected under stereotactic guidance (59/59) Lesions detected under MRI guidance alone and not visible on conventional imaging: 5 cases Cases undergoing histological Among the 36/100 cases of US guidance 13/36 cases of invasive carcinoma (36.1%) diagnosis, n (%) 4/36 cases of DCIS (11.1%) 2/36 cases of ADH (5.6%) 17/36 benign lesions (47.2%). Among the 59/100 cases of stereotactic 9/59 cases of invasive carcinoma (15.3%) guidance 9/59 cases of DCIS (15.3%) 4/59 cases of ADH (6.8%) 37/59 benign lesions (62.6%) Among the 5/100 cases of MRI guidance 2/5 cases of invasive carcinoma (40%) 1/5 cases of DCIS (20%) 2/ benign lesions (40%) Cases undergoing surgical re-biopsy, n In 2/59 (4%) cases of microcalcifications (enlarged resection margins) In one case with microcalcifications inside a scar from previous surgery (growth of microcalcifications: histological diagnosis of DCIS) In one case of a lesion shown under MRI guidance (area with residual enhancement: histology was negative for malignancy and atypia) MRI, magnetic resonance imaging; US, ultrasonography; DCIS, ductal carcinoma in situ; ADH, atypical ductal hyperplasia Tabella 5 Dati biopsie chirurgiche per misure di effi cacia Casi suddivisi per classi radiologiche (n) Reperti evidenziati sotto guida US in lesioni nodulari (23/36), sbarramenti del fascio ultrasonoro (7/36) e su aree di disomogeneità ecostrutturale (6/36) Reperti evidenziati sotto guida MX in casi di microcalcifi cazioni (59/59) Reperti evidenziati sotto guida RM per lesioni non individuabili all imaging tradizionale: 5 casi Casi per diagnosi istologica, n (%) Nei 36/100 casi dei reperti evidenziati s 13/36 casi di carcinoma invasivo (36,1%) otto guida US 4/36 casi di carcinoma in situ DCIS (11,1%) 2/36 casi di iperplasia duttale atipica ADH (5,6%) 17/36 casi di benignità (47,2%) Nei 59/100 casi dei reperti evidenziati 9/59 casi di carcinoma invasivo (15,3%) sotto guida MX 9/59 casi di carcinoma in situ DCIS (15,3%) 4/59 casi di iperplasia duttale atipica ADH (6,8%) 37/59 casi di benignità (62,6%) Nei 5/100 casi dei reperti evidenziati 2/5 casi di carcinoma invasivo (40%) sotto guida RM 1/5 casi di carcinoma in situ DCIS (20%) 2/5 casi di benignità (40%) Casi sottoposti a rebiopsia chirurgica, n In 2/59 (4%) casi di microcalcifi cazioni ( allargamento dei margini resezione) In un caso di microcalcifi cazioni localizzate in corrispondenza della cicatrice di pregresso intervento chirurgico (incremento: diagnosi istologica è di DCIS) In un caso di lesione evidenziata sotto guida RM (area di enhancement residua: l istologico è stato negativo per patologia maligna e per atipie) US, ecografi a; MX, mammografi a; RM, risonanza magnetica; DCIS, carcinoma duttale in situ; ADH, iperplasia atipica

13 Table 6 Efficacy results Outcome Surgical biopsy VAB Re-biopsy, n 4/100 2/100 ADH underestimation, n (%) 1/6 (0.167) 1/8 (0.125) DCIS underestimation, n (%) 1/14 (0.071) 1/13, (0.076) VAB, vacuum-assisted biopsy; ADH, atypical ductal hyperplasia; DCIS, ductal carcinoma in situ Tabella 6 Risultati effi cacia Outcome Chirurgia VAB Rebiopsia, n 4/100 2/100 Sottostima di ADH, n (%) 1/6 (0,167) 1/8 (0,125) Sottostima di DCIS, n (%) 1/14 (0,071) 1/13 (0,076) DCIS, carcinoma duttale in situ; ADH, iperplasia atipica; VAB, biopsia vuoto-assistita Each of these elements is assigned a number, making up a cicatricial score (CS) that takes values between 0 and 100 and is then translated into a weighted value of biological damage (for compensation purposes), also taking into consideration individual variables such as status prior to the procedure, age, gender and any corrective treatment. CS = C + R/2 + E +S + O Table 7 Questionnaire 1 I feel more anxious and nervous than usual. 2 I am worried about the complications of the procedure (pain, risk of infection, haematoma) 3 I am worried about the hospital stay 4 I am sure about reliable histological result of the procedure 5 I am worried about the impact on daily life, even if temporary (limitations to physical strength and heavy work) 6 I am worried about cosmetic appearance (scarring) Tabella 7 Questionario 1 Mi sento più ansiosa e nervosa del solito 2 Mi sento preoccupata per le complicanze dell esame (dolore, pericolo infezione, ematoma) 3 Mi sento agitata per la permanenza in ospedale 4 Mi sento sicura sull affi dabilità del risultato istologico dell intervento 5 Mi sento preoccupata per le conseguenze, anche se temporanee, nella quotidianità (limiti negli sforzi fi sici, nei lavori pesanti) 6 Mi sento preoccupata per l aspetto estetico (cicatrice) lesione. La frequenza di sottostima (FSADH=numero casi carcinoma infiltrante+numero casi carcinoma in situ/numero casi ADH; FS.DCIS=numero casi carcinoma infiltrante/ numero casi carcinoma in situ) indica il numero di casi sul totale in cui la diagnosi istologica è stata meno grave rispetto a quella rilevata all intervento chirurgico, in particolare per quanto riguarda l ADH e il DCIS. Nelle Tabelle 4 e 5 sono riportati i dati necessari per calcolare gli indicatori di efficacia mentre la Tabella 6 mostra i valori delle misure di efficacia prese in considerazione. Analisi quantitativa dei benefici delle due biopsie Un altro elemento che non bisogna sottovalutare quando si analizzano i vantaggi dei sistemi vacuum assisted rispetto alla biopsia chirurgica sono la minor invasività estetica e psicologica. Per valutare l invasività estetica è stata effettuata un analisi della cicatrice dopo 4 settimane, 6 e 12 mesi mentre per valutare l invasività psicologica è stato fatto compilare alle pazienti un questionario, riportato nella Tabella 7 che si pone l obiettivo di valutare se la procedura VAB, rispetto alla biopsia chirurgica offre anche vantaggi dal punto di vista psicologico e di ritorno alla vita di tutti i giorni dopo l intervento. Per quanto concerne l analisi del danno estetico ci siamo basati sulla valutazione delle cicatrici cutanee secondo la formula CRESO, usata in medicina-legale, la quale prevede lo studio di 5 parametri: colore (C) (isocromia, discromia,ipercromia); rilievo (R) (cicatrice piana, ipertrofica,ipo-atrofica); estensione (E) (cm); sede (S) (regione mammaria); orientamento (O). Ad ognuno di questi elementi si attribuisce un valore numerico che porta ad un punteggio cicatriziale (PC), che assume valori compresi tra 0 e -100 e che viene poi tradotto in valore di danno biologico ponderato (per fini risarcitori) tenendo anche conto di variabili individuali quali: lo stato antecedente all atto medico, l età, il sesso, l eventuale trattamento correttivo. PC=C+R/2+E+S+O (1) Per quanto riguarda invece le implicazioni psicologiche legate alla procedura VAB o all intervento chirurgico, tramite la compilazione del questionario riportato nella Tabella 8 abbiamo voluto indagare i vari aspetti emotivi. Il questionario prevede 6 domande a cui rispondere assegnando un punteggio da 1 a 3 (1=per niente, 2=abbastanza, 3=molto). Le prima e la terza domanda riguardano rispettivamente l emotività rispetto alle possibili complicanze e l efficacia della procedura; la seconda domanda riguarda l ansia creata dalla permanenza in ospedale; la quinta domanda riguarda la preoccupazione di non poter riprendere subito le attività quotidiane mentre l ultima domanda riguarda l ansia per l aspetto estetico.

14 Table 8 Costs and incremental efficacy ΔC ΔE, ADH underestimation ΔE, DCIS underestimation ΔE, Re-biopsy Surgical biopsy vs. VAB VAB, vacuum-assisted biopsy; ADH, atypical ductal hyperplasia; DCIS, ductal carcinoma in situ Tabella 8 Costi ed effi cacia incrementale ΔC ΔE (sott ADH) ΔE (sott DCIS) ΔE (rebiopsie) Chirurgia vs. Vacora 509,4-0,017 0,05-0,02 DCIS, carcinoma duttale in situ; ADH, iperplasia atipica; sott, sottostima; C, costo; E, effi cacia As for the psychological implications of VAB or surgery, the questionnaire in Table 8 is designed to investigate various emotional aspects. It includes six statements to be rated by assigning a score between 1 and 3 (1 = not at all true, 2 = quite true, 3 = very true). The first and third statements concern emotions regarding possible complications and the effectiveness of the procedure; the second concerns anxiety related to hospitalisation; the fifth regards resuming everyday activities immediately; whereas the sixth regards cosmesis. Results Efficacy Data regarding the efficacy of the VAB procedures showed the following results: all biopsy procedures were completed successfully without significant peri- or postprocedural complications and allowing, in most cases, sampling of at least 12 tissue cores; in a minority of cases, however, the number of cores was restricted to five due to bleeding. Radiography of the tissue cores obtained in all cases of microcalcifications confirmed the presence of microcalcifications in all cases. In 2/30 cases, subsequent mammography/us confirmed complete excision of the nodular lesion. Histological diagnoses for the 100 VAB lesions were invasive carcinoma in 26 (26%), DCIS in 13 (13%), ADH in eight (8%) and benign lesion in 53 (53%). All lesions considered malignant or ADH were subjected to surgical excisional biopsy. All lesions diagnosed as invasive carcinomas were confirmed by final histology. One of the 13 lesions diagnosed as DCIS on VAB turned out to be invasive carcinoma on excisional biopsy, whereas a lesion diagnosed as ADH turned out to be carcinoma in situ. In two cases diagnosed as infiltrating carcinoma on VAB, measuring <5 mm, no fi- Risultati Efficacia Per quanto riguarda i dati relativi all efficacia delle procedure VAB sono stati ottenuti i seguenti risultati: tutte le procedure bioptiche eseguite sono state portate a termine con successo ovvero senza significative complicanze peri- e post-procedurali consentendo nella maggior parte dei casi il prelievo di almeno 12 frustoli di tessuto; in alcuni casi tuttavia, l insorgenza di sanguinamento ha consentito di ottenere un minimo di 5 frustoli. In tutti i casi rappresentati da microcalcificazioni è stata effettuata radiografia dei frustoli che ha sempre confermato la presenza delle microcalcificazioni. In 2/30 casi i controlli mammo-ecografici successivi hanno confermato l avvenuta escissione totale della lesione nodulare. La diagnosi istologica al prelievo VAB è stata in 26/100 lesioni di carcinoma invasivo (26%), in 13/100 lesioni di carcinoma in situ DCIS (13%), in 8/100 lesioni di iperplasia duttale atipica ADH (8%) ed in 53/100 lesioni di benignità (53%). Per tutte le lesioni riscontrate come maligne o ADH si è proceduto alla biopsia escissionale chirurgica. Tutte le lesioni diagnosticate come carcinomi invasivi sono state confermate all istologico definitivo. Una delle 13 lesioni diagnosticate come DCIS alla VAB si è rivelata un carcinoma invasivo alla biopsia escissionale ed una lesione diagnosticata come ADH è risultata invece trattarsi di carcinoma in situ. Per due casi diagnosticati alla VAB come carcinoma infiltrante delle dimensioni inferiori ai 5 mm non è stato possibile avere un riscontro istologico definitivo, in quanto le lesioni sono state totalmente asportate durante la procedura VAB. Tutte le lesioni diagnosticate come benigne alla diagnosi istologica dei frustoli asportati sotto guida ecografica e stereotassica (45/100) sono state inserite in un programma di follow-up mammo-ecografico ogni 6 mesi e si è per tutte confermata la non evolutività all imaging. Le lesioni caratterizzate come benigne alla diagnosi istologica su frustoli asportati sotto guida RM (8/100), sono state rivalutate con esame RM dinamico dopo 1 settimana dalla procedura. In 5/8 casi è stato riscontrato un enhancement

15 Table 9 Questionnaire results Questions Answers (n) Surgical biopsy (%) VAB (%) Question Question Question Question Question Question Tabella 9 Risultati questionario Domanda Risposte (n) Pazienti chirurgia (%) Pazienti VAB (%) Domanda Domanda Domanda Domanda Domanda Domanda nal histological diagnosis could be obtained, as the lesions were completely removed during the procedure. All lesions diagnosed as benign on histology of the cores obtained under US and stereotactic guidance (45/100) were referred for mammography/us follow-up every 6 months and were all confirmed to remain stable on imaging. Lesions characterised as benign on histological diagnosis using cores obtained under MRI guidance (8/100) were re-evaluated residuo, mentre nei 3/8 casi rimanenti non era più visibile l enhancement. Il successivo controllo RM a distanza di 6 mesi in 3 dei 5 casi in cui vi era enhancement residuo, ha messo in evidenza la costanza dei reperti. In 2/5 casi abbiamo osservato cambiamenti morfologici e dimensionali dell area sottoposta a prelievo e pertanto le 2 pazienti sono state pertanto sottoposte ad intervento bioptico chirurgico. Il successivo esame istologico ha confermato la natura benigna delle lesioni. L assenza di enhancement residuo, negli 3

16 with dynamic MRI 1 week after the procedure. Residual enhancement was seen in five of eight cases and was no longer visible in the other three of eight cases. Subsequent MRI at 6 months in the three of five cases of residual enhancement demonstrated no change in the findings. In two of five cases, it showed morphological and dimensional changes in the biopsy area, and the two patients were referred for surgical biopsy. The following histological examination confirmed the benign nature of the lesions. The absence of residual enhancement in the three of eight cases where postprocedure enhancement was no longer visible was confirmed by MRI follow-up. In the 100 patients referred for surgical biopsy the following histological results were obtained: 24 invasive carcinoma (24%), 14 DCIS (14%), 6 ADH (6%) and 56 benign lesions (56%). At follow-up, in one case of microcalcifications located in a previous surgical scar, mammography at 12 months demonstrated an increase in number; the patient underwent a second biopsy procedure, and the histological diagnosis was DCIS. In one case of a lesion detected under MRI guidance, 6-month follow-up documented an area of residual enhancement: the patient was sent for surgical re-biopsy, and histology was negative for malignancies or atypia. Cost-effectiveness analysis Having determined the costs and efficacy (Tables 2, 3 and 6) of the two breast biopsy techniques, a cost-effectiveness analysis was conducted. Data in Table 8 show that if efficacy is measured in terms of DCIS underestimation or of re-biopsy, there is a clear superiority of the Vacora VAB technique compared with conventional surgery in that the Vacora system has greater efficacy and is less costly. If, instead, ADH underestimation is used as an indicator of efficacy, the Vacora biopsy remains less costly but is also less effective. As a result, we can state that the VAB system is superior to conventional surgical biopsy on the grounds of its lower costs and greater efficacy in two out of the three intermediate measures of efficacy considered. Qualitative analysis As for scar appearance, the 4-week review of all patients showed that the 100 women who underwent VAB had no scar; on the other hand, 85 of the 100 surgical biopsy patients had a 3- to 4-cm normotrophic pink scar, seven had a hypertrophic and hyperchromatic scar, three had a hypoatrophic and dyschromic scan, and the remaining patients had a retracting scar. To evaluate structural parenchy- casi in cui non era più visibile l enhancement post-procedura, si è confermato ai controlli RM di follow-up. Nei casi sottoposti a biopsia chirurgica sono stati ottenuti i seguenti risultati istologici: 24/100 casi di carcinomi invasivi (24%), 14/100 casi di carcinoma in situ DCIS (14%), 6/100 casi di iperplasia duttale atipica ADH (6%) ed in 56/100 casi il riscontro è stato di benignità (56%). Nei controlli di follow-up in un caso di microcalcificazioni localizzate in corrispondenza della cicatrice di pregresso intervento chirurgico, il controllo mammografico a 12 mesi ne ha evidenziato un incremento numerico e la paziente è stata quindi sottoposta a rebiopsia: la diagnosi istologica è stata di DCIS. In un caso di lesione evidenziata sotto guida RM il follow-up a 6 mesi ha documentato un area di enhancement residua: la paziente è stato sottoposta a rebiopsia chirurgica e l istologico è stato negativo per patologia maligna e per atipie. Analisi costo-efficacia Avendo determinato i costi e l efficacia (Tabelle 2, 3 e 6) delle due modalità di biopsia della mammella, possiamo ora procedere nell effettuare un analisi costo-efficacia. Dai dati riportati nella Tabella 8 si nota come, se misuriamo l efficacia in termini di sottostima di DCIS o di rebiopsia, siamo in presenza di un chiaro caso di dominanza della tecnica con Vacora rispetto alla tecnica chirurgica tradizionale, presentando il Vacora maggior efficacia e minor costi. Se utilizziamo invece come indicatore di efficacia la sottostima di ADH, la biopsia con Vacora comporta sì minori costi ma presenta anche minore efficacia. Quindi possiamo dire che il sistema di biopsia vacuum assisted domina il sistema di biopsia classica chirurgica, nel senso che comporta minori costi e maggiore efficacia, nel caso di due su tre delle misure di efficacia intermedie analizzate. Analisi qualitativa Per quanto riguarda l aspetto cicatriziale, osservando a distanza di 4 settimane tutte le pazienti abbiamo potuto notare come le 100 donne sottoposte al VAB non presentavano nessuna sequela cicatriziale cutanea mentre delle 100 pazienti andate incontro a biopsia chirurgica, 85 mostravano una cicatrice rosea, normotrofica, di 3 4 cm, in 7 pazienti la cicatrice si presentava ipertrofica e ipercromica, in 3 casi era ipoatrofica e discromica e nei restanti retraente. Inoltre al fine di valutare l alterazione strutturale parenchimale abbiamo sottoposto tutte le 200 pazienti ad un follow-up mammografico a distanza di 6 12 mesi dal quale è risultato che le donne che avevano subito biopsia chirurgica mostravano la presenza di distorsioni strutturali nella sede dell intervento, mentre nessun reliquato risultava in coloro che avevano scelto la procedura VAB. Dai risultati ottenuti dalla compilazione del questionario (Tabella 9) abbiamo potuto evincere che le maggiori differenze tra i due gruppi di pazienti riguardano la paura delle complicanze post-procedurali, il

17 In passato l inquadramento diagnostico di lesioni mammarie sospette si eseguiva mediante l attuazione di una strategia di attesa con controlli ravvicinati o in alternativa, nei casi di maggior sospetto, mediante la biopsia escissionale a fini diagnostici [9]. La biopsia chirurgica, seppur da sempre considerata il gold standard nella caratterizzazione istologica di lesioni sospette, è ritenuta dalle pazienti una procedura invasiva sia da un punto di vista psicologico che estetico [9, 10]. Negli ultimi decenni, quindi, grazie al continuo sviluppo tecnologico, sono stati introdotti sul mercato, e successivamente nella pratica clinica, innovativi sistemi di biopsia mammaria mini-invasiva. Dai dati riportati in letteratura [12], tra le metodologie di prelievo che si sono affermate, i sistemi vacuum assisted hanno permesso di ottenere i migliori risultati sia in termini di efficacia diagnostica che di tollerabilità da parte delle pazienti. Rispetto alla core biopsy, tali tecnologie consentono infatti di ottenere frustoli integri, di ottima qualità dal punto di vista interpretativo da parte dell anatomo-patologo grazie soprattutto alle loro maggiori dimensioni (con peso fino a 0,17 g); rispetto ai convenzionali prelievi con aghi di tipo tru-cut il sistema ad aspirazione vuoto-assistita permette di ridurre l errore da campionamento dovuto allo spostamento dell ago durante l introduzione all interno della mammella o al suo non corretto posizionamento rispetto alla lesione, soprattutto qualora di piccole dimensioni, con conseguente sensibile riduzione dei valori di sottostima (approssimativamente tra 1% e 6%) ed aumento dell accuratezza diagnostica [13 15]. L analisi da noi svolta ha evidenziato i vantaggi delle procedure VAB, rispetto alla biopsia chirurgica, sia in termini di costo-efficacia che in termini di minor invasività estetica e psicologica [16, 17]. I risultati ottenuti evidenziano che rispetto alla biopsia chirurgica le procedure VAB risultano oltre che costo-efficaci, con riferimento a due dei tre indicatori di efficacia utilizzati, anche meno invasive dal punto di vista estetico e più accettabili psicologicamente. Per quanto riguarda il costo-efficacia, le misure di efficacia considerate sono misure intermedie quali la frequenza di rebiopsia e frequenza di sottostima. I costi complessivi delle due procedure sono invece stati definiti come la somma dei costi fissi (apparecchiature e occupazione spazi) e dei costi variabili (costo del personale e dei materiali). I risultati ottenuti evidenziano la dominanza (minor costi e maggior efficacia) della procedure VAB in due dei tre rapporti incrementali costi-efficacia calcolati. Questo ci porta a poter affermare che i nuovi sistemi di biopsie possono essere considerati una buona alternativa, in termini di costo efficacia, alla biopsia chirurgica, procedura fino ad oggi considerata il gold standard nella tipizzazione di lesioni mammarie somal changes, all 200 patients underwent mammography at 6 12 months, which showed structural distortions at the biopsy site in women who underwent surgical biopsy and no sequelae in those who opted for VAB. Questionnaire results (Table 9) revealed that the main differences between the two groups were fear of postprocedure complications, distress related to the hospital environment and cosmetic consequences. In all these areas, VAB undoubtedly ensures greater psychological comfort. Discussion In the past, diagnosis of suspicious breast lesions was obtained with a strategy of watchful waiting with frequent examinations or, in more suspicious cases, diagnostic excisional biopsy [9]. Although always considered the gold standard for histological characterisation of suspicious lesions, surgical biopsy is perceived by patients as an invasive procedure from the psychological and cosmetic point of view [9, 10]. During the last few decades, continuous technological progress has introduced innovative, minimally invasive breast biopsy systems. Literature data [12] show that among the established biopsy methods, VAB provides the best results in terms of both diagnostic efficacy and patient tolerability. Compared with core biopsy, VAB provides the pathologist with intact, high-quality cores of substantial size (weighing up to 0.17 g). Compared with conventional biopsy with Tru-cut needles, VAB provides reduced sampling errors due to needle displacement on insertion or incorrect placement relative to the lesion, especially when the lesion is small. This implies a significantly reduced underestimation rate (approximately 1 6%) and greater diagnostic accuracy [13 15]. Our analysis demonstrated the advantages of VAB over surgical biopsy in terms of cost-effectiveness and lower cosmetic and psychological impact [16, 17]. The results indicate that compared with surgical biopsy, VAB is not only cost effective, as shown by two of three efficacy indicators, but also less invasive from a cosmetic and psychological point of view. As for cost-effectiveness, the efficacy measures considered are intermediate, i.e. re-biopsy rate and underestimation rate. Overall costs of the two procedures were, instead, defined as the sum of fixed (equipment and facilities) and variable (staff and supplies) costs. The results show that VAB dominates (lower costs and greater efficacy) in two of three incremental cost effectiveness ratios calculated. This suggests that the new biopsy systems are good alternatives in terms of cost-effectiveness compared with surgical biopsy, a procedure considered the gold distress psicologico relativo all ambiente ospedaliero e le conseguenze estetiche; in tutti questi ambiti, la biopsia VAB fornisce indubbiamente un miglior conforto psicologico. Discussione

18 standard for characterising suspected breast lesions. As for cosmetic damage, VAB left no visible scar (the incision measuring approximately 3 mm) and caused only minimal residual parenchymal fibrosis. Analysis of the psychological impact of VAB, as assessed with the questionnaire, revealed only limited postprocedural pain and a very short time before resuming normal daily activities. Economic analysis also showed that VAB procedures had significantly lower costs than did surgery (Tables 2 and 3): costs of operating theatre are reduced, and staff employed is minimised. In addition, given the small size of the suspicious lesions being detected as a result of the greater awareness of women who spontaneously undergo imaging tests and the growing diffusion of screening programmes the surgical procedure increasingly requires preoperative wire localisation. Although on one hand this increases the cost of surgical biopsies, on the other, considering that there is no difference in technique between wire localisation and minimally invasive biopsies, it further supports the desirability of obtaining adequate material for histological characterisation in the same session. The analysis also shows that the majority of suspicious lesions undergoing histological characterisation are benign and therefore do not require complete excision. The possibility of choosing a minimally invasive biopsy procedure means, for patients, avoiding the psychological/physical discomfort related to surgery (Table 9) and, for physicians, the possibility of referring for therapeutic surgery only patients with a confirmed diagnosis of malignancy. In addition, restricting the use of surgery to cases in which it is really necessary may contribute to shortening preoperative waiting lists when waiting times are long. With reference to the population being studied, VAB proved to be more effective than surgical biopsy on the basis of two of three efficacy indicators. The economic analysis also shows that VAB is less expensive than surgical biopsies. Compared with surgical procedures, VAB also provides better cosmesis, immediate return to normal daily activities and less psychological/physical distress as a result of lower invasiveness. In conclusion, we can state that interventional diagnostic procedures should be increasingly performed, with surgical procedures being reserved for treatment. spette. Per quanto concerne il danno estetico le procedure VAB hanno evidenziato assenza di sequele cicatriziali cutanee (incisione di circa 3 mm) e minima fibrosi parenchimale post-cicatriziale residua. L analisi delle implicazioni psicologiche delle procedure VAB, sviluppata tramite la compilazione di un questionario da parte delle pazienti, ha invece evidenziato scarsa sintomatologia dolorosa nel post-operatorio e minimi tempi di ripresa della normale attività quotidiana. Dall analisi economica è, inoltre, emerso che le procedure VAB, rispetto alle procedure chirurgiche, rappresentano anche un importante riduzione dei costi (Tabelle 2 e 3): si abbattono i costi della sala operatoria, si minimizza il personale impiegato. Tra l altro, in considerazione delle minime dimensioni delle lesioni sospette individuate attualmente, anche per la maggior sensibilizzazione delle donne che si sottopongono spontaneamente a controlli strumentali per la maggiore diffusione di programmi di screening, la procedura chirurgica richiede sempre più spesso il ricorso al reperaggio pre-chirurgico. Questo, se da un lato contribuisce ad un aumento dei costi dell intervento, dall altro, dato che la modalità di localizzazione per il posizionamento del filo di repere non differisce da quella di biopsia mininvasiva, rende ancora più evidente quanto possa essere preferibile poter contestualmente ottenere materiale idoneo per la caratterizzazione istologica. L analisi svolta evidenzia ancora che il maggior numero di lesioni sospette sottoposte a caratterizzazione istologica sono benigne e quindi non necessitano di essere completamente asportate. Poter ricorrere ad una procedura di biopsia mini-invasiva significa, allora, per le pazienti, non incorrere nello stress psicofisico legato all intervento (Tabella 9) e candidare solo le pazienti con diagnosi accertata di patologia maligna all intervento chirurgico a fini terapeutici. Tra l altro, razionalizzando ai soli casi necessari il ricorso alla chirurgia potrebbe permettere, in casi in cui ci siano lunghi tempi di attesa, di smaltire le liste pre-operatorie e di attesa. Possiamo allora concludere che, con riferimento al campione considerato, in termini di due dei tre indicatori di efficacia utilizzati, la modalità bioptica VAB rispetto a quella chirurgica presenta maggior efficacia. L analisi economica evidenzia inoltre che le procedure VAB comportano, rispetto alle procedure di biopsia chirurgica, una riduzione dei costi. La biopsia vacuum assisted comporta anche, rispetto alla biopsia chirurgica, vantaggi estetici, immediato ritorno alla normale attività quotidiana e riduzione dello stress psicofisico legato alla minore invasività. In conclusione, possiamo affermare che sarebbe auspicabile poter ricorrere sempre più frequentemente all esecuzione delle procedure interventistiche ai fini diagnostici, riservando alla chirurgia un ruolo preminente nel campo terapeutico.

19 Conflict of interest None References/Bibliografia 1. American Cancer Society (2011) Cancer Resource Center. cancer.org. Last access July Pfarl G, Helbich TH, Riedl CC et al (2002) Stereotactic 11-gauge vacuumassisted breast biopsy: a validation study. AJR Am J Roentgenol 179: Nori J, Cariti G, Masi A et al (2001) La microbiopsia istologica con ago da 14 Gauge nella diagnosi delle lesioni mammarie. Esperienza su 1000 casi. Radiol Med 101: Burkhardt JH, Sunshine JH (1999) Core-needle and surgical breast biopsy: comparison of three methods of assessing cost. Radiology 212: Pistolese CA, Ciarrapico AM, della Gatta F et al (2009) Cost-effectiveness analysis of two vacuum-assisted breast biopsy systems: Mammotome and Vacora. Radiol Med 114: Bazzocchi M, Facecchia I, Zuiani C et al (1999) Iperplasia duttale atipica della mammella. Diagnostica per immagini e ruolo dell agobiopsia per cutanea con ago da 14 gauge. Radiol Med 98: Giordano SH (2005) A review of the diagnosis and management of male breast cancer. Oncologist 10: Westenend PJ, Jobse C (2002) Evaluation of fine-needle aspiration cytology of breast masses in males. Cancer 96: Liberman L, Gougoutas CA, Zakowski MF et al (2001) Calcifications highly suggestive of malignancy: comparison of breast biopsy methods. AJR Am J Roentgenol 177: Golub RM, Bennett CL, Stinson T et al (2004) Cost minimization study of image-guided core biopsy versus surgical excisional biopsy for women with abnormal mammograms. J Clin Oncol 22: Helbich TH, Matzek W, Fushsjager MH (2004) Stereotactic and ultrasoundguided breast biopsy. Eur Radiol 14: Liberman L, Sama MP (2000) Costeffectiveness of stereotactic 11-gauge directional vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 175: Sujata V Ghate, Rosen EL, Scott C Soo et al (2006) MRI-guided vacuumassisted breast biopsy with a handheld portable biopsy system. AJR Am J Roentgenol 186: Simon JR, Kalbhen CL, Cooper RA, Flisak ME (2000) Accuracy and complication rates of US-guided vacuum-assisted core breast biopsy: initial results. Radiology 215: Orel SG, RosenM, MiesC, Schnall MD (2006) MR imaging-guided 9-gauge vacuum-assisted core-needle breast biopsy: initial experience. Radiology 238: Brenna A (1999) Manuale di economia sanitaria. CSI, Milano 17. Casati G (1996) Manuale di contabilità direzionale nelle aziende sanitarie. EGEA, Milano

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