UNIVERSITA DI ROMA SAPIENZA I FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA POLO DIDATTICO AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLANINI

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2 UNIVERSITA DI ROMA SAPIENZA I FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA POLO DIDATTICO AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLANINI MASTER I LIVELLO IN SCIENZE APPLICATE ALLA GESTIONE DEI SISTEMI INFORMATIVI IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Direttore Prof. Lucio Maria Porfiri Coordinatore: Dott. Fernando Guidoni Project work Integrazione sistema informativo Ris- Cup EX ASL AVEZZANO-SULMONA TSRM Dott. Antonello Inglese A.A. 2010/2011 1

3 INTRODUZIONE La medicina ha superato quella che può essere definita la soglia digitale, imponendosi come uno dei settori trainanti del mercato ICT, oltre che come uno dei principali consumatori di tecnologia. Le forze alla base di questa trasformazione sono sia nella natura stessa della pratica clinica, incentrata sulla gestione e l analisi dell informazione, sia nella crescita esponenziale della capacità di acquisire, per fini diagnostici e terapeutici, dati biologici in formato digitale. La vera sfida del nostro tempo sta nel riuscire ad integrare e a rendere omogenei i dati provenienti dai vari settori clinici, trasformandoli in informazioni preziose per la cura dei pazienti. Il presente lavoro descrive uno scenario reale di integrazione anagrafica in un Sistema Informativo Ospedaliero, tra contraddizioni e criticità, fra l'anagrafica centrale, i sistemi CUP e RIS, al fine di garantire l'identità e l'integrità anagrafica tra diversi sistemi. Con le tecnologie Hardware e Software attualmente disponibili è relativamente semplice realizzare programmi e dispositivi per automatizzare singolarmente molte delle tradizionali funzioni ospedaliere ( ammissione paziente, richiesta esami, generazione di immagini diagnostiche, cartella clinica, refertazione), molto più difficile e costoso (soprattutto in termini di risorse e competenze) risulta l obiettivo di rendere completamente automatico, digitale ed integrato il flusso di lavoro all interno di una struttura sanitaria. Il flusso di lavoro in Radiologia e i suoi Attori Il reparto di Radiologia rappresenta tradizionalmente il settore del mondo sanitario/ospedaliero in cui la tecnologia e l informatica sono maggiormente diffuse ed accettate. 2

4 Modellare il flusso di lavoro in Radiologia e sintetizzare il mondo reale con tutte le varianti non è compito semplice, un notevole sforzo è stato compiuto nell ambito dell iniziativa IHE (Integrating the Healthare Enterprise). SEMANTICA DI UN SISTEMA INTEGRATO Fig 1 All interno del modello rappresentato, sono individuati vari Attori, i principali anelli della catena integrata che parte dalla richiesta del medico fino alla produzione dell esame diagnostico con relativo referto. Il flusso di lavoro ha inizio con l ingresso del paziente nella struttura sanitaria e la sua registrazione, che avviene tramite un sistema ADT (Admission Discharge Tranfer); Sistema di Ammissione e Anagrafica. Successivamente viene richiesta una prestazione o ordine tramite un sistema inter-ospedale detto Order Placer ( sistema di emissione ordini), corrispondente ad un CUP ( Centro Unico di Prenotazione). Il Paziente viene schedulato sulla base delle disponibilità esistenti, tramite un sistema RIS, Radiology Information System ( sistema informativo di radiologia). Alla data prefissata, l esame viene eseguito mediante la funzionalità di un attore detto genericamente Diagnostica o Modalità e le immagini 3

5 diagnostiche prodotte vengono inviate ad un archivio PACS, Picture Archiving and Communication System ( sistema di archiviazione e comunicazione immagini). In ultimo il radiologo recupera le immagini inizialmente prodotte, da un Rewiew Station ( stazione di refertazione), per elaborare un referto. ATTORI: Sistema di Ammissione ed Anagrafica ( ADT) La prima volta che il paziente entra in contatto con la struttura sanitaria, occorre registrarlo, memorizzando i dati anagrafici, recapiti, caratteristiche peculiari etc. Questi dati andranno propagati ai successivi anelli della catena, così come eventuali modifiche/correzioni effettuate in tempi successivi. Questo attore è generalmente realizzato con un sistema client-server o webbased, centrato su un database commerciale di buone prestazioni ed interfaccia grafica adeguata all inserimento dei dati sopra descritti. Sistema di Emissione Ordini e Sistema di Prenotazione (OrderPlacer/ RIS). In un qualsiasi momento temporale successivo alla registrazione/ammissione, il paziente si presenta per prenotare un esame radiologico presso un sistema CUP o similare. In alternativa, se il paziente è ricoverato, la prestazione verrà richiesta da un medico del reparto in cui il paziente è ricoverato, utilizzando il sistema informativo ospedaliero. In ogni caso, la richiesta di prestazione deve essere confrontata con le disponibilità presenti in agenda. La procedura consiste nell'individuare la prima disponibilità per un certo esame, tenendo conto del parco macchine, degli orari di lavoro, degli esami già prenotati, nel concordare con il richiedente la data e ora proposta, nel fissare l appuntamento inserendolo in agenda. 4

6 Questo viene realizzato con un sistema RIS di tipo client-server o webbased, che utilizza un server con un database piuttosto complesso, in grado di gestire agende, prenotazioni, scarico del materiale da magazzino, etc. Diagnostica-Modalità L operatore addetto alla diagnostica (es. TAC) ogni giorno, all arrivo sul posto di lavoro, potrà scaricarsi la lista di lavoro per la macchina per quel giorno. Infatti il RIS fornirà alla macchina tutti i dati necessari per sapere quale paziente dovrà essere sottoposto a quale esame e quando. La diagnostica può essere di tipo molto diverso a seconda della tecnica usata (Ecografo, Risonanza Magnetica, TAC, Radiologia tradizionale etc ). Si tratta in ogni caso di macchine con schede e processori dedicati a cui viene in qualche modo affiancato o collegato un PC o una workstation Unix, su cui girano applicazioni in grado di controllare la macchina e di fornirla di connettività, capacità di collegarsi ad altri apparecchi. La diagnostica deve poi essere in grado di fornire al RIS un feed-back sugli esami eseguiti, in modo da aggiornare lo stato dell esame sul RIS (esame in corso, esame terminato, esame interrotto, lista delle immagini prodotte). Fig. fig. 5

7 Sistema di Gestione Immagini (PACS) Le immagini generate dalla diagnostica devono a questo punto essere spedite ad un archivio in grado di archiviarle in maniera affidabile e duratura, rendendole inoltre disponibili su richiesta per la refertazione. Si tratta in genere di potenti server, con buona dotazione di RAM e Hard Disk e con funzionalità di memorizzazione sia on-line che off-line, con supporto di sistemi di memorizzazione tipo RAID o juke -box. Fig. fig. Stazione di Refertazione Una volta che l esame è terminato e tutte le immagini sono disponibili sul PACS, sarà possibile refertare le immagini. Il radiologo cercherà sul RIS il nominativo del paziente ed in modo automatico, dal PACS verranno caricate le immagini del certo paziente sulla work station di refertazione con accluse le immagini dell esame precedente corrispondente. Qui le aprirà con una applicazione di visualizzazione e scriverà il referto sulla base delle sue osservazioni. 6

8 La stazione di refertazione è generalmente dotata di speciali monitor ad alta risoluzione per permettere una visualizzazione ottimale, ed è dotata di un software per elaborare ulteriormente l immagine (zoom, contrasto, misurazioni, ). Inoltre è possibile utilizzare pacchetti software per la generazione assistita del referto, con l uso di modelli pre-definiti strutturati (cioè organizzati secondo una struttura standard facilmente inter-scambiabile e comparabile) e basati su lessico codificato (cioè su terminologia standard che identifica in modo univoco la patologia e la diagnosi). Il referto elettronico potrà essere firmato con la firma digitale del radiologo e potrà essere archiviato per essere poi consegnato al paziente fig. fig. Integrazione dei vari Attori con Protocolli Standard Una volta individuati i vari anelli nella catena del Workflow, si comprende bene l enorme valore aggiunto di una efficace integrazione tra i vari sistemi. E certamente utile avere un sistema di prenotazione informatizzato, ma che fatica e quanti errori se poi occorre stampare le prenotazioni e smistarle a mano alle varie apparecchiature o a tecnici! E che spreco di tempo dover inserire a mano ad ogni anello della catena l anagrafica del paziente! E in caso di errore poi, impossibile correggere l errore in un solo punto della 7

9 catena, occorre rifare tutto il giro! Inoltre per refertare occorrono 2 postazioni, una per vedere le immagini e l altra per scrivere i referti! Infine il referto stampato può andare perso! In ogni caso i tempi si allungano, i costi crescono e non esiste soddisfazione dell aspettativa degli utenti. Dunque integrare i sistemi è un must ( dovere). Sebbene sia possibile integrare i vari sistemi utilizzando tecniche proprietarie (protocolli messi a punto da specifici produttori, condivisione di tabelle del database sul server, scambio di files in vari formati), l uso di tecniche e protocolli standard garantisce all acquirente caratteristiche di espandibilità e scalabilità difficilmente eguagliabili, oltre a non vincolarlo ad un unico fornitore. All interno del modello IHE, sono stati selezionati come protocolli standard di comunicazione in ambiente sanitario i protocolli HL7 e DICOM, descritti in seguito in modo dettagliato. Vediamo dunque come è possibile collegare i vari elementi illustrati in figura n 1 utilizzando i protocolli suddetti, secondo il modello proposto da IHE. Comunicazione tra ADT e CUP Questi due sistemi colloquiano scambiandosi messaggi HL7 di tipo ADT (Admission Discharge Transfer), contenenti l'anagrafica del paziente e altri dati simili. Comunicazione tra CUP e RIS In questo caso il colloquio avviene tramite messaggi HL7 di tipo ORM (Order Management), contenenti richieste di prestazioni radiologiche. Comunicazione tra RIS e DIAGNOSTICA Il RIS comunica l informazione sulla lista di lavoro, cioè sugli esami che la modalità deve eseguire, con dati quali nome del paziente, data di nascita, esame da eseguire, orario dell esame, particolarità etc., usando il protocollo 8

10 HL7 (servizio detto Worklist, lista di lavoro). Analogamente la diagnostica comunicherà al RIS l inizio e la fine dell esame via messaggi DICOM (servizio detto Performed Procedure Step, passi di procedura effettuati). Comunicazione tra DIAGNOSTICA e PACS Le immagini prodotte dalla modalità (si parla di dimensioni variabili da qualche centinaio di KB a molti MB o anche più) vengono inviate al PACS usando il protocollo DICOM (servizio detto Storage,memorizzazione). Comunicazione tra PACS e STAZIONE di REFERTAZIONE La stazione di refertazione utilizza il protocollo DICOM (servizio detto Query-Retrieve, cerca e trasferisci) per interrogare il database di immagini del PACS e trasferire in locale le immagini necessarie (p.es. quelle di un certo paziente). A questo punto il radiologo può refertare. Il referto potrà poi essere salvato sul PACS o sul RIS via protocollo DICOM o in HL7 (servizio detto Stuctured Report, referto strutturato). Cenni sul Protocollo HL7 Il protocollo HL7 (Health Level 7) è stato sviluppato per permettere a sistemi sanitari informatici di dialogare tra loro. E un protocollo definito negli USA a partire dal 1987 ed ora standard ufficiale ANSI. Il suo nome deriva dal fatto di collocarsi al livello 7 (Applicativo) del famoso Reference Model ISO/OSI, in parole più semplici questo standard non definisce i protocolli di basso livello da usare (si usa generalmente il TCP/IP ma si potrebbero anche semplicemente scambiare dei files scritti secondo le regole HL7) ma solo una serie di regole a livello applicativo. All interno del modello IHE, viene adottata la versione dello standard. In pratica HL7 definisce dei messaggi (in ASCII) e degli eventi scatenanti (trigger event) che causano questi messaggi. 9

11 Ad ogni messaggio dovrà corrispondere un messaggio di risposta o ACK (da Acknowledgment). Ogni messaggio HL7 è composto di segmenti. Ogni segmento contiene un numero variabile di campi. Ogni campo è separato dagli altri segmenti da un separatore (carattere ). Vediamo un esempio di messaggio HL7, il messaggio ADT usato per comunicare i dati di un paziente ad altri sistemi. Tale messaggio è formato dai seguenti segmenti: MSH Message Header (presente in ogni messaggio) EVN Event Description (descrive l evento) PID Patient Identification (identificazione del paziente) PV1 Patient Visit Information (informazioni sulla visita). Esempio: MSH ^~\& MY_ADT XYZ_ADMITTING MY_IS XYZ_HOSPITAL ADT^A P EVN PID ^^^ADT1 ROSSI^MARIO M AI 7616AVEZZANO AVE^^ST.ITALY^MO^ PV1 E 5101^ROSSI^MARIO^P^^DR V1002^^^ADT Si notino: I segmenti presenti : MSH, EVN, PID,PV1; L uso del caret ^ come separatore tra i componenti di un campo (p.es. nome e cognome) ; I numerosi campi vuoti, evidenziati da due separatori consecutivi ; Il cosiddetto Event Trigger ADT^A04 che identifica l evento scatenante come Patient Registration, registrazione di un paziente; Il nome del paziente ROSSI MARIO ; La data di nascita , il sesso M, l indirizzo etc.; Il nome del medico referente DR MARIO BIANCHI. 10

12 Esistono molti altri messaggi usati per comunicare le informazioni più diverse, p. es.: ORM Order Management (Gestione di una richiesta di esame) DFT Detail Financial Transaction message (Descrive una transazione finanziaria) ORU Unsolicited Transmission of an Observation (Trasmissione spontanea di osservazioni) OMD Dietary order (Ordine dietetico) RDO Pharmacy/treatment order message (Ordine per trattamento farmaceutico). Con questo protocollo è dunque relativamente facile trasferire informazioni amministrative tra sistemi. Cenni sul Protocollo DICOM Lo standard DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) è una specifica dettagliata che fornisce uno strumento per facilitare l interscambio di immagini diagnostiche ed informazioni medico sanitarie associate a tali immagini, è stato definito nel 1993 dalla NEMA (National Electrical Manufacturers Association) in collaborazione con l ACR (American College of Radiology) ed è diventato nel tempo lo standard più diffuso in radiologia. Lo standard si applica all interfaccia usata per trasferire dati fra apparati diagnostici. DICOM sfrutta le connessioni di rete standard esistenti sul mercato (ISO/OSI, TCP/IP) e i sistemi di memorizzazione su disco per realizzare l interscambio di immagini digitali originate da modalità diagnostiche, le informazioni scambiate vengono codificate in codice binario. Un esempio di informazione scambiata è costituito da un immagine TAC. In realtà l immagine in senso DICOM è un oggetto composito, contiene cioè molte informazioni oltre ai pixel veri e propri: - dati del paziente; - dati dell esame; 11

13 - dati dell apparecchio usato etc. Nel messaggio scambiato in rete inoltre la parte informativa vera e propria (chiamata data set) è preceduta da una parte di comandi (detta command set ) che contiene istruzioni sulle operazioni da compiere sul data set. Si riporta come esempio il dump (ovvero una versione leggibile del messaggio DICOM, codificato in realtà in binario) in formato testo di un file DICOM contenente l immagine TAC mostrata in figura 2, con alcune semplificazioni: 0008,0008 Image Type CS 3 ORIGINAL/PRIMARY 0008,0020 Study Date DA ,0022 Acquisition Date DA ,0023 Image Date DA ,0030 Study Time TM 1 11:42: ,0032 Acquisition Time TM 1 11:42: ,0033 Image Time TM 1 11:42: ,0060 Modality CS 1 CT 0008,0070 Manufacturer LO 1 GE MEDICAL SYSTEMS 0008,0080 Institution Name LO 1 Avezzano Hospital 0008,1010 Station Name SH 1 NP 0008,1030 Study Description LO 1 CT CHEST/PLAN 0008,1050 Perf.Physician's Name PN 1 Anonymized 0008,1070 Operators' Name PN 1 Anonymized 0008,1090 Manufacturer's Model NameLO 1 HiSpeed 0010,0010 Patient's Name PN 1 Anonymized 0018,0015 Body Part Examined CS 1 CHEST 0018,0090 Data Collection Diameter DS ,1000 Device Serial Number LO ,1020 Software Version(s) LO 1 Series ,1050 Spatial Resolution DS ,1130 Table Height DS ,1170 Generator Power IS

14 0018,5100 Patient Position CS 1 FFS 0020,0012 Acquisition Number IS ,0013 Image Number IS ,0004 Photometric Int. CS 1 MONOCHROME2 0028,0010 Rows US ,0011 Columns US ,0101 Bits Stored US fe0,0010 Pixel Data OB 1... Si noti: Ogni attributo è identificato da una coppia di numeri esadecimali detto tag ; Ogni attributo ha una sintassi codificata, p.es. CS significa CODED STRING, TM significa TIME etc.; I pixel stanno alla fine del file/messaggio e sono preceduti da una serie di informazioni aggiuntive; Questa immagine è formata da 400 righe (rows) e 512 colonne (columns); Ogni pixel è codificato con 16 bits (Bits Stored). Fig. n 13

15 L'inizativa IHE L iniziativa IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) è un progetto creato dalla RSNA (Radiological Society of North America, società radiologica nordamericana) e da un gruppo di produttori del settore sanitario, con lo scopo di promuovere l integrazione di sistemi eterogenei nell ambito sanitario. Mettendo insieme utenti e produttori del settore, definisce un modello di integrazione largamente accettato che cresce di anno in anno. IHE fissa delle regole e propone degli scenari di integrazione, usando standard esistenti in ambito medicale (DICOM, HL7, ), in modo da coinvolgere i vari produttori di hw e sw sanitario in dimostrazioni congiunte, da tenersi presso congressi e fiere di settore. Inoltre fornisce linee-guida per supportare gli acquirenti nella stesura di bandi di gara e RFP. Dal 2002 esiste anche una sezione italiana di IHE, che ha dimostrato al congresso SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) nel maggio 2002 un interessante esempio di workflow integrato. INTEGRAZIONE TRA SISTEMI INFORMATIVI Uno degli aspetti fondamentali, al fine di garantire il corretto funzionamento di un moderno Sistema Informativo Ospedaliero, riguarda l integrazione di applicativi clinici attraverso l utilizzo di standard internazionali per lo scambio dei dati. Vista la complessità del Sistema Ospedale, questo non è affatto semplice, perché accanto al percorso clinico di un paziente, ad esempio quello che lo porta dalla procedura di accettazione verso la sala di esecuzione di un esame radiologico, occorre garantire allo stesso tempo che i suoi dati informatici viaggino automaticamente dal sistema informativo centrale (HIS) verso il sistema informativo di gestione degli esami di radiologia (RIS). A tutt'oggi gli ospedali della ex ASL di Avezzano-Sulmona, comprendenti cinque strutture ospedaliere ( Castel di Sangro, Sulmona, Pescina, Tagliacozzo ed Avezzano), hanno una struttura frammentata composta da 14

16 isole informatiche in cui l'attività radiologica è quasi interamente automatizzata grazie a strumentazioni elettroniche e software applicativi, come ad esempio le Radiologie con i sistemi RIS/PACS. La principale sfida da affrontare è proprio quella di integrare le informazioni e i processi, offrendo agli utenti, agli operatori sanitari e ai pazienti l accesso a servizi tecnologicamente avanzati. Un aspetto particolarmente delicato di integrazione riguarda la gestione delle anagrafiche, è fondamentale certificare e mantenere l'identità dei pazienti sia nelle diverse fasi di un singolo percorso clinico, sia in ottica di eventuali contatti futuri con una singola struttura ospedaliera. Nella realtà la situazione ottimale è difficilmente raggiungibile, sia per l'abituale assenza di una anagrafica centralizzata, sia a causa del fatto che la quasi totalità dei sistemi periferici facenti parte di un Sistema Informativo Ospedaliero possiedono una propria anagrafica locale, che rappresenta una entità a sé stante, separata sia da quella centrale che da tutte le altre. I vari piani sanitari regionali, succedutesi nel corso degli anni, hanno profondamente cambiato l assetto sanitario del territorio. Da una realtà che prevedeva inizialmente 3 distinte ASL ( Castel di Sangro, Sulmona, Avezzano), dapprima sono state unificate le predette, in una asl unica ( Avezzano-Sulmona) e recentemente con il Piano Sanitario Regionale , la Asl Avezzano-Sulmona è stata accorpata con la ASL di L Aquila, costituendo una unica ASL a livello provinciale, la ASL Avezzano- Sulmona-L Aquila. Presupposto indispensabile per il raggiungimento del progetto di unificazione CUP-RIS è l accorpamento dell anagrafica paziente delle varie realtà territoriali confluite in una unica Azienda Sanitaria Locale. 15

17 OSPEDALI DELLA ASL 16

18 L'AQUILA - Ospedale regionale San Salvatore AVEZZANO - Ospedale SS. Filippo e Nicola CASTEL DI SANGRO - Ospedale Civile SULMONA - Ospedale SS. Annunziata PESCINA - PTA TAGLIACOZZO PTA DISTRETTI SANITARI DI BASE L AQUILA BARISCIANO MONTEREALE ROCCA DI MEZZO SAN DEMETRIO CAPESTRANO TORNIMPARTE AVEZZANO-TRASACCO CELANO-PESCINA-GIOIA DEI MARSI TAGLIACOZZO-CARSOLI-CIVITELLA ROVETO SULMONA-SCANNO-PRATOLA P.C.SUBEQUO PRESENTAZIONE DELL AZIENDA SANITARIA LOCALE 1 AVEZZANO- SULMONA L AQUILA L Azienda Sanitaria Locale 1 Avezzano Sulmona L Aquila è stata costituita il 1 gennaio 2010 (deliberazione di Giunta Regionale n. 796 del 28 dicembre 2009) con la fusione delle ASL SULMONA- CASTEL DI SANGRO-AVEZZANO- L AQUILA. - ASL 1 Avezzano Sulmona (già nel 1994, dall aggregazione di tre ex ULSS della Regione Abruzzo: Avezzano, Sulmona e Castel di Sangro - Legge 17

19 Regionale n. 72 del ) - ASL 1 Abruzzo ( Avezzano-Sulmona L Aquila). E contraddistinta nell ambito delle ASL Regionali dalla codifica 01. La sede legale dell Azienda è a L Aquila Via Gaetano Bellisari snc Codice Fiscale e Partita Iva Le sedi periferiche dell Azienda sono: - Avezzano Via XX Settembre, n.27 - Sulmona Via Porta Romana, 6 - Castel Di Sangro Corso Umberto I, 35 Il personale assunto a tempo indeterminato al 31/12/2010 è di unità AMBITO TERRITORIALE E POPOLAZIONE DELL AZIENDA ASL AVEZZANO SULMONA-L AQUILA L Azienda ASL 1 Avezzano-Sulmona-L Aquila è collocata a sud-ovest della Regione Abruzzo, si estende sull area della Provincia de L Aquila e comprende 108 comuni con una popolazione complessiva di oltre abitanti. I servizi polispecialistici sono erogati mediante CUP, sono presenti frontoffice su tutti i presidi ospedalieri e distretti. L Azienda s impegna ad erogare i servizi e le prestazioni secondo regole uguali per tutti senza discriminazioni di età, sesso, razza, lingua, religione, status sociale, opinioni politiche, condizioni di salute. Garantisce diritto di scelta, a tutti i cittadini tra i servizi distribuiti sul territorio, nei limiti consentiti dalle vigenti disposizioni di legge e fermo restando l obiettivo del pieno impiego delle risorse pubbliche disponibili, umane, tecnologiche, organizzative e gestionali dell Azienda ( fonte Carta dei Servizi ASL ). 18

20 Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica Sistema Informatico Dipartimento Radiologia Il sistema informativo RIS-PACS utilizzato presso il Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica della ex Asl Avezzano-Sulmona è di tipo integrato e permette l archiviazione per ogni Paziente sia dei dati anagrafici che delle immagini utilizzando il RIS della IASI e PACS della GE, mentre per la ex ASL di L aquila è presente un RIS-PACS della Carestream. Le attrezzature diagnostiche installate non sono tutte di ultimissima generazione, quelle di ultima generazione dialogano con il sistema informatico mediante il protocollo standard DICOM, mentre alcune modalità di vecchia generazione comunicano con il PACS mediante un Software dedicato Microprint con proprio hardware DICOM compatibile, interposto tra i due sistemi. Il sistema RIS non è integrato con nessun altro sistema ospedaliero. La prima esperienza di integrazione tra sistemi informativi differenti si è avuta a fine 2006, tra il sistema RIS-CUP, per la ex ASL Avezzano- Sulmona. Il Sistema Radiologico della ex ASL Avezzano-Sulmona si compone di un Server RIS unificato, presente fisicamente presso l Ospedale di Avezzano marca HP Proliant con Cluster bilanciato su sistema operativo Window 2003 e di server PACS ubicati presso ogni struttura ospedaliera ( Castel di Sangro, Sulmona, Pescina, Tagliacozzo e Avezzano) marca Sun Microsistem Unix con capacità di memoria differenziata in base alla quantità di esami effettuati per ciascun centro, storage online per il centro di riferimento. 19

21 Fig ( SEMANTICA SISTEMA ASL AVEZZANO SULMONA) Il servizio di rete interospedaliera tipo WAN è fornito dalla Telecom con una capacità modesta di velocità di trasmissione, 8+8 Mbps via modem, mentre la rete di ciascun ospedale è di tipo LAN con configurazione topologica a stella con cluster Swicth come nodo centrale e router di collegamento tra reti, il collegamento effettuato mediante cavi di rete Unshielded Twister tipo RJ45 con 8 canali di comunicazione. La rete è di classe B con classificazione IP e subnet per l identificazione dell host. 20

22 Il sistema e la rete G.E. del RIS-PACS è collegata alla rete HIS e protetta da un firewall. 21

23 Tutti i server PACS dei vari Ospedali sono collegati ad un server centralizzato tecnologia SAN ( Storage Area Network), formato da un sistema storage ( dischi + logiche di controllo) e switchs specifici per storage, con protocollo ISCSI (SCSI over IP) per la conservazione di lunga durata dell immagini, impostato con un raggruppamento fisico di più dischi, RAID 5 per l archiviazione storica dei dati di tutti i server Pacs dei vari centri Ospedalieri. fig IL 22

24 Il Sever storage garantisce: Protezione dei dati con ECC, ma la parità viene distribuita nell array Ottima ridondanza Veloce in lettura, più lento in scrittura Un disco aggiuntivo per singolo arry. Non è attualmente attivato un servizio di archiviazione legale sostitutiva. RETE AZIENDALE ( COLLEGAMENTO) 23

25 WORK FLOW OSPDALE AVEZZANO SULMONA C.DI SANGRO PESCINA TAGLIACOZZO MODALITA TAC 1 RMN - MOC 1 MAMMOGRAFIA MEDICINA NUCL RX DIGITALE AMPLIF.PORTAT RAD.INTERV EMODINAMICA ECOGRAFIA ORGANICO MEDICI TECNICI INFERMIERI AMMINISTRATIVI PERS. DI SUPPOR TURNI H24 H12 H12 H12 H12 H PRONTA DISPON. SI SI SI NO NO WORK-STATION 2 MEGA PIXEL MEGA PIXEL MEGA PIXEL CLIENT RIS REFER. VOCALE SI SI SI SI SI ROBOT MAST CD WEB SISTEM REP. SI SI SI FIRMA DIGITALE SI SI SI SI SI Il sistema informatico garantisce: l archiviazione automatica, in formato elettronico,dei dati anagrafici dei Pazienti e delle immagini ON-LINE nei server PACS e archiviazione storica nel server storage centrale e in modalità online per ciascun PACS istallato nei 5 servizi radiologici; la visualizzazione di tutte le immagini prodotte; 24

26 il richiamo delle immagini associate ad ogni Paziente in maniera diretta; la refertazione su monitor diagnostici dedicati; la registrazione vocale e stampa dei referti; il teleconsulto; tutte le attività di statistica legate ai suddetti parametri personalizzabili in funzione delle esigenze del Dipartimento mediante query; l invio delle immagini e dei referti nei diversi Reparti, nelle Camere Operatorie, in Terapia Intensiva,al Pronto Soccorso e ai reparti di degenza mediante un sistema di distribuzione Web System G. in modalità non diagnostica. SISTEMA INFORMATICO CUP La rete Ospedaliera è tipo classe A, attinge i dati anagrafici da un sistema anagrafico regionale, attraverso il sistema su IBM AS/400 della IASI viene gestito l HIS, CUP, Anagrafe locale, tariffario Cassa, sistema integrabile attraverso lo standard HL7, A partire da quanto prodotto dal progetto Mattone Tempi di attesa" nell'ambito del programma Mattoni SSN, integrato con ulteriori contributi a carattere regionale, sono state definite le linee guida di riferimento nazionali per la realizzazione e/o l'evoluzione di Sistemi CUP sia di livello aziendale/provinciale, sia di area vasta, sia regionali, a prescindere dalle scelte organizzative delle Aziende Sanitarie. Tuttavia la ASL Avezzano-Sulmona non ha avuto l accortezza di aggiornare i propri sistemi alle linee guida di riferimento, mantenendo i propri sistemi con configurazioni originarie, oppure semplicemente integrando le anagrafiche degli assistiti con sommazioni di anagrafiche preesistenti ai sistemi HIS su AS-400 IBM, delle ex ASL accorpate, o 25

27 peggio ancora integrando le predette con l anagrafica regionale, quest ultima altro non era che una sommatoria di anagrafiche detenute da tutte le ASL della regione. Ne è conseguito che dopo l integrazione ed implementazione del sistema RIS-CUP, si sono così avute differenti situazioni: - il RIS riceve richieste di prestazioni dal CUP e ADT via HL7; - Le richieste di prestazioni radiologiche provenienti da ADT e CUP condividono differenti anagrafiche; - L anagrafica del RIS viene aggiornata automaticamente all'arrivo delle richieste di prestazioni radiologiche; - Il modulo HL7 estrae il contenuto del segmento PID del CUP o ADP del messaggio in base al contenuto del campo PID stesso ed effettua due diverse operazioni: - nel caso in cui non trovi il paziente nella sua anagrafica, lo inserisce; - nel caso in cui l'anagrafica fosse già presente, ne aggiorna i campi. Una cosa importante da notare, è che il modello proposto non prevede una integrazione anagrafica vera e propria, ma la trasmissione delle informazioni anagrafiche verso la radiologia avviene implicitamente, tramite la richiesta di prestazione radiologica. Con l'ingresso dell A.S.R. tale scenario diviene molto più complesso, in modo particolare dal punto di vista della gestione delle anagrafiche. Le problematiche in oggetto sono le seguenti: 1)Il modulo ADT e il modulo CUP del S.R. sono stati attivati in tempi diversi, e con due anagrafiche diverse: 2)Il RIS preserva una propria anagrafica incrementata nel tempo mediante l accesso dei pazienti interni esterni; 3) il RIS contiene pregressi referti, migrati dal vecchio sistema di refertazione AS-400, non sempre allineati ed aventi con il medesimo I.D. del RIS; 26