RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA DELL ALLOGGIO E DI CONFORMITA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI

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1 Aggirnament 2016 ORIGINALE/COPIA Al Cmune di BRUNATE ISTANZA N. / PROTOCOLLO GENERALE via alla Chiesa BRUNATE (CO) Marca da bll eur 16,00 Area Tecnica Il/La sttscritt/a: RICHIESTA CERTIFICATO DI IDONEITA DELL ALLOGGIO E DI CONFORMITA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, residente in prv. cap. via civ. Tel. Cell. Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il CHIEDE il rilasci del certificat di idneità e di cnfrmità ai requisiti igienic/sanitari dell allggi di cui ha la dispnibilità in qualità di (barrare la casella crrispndente) Prprietari Lcatari Cmdatari mess a dispsizine dal datre di lavr Altr (specificare) sit BRUNATE in Via civ. scala pian intern e identificata catastalmente al N.C.E.U. di Brunate nel seguente md: Mdell Certificat Idneità allggiativa

2 Sezine Fgli Mappale Subaltern A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali e della prpria respnsabilità penale che assume nel cas di dichiarazini nn veritiere e falsità degli atti ai sensi dell art. 481 del Cdice Penale e dell art. 76 del T.U. apprvat cn D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, DICHIARA che attualmente l allggi è ccupat da n. cmpnenti il nucle familiare e da n. persna/e spitate (sl se ricrre il cas), e viene richiest per: (barrare la casella crrispndente) Ricngiungiment familiare (D.Lgs. n. 286/98, art. 29 D.P.R. n. 394/99, artt. n. 5 e 6) Rilasci carta di sggirn per familiari a caric (D.Lgs. n. 286/98, art. 9 D.P.R. n. 394/99, art. 16) Access al mercat del lavr (prestazine di garanzia DLgs. n. 286/98, art. 23 del D.P.R. n. 394/99, art. 34) Chiamata nminativa lavratri dmestici (Circl. Min. Lavr n. 55 del 28/07/2000) Vist per l ingress al seguit (D.P.R. n. 394/99, art. 5) Cntratt di sggirn per lavr subrdinat (D.Lgs. n. 286/98, art. 5 bis) Altr (specificare) della/e seguente/i persna/e: 1) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 2) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 3) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. Mdell Certificat Idneità allggiativa

3 rilasciat da il 4) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 5) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 6) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 7) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il 8) Cgnme Nme Cdice Fiscale nat/a a il nazinalità, Carta d identità/passaprt n. rilasciat da il Mdell Certificat Idneità allggiativa

4 Allega ai fini dell identificazine persnale ftcpia della carta di identità (numer) (data di rilasci e scadenza). Lett, cnfermat e sttscritt A tale scp allega la seguente dcumentazine bbligatria: Ftcpia della planimetria catastale dell allggi elabrat grafic, in scala Ftcpia dell att di cmpravendita registrat (se prprietari) cntratt di lcazine valid e registrat (se lcatari), cntratt di cmdat d us valid e registrat per cntratti di affitt rinnvati: cpia dei versamenti della tassa di registr Ftcpia di: Carta di identità se cittadin italian cmunitari, in crs di validità Passaprt (cmprensiv della pagina riprtante il vist d ingress), in crs di validità Permess di sggirn se cittadin extracmunitari, in crs di validità Permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid, in crs di validità Cdice fiscale Dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà (Allegat A) Dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà (Allegat B), in alternativa stat di famiglia rilasciat dal Servizi Anagrafe del Cmune di Brunate Ftcpia della dichiarazine di spitalità effettuata all Autrità lcale di P.S. ai sensi dell art. 7 del T.U. sull Immigrazine (sl qualra sussita la presenza di persna/e spitata/e) LA MANCANZA DI UNO DEI SOPRAINDICATI DOCUMENTI NON DARÀ LUOGO AL RILASCIO DELL ATTESTAZIONE. Data. Infrmativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati persnali racclti sarann trattati e diffusi anche cn strumenti infrmatici: a) nell ambit del prcediment per il quale gli stessi sn racclti; b) in applicazine della dispsizine sulla pubblicizzazine degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e dell art della L.R. 12/05 I dati ptrann essere inltre cmunicati, su richiesta, nell ambit del diritt di infrmazine e access agli atti e nel rispett delle dispsizini di legge ad ess inerenti. Il cnferiment dei dati ha natura bbligatria; in cas di rifiut nn sarà pssibile prcedere all accettazine della pratica. Titlare del trattament: Cmune di Brunate (1) Firma autgrafa eseguita davanti a funzinari cmunale allegare cpia Carta d identità/passaprt Mdell Certificat Idneità allggiativa

5 (Allegat A) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sttscritt/a. nat/a a.. il di cittadinanza.. residente a..prv. (..) Cap. (..), in via n.. Cdice fiscale in qualità di PROPRIETARIO dell unità immbiliare sita nel Cmune di Brunate in via... n. pian intern ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Cmune di Brunate al Fgli. Mappale. Subaltern.., Cnsapevle di quant previst dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 (pssibilità della Pubblica Amministrazine di effettuare cntrlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e cnsapevle della respnsabilità penali a cui pssa andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, falsità negli atti, us e esibizine di atti falsi cncernenti dati nn rispndenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), stt la prpria respnsabilità DICHIARA CHE L ALLOGGIO DI CUI SOPRA rispetta l'altezza di 2,70 ml. per i lcali di abitazine e gli altri i requisiti previsti dal Reglament d'igiene e dal D.M. del 1975 ha i lcali dtati di finestre apribili che assicuran i requisiti prescritti dal Reglament d'igiene, in relazine all'ann di cstruzine dell'edifici è dtat di idne impiant di riscaldament, di acqua ptabile e acqua calda, di gas, di energia elettrica, e che l'immbile è cllegat alla fgnatura cmunale in cas di riscaldament autnm di scaldabagn a gas, il lcale dve è installat l apparecchi è idne, e l apparecchi è dtat di scaric dei fumi all estern nn è allggi imprpri, e ciè l'allggi nn si trva in stttett, seminterrat pian interrat, rustic, bx nn presenta cndizini di degrad, e rispetta idnee cndizini di salubrità, igiene e sicurezza di tutti gli ambienti e di tutti gli impianti ivi installati, e i requisiti previsti dalla nrmativa vigente è dtat di servizi igienic prpri e incrprat nell'allggi e dtat di 4 apparecchi sanitari (wc, bidet, lavab e dccia/vasca), cn finestra ( cn ventilazine frzata se ciec) allacciat alla rete idrica ed alla fgnatura nera è dtat di cucina angl cttura prpri, cn finestra apribile e (in cas di us di gas) di fr di ventilazine permanente vers l estern, di pian cttura e di cappa di aspirazine spra i frnelli nn presenta tracce di umidità e muffa altri elementi che pssan pregiudicare la salubrità degli ambienti risulta in pssess della dichiarazine di cnfrmità dell impiant elettric, sttscritt dall installatre abilitat, iscritt alla Camera di Cmmerci. risulta in pssess della dichiarazine di cnfrmità dell impiant idric-sanitari/riscaldament/adduzine gas, sttscritt dall installatre abilitat, iscritt alla Camera di Cmmerci. IL RICHIEDENTE È INFORMATO ED È CONSAPEVOLE CHE SOTTO LA SUA RESPONSABILITÁ L'ALLOGGIO DEVE MANTENERE I REQUISITI DI IGIENE, SANITA' E SICUREZZA DICHIARATI. Allega ai fini dell identificazine persnale ftcpia della carta di identità (numer) (data di rilasci e scadenza). Lett, cnfermat e sttscritt (1) Firma autgrafa eseguita davanti a funzinari cmunale allegare cpia Carta d identità/passaprt Mdell Certificat Idneità allggiativa

6 (Allegat B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIETA (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sttscritt/a. nat/a a.. il di cittadinanza.. residente a..prv. (..) Cap. (..), in via n.. Cdice fiscale in qualità di PROPRIETARIO/LOCATARIO/COMODATARIO dell unità immbiliare sita nel Cmune di Brunate in via... n. pian intern ed identificata catastalmente al N.C.E.U. del Cmune di Brunate al Fgli. Mappale. Subaltern.., Cnsapevle di quant previst dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 (pssibilità della Pubblica Amministrazine di effettuare cntrlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e cnsapevle della respnsabilità penali a cui pssa andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, falsità negli atti, us e esibizine di atti falsi cncernenti dati nn rispndenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000), stt la prpria respnsabilità DICHIARA CHE L ALLOGGIO DI CUI SOPRA è attualmente ccupat, ltre che dal sttscritt, dalle seguenti persne di cui si indican di seguit le generalità: 1) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite 2) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite 3) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite 4) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite 5) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite 6) Cgnme/Nme. nat a. il. residente/spite Allega ai fini dell identificazine persnale ftcpia della carta di identità (numer) (data di rilasci e scadenza). Lett, cnfermat e sttscritt (1) Firma autgrafa eseguita davanti a funzinari cmunale allegare cpia Carta d identità/passaprt Mdell Certificat Idneità allggiativa

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