Lo sviluppo dell assistenza primaria: spunti di riflessione e proposte operative nel Lazio

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1 Lo sviluppo dell assistenza primaria: spunti di riflessione e proposte operative nel Lazio ISABELLA MASTROBUONO Direttore Sanitario Aziendale, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma LUCA ARMISI Servizio di Ingegneria Medica, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma PIERLUIGI BARTOLETTI Segretario Generale Regionale FIMMG Lazio L articolo, partendo dai principi che ispirano il sistema della primary health care, traccia un quadro della situazione dell assistenza primaria nelle regioni italiane, ancora largamente carente rispetto alla necessità di dare all odierna domanda sanitaria risposte più appropriate di quella garantita dal ricovero ospedaliero. Esamina, quindi, le disposizioni dettate dalla legge n. 189/2012 ai fini del riordino dei servizi territoriali preposti all assistenza primaria, formulando, con riferimento alla situazione della Regione Lazio, proposte basate sulle nuove forme organizzative indicate dal Legislatore, che dovrebbero assicurare il trattamento delle cronicità e delle disabilità, con l effetto di ridurre l ingiustificato ricorso al pronto soccorso e all ospedale e di contribuire al necessario contenimento della spesa sanitaria. Premessa L assistenza primaria è essenziale per affrontare i principali problemi sanitari di una comunità garantendo servizi nell ambito della promozione, prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie, compresa l assistenza farmaceutica. Secondo la legge 833 del 1978 l assistenza primaria deve essere intesa come il complesso delle attività e delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie dirette alla prevenzione, al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e di minore gravità e delle malattie e disabilità ad andamento cronico, quando non necessitano di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica e deve essere garantita dai distretti, articolazioni delle unità sanitarie locali. La definizione di assistenza primaria della legge 833 si ispira alla Dichiarazione di Alma-Ata del settembre 1978, sottoscritta da 134 Paesi e fortemente voluta dall Organizzazione mondiale della sanità, nella quale la primary health care non si limita alla tutela della salute da un punto di vista biomedico ma comprende anche aspetti socioeconomici, per le forti ripercussioni che questi ultimi hanno sulla vita delle persone. Per tali ragioni, appare oggi sempre più attuale il concetto secondo il quale non è possibile guardare alla spesa sanitaria e alla sua evoluzione senza considerare nel contempo quella sociale, destinata ad aumentare assai più della prima in relazione all invecchiamento delle popolazioni ed ai provvedimenti sul sistema pensionistico. Il D.Lgs. 229/1999 attribuisce al distretto la titolarità dell assistenza primaria e dell integrazione socio-sanitaria attraverso l elaborazione dei Piani di zona, individuando nei Piani di attività locali (PAL) gli strumenti per la programmazione delle attività sanitarie e sociosanitarie, essendo il distretto titolare anche dei rapporti con i municipi ed i comuni. Secondo la legge, il distretto avrebbe dovuto essere dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all interno dell azienda sanitaria locale per perseguire gli obiettivi specifici della promozione della salute, della presa in carico globale dei problemi sanitari e sociosanitari dei cittadini per evitare l eccessiva ospedalizzazione. In realtà, la lettura di numerosi lavori scientifici ed indagini nazionali (1) dimostra che l assistenza primaria non si è adeguatamente diffusa nel nostro Paese: rientrano in questo settore, ad esempio, i servizi destinati ai soggetti non autosufficienti tra i quali l assistenza domiciliare e la residenzialità. La situazione oggi è drammatica. In Italia sono presenti posti letto residenziali e semiresidenziali (Anaste, 2011) a fronte di un fabbisogno (su valori internazionali) di (dati Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei Lea, 2007), e l ADI viene erogata a anziani (22 ore di assistenza su base annua secondo i dati Ministero della salute 2009) a fronte di un fabbisogno almeno pari al 6% del totale della popolazione anziana, e cioè assistiti (per almeno 8 ore a settimana, come da valori internazionali) con la necessità di reperire almeno nuovi posti di lavoro (2). Le ragioni del ritardo sono legate a diversi aspetti: dal- MONDO SANITARIO 1-2/

2 la carenza di una cultura organizzativa in grado di agire su un settore complesso caratterizzato da figure professionali con diversi percorsi di carriera, alla assenza/carenza/scarsa qualità di flussi informativi che consentano di rilevare i fabbisogni, alla difficoltà di identificare efficaci sistemi di remunerazione delle prestazioni e delle attività. Il sistema dei DRG, ad esempio, utilizzato per valutare e remunerare (per le strutture private) le prestazioni ospedaliere è stato, unitamente all adozione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), il principale veicolo di conoscenza dei fabbisogni e di controllo delle prestazioni erogate. Così non è avvenuto per il territorio. Il lento sviluppo dell assistenza primaria, anche nelle regioni più all avanguardia, ha determinato e continua a determinare un maggiore ricorso all assistenza ospedaliera anche per condizioni che potrebbero trovare risposta sul territorio da parte di equipe di medici ed infermieri ed altre figure professionali che debbono lavorare insieme secondo modelli assistenziali diversificati, in base alle esperienze ed all organizzazione delle regioni italiane, con lo scopo principale di garantire il diritto ad una assistenza continuata fondata sulla fiducia, così che non si ripetano esami inutili, fastidiosi e talora pericolosi, che i farmaci siano somministrati con appropriatezza, che i ricoveri avvengano quando è veramente necessario e che dopo il ricovero la cosiddetta assistenza intermedia, a domicilio oppure nell ospedale di comunità, rappresenti il ritorno a casa, nei luoghi conosciuti e vicini alle persone care (Guzzanti, 2009). In questo scenario, più recentemente, è intervenuto il D.L. 13 settembre 2012, n. 158 Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute convertito nella L. 8 novembre 2012, n. 189, che, all art. 1, riordina l assistenza territoriale, prevedendo l organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria secondo due modalità operative: 1) forme organizzative monoprofessionali denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT) che condividono, in forma strutturata obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida e audit; 2) forme organizzative multi professionali denominate unità complesse di cure primarie (UCCP) che prevedono il coordinamento e l integrazione dei medici (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta), delle altre professionalità convenzionate con il Ssn (specialisti del territorio, guardia medica), degli infermieri, delle professionalità ostetriche, tecniche e della riabilitazione, della prevenzione e del sociale. Le unità complesse di cure primarie debbono essere in collegamento con gli ospedali di riferimento e costituire una rete di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l arco della giornata nonché nei giorni festivi e prefestivi, assicurando l adesione dei medici al sistema informativo nazionale ed alla trasmissione telematica delle ricette. Per le unità complesse di cure primarie possono essere previste forme di finanziamento a budget. In entrambi i modelli possono essere previste figure dipendenti del Ssr, mentre per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico attraverso la creazione di una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale per l accesso di medici in possesso dell attestato di cui all art. 21 del D.Lgs 368/99 e dei medici in possesso del titolo equipollente ai sensi dell art. 30 del medesimo provvedimento legislativo. Le regioni debbono prevedere le modalità attraverso le quali le Asl, sulla base della programmazione regionale e nell ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività di forme aggregative più complesse in coerenza con gli obiettivi del distretto. Entro 180 giorni dalla L. 189 debbono essere adeguati i contratti collettivi nazionali di lavoro dei medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali alle indicazioni della legge (aprile-maggio 2013). La L. 189 è stata emanata sulla scia di quanto previsto all art. 15 della L. 7 agosto 2012, n. 135 (spending review) che prevede la riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Ssr ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, di cui 0,7 per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, da ottenersi con la soppressione nel pubblico del 50% dei posti letto, sulla base di standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell assistenza ospedaliera fissati entro il 31 ottobre 2012 (3), nel rispetto della riorganizzazione dei servizi distrettuali e delle cure primarie finalizzate all assistenza 24 su 24 sul territorio adeguandoli agli standard europei. A tale proposito il divario tra l Italia ed il resto d Europa con riferimento all ADI ed alla residenzialità è chiaramente espresso dalle figure 1 e 2. In altri termini, dalla lettura della normativa nazionale emerge il concetto secondo il quale la riorganizzazione della rete ospedaliera e la riduzione dei posti letto (e conseguentemente delle unità operative complesse), nonché la riduzione degli accessi presso i pronto soccorso per i casi meno gravi, codici bianchi ed alcuni verdi, debba derivare soprattutto da un potenziamento dei servizi territoriali, con particolare riferimento all assistenza primaria erogata dai medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, all assistenza domiciliare, alla residenzialità e semiresidenzialità, anche attraverso l introduzione di modelli organizzativi innovativi per la gestione dei casi legati alla cronicità (posti letto di cure intermedie, ad esempio). Un ruolo particolare riveste la specialistica ambulatoriale, effettuata sia presso strutture ospedaliere pubbliche e private (case di cura) che presso poliambulatori pubblici e privati e che risulta costantemente in aumento di circa il 6% su base annua. È probabile che questo incremento sia ancora più evidente nel prossimo futuro quando avverrà il trasferimento a livello ambulatoriale delle prestazioni ricomprese nei 108 DRG a rischio inappropriatezza (chirurgia ambulatoriale e day service), tenendo presente il fatto che dai dati 2011 ancora oggi emerge che la maggior parte delle prestazioni dei 108 DRG inappropriati è resa da strutture ospedaliere e case di cura private accreditate in regime di ricovero ordinario e diurno. La specialistica è un settore dal quale è possibile ottenere forti riduzioni di spesa, anche spostando definitivamente molte prime visite ero- 14 MONDO SANITARIO 1-2/2013

3 Fig. 1 - Posti letto dedicati alla Long-Term Care negli istituti e negli ospedali (x ab. 65 anni) (2009) Fig. 2 - Assistenza domiciliare in Europa (assistiti a domicilio su pz. > 65 anni) (2005) gate dagli ospedali presso le strutture territoriali e limitando l accesso al livello ospedaliero ai pazienti che effettivamente abbisognano di prestazioni più complesse. Appare urgente dunque intervenire per promuovere l assistenza primaria in tutte le regioni italiane secondo un piano che preceda la chiusura dei posti letto ospedalieri, attraverso una riorganizzazione del lavoro delle diverse figure professionali del territorio, supportate ove necessario da figure professionali provenienti dall ospedale per favorire l interscambio di informazioni, stimolate a lavorare in sedi uniche ove condividere percorsi assistenziali ed indicatori di qualità, creando una rete di strutture parallela a quella ospedaliera in grado di porre davvero al centro il paziente e la sua famiglia. Attualmente sul territorio lavorano circa 270 mila persone distinte nel ruolo sanitario e non sanitario su un totale di 724 mila persone circa di cui 550 mila operano nelle strutture di ricovero pubbliche e equiparate (dati Ministero della salute ). La distribuzione è molto diversa tra le regioni con alcune, prevalentemente regioni del Sud ed il Lazio, con valori molto bassi di personale dell area tecnico-sanitaria e della prevenzione. Una rilevazione puntuale del personale che opera a livello territoriale è indispensabile così come una valutazione concreta del lavoro che essi svolgono per comprendere come concentrare queste figure professionali in luoghi specifici favorendo l integrazione anche con personale proveniente dagli ospedali. A titolo esemplificativo, in molte realtà ospedaliere il personale infermieristico, non di rado con limitazioni funzionali (L. 104, bambini piccoli, minore aggravio) potrebbe essere spostato sul MONDO SANITARIO 1-2/

4 territorio contribuendo a sviluppare l area dell assistenza primaria. La regione Lazio: alcuni dati sul territorio ed evoluzione normativa dell assistenza primaria La regione Lazio conta abitanti (dati Istat al 1 gennaio 2011) con una popolazione anziana di circa il 20% (valore più basso di altre regioni del Nord). È organizzata in 55 distretti (Attività economiche e gestionali delle Asl e delle aziende ospedaliere, Ministero della salute 2009, dati pubblicati a gennaio 2012), 12 dipartimenti di salute mentale, 12 dipartimenti di prevenzione, 8 materno-infantili. Conta medici di medicina generale con assistiti per medico ( su base nazionale con assistiti per medico), 767 pediatri con 956 assistiti per pediatra (su nazionali con assistiti), 666 medici di guardia medica su 120 punti di guardia e con una media di 12 medici titolari per abitanti (contro una media di 21 a livello nazionale) con ore prestate ed un numero di visite per abitanti tra le più basse d Italia (5.027 visite contro una media nazionale di oltre L assistenza domiciliare è in linea con i valori nazionali ma assai carente in termini di tipologia di prestazioni erogate con una media di 22 ore per caso trattato. Tra le strutture pubbliche territoriali (3.847 pubbliche e private accreditate a livello nazionale) sono presenti nel Lazio: 250 ambulatori e laboratori di cui 184 extraospedalieri, il che significa che 66 sono ospedalieri. Dei 250 ambulatori e laboratori pubblici inoltre ben 242 erogano prestazioni cliniche, 143 anche la diagnostica e 106 attività di laboratorio; 406 altri tipi di strutture territoriali (sulle quali appare urgente avviare una ricognizione); 53 strutture semiresidenziali e 53 residenziali. Tra le strutture private accreditate sono presenti: 600 ambulatori e laboratori, di cui 543 extraospedalieri; 24 altri tipi di strutture (come sopra); 1 struttura semiresidenziale e 114 residenziali. In totale sono state erogate visite specialistiche nelle diverse branche alle quali si aggiungono: - diagnostiche per immagini-medicina nucleare: diagnostica per immagini-radiologia diagnostica: laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiol., ecc.: medicina fisica e riabilitativa rec. e riab.: odontostomatologia-chirurgia maxillo-facciale: radioterapia: Non è dato conoscere agli scriventi con esattezza il numero di branche per le singole strutture pubbliche e private anche se a livello nazionale la situazione appare la seguente: Nel 2009, le strutture ambulatoriali che erogano prestazioni ambulatoriali per pazienti esterni, ad esclusione di quelle afferenti alla branca di Laboratorio analisi sono pari a Il 46% delle strutture ambulatoriali (pari a strutture) eroga prestazioni riconducibili ad un massimo di 5 branche, per un volume annuo inferiore alle prestazioni per struttura. Solo 52 strutture ambulatoriali (0,8% del totale) erogano volumi di prestazioni significativi, superando prestazioni l anno. Di queste, 44 strutture presentano la quasi totalità delle branche attivabili (presentano, infatti, un numero di branche variabile tra 21 e 25).Per volumi di prestazioni annui inferiori a , la distribuzione delle strutture per numero di branche attivate non presenta polarizzazioni, salvo concentrarsi in maniera rilevante su un numero di branche attivate limitato (da 0 a 5) per volumi annui inferiori a prestazioni (Ministero della salute, 2009). Di seguito si riporta quanto previsto nel Piano sanitario regionale sull assistenza territoriale, tenendo presente il fatto che, alla luce della normativa intervenuta recentemente, sarà necessario provvedere ad una riformulazione di un piano regionale specifico nell ambito del nuovo piano sanitario regionale. Il Piano sanitario della Regione Lazio recepisce il D.Lgs. 229 prevedendo per i distretti una organizzazione rivolta alla adozione di nuovi modelli organizzativi per la gestione della cronicità sul territorio e fissa gli elementi essenziali della programmazione, con riguardo agli aspetti gestionali, organizzativi e funzionali, evidenziando le seguenti criticità: - carenza di informazioni strutturate relative allo stato di attivazione, organizzazione e sviluppo dell integrazione sociosanitaria; - persistenti difficoltà di raccordo e coordinamento tra i Comuni e le Asl competenti nella pianificazione e nella realizzazione degli interventi; - criticità a livello locale nella gestione operativa degli interventi pianificati e ritardo nell impegno dei fondi erogati dalla regione ai distretti; - mancanza di unitarietà degli interventi socio-sanitari rispondenti ai bisogni assistenziali complessi; - carenza del sistema informativo sulle attività di assistenza domiciliare (4) con particolare riferimento all assistenza domiciliare integrata, servizio che meglio coniuga i concetti di integrazione socio-sanitaria e continuità assistenziale. Le principali criticità in questo specifico settore sono legate alla impossibilità da parte dei CAD di erogare prestazioni davvero continuative nel tempo (7 giorni su 7 con reperibilità medica h24). Per quanto riguarda i medici di medicina generale, il Piano sanitario regionale prevede l istituzione di Unità di cure primarie realizzate secondo le seguenti forme: - semplici di aggregazione tra Mmg (UCP-SA) ognuno insistente nel proprio studio, che si organizzano negli orari rispetto alla funzione dell apertura degli studi per almeno 9 ore al giorno; - semplici di integrazione professionale tra Mmg (UCP-SAP) collegati tra loro in rete potendo i medici garantire l apertura continuativa per almeno 9 ore al giorno tramite rotazione o incarichi all interno di un unico studio di riferimento; 16 MONDO SANITARIO 1-2/2013

5 - complesse in sede unica o che possano prevedere la partecipazione anche di pediatri e/o specialisti, medici di continuità assistenziale, nonché infermieri e collaboratori di studio e assistenti sociali delle Asl e enti locali (UCP- C). Ad oggi sono presenti 379 UCP nella regione Lazio. Per quanto riguarda le cure intermedie, il Piano sanitario regionale prevede l adozione di percorsi assistenziali mirati alla gestione delle condizioni di cronicità e degenerazione attraverso la costituzione di presidi territoriali di prossimità (PTA), strutture a vocazione multifunzionale caratterizzate dai seguenti servizi: - direzione sanitaria di un dirigente del distretto; - degenza nelle 24 ore a gestione infermieristica; - medicina di gruppo; - ambulatorio infermieristico; - porta unica di accesso; - specialistica ambulatoriale con anche medici ospedalieri; - ADI; - centro diurno per anziani fragili; - attività di base di radiologia e laboratorio analisi; - distribuzione farmaci; - postazione 118; - nuclei Rsa e Hospice (eventuali). Nella regione sono stati previsti 33 PTA ma la realizzazione è stata limitata a poche strutture, peraltro non con tutte le funzioni previste. Nel Piano sanitario regionale sono altresì previste, tra le strutture intermedie, le Rsa, strutture con la finalità di fornire ospitalità e prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, di recupero funzionale per patologie croniche nei confronti di non autosufficienti, non assistibili a domicilio, che non necessitano di ricovero in strutture di tipo ospedaliero e di riabilitazione di tipo intensivo, con un numero di posti letto attesi (2,5% della popolazione over 75 anni) pari a di cui 93 ad altissima intensità assistenziale (R1), ad assistenza intensiva (R2), nuclei Alzheimer (R2D), di mantenimento (R3) e 634 semiresidenziali,contro i attivi con una carenza di posti letto. È infine prevista la creazione di ospedali distrettuale con moduli funzionali a seconda del fabbisogno e dell organizzazione locale. Proposte organizzative per lo sviluppo dell assistenza primaria nella regione Lazio (linee generali) Lo strumento organizzativo e gestionale che si potrebbe avviare per sviluppare forme associative avanzate della medicina convenzionata, deve tenere conto che i vigenti accordi collettivi nazionali della medicina generale prevedono come fondamentale e obbligatorio il lavoro di squadra, individuando essenzialmente due modalità: una di tipo monoprofessionale, rappresentata dalle aggregazioni funzionali territoriali e una di tipo multi professionale, rappresentata dalle unità complesse delle cure primarie (UCCP). Va ricordato che in materia le indicazioni nazionali propongono diversi modelli, quali: - le UTAP (unità territoriali di assistenza primaria) prospettate con l Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 sugli obiettivi prioritari di Psn; - le Case della Salute, di cui alla legge finanziaria per il 2007 (furono stanziati 10 milioni di euro a tale scopo), intese come strutture polivalenti e funzionali in grado di erogare materialmente l insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione, nell ambito delle aree del distretto (per un bacino corrispondente a circa persone) (5); - le aggregazioni di cui alla L. 8 novembre 2012, n. 189 (decreto Balduzzi sopra richiamato); - l ospedale di comunità del recente regolamento, non ancora approvato, sugli standard ospedalieri; rendendo complessa la scelta di un modello che da ideale divenga realizzabile e risulti funzionale ai bisogni della popolazione. Lo scopo è quello di fornire una assistenza migliore ai cittadini in un setting più appropriato, che si sposi con la necessità di un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, dei medici della continuità assistenziale e dei medici specialisti nella programmazione regionale, superando il senso di isolamento e autoreferenzialità che spesso caratterizza la loro attività. Il cambiamento non deve ovviamente compromettere i valori positivi del rapporto fiduciario tra medico e paziente e l autonomia professionale, ma deve consentire ai medici di esprimere al meglio la loro professionalità nel servizio sanitario regionale. Gli obiettivi che si intende raggiungere sono i seguenti: 1) porre i bisogni e le esigenze delle persone al centro della programmazione territoriale; 2) garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all assistenza primaria per almeno 12 ore al giorno; 3) controllare l appropriatezza prescrittiva, farmaceutica e specialistica ambulatoriale; 4) sviluppare e qualificare la continuità assistenziale; 5) ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati (ricoveri ripetuti) fornendo una alternativa di diagnosi, cura e assistenza; 6) facilitare la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e territorio con la diretta partecipazione dei medici ospedalieri; 7) formulare protocolli operativi per la presa in carico per attività propriamente sanitarie, socio-sanitarie e sociali; 8) fornire attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del territorio e ospedalieri; 9) favorire la collaborazione con le famiglie ed il volontariato; 10) migliorare l utilizzo delle risorse strutturali (recupero di immobili) finanziarie (riduzione dei costi impropri), umane (mantenimento di struttura sanitaria in zona disagiata), occupazionali; 11) valorizzare la centralità del Mmg, dei Pls e delle altre figure professionali mediche in integrazione con il Distretto di riferimento territoriale, quale presa in carico MONDO SANITARIO 1-2/

6 dalla rete della emergenza territoriale (118) e ospedaliera (DEA e PS) delle problematiche inappropriatamente definite urgenti e di bassa complessità, al fine di ricondurre l accesso inappropriato dei cittadini alle aree di emergenza-urgenza nell alveo delle cure primarie, contribuendo a ridurre l attesa dei codici di maggiore gravità; 12) valorizzare il ruolo infermieristico rivalutandone la professionalità e la responsabilità; 13) valorizzare l accoglienza e l orientamento ai servizi attraverso la presenza di un Porta Unica di Accesso (con collegamento INPS e Comune); 14) favorire il collegamento in rete con tutti i servizi e le attività presenti sul territorio; 15) assegnare il budget in via sperimentale a gruppi di medici; 16) rilevare il grado di soddisfazione del paziente. Per rendere fattibile il processo di riordino dell assistenza primaria nelle varie forme associative previste si intende proporre di seguito una articolazione dell assistenza primaria su tre livelli (o tipologia di assistenza), ritenendo che il modello che si descrive sia lo strumento migliore per garantire al cittadino una assistenza sanitaria e socio-sanitaria adeguata, una presa in carico costruita sui bisogni del singolo cittadino ed una umanizzazione dei rapporti che è alla base del rapporto fiduciario tra il personale del servizio sanitario regionale ed i cittadini. Potrebbero essere individuate a livello regionale circa 600 strutture articolate su tre livelli ed interconnesse tra loro oltre che con gli ospedali con la costruzione di una rete di erogazione delle prestazioni di assistenza primaria flessibile in quanto organizzata per moduli di servizi da attivare in base alle necessità territoriali ed al fabbisogno di prestazioni specifiche. Le attività di specialistica ambulatoriale, dalle visite specialistiche alle prestazioni di diagnostica radiologica e di laboratorio più semplici dovrebbero essere garantite sul territorio sia all interno delle strutture di secondo e terzo livello, ovvero presso strutture private accreditate. Lo scopo è quello di ridurre l effettuazione di tali prestazioni presso gli ospedali di più elevata specializzazione, nei quali dovrebbero essere effettuati i controlli e follow-up di pazienti ricoverati ovvero visite ed indagini specialistiche di maggiore complessità secondo percorsi condivisi. La presenza organizzata di medici specialisti dagli ospedali presso le strutture territoriali dovrebbe favorire l appropriatezza delle richieste di prestazioni da parte dei medici di medicina generale ed eventualmente dei medici specialisti del territorio, favorendo la reale integrazione tra le figure professionali. Non sono previsti schemi rigidi di afferenza, ma certamente le strutture sul territorio oltre che essere interconnesse tra loro si riferiscono a ospedali sede di Pronto soccorso sino ai DEA di I e II livello. Un numero unico regionale al quale i cittadini si possano rivolgere per l ottenimento delle prestazioni e le modalità di accesso alle strutture territoriali appare molto utile allo scopo. Inoltre, dovrebbe essere prevista a livello regionale una commissione permanente per lo sviluppo dell assistenza primaria con un referente regionale nominato per coordinare le diverse iniziative e relazionare alla struttura commissariale sull evoluzione del piano. Le strutture di primo livello sono le più semplici e comprendono medici di medicina generale e/o pediatri di libera scelta che lavorano in gruppo (corrispondono alle aggregazioni funzionali territoriali del decreto Balduzzi). Sono previste a regime circa 500 strutture di questo tipo, rispetto alle attuali 379 esistenti, diffuse sul territorio regionale ed in stretto contatto con quelle di secondo livello per la erogazione di prestazioni specialistiche e diagnostiche utili all inquadramento diagnostico od alla terapia ovvero in contatto con strutture specialistiche del privato accreditato: il ricorso alle strutture ospedaliere da parte delle strutture di primo livello dovrebbe essere limitato a casi più gravi e a particolare prestazioni che non possono essere erogate da quelle del secondo livello territoriale. Il raccordo è garantito con le strutture di terzo livello (gli ospedali di comunità) per pazienti più complessi, che non richiedono il ricovero presso una struttura ospedaliera ma necessitano di cure intermedie. Allo stato attuale i medici di medicina generale della regione Lazio sono solo in parte organizzati in strutture di primo livello (circa 379 con una presenza di almeno 5 medici che operano in orario diurno non inferiore alle 9 ore continuative). L obiettivo è quello di portarle ad almeno 500 su tutto il territorio regionale, collegarle con quelle di secondo livello, con le strutture private accreditate e con gli ospedali e le farmacie territoriali. Le strutture di secondo livello sono più complesse e sono sede della reale integrazione con il sociale. Ne sono previste 60 su tutto l ambito regionale (in media 1 per distretto) con personale dedicato proveniente anche dalle strutture ospedaliere e con esperienza specifica nell ambito del sociosanitario. Sono garantite, oltre alle prestazioni di primo livello (esse fungono dunque da strutture anche di primo livello) prestazioni specialistiche erogate sia dagli specialisti territoriali che da quelli ospedalieri (ove non siano presenti convenzioni specifiche con strutture accreditate secondo percorsi programmati), attività di ADI con aree dedicate alle cure palliative, sportelli CUP e porta unica di accesso (PUA), oltre ai servizi socio-sanitari territoriali e quelli amministrativi legati alle pratiche di più frequente richiesta da parte del cittadino: esenzioni, pratiche per l indennità di accompagnamento. Di grande utilità appaiono in questa sede gli sportelli per la prevenzione della violenza alle donne, i centri per la rimediazione uditiva (sono 8 milioni gli italiani affetti da ipoacusia soprattutto anziani), l assistenza sociale agli adolescenti, l assistenza protesica, nonché sportelli dedicati al volontariato ed alla mutualità e all assistenza integrativa. Le strutture di terzo livello sono più complesse. Ne sono previste 22 (2 per Asl) e possono essere identificati con gli ospedali di comunità, previsti anche nel regolamento sugli standard ospedalieri. Si tratta di strutture nelle quali sono sempre garantite le attività dei medici di medicina generale e/o pediatri di libera scelta, ma che si caratterizzano per la presenza di posti letto territoriali, dedicati alle cure intermedie prevalentemente per pazienti affetti da patologie croniche (posti letto di residenzialità intermedia 18 MONDO SANITARIO 1-2/2013

7 dedicati alla stabilizzazione di particolari condizioni cliniche). Possono essere anche previsti posti letto cosiddetti di sollievo ed hospice. PRIMO LIVELLO (ambulatori di prossimità) Sono le forme di associazionismo più semplici costituite da medici di medicina generale e/o pediatri di libera scelta che operano all interno di una sede unica in orario diurno non inferiore alle 9 ore continuative per 5 giorni alla settimana con una dotazione minima di attrezzature caratteristiche degli studi dei medici di medicina generale, che siano in grado di garantire le prestazioni di qualsiasi ambulatorio di medicina generale e cioè: 1) prestazioni previste dal protocollo ambulatori MED; 2) medicazione di ferite superficiali; 3) rimozione punti di sutura; 4) fleboclisi; 5) terapie iniettive; 6) visite domiciliari; 7) rilascio certificazioni; 8) prescrizioni-accertamenti diagnostici, da inviare al secondo livello, ovvero a strutture individuate come sedi per le prestazioni di più semplice esecuzione. L invio al livello ospedaliero è limitato a casi specifici sulla base di percorsi condivisi con gli specialisti ospedalieri; 9) presa in carico di pazienti con patologie croniche. Per tutti i pazienti deve essere compilata apposita scheda sanitaria nella quale riportare, oltre ai dati identificativi del paziente, l anamnesi remota e prossima, la diagnosi principale e gli interventi assistenziali da effettuare con i relativi risultati. I dati dovranno essere inviati presso l Assessorato alla sanità ad un referente individuato dal direttore alla programmazione per la predisposizione di una relazione semestrale. Sono previsti in una prima fase 380 ambulatori di zona (che a regime dovranno divenire 500). Organizzazione, mezzi e personale - Il numero di medici di medicina generale è fissato in almeno 5 unità che si alternano nelle 9 ore con 1 unità di segreteria. Tra i 5 medici è individuato il medico referente delle attività svolte nella struttura, comprese quelle relative agli obblighi di legge sui flussi informativi regionali e nazionali, in stretto raccordo con la direzione del distretto di cui la struttura è una articolazione. I medici ed il personale devono essere in possesso dei requisiti di legge. La nomina del medico referente avviene a cura dei medici associati nella struttura. Tra i requisiti organizzativi è prevista la effettuazione di audit interni tra i medici di cui deve essere redatto il verbale da conservarsi a cura del medico referente. Negli audit dovranno essere trattati i temi dei percorsi assistenziali comuni alle diverse tipologie di pazienti. Sono previste riunioni periodiche con i medici specialisti delle strutture del secondo e terzo livello nonché con gli specialisti ospedalieri. Requisiti strutturali e tecnologici - La sede unica può essere una ambulatorio di un medico di medicina generale o altra struttura messa a disposizione dalla Asl di competenza con stanza per l attesa, e stanze adibite a medicheria/sala visita. Le singole strutture dovranno produrre un documento, a cura del medico referente, che autocertifichi il possesso dei requisiti minimi degli studi medici. La dotazione strumentale minima prevede: - dotazione clinica strumentale per diagnostica di base (dermatoscopia, otoscopia, rinoscopia); - ecografo; - defribillatore; - ECG auto interpretativo con telemedicina per refertazione; - pulsossimetria; - apparecchiature per sangue interno (emocromo, transaminasi, PT, INR, glicemia, ammoniemia); - Pap test, diagnostica di laboratorio ginecologia di base; - piccola chirurgia (sutura ferite superficiali, rimozione punti). Indicatori di attività - Per poter valutare (ed eventualmente certificare anche con fini remunerativi) la qualità delle cure è necessario determinare un sistema di indicatori e standard qualitativi mediante i quali è possibile monitorare i diversi processi di cura e spingere progressivamente il sistema verso l eccellenza. In particolare si sono sviluppati modelli tesi a garantire l implementazione della medicina basata sulle evidenze (EBM) e l applicazione e la verifica di standard qualitativi. Un esempio di questo processo è rappresentato dall ultimo e recente contratto collettivo dei General Practitioners inglesi, in cui l applicazione di standard qualitativi e la loro verifica è alla base non solo dell organizzazione del lavoro, ma anche della retribuzione. Per parlare di indicatori, standard e di verifica di qualità in medicina generale bisogna prima definire in termini di operatività i compiti del medico di medicina generale (Mmg). Esiste, infatti, una grande variabilità nell attività professionale: a seconda delle patologie è facile rilevare che vi saranno Mmg, con competenze di tipo specialistico, mentre altri continueranno ad affidare, sempre, il paziente, alle cure ospedaliere. Tale situazione non consente una corretta organizzazione e programmazione sanitaria, ma, soprattutto, non garantisce un assistenza uniforme e verificabile alla popolazione. Di seguito si individuano alcuni indicatori sui quali discutere per avviare il processo di valutazione: - farmaceutica: spesa per abitanti, n. ricette per abitanti; - specialistica: spesa per abitanti, n. prestazioni per abitanti, n. pazienti inviati per prima visita presso l ospedale (per valutare grado inappropriatezza); - ricoveri ospedalieri: n. ricoveri per abitanti, tassi di ospedalizzazione specifici per patologia, n. ricoveri medici ripetuti per abitanti; - accessi per patologie croniche: n. pazienti diabetici tipo 2 presi in carico (v. 19 indicatori SIMG, n. pazienti con altre patologie croniche presi in carico); - attività di medicina generale: tempo medio dedicato alla visita del paziente; MONDO SANITARIO 1-2/

8 - n. questionari di soddisfazione del paziente raccolti e verificati a cura del distretto; - n. di incontri con i medici ospedalieri/colleghi di strutture di secondo livello ed ospedalieri. SECONDO LIVELLO (presidi territoriali di prossimità, case della salute) Si tratta di strutture collegate con gli ambulatori di I livello (mediamente 10 strutture di primo livello per ogni struttura di secondo) e sono caratterizzate da una sede polivalente in grado di garantire un approccio multidisciplinare ai bisogni delle persone, soprattutto in condizioni temporanee o permanenti di fragilità sociale e sanitaria, funzionanti 7 giorni su 7 per 12 ore al giorno (durante la notte si attiva la continuità assistenziale per cui le strutture sono sede di guardia medica). Si tratta di articolazioni del distretto in rapporto con le altre attività da quest ultimo garantite (tutela salute mentale, dipendenze, consultori). Possono essere individuate come strutture di secondo livello poliambulatori pubblici o privati accreditati, case di cura private accreditate da riconvertire, parti di ospedali da riconvertire. La struttura di secondo livello, attraverso modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale della struttura tra più professionisti, è deputata alla integrazione delle attività già svolte a livello distrettuale avvalendosi dell impegno del Mmg, del Pls, del Mca, degli Specialisti, anche ospedalieri, e del personale infermieristico, in attività assistenziali svolte in spazi predestinati comuni e con impegno orario a garanzia della fruibilità dei servizi stessi e della risposta alle urgenze inappropriate. In particolare ha il compito di: - garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all assistenza primaria per almeno 12 ore al giorno e in particolare migliorare la presa in carico integrata dei pazienti con problemi di patologie croniche e degenerative; - facilitare, tramite il distretto, la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e territorio con la diretta partecipazione dei medici ospedalieri; - fornire attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del territorio e ospedalieri; - assicurare un PUA dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda; - ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizzare concretamente l attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali; - organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone; - sviluppare programmi di prevenzione per tutto l arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini; - favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione di risultati interni ed esterni ai servizi; - offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo. In particolare, le strutture dovranno prevedere: un ambulatorio infermieristico, con particolare attenzione alla gestione delle patologie croniche e degenerative, dove il cittadino potrà recarsi per un set definito di prestazioni che non necessitano del medico. Gli infermieri opereranno in collaborazione con i Mmg, negli ambulatori, nelle attività specialistiche, nel punto prelievo, nei prelievi a domicilio e, se necessario, nelle cure domiciliari; attività specialistiche: verranno attivate ore di specialistica nelle diverse branche, con frequenza da definire in base ai fabbisogni progressivamente rilevati. Le attività specialistiche saranno svolte sia da medici dipendenti sia da specialisti ambulatoriali convenzionati. verranno attivate in un primo tempo le specialità di cardiologia, ginecologia, pneumologia, diabetologia, neurologia, geriatria, oculistica, e otorinolaringoiatria, ove non già presenti. Gli specialisti partecipano al processo di deospedalizzazione dell assistenza, e alla riduzione dei tempi di attesa concorrendo attivamente con il Mmg al processo di presa in carico e di continuità assistenziale, operando in modo coordinato ed integrato al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza. Se ben attrezzate le strutture di 2 livello dovrebbero prevedere ambulatori chirurgici per gli interventi ambulatoriali meno complessi eseguiti anche dagli specialisti dell ospedale più vicino. Le strutture possono avvalersi anche di altre strutture del territorio private accreditate per tutte le attività che non sono svolte presso la struttura di secondo livello; assistenza farmaceutica: la previsione presso la struttura di un articolazione funzionale di farmacia territoriale rappresenta un opportunità volta a garantire l assistenza farmaceutica mediante la distribuzione diretta di farmaci e dispositivi medici per l utilizzo interno e per il territorio, nonché mediante l espletamento di altri compiti specificamente attribuiti. Il modello organizzativo e la declaratoria dei compiti istituzionali da attribuire a detta articolazione funzionale saranno oggetto di attenta valutazione a livello regionale avvalendosi di una commissione all uopo costituita, anche al fine di integrare la funzione di cui trattasi con le funzioni della farmacia ospedaliera; area dell accoglienza: considerato che la struttura è un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell accesso attraverso l accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze, dovrà costituire il punto d incontro più prossimo tra il cittadino e il sistema organizzato del servizio sanitario e dei servizi socio-sanitari. Il punto nodale di tale area è rappresentato dalla Porta Unica di Accesso, che si compone di un front office, dedicato all accoglienza e all orientamento dell utenza e di un back office destinato, grazie ad una continuità operativa con l unità di valutazione multidimensionale (UVM), alla valutazione/risoluzione dei bisogni complessi. COMPITI E ORGANIZZAZIONE Area pubblica, dimensionata secondo necessità, con in- 20 MONDO SANITARIO 1-2/2013

9 gresso, area principale d attesa, lo sportello CUP e lo sportello PUA. Sportello CUP - Finalizzato a supportare le attività sanitarie e sociali svolte nella struttura. Le attività consistono in funzioni di segretariato, prenotazioni, raccolta di dati, archiviazione delle informazioni, funzioni gestionali (budget). Lo sportello è collegato con le strutture di primo livello afferenti a quelle di secondo livello. Sportello PUA - Finalizzato a garantire l accesso integrato ai servizi socio-sanitari, fornendo informazioni, guidando il cittadino all interno del sistema, individuando soluzioni concrete all attuale frammentazione delle risposte a bisogni assistenziali complessi. Potranno esser presenti nelle sedi gli sportelli unici distrettuali. Area servizi sanitari, comprende: Area della diagnostica strumentale di primo livello - Tale area rappresenta uno spazio strutturale e funzionale destinato alla valutazione breve ed al controllo di quadri clinici non complessi. Qualora questi assumessero una rilevanza più complessa verrebbero avviati, secondo protocolli, ai normali percorsi della emergenza-urgenza ed ospedalieri. Area delle cure primarie - I Mmg ed i Pls, nell ambito delle attività cliniche, avranno a disposizione ambulatori, il servizio di segreteria, disponibilità di tecnologie diagnostiche (telemedicina e teleconsulto), accesso alla rete aziendale dei servizi distrettuali. Nella struttura trova collocazione la continuità assistenziale (guardia medica), a garanzia di un assistenza sulle 24 ore. Area delle patologie croniche: - È nodo di raccolta e coordinamento nella gestione delle patologie croniche a maggiore impatto sociale (ad esempio cardiovascolare, oncologica, pneumologica, metabolica), attraverso condivisione e gestione, col supporto, segretariale e infermieristico, delle agende cliniche dei pazienti cronici. Area dell assistenza specialistica e diagnostica - La contiguità spaziale e la condivisione di percorsi assistenziali comuni consente l integrazione tra cure primarie e cure specialistiche. Le cure specialistiche sono assicurate: 1) dall attività coordinata degli specialisti ambulatoriali convenzionati interni nell ambito delle branche ed aggregazioni funzionali specialistiche previste dagli accordi; 2) dall attività dei medici ospedalieri, sulla base delle esigenze dei pazienti che afferiscono alle strutture, anche provenienti dal primo livello. Area di sorveglianza temporanea - Tale area consente di mettere a disposizione dei medici di famiglia integrati alcuni ambulatori attrezzati all uopo, destinati alla sorveglianza breve di cittadini con patologie che non richiedano ricovero ospedaliero, ma necessitino di prestazioni non erogabili a domicilio (ad esempio esami diagnostici per pazienti in cure domiciliari, acuzie cliniche non complesse di breve durata). Area delle attività riabilitative - È possibile prevedere la presenza di spazi adeguati assegnati alle attività di recupero e riabilitazione funzionale. Area delle attività integrate socio sanitarie - Rappresenta il riferimento operativo del servizio di cure domiciliari, cui sono attribuite funzioni di programmazione, coordinamento delle attività, approfondimento dei casi in seguito agli interventi al domicilio dei pazienti, effettuati da un équipe composta dal medico di famiglia titolare del caso, infermieri, operatori socio sanitari, assistenti sociali, specialisti, coinvolti in relazione alle necessità rilevate. Area del volontariato e della mutualità (fondi integrativi): spazi per la libera professione - Presso la struttura è prevista la presenza del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo presente 24 ore su 24. Uno spazio funzionale può essere destinato alle attività di prelievo con risposte a domicilio entro 24/48 ore ed è attivato un servizio di prelievo a domicilio per le persone non deambulanti. Area gestionale e funzionale Tale area può comprendere, a seconda delle dimensioni del presidio, gli uffici amministrativi, la zona degli spogliatoi ed eventualmente sale riunioni dedicate ed altri spazi, tra cui sedi di associazioni di volontariato. Aspetti strutturali - La sede è unica, potranno essere utilizzate le strutture sanitarie fin da oggi disponibili per riconversione di strutture ospedaliere, gli edifici messi a disposizione dai comuni, le sedi specificamente progettate ed edificate, strutture private autorizzate e/o accreditate. Nelle strutture lavorano in équipe: - medici di medicina generale (Mmg) e pediatri di libera scelta (Pls) (se non già operano presso ambulatori di I Livello); - medici di continuità assistenziale; - medici della medicina dei servizi; - dirigenti medici - organizzazione dei servizi sanitari territoriali; - specialisti di aziende sanitarie (convenzionati interni o dipendenti ospedalieri), in relazione a percorsi concordati, delle aree individuate; - assistenti sociali (in relazione funzionale con gli enti gestori dei servizi socio-assistenziali); - infermieri, tecnici sanitari, operatori socio sanitari; - personale amministrativo; - personale tecnico non sanitario (autisti, centralinisti, portieri, ecc.). Sono previste 60 strutture di tale tipologia (1 per Distretto) alle quali saranno associati un numero certo di ospedali di riferimento. TERZO LIVELLO (ospedali di prossimità o di comunità) L ospedale di comunità è un modello organizzativo di struttura intermedia tra l ospedale ed il territorio, gestito dai medici di medicina generale e rivolto prevalentemente a persone anziane affette da patologie croniche e degenerative. Ne sono previsti 22 nel territorio del Lazio e potrebbero derivare dalla riconversione dei piccoli ospedali non ancora chiusi o dalla trasformazione di altre strutture anche private accreditate che non rispondano ai requisiti MONDO SANITARIO 1-2/

10 del regolamento sugli standard ospedalieri (circa 60 posti letto). Il termine Ospedale di comunità (OdC) deriva dalla traduzione letterale di Community Hospital, nati negli anni 20 in Gran Bretagna dove attualmente sono 471, rappresentando il 3% dei posti letto totali (circa ), gestiti dai General Practitioner Sanitary (GPS) corrispondenti ai nostri Mmg. Gli ospedali di comunità sono diffusi in Germania, in Canada mentre in Italia nascono in Emilia Romagna con la realizzazione di un Country Hospital a Premilcuore (FO) nel 1995 e poi a Modigliana (FO). Negli anni successivi questo modello si è diffuso nelle Regioni del centro-nord (Toscana, Marche) e poi in Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio. Nel 2005 in Italia erano attivati 45 ospedali di comunità per un totale di circa 600 posti letto distribuiti in 10 Regioni, con un bacino di utenza di persone appartenenti a 300 Comuni. L assistenza è prevalentemente, ma non esclusivamente, dedicata al trattamento di pazienti con patologie croniche e degenerative con la individuazione di posti letto di cure intermedie, che non incidono sul numero di posti letto per acuti e postacuti della regione. La Federazione Italiana Medici di Medicina Generale nel novembre 2003 ha pubblicato le Linee Guida per l Ospedale di Comunità definendone la tipologia, gli obiettivi, la gestione. Considerata una struttura intermedia gestita dai Mmg per i propri pazienti, consente l assistenza alla persona e il trattamento clinico-assistenziale a medio-bassa medicalizzazione per la gestione appropriata di patologie cronico-degenerative, momentaneamente riacutizzate, in cui il ricovero ospedaliero tradizionale appare inappropriato, mentre si ha necessità di una elevata qualità assistenziale. L ospedale di comunità però può essere la sede anche della erogazione di prestazioni diurne mediche e chirurgiche, soprattutto quelle legate ai cosiddetti 108 DRG inappropriati che debbono essere trasferiti in regime ambulatoriale (potenziamento degli APA e dei PAC) per garantire ai cittadini risposte immediate senza trasferimenti presso ospedali di maggiori dimensioni e lontani. L ospedale di comunità è previsto anche nel regolamento sugli standard ospedalieri con una dotazione di posti letto ed una degenza di giorni. Esso consente di: - ridurre i ricoveri impropri negli ospedali tradizionali, fornendo una risposta più appropriata alla necessità assistenziale espressa; - contenere i costi di degenza; - promuovere una maggiore cooperazione fra l ospedale tradizionale e il territorio; - facilitare le dimissioni dai reparti di medicina e il proseguimento dei percorsi assistenziali; - favorire l integrazione socio sanitaria; - garantire la continuità assistenziale del medico di famiglia con maggiore gradimento e apprezzamento degli utenti e dei familiari; - garantire attività di hospice; - assicurare la continuità assistenziale alla dimissione ospedaliera degli anziani con problematiche riabilitative o sociosanitarie,anche in alternativa all assistenza domiciliare integrata (ADI); - costituire un punto di riferimento indispensabile all identificazione del distretto come presidio sociosanitario ove il cittadino trova tutte le risposte territoriali. La durata media dei ricoveri (15-20 giorni) è già indicativa del fatto che l OdC non si configura né come reparto di lungodegenza né come struttura assimilabile alle residenze sanitarie assistenziali per non autosufficienti cronici e stabilizzati. Nel Lazio sono previste 22 strutture con tali caratteristiche. Procedure e modalità operative - Le procedure e le modalità operative principali dell OdC possono essere sintetizzate in 3 aree di intervento. 1) AREA DEL RICOVERO Pazienti ricoverabili - pazienti, senza limiti di età, caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa come nell ospedale tradizionale; - pazienti nella propria abitazione con patologie tali da non potere essere seguiti adeguatamente in ADI o nel caso in cui non possa essere organizzata; - pazienti dimissibili dall ospedale ma non adeguatamente assistibili a domicilio per la complessità clinico-assistenziale richiesta o per ragioni di tipo sociale nei casi in cui la famiglia o una struttura sociale non riescono comunque a supportare il paziente nella fase acuta della malattia; - pazienti che per la particolare situazione socio-sanitaria necessitano di un percorso diagnostico, terapeutico e di monitoraggio difficilmente gestibile a domicilio; - malati oncologici e terminali in stretta collaborazione con le unità di cure palliative dell azienda sanitaria di riferimento. Modalità di accesso: proposta e accettazione del ricovero - Il medico di famiglia definisce il ricovero con il responsabile medico dell ospedale di riferimento, concordando con il referente infermieristico l iter assistenziale in base alla tipologia dei pazienti. Ricovero a carico del Ssn - Analogamente a quanto accade nei normali ospedali, per il ricovero non è prevista nessuna retta o ticket. Posti letto di sollievo a pagamento - Destinati a pazienti che per un periodo di tempo non sono assistibili dai propri familiari. Durata del ricovero - L ospedale di comunità o distrettuale non è una struttura per lungo degenza: il ricovero non deve superare la degenza massima di 20 giorni. Se il quadro clinico si risolve prima dei termini massimi stabiliti, il medico curante dispone le dimissioni del paziente; negli altri 22 MONDO SANITARIO 1-2/2013

11 casi il paziente viene indirizzato nelle strutture più idonee al caso specifico: ospedale tradizionale, strutture sanitarie per lungo degenza, residenze sanitarie assistenziali. Responsabilità del processo terapeutico - Il paziente ammesso nella struttura sotto gli aspetti clinico-terapeutici e medico-legali risulta in carico al proprio medico di famiglia, che è anche il responsabile dei vari adempimenti e si avvale della tecnologia e delle professionalità presenti nel presidio e nelle strutture aziendali. L assistenza nelle 24 ore è erogata da personale infermieristico specializzato che, insieme ai medici, predispone i piani assistenziali individuali. Consulenze specialistiche, indagini diagnostiche strumentali e di laboratorio, erogazione dei farmaci - Sono garantite tutte le consulenze specialistiche richieste dal medico di famiglia. Le procedure relative alle indagini diagnostiche programmate sono assimilate alle modalità assistenziali ospedaliere. I farmaci, su prescrizione del medico, vengono erogati con le stesse modalità dei normali ospedali. Procedura in caso di urgenza ed emergenza - Come avviene nel proprio domicilio, in caso di urgenza, durante la giornata, viene attivato il medico di famiglia. Per un emergenza lo stesso personale infermieristico può inviare il paziente al pronto soccorso ospedaliero, mentre negli orari istituzionali (notte, prefestivo e festivo) viene richiesto l intervento della continuità assistenziale (ex guardia medica) o dell emergenza territoriale (118). Presenza dei familiari - L ospedale di comunità è una struttura orientata verso la persona malata, aperta al rapporto con i familiari del paziente con orari flessibili e il più possibile adeguati alle loro esigenze. 2) AREA DEI TRATTAMENTI DIURNI Al comma 5 dell art. 6 nel Patto per la salute del 3 dicembre 2009 (Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri), è previsto quanto segue: In vista dell adozione del provvedimento di revisione straordinaria del D.P.C.M. di definizione dei livelli essenziali di assistenza, secondo quanto previsto dal punto 2.4 del Patto per la salute del 26 settembre 2006, si conviene che la lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza di cui all allegato 2C del D.P.C.M. 29 novembre 2001, venga integrata dalle regioni e dalle province autonome in base alla lista contenuta negli elenchi A e B allegati alla presente intesa. Le regioni e le province autonome assicurano l erogazione delle prestazioni già rese in regime di ricovero ordinario ed in regime di ricovero diurno in regime ambulatoriale. Nel caso di ricorso al regime ambulatoriale, le regioni e le province autonome provvedono a definire per le singole prestazioni o per pacchetti di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi tariffari e adeguate forme di partecipazione alla spesa, determinati in maniera da assicurare minori oneri a carico del Servizio sanitario nazionale rispetto alla erogazione in regime ospedaliero. L allegato A del Patto per la salute si riferisce a 24 prestazioni con relativo codice ad alto rischio di inappropriatezza in regime di day surgery che possono essere trasferite in regime di chirurgia ambulatoriale, mentre l allegato B si riferisce ai DRG, medici e chirurgici considerati inappropriati per il Patto per la salute in regime di ricovero ordinario. Si tratta di DRG che possono essere trasferiti dal regime ordinario al regime diurno e da entrambi al regime ambulatoriale. I DRG chirurgici e medici ad alto rischio di inappropriatezza salgono a 108, a dimostrazione della volontà del legislatore di incentivare modelli organizzativi alternativi al ricovero, ma che pure richiedono la definizione di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi specifici affinché lo svolgimento delle attività in oggetto avvenga nel rispetto della sicurezza dei pazienti e degli operatori. È importante sottolineare il fatto che molte delle procedure invasive e seminvasive comprese all interno dei 108 DRG a rischio inappropriatezza possono essere gravate da complicanze e richiedere in qualsiasi momento una assistenza in regime di ricovero ordinario. Si sta delineando dunque, anche in Italia, uno scenario simile a quello vigente in altri Paesi, dove in regime ambulatoriale sono effettuate numerose attività oggi erogate in regime di ricovero ordinario e diurno, con effetti sulla rete ospedaliera non solo in termini di diminuzione del numero di posti letto, ma di ristrutturazione dell offerta e di progettazione edilizia. Il tema investe anche le strutture private che oggi erogano prestazioni ricomprese negli elenchi del Patto per la salute del 2009 ma che non sono classificate come strutture di ricovero: a titolo esemplificativo quelle che erogano prestazioni oculistiche. La tendenza sarà sempre più quella di operare economie di scala concentrando le attività ambulatoriali in strutture dedicate, all interno ma anche lontane dagli ospedali, per favorire l ottimale utilizzo delle risorse umane ed un abbattimento dei costi di produzione. Si creerà pertanto un area, negli altri Paesi individuata con il termine di day care o ambulatory care (assistenza diurna), che si caratterizzerà per la concentrazione di percorsi assistenziali programmati (esclusa l emergenza-urgenza) che potranno svilupparsi in un arco temporale variabile dalle poche ore all intero arco della giornata, con tariffe omnicomprensive delle prestazioni erogate nei percorsi e con l utilizzo fisico di posti letto, ove necessario, posti letto che perdono però la loro valenza di posto letto equivalente e non rientrano nello standard di dotazione fissato a livello nazionale e regionale. Si verrà a creare un grande contenitore dell assistenza diurna, all interno del quale debbono trovare spazio i modelli organizzativi ad oggi erogati nel nostro Paese in regime di ricovero diurno (day hospital e day surgery), percorsi assistenziali programmati caratterizzati dalla effettuazione di procedure e prestazioni complesse che, nel rispetto delle condizioni generali cliniche del paziente, possono essere garantite in sicurezza nell arco di una giornata. In tale modo si avrà una area di ricovero ordinario per i casi più complessi ed un area ambulatoriale per i restanti casi meno gravi: è la suddivisione tra inpatients e outpatients adottata in molti Paesi. All interno dell area outpatient sono però ricomprese sia le prestazioni MONDO SANITARIO 1-2/

12 invasive e seminvasive più complesse che quelle di minore complessità. Quest area può essere sviluppata nell ospedale di comunità consentendo il recupero di professionali mediche e chirurgiche presenti negli ospedali in via di riconversione ad esempio, utilizzando al meglio sale operatorie per la chirurgia ambulatoriale altrimenti inutilizzate. I cittadini troverebbero anche adeguate risposte per le patologie gravate da minori complicanze non dovendosi spostare presso ospedali più lontani (tab. 1). Fig. 3 - Costo di avvio e gestione della rete I costi: ipotesi di articolazione dei costi Una volta descritte le modalità esecutive della proposta, occorre quantificare le risorse necessarie per attuarla. Come descritto nei paragrafi precedenti, uno dei caratteri più importanti della rete di assistenza primaria ideata, è la modularità e la capacità di progettare strutture di secondo e terzo livello in funzione delle caratteristiche logistiche ed assistenziali del territorio. Appare pertanto evidente come una valutazione dettagliata delle risorse richieste possa avvenire solo dopo una progettazione in dettaglio dell intera rete di assistenza primaria sul territorio, a seguito della definizione delle specifiche funzionalità ricoperte da ogni struttura di secondo e terzo livello. È stato ad ogni modo effettuato un computo metrico di massima delle risorse e costi che la Regione Lazio dovrebbe investire, con l obiettivo di valutare la reale applicabilità della proposta di rete di assistenza primaria. Tipologia di costi analizzati Nella figura 3 sono rappresentate le voci di costo prese in esame nel computo metrico effettuato, per quantificare il costo di avvio e gestione della rete. L insieme dei costi di gestione viene suddiviso in due sottoinsiemi: Costi fissi: all interno di tale voce vengono computate le voci di costo non dipendenti dal volume di prestazioni erogate. Sono in particolare compresi i seguenti costi fissi: - arredi impiegati per gli studi medici, gli uffici, i locali di servizio; - personale clinico-assistenziale, direzione amministrativa e sanitaria, personale amministrativo e di supporto; - infrastrutture fisiche e software connesse all Information and Communication Technology (ICT), vale a dire l insieme delle tecnologie che permettono la gestione, trasmissione, elaborazione dei dati manipolati nell ambito dell attività della rete; - servizi di supporto (telefonia, pulizie, riscaldamento, ecc.); - tecnologie biomediche, con particolare riferimento alle apparecchiature elettromedicali e di laboratorio; vengono in particolare presi in esami i costi di acquisizione, manutenzione e corretta gestione. Costi variabili, proporzionali al numero di prestazioni erogate. Sono stati in particolare presi in esame i seguenti costi variabili: - dispositivi medici necessari per l erogazione delle cure primarie e specialistiche (medicazioni, suture, elettrodi, dispositivi per esami diagnostici specifici); - consumabili e reagenti, utilizzati nella diagnostica di laboratorio e per immagini; - farmaci. Nell immaginare la progettazione della rete sono state assunte una serie di ipotesi ed assunti: Costi di avvio e gestione: l attuale situazione economica della regione, con particolare riferimento all area sanitaria, impone di minimizzare i costi di avvio di servizio. Ti tale esigenza si è tenuto conto nella progettazione della rete, con particolare riferimento alle modalità di acquisizione dei beni. Personale: alla base della proposta, vi è l obiettivo di revisionare le modalità di erogazione dell assistenza pri- Tab. 1 Quadro riassuntivo dei tre livelli (*) Assistenza specialistica (Amb. Infermieristico, Andrologia - urologia, Anestesia, Cardiologia, Centro cefalee - neurologia, Chirurgia - Ch. Plastica, Dermatologia, Diabetologia, Diagnostica per immagini, Fisiatria, Gastroenterologia, Geriatria, Medicina interna, Oculistica, ORL - audiometria, Ortopedia, Ostetricia - Ginecologia, Reumatologia). (#) Da valutare in funzione delle specifiche esigenze logistiche ed assistenziali del territorio di riferimento. 24 MONDO SANITARIO 1-2/2013

13 Fig. 4 - Totale costi di avvio e gestione maria e specialistica, revisionando l allocazione delle risorse attualmente impiegate al fine di ridurre i costi complessivamente sostenuti e migliorare la qualità dell assistenza. Si ritiene che il personale attualmente impiegato nell assistenza sanitaria nella Regione Lazio, sia sufficiente a garantire i livelli essenziali di assistenza, ma occorra una ridistribuzione dalle strutture attualmente attive, verso le strutture da realizzarsi all interno della rete di assistenza primaria. Si è supposto pertanto che il personale necessario nelle strutture di I, II e III livello possa essere reperito mediante mobilità dalle strutture esistenti, e, pertanto, non rappresenti un costo ulteriore da sostenere per la regione. Tecnologie ICT: si è ritenuto necessario progettare la rete di assistenza primaria prevedendo una significativa componente di tecnologie ICT a supporto dei processi sanitari ed amministrativi. A titolo esemplificativo, si può citare la gestione del fascicolo sanitario, della cartella clinica, il laboratory e radiology information system. Tutti i suddetti sistemi ICT devono necessariamente essere radicati ed integrati all interno della rete di assistenza primaria, e comunicare in tempo reale con le strutture ospedaliere e con la direzione sanitaria regionale. A tal fine, la componente ICT è stata considerata un investimento necessario per garantire gli outcome desiderati in termini di Lea, monitoraggio delle prestazioni ed economicità della gestione. Gestione delle risorse tecniche: l erogazione delle prestazioni sanitarie è stato negli ultimi anni rivoluzionato dall introduzione di tecnologie sanitarie volte a migliorare l outcome e ridurre i costi. Tra le voci di costo computate, vi sono l insieme delle tecnologie biomediche (elettromedicali, apparecchiature diagnostiche in vitro e per immagini, dispositivi medici innovativi), le già citate risorse ICT, gli impianti tecnici (elettrico, ventilazione e condizionamento, idrico). La conoscenza delle modalità di gestione delle strutture sanitarie, ha portato ad osservare come l insieme delle tecnologie biomediche e ICT richiedano un significativo impiego di risorse necessarie alla corretta gestione. Si fa riferimento, ad esempio, ai costi di manutenzione correttiva e programmata e alla formazione del personale operatore circa il corretto utilizzo. La corretta gestione di tali processi è assolutamente essenziale per garantire l utilizzo sicuro, efficace ed economico delle tecnologie; pertanto si è ritenuto opportuno optare per forme di acquisizioni di tali tecnologie che prevedessero, almeno in una fase iniziale, l esternalizzazione della gestione dei suddetti servizi di supporto. Risultati ottenuti Tutte le voci di costo definite sono state analiticamente stimate, confluendo nel calcolo del costo totale necessario ad avviare e gestire a regime l intera rete di assistenza primaria, composta da: strutture di I livello; - 60 strutture di II livello; - 22 strutture di III livello. Nelle figure 4 e 5 sono riportati i costi di avvio e gestione e la stratificazione percentuale delle differenti voci di costo. Si osserva come la gestione delle tecnologie biomediche e ICT rappresenti oltre il 60% del totale del costo di gestione della rete. In dettaglio, il totale del costo di gestione dell intera rete di assistenza primaria viene ripartito tra strutture di I, II e III livello nelle percentuali riportate nella figura 6. Il computo metrico condotto porta a concludere che, a parte l investimento iniziale pari a circa 15,6 milioni di euro, il maggiore onere sia rappresentato dal costo di ge- MONDO SANITARIO 1-2/

14 Fig. 5 - Stratificazione percentuale delle differenti voci di costo di gestione della rete stione della rete di assistenza primaria, quantificabile in poco meno di 130 milioni di euro. Si osserva come tale cifra rappresenti circa l 1,3% del sovvenzionamento assegnato alla Regione Lazio nel Riparto fondi 2012 per la sanità, pari ad Conclusioni Fig. 6 - Costo di gestione della rete di assistenza primaria Solo una rivalutazione, normativa, professionale ed organizzativa, della medicina generale, della pediatria di libera scelta e della continuità assistenziale potrà rendere più sostenibile l assetto attuale del Servizio sanitario nazionale. Ma ciò non potrà avvenire a costo 0 : almeno in piccola parte dovranno essere garantite risorse per avviare un processo che avrà grandi ricadute sull organizzazione e la qualità delle cure. Nel 2007, in Canada, il 74% dei medici di medicina generale ha dichiarato di lavorare in gruppo. Nello Stato dell Alberta sono attive 39 reti con una media di 58 medici ciascuna, che lavorano con infermieri, fisioterapisti, psicologi, ecc. Nel Quebec operano 219 gruppi di medici di medicina generale con unità di personale medico. Un risultato straordinario rispetto ai primi anni 90 quando il 41% dei canadesi aveva dichiarato difficoltà a ricevere cure durante la notte ed i fine settimana ed il 26% aveva dichiarato un peggioramento dell accesso alle cure rispetto ai due anni precedenti. Nel 2000 furono stanziati 800 milioni di dollari, aumentati a 16 bilioni nel 2003 (!). Con le poche risorse disponibili, riorganizzando il lavoro dei medici che sino ad oggi sono stati abituati alla solo practice e delle altre professioni sanitarie non mediche, la cui autonomia rispetto alla responsabilità dei medici è attualmente un argomento sensibile, sarà possibile ottenere i risultati che tutti si attendono: minore ospedalizzazione e miglioramento della qualità delle prestazioni. Importante sarà anche la formazione manageriale dei medici operanti nella comunità, da realizzare nell ambito di una Università che rinnova il suo ruolo e si pone nuovi obiettivi, fornendo anche gli strumenti della comunicazione e del team building, perché il continuo progresso delle conoscenze e delle capacità tecniche sono certamente fattori necessari, ma non sufficienti, per realizzare un Ssn di effettivo valore (Guzzanti, 2009). I libero professionisti operanti in convenzione nel territorio, riorganizzati nelle loro modalità di lavoro, con un impegno più significativo in termini di partecipazione oraria e di collaborazione interprofessionale e pluridisciplinare, possono realizzare in Italia quanto ha ribadito la WHO nel 1978 e poi nel Il modello organizzativo che si avvia nella presente proposta si ispira alle esperienze nazionali condotte in alcune regioni e a quanto riportato nello schema di Piano sanitario nazionale che riconosce la centralità delle cure primarie ed introduce modelli organizzativi, originali e innovativi, di presa in carico dei pazienti fragili e vuole aprire sul tema in questione un dibattito costruttivo che porti concretamente ad avviare le prime iniziative. Note (1) V. l indagine nazionale del Censis del 2009 dal titolo Valutare la sperimentazione delle case della salute, luglio 2009, nella quale emerge la grande diversità di approccio all assistenza primaria da parte delle regioni con particolare riguardo alle cosiddette case della salute. Particolarmente ricca di spunti di riflessione la ricerca dell Agenas del 2010 (8 supplemento al numero 27 del 2011) sui distretti italiani dalla quale emergono molte criticità non ultima la formazione del personale dirigente e non operante nei distretti. (2) L elaborazione è stata ottenuta su dati e valori di riferimento internazionali,uk e USA. Preme in questa sede sottolineare l urgenza di dare effettivamente seguito a quanto previsto nella L. 328/2000 sulle professioni sociali (assistente sociale, psicologo, educatore e operatore socio-sanitario, mediatore, pedagogista, assistente familiare), di fondamentale importanza per le attività da sviluppare nel futuro e per offrire qualificati riconoscimenti ai giovani che si vorranno cimentare nel settore (RBM Salute e Censis, 2012). (3) Il Regolamento di fissazione degli standard non è stato emanato dalla Conferenza Stato-Regioni; esso si riferisce agli standard ospedalieri ma presenta anche una parte relativa alla continuità assistenziale, alla continuità ospedale-territorio con il potenziamento delle strutture territoriali in riferimento alle strutture intermedie, all ADI, agli ospedali si comunità 26 MONDO SANITARIO 1-2/2013

15 che sono strutture con limitati posti letto (15-20) gestiti da personale infermieristico insieme a medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e con una degenza media di giorni. (4) Secondo una rilevazione regionale del 2010, il totale degli assistiti è stato di circa persone (incluse prestazioni occasionali e saltuarie), di cui 88,5% anziani. La percentuale di assistiti rispetto agli anziani residenti è del 3,8% nella regione con punte del 7,7% nella Asl di Viterbo e 1,8% nella Asl RMB. In media ogni assistiti sono disponibili 9 medici, 11 infermieri, 5 fisioterapisti e 1 assistente sociale: la disponibilità varia molto sul territorio regionale e quasi tutte le Asl presentano una ridotta presenza di assistenti sociali e tecnici della riabilitazione. Il 17 dicembre 2008 è stato attivato a livello nazionale il Sistema informativo per il monitoraggio dell assistenza domiciliare integrata (SIAD) che prevede l invio al Ministero di dati riguardanti gli interventi agli utenti per i quali sia stato elaborato il un piano di assistenza individuale sulla base di una valutazione multidimensionale e la regione Lazio ha raccolto i dati al 2011 che segnalano assistiti di cui uomini e donne (sembrano dati in diminuzione) di cui arruolati nel Del totale, casi, pari all 89,3%, sono over 65. I soggetti richiedenti sono nell ordine: medici di medicina generale, familiari di utenti, servizi sociali, ospedali (dimissione protetta), strutture residenziali. (5) Indagine CENSIS del 2009 dal titolo Valutare la sperimentazione delle Case della salute. Bibliografia di riferimento Censis (2009): Valutare la sperimentazione delle case della salute, i nuovi modelli di assistenza primaria in otto regioni italiane. Guzzanti E. (2009): Lo sviluppo dell assistenza primaria nel Ssn, in Mazzeo M.C., Milillo G., Cicchetti A., Meloncelli A. (2009): L assistenza primaria in Italia - dalle condotte mediche al lavoro di squadra, Ed. Iniziative Sanitarie. RBM Salute-Censis (2012): I fondi sanitari tra integrazione, sostituzione e complementarietà, prima release predisposta per la presentazione della ricerca c/o il CNEL (18 ottobre). Il Rapporto OsMed sull uso dei farmaci in Italia nel 2012 Nello scorso gennaio l Agenzia per il Farmaco ha reso noto, attraverso il proprio sito internet, il Rapporto annuale dell Osservatorio Nazionale sull Impiego dei Medicinali (OsMed) che, presenta un quadro d insieme dei consumi farmaceutici a livello nazionale e regionale nei primi nove mesi del 2012, nonché un analisi particolareggiata - con ampio corredo di tabelle e dati statistici - dell assistenza farmaceutica garantita dal Ssn nei modi previsti dalle disposizioni vigenti (dispensata dalle farmacie territoriali in regime di convenzione, erogata dalle regioni in distribuzione diretta e per conto, o nel contesto dell assistenza ospedaliera). Il Rapporto OsMed è il frutto di un sistema di monitoraggio della spesa farmaceutica che raccoglie informazioni attraverso diversi flussi informativi: in particolare, per quella convenzionata, attraverso l elaborazione di oltre 500 milioni di ricette rilasciate dai medici di medicina generale e inviate da circa farmacie del territorio. L analisi del consumo dei medicinali nei suoi vari aspetti (volumi, tipologia, ecc.), fa del Rapporto uno strumento insostituibile per determinare l andamento della prestazione e per adottare tempestivamente le necessarie misure di ripiano nel caso di sfondamento del tetto di spesa programmato; esso fornisce, inoltre, elementi per valutare patologie e problemi di sanità pubblica correlati all uso dei farmaci. Sul piano nazionale, nei primi nove mesi del 2012 la spesa farmaceutica territoriale pubblica -precisa il Rapporto - «è stata pari a milioni di euro (152,10 euro pro capite), con una riduzione del 6,8% rispetto allo stesso periodo dell anno precedente. Tale decremento è dovuto principalmente alla riduzione del 9,6% della spesa farmaceutica convenzionata netta, che viene in parte controbilanciata da un aumento del 3,2% della spesa per medicinali di classe A erogati in distribuzione diretta e per conto». Viene anche sottolineato che «nel 2012 è stata riscontrata una maggiore incidenza del 12,1% - sulla spesa convenzionata - della compartecipazione a carico del cittadino (comprensiva del ticket per confezione e della quota a carico del cittadino eccedente il prezzo di riferimento sui medicinali a brevetto scaduto), rispetto al 10,4% registrato nel 2011». In pratica, dal Rapporto emerge che, rispetto allo stesso periodo dell anno precedente, si è avuto un aumento del 7,8% nella spesa sostenuta direttamente dagli assistiti per le compartecipazioni sui medicinali di classe A (risultata pari a milioni di euro): aumento che si ritiene «attribuibile principalmente all incremento della quota a carico del cittadino eccedente il prezzo di riferimento sui medicinali a brevetto scaduto (+ 13,4%), sebbene risulti una crescita ben inferiore rispetto a quella registrata nell anno precedente (+ 46,1%)». In buona sostanza, è ancora alta tra i cittadini la tendenza a preferire il medicinale di marca rispetto a quello equivalente, tanto da sostenere una maggiore spesa rispetto al generico dispensato a carico del Ssn. Nella spesa privata per i farmaci, tuttavia, si è registrata una riduzione dello 0,9%, che viene considerato un primo effetto (positivo) del D.M. Salute 18 aprile 2012 che ha disposto la modificazione del regime di fornitura di alcuni medicinali di classe C, prevedendo l eliminazione dell obbligo di presentazione di ricetta medica, con la conseguente possibilità della loro dispensazione anche attraverso gli esercizi commerciali (parafarmacie e grande distribuzione organizzata). A livello regionale, emerge, anche nel 2012, una situazione di squilibrio tra Nord e Sud, sia sotto il profilo del consumo farmaceutico, che risulta mediamente superiore al valore medio nazionale nelle Regioni del Sud e ben al di sotto di tale valore in quelle del Nord; sia sotto il profilo della spesa farmaceutica convenzionata pro capite di classe A-Ssn, con i valori più elevati, rispetto alla media nazionale di 142,60 euro, in Sicilia, Sardegna e Campania e i più bassi in Emilia Romagna, e nelle province autonome di Trento e Bolzano. Peraltro, in tutte le Regioni è stata osservata, sia per i medicinali di classe A-Ssn, sia per i farmaci di classe C, una diminuzione della spesa: per i primi, le riduzioni maggiori si sono avute nella P.A. di Bolzano, in Liguria e in Basilicata; per i secondi, in Molise, Abruzzo e Basilicata. Per contro, la gran parte delle Regioni ha registrato un incremento rispetto al 2011 della spesa lorda pro capite per i farmaci per automedicazione. In definitiva, nei primi nove mesi del 2012, la spesa farmaceutica convenzionata nazionale è stata inferiore a quella dello stesso periodo del 2011, risultato che il Rapporto considera «riconducibile prevalentemente alla componente della riduzione dei prezzi», non senza rilevare che a determinarlo ha concorso il maggior consumo di farmaci a brevetto scaduto (con un incidenza che supera il 50% nella generalità delle regioni), il quale risulta ovunque in costante aumento. Nel 2012 tutte le Regioni hanno adottato la distribuzione diretta, mentre l Abruzzo e la Sicilia sono le uniche Regioni che non utilizzano la distribuzione per conto. A livello nazionale, la spesa farmaceutica relativa alla distribuzione diretta e a quella per conto è pari, rispettivamente, all 82,9% e al 17,1%, anche se emergono rilevanti differenze tra le regioni nel ricorso ai due canali di distribuzione. Infine, per l assistenza farmaceutica ospedaliera, la maggior spesa in valore assoluto è stata registrata in Lombardia, seguita da Toscana e Veneto. (F.R.Greco) MONDO SANITARIO 1-2/

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