Risk assessment Probabilità = moderata Impatto = moderato Risultato= moderato Confidence: Buono

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1 Patologia: Legionellosi da valutare: rischio di epidemia Data: 14/12/2015 Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico durante Giubileo al fine di adottare adeguate sorveglianza e preparazione Aggiornamento del 10 marzo 2016 Introduzione Risk assessment Probabilità = moderata Impatto = moderato Risultato= moderato Confidence: Buono Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell algoritmo di rischio. Le patologie considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per un aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo. Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). L eventuale modifica di tali parametri determinerà una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento epidemico. 1 Generalità 1.1. Eziologia Le legionelle sono batteri ubiquitari normalmente presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali, da cui raggiungono le condotte cittadine e gli impianti idrici degli edifici. Tali strutture possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo, creando una potenziale situazione di rischio per la salute umana. 1,2 Il batterio, infatti, si riproduce soprattutto in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come i sistemi di tubature, i condensatori, le colonne di raffreddamento dell acqua, sui quali forma un film batterico. Sedimenti organici, ruggini, depositi di materiali facilitano l insediamento della Legionella. In acqua fredda, invece, Legionella può persistere in forma inattiva per poi riprodursi qualora la temperatura diventi ottimale. 3 La legionellosi, patologia infettiva prevalentemente polmonare, è nella maggioranza dei casi causata da Legionella pneumophila di sierogruppo 1, sierotipo causa del 95% delle infezioni in Europa e dell 85% nel mondo. 4, Modalità di trasmissione Essa viene generalmente acquisita per via respiratoria, mediante inalazione o aspirazione di aerosol contenente Legionella 6, oppure di particelle derivate per essiccamento. Le goccioline di aerosol possono formarsi spruzzando l acqua, facendone gorgogliare aria all interno, o per impatto su superfici solide. La goccioline di aerosol di dimensioni inferiori ai 5µ sono quelle maggiormente in grado di veicolare il batterio a livello delle basse vie respiratorie, risultando dunque le più pericolose. 3 Non è invece mai stata descritta la trasmissione interumana della malattia. 6 Essendo la Legionella un microrganismo ubiquitario, la malattia può manifestarsi sotto forma di epidemie dovute ad un unica fonte, con limitata esposizione nel tempo e nello spazio all agente

2 eziologico, oppure con una serie di casi indipendenti in un area ad elevata endemia o con casi sporadici senza un evidente raggruppamento temporale o geografico. Focolai epidemici si sono ripetutamente verificati in ambienti collettivi a residenza temporanea, come ospedali o alberghi, navi da crociera, esposizioni commerciali ecc. 3 I casi di polmonite da Legionella di origine comunitaria si manifestano prevalentemente nei mesi estivo-autunnali, mentre quelli di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalità. L infezione da Legionella associata ai viaggi è particolarmente correlata alle caratteristiche del soggiorno: permanenza in strutture destinate all accoglienza temporanea, la cui occupazione può assumere carattere stagionale o comunque intermittente, nonché l uso prevalentemente intermittente dell acqua (maggiore al mattino e la sera e ridotto nel corso della giornata). L uso discontinuo o intermittente dei sistemi idrici favorisce infatti la stagnazione dell acqua, con conseguenti riduzioni della temperatura e/o dei biocidi utilizzati per la disinfezione dell acqua. Le caratteristiche stesse degli impianti idrici di molte strutture alberghiere possono concorrere all aumentato rischio di colonizzazione da parte di Legionella: stanze con condutture individuali caratterizzate da lunghi tubi di trasporto dell acqua, impossibilità a mantenere costante il riscaldamento dell acqua, ecc. Anche la suscettibilità degli ospiti a contrarre l infezione può essere modificata nel corso del soggiorno a causa delle modificazioni dello stile di vita nonché della possibile esposizione contemporanea a più fonti: (impianti di condizionamento dell'aria, impianti idrici, ecc.). 3 E stato recentemente descritta, in Portogallo la probabile trasmissione interumana di Legionella pneumophila Morbidità, mortalità e letalità Fattori di rischio sono: l età avanzata, l immunodeficienza, il fumo di sigaretta e la presenza di malattie croniche, prevalentemente respiratorie 6-8 ; il rischio di acquisizione della malattia è inoltre correlato al grado di intensità dell esposizione, determinato dalla quantità di Legionella presente e dal tempo di esposizione. 12 La legionellosi è una malattia rara: i tassi di attacco della malattia nel corso di focolai epidemici sono inferiori al 5%. 6,9 Il tasso di mortalità della forma polmonare varia tra 10-15%. 6 Il periodo di incubazione varia generalmente dai 2 ai 14 giorni, potendo raggiungere in alcuni casi anche i 20 giorni. 10 La Febbre di Pontiac, quadro clinico più moderato causato da Legionella, è caratterizzata da sintomi simil-influenzali, febbre, cefalea e mialgie ma in cui non è presente il coinvogimento polmonare. I sintomi insorgono generalmente entro 72 ore dall esposizione e il tasso di attacco nel corso di focolai epidemici è molto più alto (fino al 95% degli esposti). 6 2 Epidemiologia. Sebbene la sorveglianza epidemiologica della legionellosi sia notevolmente migliorata negli ultimi anni, questa malattia resta comunque sotto-diagnosticata e sotto-notificata. Da ciò ne deriva una difficoltà, da parte della maggior parte dei paesi, di determinare con precisione il tasso di morbosità e di mortalità. In Italia, nel 2014, sono stati notificati 1497 casi (di cui 1456 classificati come confermati e 41 come probabili) con un tasso di letalità del 10,41%; di questi, il 76% è stato notificato da 6 Regioni e il restante 24% dei casi dalle altre 14 regioni e provincie autonome, con un importante gradiente Nord-Sud. L incidenza, pari a 25.1 casi per milione di abitanti, è risultata in continua crescita rispetto agli anni

3 precedenti. osserva tuttavia un gradiente Nord-Sud, con valori pari a 39,4 casi per milione al Nord, 25,6 per milione al Centro e 6,7 per milione al Sud. Dei 1497 casi, l 83% è stato identificato come di origine comunitaria, in relazione all assenza di specifici fattori di rischio, 151 casi (10.1%) come associato ai viaggi e 62 (4.6%) come di origine nosocomiale. 43 casi (1,5%) erano residenti in altre strutture assistenziali o in comunità chiuse, e per 23 (1.5%) sono stati riconosciuti altri fattori di rischio (frequentazione di piscine, cure odontoiatriche). L età media dei pazienti è di 64 anni (DS 14,8), e l analisi in base alla distribuzione per età dimostra che oltre il 62% dei casi ha almeno 60 anni.11 Nel 91.4% dei casi di legionella associati ai viaggi in turisti italiani, questi avevano soggiornato in strutture recettive presenti sul territorio nazionale; i casi di legionellosi verificatisi in turisti stranieri che hanno visitato l Italia e notificati all ISS dallo European Legionnaires' disease Surveillance Network (ELDSNet), sono stati complessivamente 101. Sono stati in totale identificati 50 cluster (di minimo 2 e massimo 6 turisti) associati con altrettante strutture recettive. Di queste, 22 erano già state associate con casi di legionellosi nel biennio L Italia, insieme alla Francia, la Spagna e la Turchia, è uno dei paesi europei con il maggior numero di casi di legionellosi associati ai viaggi. In un alta percentuale dei casi si tratta di italiani che viaggiano all interno del suolo nazionale. 3 3 Eventuali cambiamenti attesi durante Giubileo Straordinario In occasione del Giubileo, a causa delle verosimili condizioni di sovraffollamento delle strutture ricettive e ricreative che si verranno a creare, si potrebbe verificare un aumento del numero dei casi attesi di legionellosi, sia sottoforma di casi sporadici sia sottoforma di cluster di dimensioni variabili. Questo potrebbe essere particolarmente temibile durante la stagione calda, a causa del maggiore uso dei sistemi di condizionamento dell aria. Le caratteristiche della patologia assenza di trasmissione interumana, basso tasso di attacco, limitata popolazione suscettibile e assenza di rischio di diffusione internazionale rendono però basso il rischio di occorrenza di epidemie di dimensioni tali da divenire un problema di sanità pubblica. Di contro, l elevato tasso di mortalità della patologia, soprattutto in individui defedati o portatori di patologie croniche, impone di prestare particolare attenzione nel formulare un sospetto diagnostico di legionellosi in caso di persone che si presentino all osservazione clinica per una patologia polmonare e che abbiano un link epidemiologico con il Giubileo. Ugualmente, al fine di limitare la diffusione dell infezione, un opportuna segnalazione dei casi permette una rapida identificazione e gestione della fonte. 4 Valutazione del rischio. Domanda Parametri da considerare Evidenza Fonte di evidenza A. Vi è un aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo? Considerare i seguenti fattori: Acquisizione per via respiratoria Infettività, modalità di mediante trasmissione, periodo di inalazione o incubazione aspirazione di Esempi: alimenti, alberghi; aerosol arbovirosi se alta densità di contenente vettori. Legionella. Non descritta la trasmissione interumana. L Italia è uno dei Qualità dell evidenza Centers for Buona European Centre for Commenti

4 B. Ci sono specifici gruppi a più alto rischio di infezione Considerare i seguenti gruppi: rischio diretto (es. occupazionale) rischio indiretto (es trasfusione, inalazione) specifici gruppi a rischio (es. donne gravide, bambini) paesi europei con il maggior numero di casi di legionellosi associati ai viaggi. In un alta percentuale dei casi si tratta di italiani che viaggiano all interno del suolo nazionale. Condizioni di sovraffollamento delle strutture recettive e ricreative Persone di età avanzata; immunodepressi e tabagisti; portatori patologie polmonari croniche. di Prevention and Control. European Legionnaires Surveillance Network (ELDSNet): Operating procedures. Stockholm: ECDC; WHO report. Centers for Buona Studi osservazionali PROBABILITÀ 1. Data l attuale situazione, vi è un aumentata probabilità di esposizione un caso/vettore/veic olo infetto? Sì ad Considerare i seguenti indicatori: Aumento delle strutture ricettive; aumentata ricettività alberghiera; evidenza di precedenti focolai in Italia. Nel 2013, sono stati segnalati 244 casi di Legionella in individui italiani o stranieri che avevano soggiornato in strutture recettive presenti sul territorio nazionale; sono stati in totale identificati 61 cluster associati con altrettante strutture recettive (di cui 10 già associate con casi di legionellosi nel Report Istituto Superiore della Sanità. European Centre for Prevention and Control. European Legionnaires Surveillance Network (ELDSNet): Operating procedures. Stockholm: ECDC; Buona

5 2. La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? 3.La malattia è altamente contagiosa? No 4. L evento è inaspettato e/o inusuale? No IMPATTO Considerare la dimensione della popolazione suscettibile ed il possibile numero di casi Esempi: nuovo ceppo di influenza; epatite A in una popolazione non vaccinata; morbillo Considerare contagiosità, modalità di trasmissione, periodo di incubazione, periodo di contagiosità, R0 Circolazione del patogeno sul territorio. Presenza di focolai in paesi legati al Giubileo (provenienza viaggiatori) biennio ). L Italia è uno dei paesi europei con il maggior numero di casi di legionellosi associati ai viaggi. In un alta percentuale dei casi si tratta di italiani che viaggiano all interno del suolo nazionale. Non disponibilità di vaccino o di profilassi per la Mai descritta la trasmissione interumana. In Italia, nel 2013, sono stati notificati 1347 casi Centers for Centers for Report di Sorveglianza Ministero della saluter Buona Buona Soddisfacente 4.L infezione può causare una malattia grave? 5. L infezione potrebbe colpire un numero di Considerare: morbidità, Tasso di mortalità mortalità, case fatality rate, della forma complicazioni polmonare: 10-15%. Esempi: malattie gravi con sequele a lungo termine o alto case fatality rate (rabbia, ebola, Meningococco, MDR- TB etc) Considerare: specifici gruppi a rischio, rischio diretto o indiretto, modalità di Tassi di attacco nel corso di focolai epidemici Centers for Buona Studi osservazionali. Soddisfacente

6 persone significativo? Sì 6. Ci sono No trasmissione, popolazione inferiori al 5% ma suscettibile. estensione del possibile Istituto Exampi: malattie con alto outbreak in superiore della numero di esposti ed infetti relazione alla sanità. Linee (varicella in una popolazione quantità di guida per la non immune) persone esposte, alla durata ed il controllo dell esposizione e della alla carica di legionellosi Legionella presente. Considerare: trattamenti efficaci e disponibili, profilassi e logistica correlata 7. Vi sono fattori Considerare: interesse dei relativi al media, percezione contesto che dell opinione pubblica, possano conseguenze economiche influenzare il risk assessment? Non disponibile vaccino. Malattia scarsamente conosciuta e a scarso interesse dei media. Centers for Buona Individual (non expert) opinion. Non soddisfacente No A. Valutazione probabilità:

7 1.Data l attuale situazione, vi è un aumentata probabilità di esposizione ad un caso/vettore/veicolo infetto? 4. L evento è inaspettato e/o inusuale? Molto Bassa 2.La popolazione suscettibile è numerosa o aumentata durante il Giubileo? Bassa 3.La malattia è altamente contagiosa? Moderata Alta B. Valutazione impatto: 5.L infezione causa una malattia grave? 4.La malattia è altamente contagiosa? 7.Ci sono IMPATTO Molto Basso 6. L infezione potrebbe colpire un numero di persone significativo? 4.La malattia è altamente contagiosa? 7.Ci sono 7.Ci sono 7.Ci sono Basso Alto Molto Alto C. Risk assessment:

8 Impatto Molto Basso Probabilità Molto Bassa Bassa Moderata Alta molto basso Basso Basso Basso Basso Basso Alto Molto Alto Alto Basso Alto Alto Alto Alto molto alto 1. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e in relazione al livello di rischio valutato. Non essendovi evidenze di outbreak di malattia in Italia, né casi registrati di Legionellosi che presentino un link epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato attuale misure aggiuntive raccomandate, oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla tempestiva comunicazione di un eventuale allerta già in vigore da parte del Settore Operativo Sorveglianza. Come misura generale di rivolta alle categorie a rischio di infezione si suggerisce di evitare la frequentazione di strutture particolarmente a rischio (e.g. saune, vasche idromassaggio, terme) Bibliografia 1. Fliermans,C.B., Cherry,W.B., Orrison,L.H., Smith,S.J., Tison,D.L. and Pope,D.H.: 1981, 'Ecological distribution of Legionella pneumophila', Appl. Environ. Microbiol.41, Declerck,P., Behets,J., van,h., V and Ollevier,F.: 2007, 'Detection of Legionella spp. and some of their amoeba hosts in floating biofilms from anthropogenic and natural aquatic environments', Water Res.41, European Centre for Prevention and Control. European Legionnaires Surveillance Network (ELDSNet): Operating procedures. Stockholm: ECDC; Fields,B.S., Benson,R. F. and Besser,R.E.: 2002, 'Legionella and Legionnaires' disease: 25 years of investigation', Clin. Microbiol. Rev.15, Fontana, S., Scaturro M., Rota, M.C., Caporali, M.G., Ricci, M.L Molecular typing of Legionella pneumophila serogroup 1 clinical strains isolated in Italy. Int J Med Microbiol Jul;304(5-6): Centers for 7. Ricketts KD, Joseph CA. Travel associated Legionnaires disease in Europe: 2006.Euro Surveill. 2008; 13 (29): pii =18930

9 8. Hornei B, Ewig S, Exner M, Tartakovsky I, Lajoie L, Dangendorf F, et al. Legionellosis. In:Bartrum J, Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S, editors. Legionella and the Prevention of Legionellosis.Geneva: World Health Organization; 2007.pp. 1 27; 9. Edelstein,P.H.: 1993, 'Legionnaires' disease', Clin. Infect. Dis.16, Centers for Prevention and Control (CDC). Respiratory Infection Pennsylvania MMWR. 1997; 46(3): Istituto Superiore della Sanità. Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel Notiziario Vol 28 N 11, 2015: pag Istituto superiore della sanità. Linee guida per la ed il controllo della legionellosi. Disponibile su: Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires N Engl J Med 2016; 374: Disponibile al link: