4 A EDIZIONE VIVERE CON LA MALATTIA RENALE

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1 4 A EDIZIONE VIVERE CON LA MALATTIA RENALE

2 VIVERE CON LA MALATTIA RENALE QUARTA EDIZIONE

3 Copyright 2006 The Kidney Foundation of Canada Biblioteca e archivi canadesi catalogati nella pubblicazione Vivere con la malattia renale a edizione Con indice analitico. 1. Reni--Malattie--Lavori comuni. 2. Reni--Malattie--Trattamento--Lavori comuni. I. Kidney Foundation of Canada RC902.L C Rif. No.: ED

4 Questo manuale è dedicato a tutti i canadesi che soffrono di malattie renali e alle loro famiglie.

5 RICONOSCIMENTI La fondazione desidera ringraziare tutti coloro che hanno dedicato tempo e capacità alla realizzazione di questo manuale, che non sarebbe stato possibile. Senza il loro incoraggiamento, le loro idee e il loro sostegno. La Kidney Foundation desidera ringraziare in modo particolare i professionisti del settore sanitario e tutti coloro che hanno preso parte a questo progetto. GESTIONE DEL PROGETTO Medico registrato Dr. Ted Toffelmire, nefrologo, Ontario Sponsor Beryl Ferguson, The Kidney Foundation of Canada, Columbia Britannica Responsabile di progetto Jayne McBryde, consulente in comunicazioni, Quebec Coordinatore di progetto Kathy Giangaspero, The Kidney Foundation of Canada, Quebec REVISORI Professionisti del settore sanitario Janet Bick, relazioni con il governo, The Kidney Foundation of Canada, Ontario Darlene Broad, dietologo specializzato in problemi renali, Ontario Shelley Burnett, infermiera, Columbia Britannica Dr. Michael Copland, nefrologo, Columbia Britannica Michelle Ival, dietologo specializzato in problemi renali, Ontario Marilyn Lawlor, dietologo specializzato in problemi renali, Ontario Janet Love, infermiera, Columbia Britannica Doug Parsons, assistente sociale, Ontario Dr. Nilufar Partovi, farmacista, Columbia britannica Shirley Pulkkinen, assistente sociale, Ontario Dr. Rob Richardson, nefrologo, Ontario Pamela Dill Smith, dietologo specializzato in problemi renali, Nuova Scozia Dr. Paul Taylor, nefrologo, Columbia Britannica Susan Young, infermiera, Columbia Britannica Dr. Jeffrey Zaltzman, nefrologo, Ontario Pazienti malati di reni Marcia Bell, Columbia Britannica Louis Martin, Ontario Cyril Muise, Alberta La pubblicazione di questo manuale è stata possibile grazie alle donazioni di singoli individui, società e fondazioni. The Kidney Foundation of Canada non riceve finanziamenti dal governo ed è sostenuta esclusivamente dal contributo dei cittadini canadesi.

6 INTRODUZIONE Questo manuale è stato scritto per aiutare i pazienti e le loro famiglie a conoscere meglio la malattia renale. Più la si conosce, infatti, più è facile fare scelte oculate sulle terapie da seguire. Questa quarta edizione del manuale Vivere con la malattia renale è stata prodotta sotto la giurisdizione del National Patient Services Committee e del National Communications Department di The Kidney Foundation of Canada. Il manuale è gratuito per tutti i cittadini canadesi affetti da malattie renali, ed è comunque ottenibile da chiunque, dietro il pagamento di una somma modesta, contattando l ufficio locale della Kidney Foundation. Vedere il Capitolo 8 Supporto disponibile per le informazioni di contatto.office. Il manuale può anche essere scaricato gratuitamente in versione elettronica sul sito Web di The Kidney Foundation, all indirizzo Di cosa tratta il manuale? Il manuale tratta del funzionamento dei reni, delle cause e dei sintomi della malattia renale e delle diverse terapie. Prende in considerazione le influenze della malattia renale sulla dieta, sul benessere fisico ed emotivo e sulla famiglia, e le attività ricreative o gli esercizi fisici possibili. Espone inoltre i problemi legati alla vita lavorativa, fornendo informazioni di tipo finanziario e legale, importanti per chi vive con la malattia renale. Parla del ruolo fondamentale dello staff sanitario nell aiutare il paziente. Infine descrive i servizi fruibili tramite The Kidney Foundation of Canada e fornisce alcune schede prestampate, utili per registrare e gestire tutti gli aspetti della salute e della cura del paziente. Una volta finita la lettura del manuale, ci auguriamo che i pazienti vogliano condividerlo con familiari e amici, perché li aiuti a comprendere meglio cosa stia attraversando il loro caro.

7 Suggerimenti per un proficuo utilizzo del manuale Tenere blocco e matita a portata di mano durante la lettura del manuale, per annotare eventuali domande da sottoporre allo staff sanitario. Alla fine di ogni capitolo è disponibile uno spazio bianco, nel quale il lettore potrà aggiungere note e commenti, trasformando il manuale in un utile strumento di riferimento. Le parole o i termini importanti appaiono in grassetto e corsivo alla loro prima occorrenza nel manuale, e le loro definizioni sono riportate in ordine alfabetico nel glossario (sezione 10). A volte il corsivo viene utilizzato per enfatizzare frasi o parole. In questo caso non ci sarà corrispondenza nel glossario. Abbiamo creato anche un indice per materia degli argomenti più importanti. A fianco dell argomento appaiono i numeri delle pagine in cui l argomento viene trattato. La numerazione inizia dalla prima pagina di ogni capitolo e riporta anche il numero del capitolo stesso. Ad esempio, pagina 3-5 indica la quinta pagina del capitolo 3. Nel presente manuale è stato utilizzato il nome generico dei medicinali e non il nome commerciale, perché spesso uno stesso prodotto è commercializzato da più case farmaceutiche. Il glossario contiene una sezione speciale con alcuni esempi di marche per i diversi farmaci. Questa edizione del manuale contiene un nuovo capitolo, chiamato Strumenti di autogestione, contenente le schede da utilizzare per la registrazione delle informazioni importanti sulla propria salute e sul proprio benessere. Le schede possono essere fotocopiate liberamente. Le opinioni dei lettori Ci auguriamo di aver realizzato un manuale utile e di ricevere commenti e suggerimenti dai nostri lettori. In quarta copertina abbiamo allegato il questionario di valutazione. Chiediamo a tutti di compilarlo e spedircelo _ il parere dei lettori è importante perché ci aiuterà a migliorare le future edizioni de manuale.

8 SOMMARIO Capitolo 1 Funzionamento dei reni Come funzionano i reni? Perché i reni sono così importanti? Come si misurano le sostanze presenti nel sangue? Capitolo 2 Malattia renale Che cos è la malattia renale cronica (MRC)? Che cosa provoca la malattia renale cronica? Chi è a rischio di sviluppare la MRC? Malattie dei reni Diabete mellito Pressione sanguigna alta Glomerulonefrite Malattia policistica del rene in forma autosomica dominante Ostruzione del tratto urinario Nefropatia di reflusso Problemi renali provocati da farmaci e medicine Altri problemi renali I sintomi della malattia renale Uremia Cosa fare per arrestare l avanzamento della MRC? Quali sono le terapie per la malattia renale? Che cosa si intende per cura conservativa?

9 Capitolo 3 Dialisi Cos è l emodialisi? Come funzionano le macchine per l emodialisi? Quanto dura l emodialisi? Come si collega il paziente alla macchina per la dialisi? L emodialisi è dolorosa? Dove viene fatta l emodialisi? Emodialisi e stile di vita Che cos è la dialisi peritoneale? Come funziona la dialisi peritoneale? Come si stabilisce l accesso alla cavità peritoneale? Quali sono i tipi di dialisi peritoneale? Quali sono i problemi legati alla SFMR? Pressione sanguigna alta Sovraccarico di liquidi Anemia Livelli elevati di potassio Malattie a carico delle ossa Alterazioni nervose Alterazioni cutanee Capitolo 4 Trapianto Cos è il trapianto da un donatore vivente? Cos è il trapianto da un donatore deceduto? Cosa implica un operazione di trapianto? Test per determinare la compatibilità L operazione di trapianto Trapianto del rene - pancreas Quali sono gli esami necessari dopo un operazione di trapianto? Esami del sangue Ultrasuoni Esplorazione renale Biopsia Aspirazione con ago sottile

10 Cos è il rigetto? Quali farmaci antirigetto vengono utilizzati? Ciclosporina Tacrolimus (chiamato anche FK506) Azatioprina Prednisone Mofetil micofenolato (chiamato anche MMF) Sirolimus Muromonab CD-3 e globulina antilinfocita (ATG) Inibitori dei recettori di interleuchina 2 (IL-2) (basiliximab, dacluzimab) Linee guida importanti sui farmaci e il trapianto Cosa comporta vivere con un nuovo rene Riposo ed esercizio fisico Diete e scelte nutrizionali Raccomandazioni per una buona salute Capitolo 5 Nutrirsi in modo salutare Che uso fa il corpo del cibo? L eliminazione delle scorie alimentari Proteine Cibi energetici Sodio Potassio Fosforo (fosfato) Liquidi Supplementi di vitamine e minerali Rimedi a base di erbe e alimenti naturali Abitudini alimentari salutari e nocive Informazioni per chi soffre di diabete

11 Capitolo 6 Benessere e tempo libero Benessere emotivo Reazioni comuni Come convivere con la depressione e l ansia La famiglia e gli amici Domande frequenti sull accettazione Sessualità e fertilità Problemi relativi alla funzione sessuale Fonti di problemi A chi rivolgersi per ottenere aiuto Come poso aiutare me stesso? Domande frequenti Attività fisica e ricreazione Esercizio, sport e attività fisica Quanto esercizio fare? F.I.T.T Viaggiare da dializzati Viaggiare dopo il trapianto del rene Il viaggiare per chi segue la dialisi peritoneale Viaggiare da emodializzati Imprevisti ed emergenze Assicurazione di viaggio Capitolo 7 Lavoro, guadagni e aspetti legali È possibile continuare a lavorare con la MRC? Aspettativa Trattamento flessibile e pianificazione del lavoro Abbandono del lavoro Cosa dire al datore di lavoro Le risorse professionali disponibili

12 Cosa fare se non si è in grado di lavorare Gli assegni d malattia dell assicurazione sul lavoro I sussidi di invalidità del piano di pensionamento canadese Altre risorse Come posso ottenere le deduzioni e i crediti di imposta? Rimborsi per chi ha reddito Rimborsi per chi non ha reddito Credito d imposta per invalidità Dovrei redigere un testamento biologico? Cos è un testamento biologico? Esiste un modulo standard per il testamento biologico? Quando entra in vigore il testamento biologico? Perché è così importante discutere dei miei desideri con altri? Capitolo 8 Supporto disponibile Lo staff sanitario Dietologo Nefrologo Infermieri specializzati in nefrologia Operatore di ergoterapia Farmacista Fisioterapista Psicologo Assistente sociale Studenti, interni e residenti Chirurgo Coordinatore del trapianto Il medico di famiglia The Kidney Foundation of Canada La nostra visione La nostra missione I nostri servizi Succursali Ufficio nazionale

13 Capitolo 9 Strumenti di autogestione Tenere un diario della salute Mantenere gli altri al corrente del nostro stato di salute Prepararsi alle visite mediche Capitolo 10 Glossario/Indice Glossario Farmaci (tabella dei nomi generici e delle marche conosciute) Indice analitico Capitolo 11 Informazioni locali

14 1 IL FUNZIONAMENTO DEI RENI I RENI AL LAVORO I reni sono indispensabili alla salute quanto il cuore o i polmoni. Il loro compito principale consiste nel rimuovere i prodotti di eliminazione dall'organismo. In questo capitolo analizzeremo brevemente il funzionamento dei reni sani, che ci aiuterà a capire cosa accade quando si ammalano. Come funzionano i reni? Di norma i reni sono due, posizionati ai lati della colonna vertebrale, sotto le costole più basse. Di colore rosso bruno e di forma simile a quella di due fagioli borlotti, misurano ciascuno quanto un pugno. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA IL FUNZIONAMENTO DEI RENI 1-1

15 Il compito principale dei reni è quello di filtrare il sangue, per eliminarne le scorie e restituirlo pulito all'organismo. In un minuto, attraverso le arterie renali passa circa un litro di sangue, pari a un quinto dell'intero volume di sangue pompato dal cuore. Dopo essere stato ripulito, il sangue ritorna in circolo attraverso le vene renali. Vena renale Arteria renale Reni Ureteri Vescica Uretra Posizione dei reni Ogni rene contiene circa un milione di piccole unità, chiamate nefroni. Ogni nefrone è composto da un filtro di dimensioni minime, chiamato glomerulo, da cui si diparte un tubulo. L'acqua e i prodotti di eliminazione vengono separati dal sangue attraverso i filtri e fluiscono nei tubuli. Da qui, buona parte dell'acqua viene riassorbita dai tubuli, mentre le scorie si concentrano nell'urina. 1-2 IL FUNZIONAMENTO DEI RENI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

16 L'urina è raccolta in una struttura a forma d'imbuto chiamata pelvi renale, da dove passa nella vescica attraverso un canale chiamato uretere. L'urina viene eliminata dal corpo tramite un dotto chiamato uretra. Generalmente i reni producono da uno a due litri di urina al giorno, in funzione della quantità di liquidi assunti. Di solito i reni sono in grado di rispettare una funzione doppia rispetto a quanto richiesto dall'organismo per funzionare correttamente. Inoltre un rene sano è in grado di sostenere un carico di lavoro notevolmente superiore alla norma. Pertanto se un rene è perduto (o se entrambi i reni perdono in parte la capacità di funzionare correttamente) il tessuto renale residuo può lavorare più duramente per mantenere l'organismo in buona salute. Glomerulo Tubulo Vista ingrandita di un nefrone Pelvi renale L'aspetto dei reni THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA IL FUNZIONAMENTO 1-3 DEI RENI

17 Perché I reni sono così importanti? I reni sono importanti perché assolvono tre funzioni essenziali 1. I reni regolano l'acqua Perché l'organismo possa funzionare correttamente deve contenere una giusta quantità d'acqua. Uno dei compiti dei reni è quello di rimuovere l'acqua in eccesso o di trattenere l'acqua quando il corpo ne richiede una quantità maggiore. 2. I reni eliminano le scorie e riequilibrano i minerali dell'organismo Molte delle sostanze presenti nel sangue e nei fluidi corporei devono essere mantenute entro limiti definiti perché l'organismo possa funzionare correttamente. I minerali assunti attraverso il cibo, quali il sodio e il potassio ad esempio, sono importanti per conservare l'organismo in buona salute, ma la loro concentrazione non deve superare determinati valori. Quando i reni funzionano correttamente l'eccesso di sodio e potassio viene eliminato attraverso l'urina. I reni aiutano inoltre a regolare i livelli di altri minerali, quali il calcio e il fosfato, che giocano un ruolo rilevante per la formazione delle ossa. Anche le scorie, quali l'urea e la creatinina, devono essere eliminate dal corpo. L'urea deriva dalla scomposizione delle proteine, quali ad esempio la carne; la creatinina è un prodotto di eliminazione dei muscoli. Quando la funzionalità renale diminuisce, aumentano per contrasto i livelli di urea e di creatinina nel sangue. Il tasso di creatinina nel sangue permette di valutare la funzionalità renale in modo molto efficiente e può essere misurato con un semplice esame. 1-4 IL FUNZIONAMENTO DEI RENI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

18 Molti prodotti di eliminazione sono tossici (velenosi) se non vengono rimossi dai fluidi corporei. L'assunzione di determinati farmaci, ad esempio, da luogo alla produzione di scorie chimiche che devono essere eliminate dal corpo attraverso i reni. 3. I reni producono ormoni Normalmente i reni producono importanti messaggeri, chiamati ormoni. Gli ormoni circolano nel flusso sanguigno e regolano alcune funzioni quali la pressione sanguigna, la produzione di globuli rossi e l'assorbimento di calcio nell'intestino. Come si misurano le sostanze presenti nel sangue? La quantità di ciascuna sostanza presente nel sangue viene misurata in diversi modi: ad esempio in millimole (mmol), in micromole (µmol) o grammi (g) per litro (L) di sangue. La tabella seguente riporta alcuni intervalli di valori normali per le diverse sostanze presenti nel sangue di un individuo sano. Nota: i laboratori non utilizzano sempre gli stessi intervalli di valori sanguigni. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA IL FUNZIONAMENTO 1-5 DEI RENI

19 Intervalli di valori sanguigni normali Urea Potassio Fosfato Calcio Creatinina Emoglobina GFR* 1,8-8,2 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 0,8-1,4 mmol/l 2,0-2,6 mmol/l µmol/l (femmine) µmol/l (maschi) g/l (femmine) g/l (maschi) ml/min (1,5-2,0 ml/sec) *La VFG, o velocità di filtrazione glomerulare è un esame del sangue che si effettua in laboratorio. Fornisce una misura utile della funzione renale. A volte viene chiamato anche VFGs o velocità di filtrazione glomerulare stimata. NOTE 1-6 IL FUNZIONAMENTO DEI RENI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

20 2 LA MALATTIA RENALE In questo capitolo saranno discusse le più comuni malattie renali e verranno spiegati i termini medici utilizzati per descriverle. Parleremo inoltre di alcuni sintomi provocati dalla malattia renale cronica. Conoscendo meglio la malattia si comprenderà meglio la terapia. Che cos è la malattia renale cronica (MRC)? Con malattia renale cronica (MRC) si definisce la presenza di un danno renale o di una diminuzione della funzionalità renale che si protragga per un periodo superiore ai tre mesi. La MRC può essere suddivisa in cinque stadi, a seconda della gravità del danno renale o della THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-1

21 Nota: Se l'insufficienza renale si instaura in poco tempo viene chiamata insufficienza renale acuta.potrebbe essere il risultato di una lesione, di un'infezione o di altre cause. L'insufficienza renale acuta può richiedere che il paziente si sottoponga d'urgenza al trattamento dialitico, ma spesso, dopo un certo periodo di tempo, è possibile recuperare la funzionalità renale. diminuzione del livello della funzionalità renale. Solitamente la malattia inizia in modo silenzioso e prosegue per un certo numero di anni. Non tutti i malati passano dallo stadio 1 allo stadio 5. Lo stadio 5 è conosciuto anche con il nome di "stadio finale della malattia renale" (SFMR) e può essere chiamato anche stadio finale dell'insufficienza renale. È importante ricordare che stadio terminale si riferisce alla funzionalità renale (inferiore al 15 per cento della normale capacità), non alla vita del paziente. Per poter vivere il paziente che si trovi in questo stadio deve sottoporsi alla dialisi o al trapianto del rene. Queste due opzioni sono conosciute come terapie renali sostitutive (TRS), perché con esse si cerca di "sostituire" il normale funzionamento dei reni. Quali sono le cause della malattia renale cronica? Esistono diversi tipi di malattie e disordini renali. A volte sono ereditarie, altre volte si sviluppano in vecchiaia. Spesso la malattia renale è associata a condizioni mediche quali il diabete, l ipertensione e la cardiopatia. Fino ad oggi non sono ancora state comprese a fondo le cause di molti tipi di malattia renale. Spesso la malattia attacca le unità filtranti dei reni, danneggiandone la capacità di eliminare le scorie e i liquidi in eccesso. Attualmente non esiste cura, ma è possibile impedire l'insorgere della MRC o quantomeno ritardarne l'avanzamento. Questo vale soprattutto per chi soffre di diabete e di pressione sanguigna alta, le due cause principali dell'insufficienza renale. I cinque stadi della malattia renale cronica sono descritti nella tabella seguente. 2-2 LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

22 I cinque stadi della malattia renale cronica STADIO 1 STADIO 2 STADIO 3 STADIO 4 STADIO 5 Funzionalità renale residua in ciascuno stadio Superiore al 90% Compresa tra 60 e 89% Compresa tra 30 e 59% Compresa tra 15 e 29% Inferiore al 15% Descrizione degli stadi Danno renale iniziale con funzionalità del rene normale o addirittura aumentata. Peggioramento del danno renale con riduzione della funzionalità. Ulteriore peggioramento del danno renale con riduzione della funzionalità. Il danno renale è grave e la perdita di funzionalità è significativa. Stadio finale della malattia renale: la funzione renale è irrimediabilmente compromessa. I reni non sono più in grado di mantenere in vita la persona. Sintomi Nessun sintomo osservabile. I livelli di urea e creatina sono normali. Nessun sintomo osservabile. I livelli di urea e creatina sono normali o solo leggermente superiori alla norma. Si manifestano i primi sintomi, ovvero stanchezza, scarso appetito e prurito. Il livello di creatinina aumenta, l'urea è presente in eccesso e iniziano le prime manifestazioni di anemia. Stanchezza, scarso appetito e prurito possono peggiorare. Altri sintomi potrebbero essere insonnia, difficoltà respiratoria, prurito e vomito frequente. Sono presenti livelli elevati di creatina e urea. VFGs (velocità di filtrazione glomerulare stimata) 90 ml/min o superiore ml/min ml/min ml/min 15 ml/min o inferiore Opzioni di terapia* Identificare la causa e provare a eliminarla. Monitorare il livello di creatina, la pressione sanguigna e lo stato generale di salute e benessere. Cercare di arrestare o a rallentare il degrado della funzionalità renale. Continuare a cercare di arrestare o a rallentare il degrado della funzionalità renale. Il paziente impara a conoscere meglio la malattia e le opzioni terapeutiche. Pianificare e creare un sito di accesso per la dialisi. Sottoporsi a valutazione per un possibile trapianto. Iniziare la terapia renale sostitutiva: dialisi o trapianto. Adattamento da NKF, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Supp 1]: S19 La cura conservativa è un'opzione terapeutica possibile in qualunque stadio della malattia. Vedere pagina 2-14 per ulteriori informazioni. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-3

23 Chi è a rischio di sviluppare la MRC? Le persone con diabete, pressione sanguigna alta o familiari affetti da malattia renale sono maggiormente esposte al rischio di sviluppare la MRC. Inoltre, i membri di alcuni gruppi etnici sono più esposti al rischio di altri per la grande incidenza di diabete e di pressione sanguigna alta. Tra di essi gli aborigeni, gli asiatici, le popolazioni del sud dell'asia e delle isole del Pacifico, gli africani/caraibici e gli ispanici. Naturalmente anche chi non appartenga a questi gruppi può essere colpito dalla malattia renale. Stime recenti indicano che 2 milioni circa di canadesi soffrono già di insufficienza renale o sono esposti al rischio di sviluppare la MRC senza esserne consapevoli. Cause comuni della malattia renale cronica Per ulteriori informazioni sulle malattie renali rivolgersi al proprio medico o ai membri dello staff sanitario a cui si è affidati. Diabete mellito Pressione sanguigna alta (ipertensione) Glomerulonefrite (nefrite) Malattia policistica del rene in forma autosomica dominante Ostruzione del tratto urinario Nefropatia di reflusso Problemi renali provocati da farmaci e medicine Malattie dei reni Diabete mellito Il diabete mellito, comunemente conosciuto con il solo nome di diabete, è una malattia provocata dalla mancanza di insulina nel corpo o dall'incapacità dell'organismo di utilizzare correttamente l'insulina prodotta 2-4 LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

24 L'ormone dell'insulina è un messaggero chimico molto importante, deputato alla regolazione del livello di glucosio (zucchero) nel sangue. Poiché questo ormone è determinante per il funzionamento dell'organismo, chi è affetto da gravi forme di diabete deve iniettarsi l'insulina per via intramuscolare, o assumere farmaci capaci di stimolarne la produzione nel pancreas o di aiutare l'organismo a utilizzare correttamente quella prodotta. Nonostante la somministrazione di insulina o di altri farmaci, chi ha sofferto di diabete per lungo tempo è soggetto al deterioramento dei vasi capillari, che può danneggiare in modo irreversibile la retina dell'occhio e portare anche alla cecità. Tra i capillari più a rischio vi sono quelli che irrorano i filtri dei reni. L'azione distruttiva nei confronti dei reni viene evidenziata dalla presenza di proteine nell'urina, che aumentano in misura proporzionale al peggiorare della malattia. Tanto prima inizierà il trattamento (ad es. l'assunzione di ACE-inibitori o inibitori A2), quanto maggiori saranno le possibilità di arrestare il decorso della malattia. Indipendentemente dallo stadio della nefropatia diabetica, un trattamento aggressivo riuscirà a ritardarne l'avanzamento. Per la diagnosi e il trattamento della prima fase della nefropatia diabetica si raccomanda di eseguire un monitoraggio annuale della funzionalità renale, che dovrà comprendere la misurazione del tasso di proteine nell'urina. A volte, negli stati avanzati della malattia, la quantità di proteine perdute è tale che l'acqua penetra nei tessuti, provocando gonfiori (edemi). Dopo un certo numero di anni, la portata del danno ai filtri renali può indurre l'insufficienza renale e richiedere il ricorso a una terapia renale sostitutiva. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-5

25 Le infezioni che colpiscono i diabetici tendono a progredire rapidamente e, se non curate per tempo, possono danneggiare i reni, specialmente le infezioni del tratto urinario. Chi soffre di diabete deve curare con estrema sollecitudine qualsiasi infezione. Pressione sanguigna alta La pressione sanguigna alta (chiamata anche ipertensione) può provocare l'insufficienza renale cronica, ma è vero anche il contrario, e cioè che l'insufficienza renale cronica può portare all'ipertensione. La pressione sanguigna alta danneggia i vasi sanguigni che portano il sangue ai filtri dei reni. La posizione eretta mantenuta per lunghi periodi, l'ipertensione non curata e la pressione sanguigna estremamente alta sono cause comuni della riduzione di afflusso del sangue ai filtri e dell'insorgere della MRC. Misurazione della pressione sanguigna I reni producono un ormone coinvolto nel controllo della pressione sanguigna. Quando i reni sono danneggiati, spesso aumenta la produzione di questo ormone e si assiste all'insorgere di fenomeni di ipertensione. A sua volta l'ipertensione può accentuare il deterioramento dei reni. È molto importante quindi tenere sotto controllo la pressione sanguigna per prevenire danni renali nel lungo periodo. 2-6 LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

26 Glomerulonefrite La glomerulonefrite o nefrite è la condizione in cui i glomeruli, ovvero i microfiltri che concorrono alla pulizia del sangue, sono danneggiati. Esistono molti tipi di glomerulonefriti: Alcune sono ereditarie mentre altre si manifestano dopo malattie quali ad esempio un'infezione streptococcica alla gola. Di molti tipi la causa è ancora ignota. A volte si risolvono spontaneamente, altre volte invece con una terapia farmacologica. Ma esistono anche tipi di glomerulonefriti incurabili che portano alla malattia renale cronica. Molte indicazioni lasciano supporre che la glomerulonefrite sia la conseguenza di un'insufficienza del sistema immunitario, a cui è affidato il compito di proteggere l'organismo dalle invasioni di corpi estranei, quali virus e batteri. Il sistema immunitario è un organismo di difesa composto da cellule (chiamate in genere antigeni) capaci di riconoscere le presenze estranee e di produrre sostanze chiamate anticorpi. Gli anticorpi attaccano gli antigeni e si legano ad essi. Questo processo richiama altre sostanze e cellule del sistema di difesa verso il luogo in cui si svolge la battaglia. Generalmente il sistema immunitario esce vittorioso dallo scontro, i materiali estranei sono distrutti e il corpo ritorna alla normalità. Gli anticorpi attaccano materiale estraneo per proteggere l'organismo THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-7

27 Se il sistema immunitario non funziona a dovere, i reni possono subire seri danni. Così può accadere che il sistema immunitario attacchi per errore i filtri dei reni, provocandone l'infiammazione (il termine "glomerulonefrite" deriva dal latino e significa "infiammazione dei glomeruli dei reni"). Un altro tipo di glomerulonefrite si verifica quando la copula di antigene e anticorpo provoca l'infiammazione e il danneggiamento dei filtri dei reni. Tra le glomerulonefriti provocate dalla copula di antigene e anticorpo ve n è una, il lupus eritematoso sistemico, capace di attaccare molti organi e in particolare le giunture e la pelle. Fa il suo primo apparire in un'età compresa tra i 20 e i 30 anni e colpisce maggiormente le donne. Il danno renale è una conseguenza comune nelle persone affette da lupus. Questa malattia viene spesso trattata con una terapia farmacologica a base di steroidi, che sopprimono le funzionalità del sistema immunitario. Se la glomerulonefrite non migliora da sola o non risponde alla terapia farmacologica, i filtri dei reni subiscono una lenta distruzione e i reni perdono la capacità di ripulire il sangue. Malattia policistica del rene in forma autosomica dominante La malattia policistica del rene in forma autosomica dominante (MPRAD) è la forma più comune di malattia renale ereditaria, che viene passata ai figli nel 50 per cento dei casi di genitori che ne soffrono. Policistico significa "con molte cisti". I reni policistici sono notevolmente allargati rispetto agli organi sani, hanno una superficie irregolare e sono costituiti da cisti piene di liquido. La pressione esercitata dalle cisti lentamente danneggia il tessuto renale portando, come conseguenza estrema, all'insufficienza renale. La dialisi o il trapianto del rene sono 2-8 LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

28 spesso le uniche soluzioni offerte ai pazienti di questa malattia che abbiano superato i quarant'anni di età. Tuttavia, dal momento che la velocità di degrado della funzione renale varia da individuo a individuo, varierà anche il tempo che intercorre tra l'insorgere delle cisti e la necessità di ricorrere alla dialisi. Coloro ai quali la malattia venga diagnosticata in fase precoce dovranno tenere sotto controllo la pressione sanguigna e lo stato generale di salute. Poiché si tratta di una malattia ereditaria, chi ne soffre dovrebbe considerare la possibilità di informarne i familiari e quest'ultimi dovrebbero sottoporsi ai necessari test di riscontro Ostruzione del tratto urinario I reni possono venire danneggiati dall'ostruzione (o blocco) del tratto urinario che porta all'esterno. Le ostruzioni si verificano sia negli ureteri sia all'uscita della vescica. A volte il restringimento del tratto superiore o inferiore dell'uretere è dovuto a un difetto congenito, e ciò può portare all'insorgere della MRC nei bambini. Negli adulti le cause di ostruzione del tratto urinario possono ricercarsi nell'ingrandimento della ghiandola prostatica, nei calcoli o nei tumori renali. Nefropatia di reflusso Nefropatia di reflusso sostituisce la definizione obsoleta di "pielonefrite cronica. In questa condizione i reni riportano le lesioni provocate dal flusso anomalo di urina proveniente dalla vescica. Questa condizione attacca in genere i bambini nati con un'anomalia della giunzione dell'uretere alla vescica. Se la nefropatia di reflusso non viene diagnosticata per tempo, o se le lesioni subite dai reni sono molteplici e profonde, può evolversi nella fase terminale della malattia renale. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-9

29 Problemi renali provocati da farmaci e medicine Droghe L'utilizzo di droghe quali l'eroina e la cocaina può danneggiare i reni. Importante: occorre avvicinarsi ai farmaci da banco con le necessarie precauzioni. È consigliabile chiedere sempre il parere di un medico prima di assumere medicinali da banco o rimedi a base di erbe. Farmaci da banco (senza obbligo di ricetta o prescrizione medica) Anche i farmaci da banco possono danneggiare i reni se assunti a dosaggio elevato per un lungo periodo di tempo. Farmaci con obbligo di prescrizione medica A volte i farmaci con obbligo di prescrizione medica possono danneggiare i reni, anche in modo irreversibile. Molti farmaci possono essere assunti con sicurezza anche da chi soffre di malattia renale a condizione che il loro dosaggio sia stato debitamente modificato dal medico. È importante che chi soffre di malattia renale chieda sempre al proprio medico curante o al farmacista quali siano i potenziali effetti collaterali dei farmaci soggetti all'obbligo di prescrizione medica. Altri problemi renali I reni possono essere soggetti anche ad altri problemi, quali la formazione di calcoli, la sindrome di Alport, la malattia di Fabry, il tumore di Wilms (solo nei bambini) e le infezioni batteriche. Presso il sito Web della Kidney Foundation of Canada o l'ufficio locale della Kidney Foundation sono disponibili ulteriori informazioni sulla maggior parte di queste condizioni. I sintomi della malattia renale La malattia renale cronica è accompagnata da una perdita graduale della funzione. Durante i primi anni, la malattia potrebbe anche non dare alcun sintomo. In alcuni casi il problema viene sottovalutato fino a quando i reni non siano seriamente danneggiati LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

30 Semplici esami di laboratorio, quali l'analisi dell'urina (che ricerca la presenza di proteine e sangue nell'urina), sono utili per evidenziare eventuali danni ai reni, anche durante lo stadio iniziale. Un tipo di esame del sangue, la misurazione del livello di creatinina sierica, viene spesso utilizzato come parametro di misura della funzione renale, perché ne evidenzia eventuali diminuzioni molto prima che si presentino altri sintomi. I risultati di questo esame, unitamente ad altre informazioni, permettono di calcolare la clearance di creatinina dei reni, o VFG (velocità di filtrazione glomerulare ; a volte chiamata anche VFGs o velocità di filtrazione glomerulare stimata). Questi risultati forniscono informazioni più accurate sulla capacità lavorativa dei reni e, in modo specifico, sulla velocità con la quale i glomeruli filtrano il sangue. Ulteriori esami del sangue, radiografie, analisi dei reni con ultrasuoni o la biopsia renale possono essere necessari per diagnosticare il tipo di malattia renale e trovare il trattamento più indicato. Qualunque sia la causa della MRC, un trattamento adeguato è in grado spesso di rallentare la perdita di funzionalità dei reni. Alcuni segnali e sintomi della malattia renale Pressione sanguigna alta (ipertensione) Gonfiori agli occhi, alle mani e ai piedi Sangue nell'urina o urina di colore marrone scuro Presenza di proteine nell'urina Eccessiva schiumosità dell'urina Minzione frequente durante la notte Minzione ridotta o dolorosa Affaticamento, difficoltà di concentrazione Perdita di appetito o di peso Prurito generalizzato persistente THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-11

31 Uremia Uremia è una parola greca che significa "urina nel sangue". L'uremia si sviluppa a seguito dell'incapacità dei reni di depurare l'organismo dalle scorie. I sintomi di questa malattia aumentano a mano a mano che diminuisce la funzionalità renale. Pur considerando le differenze individuali, nella maggior parte dei casi si riscontreranno sintomi di qualche tipo quando la funzionalità renale sia ridotta del per cento rispetto alla norma. Col diminuire della funzionalità renale aumenta la quantità di scorie accumulate nel sangue. I sintomi diventano allora molto evidenti, e tra essi la mancanza di fiato, la nausea, il vomito e l'emicrania. Problemi più seri si verificano a seguito dell' ipertensione, dell'anemia o dell'aumento dei livelli di acido potassio nel sangue. Prima che l'uremia peggiori, è necessario ricorrere a trattamenti quali la dialisi e il trapianto. Segni e sintomi dell'uremia Perdita di peso Smemorataggine Affaticamento Crampi alle gambe Debolezza Sonno difficile Nausea Prurito Vomito Insofferenza al freddo Alitosi Dolore al torace Perdita di appetito Diverso colore dell'incarnato Irrequietezza delle Diminuzione del desiderio gambe sessuale Mancanza di fiato Facilità alle contusioni 2-12 LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

32 Cosa fare per arrestare l'avanzamento della MRC? Non sempre la malattia renale cronica giunge allo stadio finale. Esistono modi per impedirne o quantomeno a rallentarne la progressione. Molti di coloro che soffrono di MRC hanno scoperto che un approccio salutistico migliora la capacità di rimanere in forma e di mantenere una buona qualità della vita. Il benessere è uno stato di salute fisica, mentale e sociale. È possibile sviluppare un approccio salutistico lavorando a stretto contatto con i membri dello staff sanitario per: Definire una dieta bilanciata Impostare un'attività fisica regolare (45-60 minuti, quattro o cinque volte alla settimana) Controllare regolarmente la pressione sanguigna Controllare regolarmente il livello di glucosio (se si soffre di diabete) Smettere di fumare Tenere sotto controllo l'anemia (eseguendo regolarmente un emogramma) Controllare il peso Limitare l'assunzione quotidiana di bevande alcoliche ad un massimo di due dosi. Assumere i farmaci come prescritto dal medico Vedere il capitolo 6 Benessere e tempo libero per ulteriori informazioni sull'importanza di un'attività fisica regolare. È inoltre importante approfondire la propria conoscenza della malattia renale e seguire attentamente le istruzioni del medico e dei membri dello staff sanitario. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-13

33 Quali sono le terapie per la malattia renale? Le principali terapie per la malattia renale consistono in una dieta corretta, nell'assunzione di farmaci, nel sottoporsi al trattamento dialitico o al trapianto dei reni e nel seguire una cura conservativa. Nei primi stadi della malattia renale una dieta corretta e l'assunzione dei farmaci possono essere sufficienti a supplire quel controllo critico dell'organismo che i reni non sono più in grado di esercitare. Tuttavia, quando la funzione renale scende al di sotto del 10-15% rispetto alla norma (ovvero un VFGs di circa ml/min), dieta e farmaci non bastano più. Senza ulteriori trattamenti si svilupperanno complicazioni a breve e lungo termine che porteranno, prima o poi, alla morte. Per rimanere in vita occorrerà sottoporsi al trattamento dialitico o al trapianto del rene, assumere i farmaci prescritti e adottare una dieta salutare. I prossimi tre capitoli parleranno di questi temi. Che cosa si intende per cura conservativa? La cura conservativa è un'opzione terapeutica che fornisce conforto fisico ed emotivo ai pazienti che decidono di non alterare il corso naturale della malattia. Per alcuni pazienti le opzioni terapeutiche consistenti in medicazioni multiple, modifiche della dieta, dialisi o trapianto (terapia renale sostitutiva o TRS), non garantiscono una qualità di vita accettabile. In altre parole, essi ritengono che il peso della terapia renale sostitutiva sia superiore ai vantaggi offerti dal trattamento e alla possibilità di continuare a vivere. Questi pazienti hanno pertanto il diritto di decidere di non iniziare la TRS LA MALATTIA RENALE THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

34 Nei casi in cui abbiano già iniziato la TRS, essi hanno comunque il diritto di interromperla e di fruire della terapia conservativa. A volte infatti non è possibile comprendere a fondo le difficoltà legate alla TRS e i benefici che ne derivano solo dopo avere provato di persona per alcune settimane. La decisione di interrompere la TRS deve essere presa con ponderazione, sulla base di consultazioni con lo staff sanitario, per verificare che siano disponibili tutti i supporti del caso. Lo staff sanitario si prodigherà per controllare i sintomi fisici ed emotivi dei pazienti che abbiano optato per la cura conservativa, fino allo stadio finale della malattia renale e alla morte. Medicine e terapie possono essere utilizzate per alleviare i sintomi. Il sostegno emotivo della famiglia è un elemento di fondamentale importanza. Inoltre, l'assistenza pratica offerta dagli ospedali o dai programmi renali potrà essere adattata alle necessità dei paziente e delle loro famiglie. I pazienti hanno diritto di scegliere la cura conservativa. Tuttavia, prima di considerare questa opzione è importante che ne discutano apertamente con il proprio medico e i familiari. Il medico curante e i membri dello staff sanitario aiuteranno a capire in cosa consista la cura conservativa e che cosa significhi per i pazienti e le loro famiglie. Prima di optare per la cura conservativa potrebbe essere importante parlare con un consigliere spirituale o con uno psicologo. Chi sceglie la cura conservativa lavorerà di concerto con i familiari, il medico e i membri dello staff sanitario per sviluppare un piano terapeutico che rispetti i suoi desideri e garantisca al paziente e alla sua famiglia tutto il sostegno necessario. THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA LA MALATTIA RENALE 2-15

35 3 DIALISI Durante gli stadi iniziali della malattia renale cronica, la giusta scelta degli alimenti e la terapia farmacologica sono spesso sufficienti a rallentare il gli sviluppi della malattia. Possono trascorrere molti anni prima che si rendano necessarie altre forme di trattamento. I reni sono lavoratori alacri e, pur malati, hanno la capacità di mantenere una persona in buona salute per lungo tempo. Il danno renale può essere rallentato controllando la pressione del sangue e adottando il giusto tipo di alimentazione. Tuttavia, una volta che la funzione renale sia scesa al disotto del % sarà necessario ricorrere alla dialisi o al trapianto del rene. In questo stadio i reni non sono più in grado di svolgere adeguatamente il compito di THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA DIALISI 3-1

36 ripulire il sangue. La dialisi è un trattamento: non cura i reni, non ne ripristina la funzionalità né la sostituisce a pieno. A meno che non ci si sottoponga al trapianto, il trattamento dialitico non potrà essere interrotto In questo capitolo parleremo di due tipi di dialisi utilizzati come trattamento negli stadi avanzati della malattia renale cronica: l emodialisi e la dialisi peritoneale. Analizzeremo inoltre i problemi associati allo stadio 5 della malattia renale cronica, chiamata anche stadio terminale della malattia renale (STMR), e il modo in cui viene trattata. Oltre alla rimozione delle scorie dal sangue i reni assolvono ulteriori compiti importanti, quali la regolazione di alcuni minerali, come il calcio e il fosforo, e la produzione di ormoni che controllano altre funzioni del corpo. Sebbene con il trattamento dialitico sia possibile rimuovere il liquido in eccesso e le scorie, è comunque necessaria una terapia farmacologia che controlli il livello di questi minerali e svolga il ruolo degli ormoni. Cos'è l'emodialisi? Emodialisi significa pulizia del sangue, che è per l'appunto l'azione svolta da questo trattamento. Il sangue viene prelevato da una macchina e fatto passare attraverso un rene artificiale, così chiamato perché pulisce il sangue, sebbene non con altrettanta efficienza dei reni sani. 3-2 DIALISI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

37 Come funzionano le macchine per l'emodialisi? Esistono diversi tipi di macchine per la dialisi, ma tutte lavorano più o meno allo stesso modo. La macchina è collegata a un dializzatore (rene artificiale). Il dializzatore ha due spazi: uno destinato al sangue e uno alla soluzione dialitica.la soluzione dialitica è un liquido speciale che aiuta a rimuovere i prodotti di eliminazione dal sangue. I due spazi all'interno del dializzatore sono separati tra loro da una membrana artificiale molto sottile. Il sangue scorre a contatto con un lato della membrana e la soluzione dialitica con l'altro lato. Soluzione dialitica in uscita Soluzione dialitica in entrata Sangue in entrata Sangue in uscita Dializzatore Dializzatore Macchina per l'emodialisi THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA DIALISI 3-3

38 Come funziona la membrana? Il dializzatore è artificiale e si compone di migliaia di tubicini costruiti con una sottile membrana artificiale, in grado di separare i prodotti di eliminazione dal sangue grazie alla sua superficie porosa, contenente moltissimi forellini. La membrana consente il passaggio delle scorie ma impedisce quello delle cellule ematiche, allo stesso modo in cui una bustina di tè consente il passaggio dell'infuso ma impedisce la fuoriuscita delle foglie. Quando il sangue scorre nei tubicini, le sostanze tossiche attraversano la membrana e raggiungono la soluzione dialitica, che li trasporta via. Il sangue ripulito viene reimmesso costantemente nel corpo. Poiché la quantità di sangue che rimane al di fuori del corpo è pari a circa il 4% dell'intero volume, non ci sono effetti negativi sull'organismo. Durante l'emodialisi viene spesso aggiunta al sangue una sostanza chiamata eparina, che ha il compito di impedirne la coagulazione nel dializzatore. Vedere pagina 3-19 per ulteriori informazioni sul sovraccarico di liquidi. Come viene rimossa dal corpo l'acqua in eccesso? Una delle funzioni assolte dai reni in buona salute è quella di rimuovere l'acqua in eccesso. Se i reni non funzionano a dovere il corpo non produce urina a sufficienza. L'acqua in eccesso viene così rimossa durante la dialisi, con un processo chiamato di ultrafiltrazione. Il sangue che entra nella dializzatore viene sottoposto a pressione, per espellere l'acqua attraverso la membrana del dializzatore. I parametri della macchina per la dialisi possono essere regolati in funzione della quantità d'acqua da rimuovere. Quanto dura l'emodialisi? Ciascun trattamento di emodialisi dura dalle tre alle cinque ore. Alcuni chiamano il trattamento "seduta". Solitamente occorrono tre trattamenti (o sedute) settimanali. Ma alcuni pazienti hanno bisogno di trattamenti più lunghi o più frequenti. A volte invece sono sufficienti trattamenti più brevi. 3-4 DIALISI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA

39 Durante il trattamento il sangue viene pompato attraverso la macchina alla velocità di circa ml (equivalenti a una tazza, una tazza e mezza di liquido) al minuto. Il sangue deve circolare attraverso la macchina più volte prima di essere completamente pulito. Qual è la durata ideale ottimale dell emodialisi? Dodici ore di emodialisi alla settimana (suddivise in tre trattamenti di quattro ore ciascuno) sono in genere sufficienti per ripulire il sangue, controllare i sintomi e bilanciare le diverse sostanze dell'organismo. Ma tutto ciò non è nemmeno lontanamente simile alla funzione svolta dai reni sani. Anche chi si sottopone al trattamento dialitico avrà livelli di creatinina superiori a quelli di una persona con reni sani. Studi medici hanno dimostrato che in alcuni casi è consigliabile adottare tempi di dialisi più lunghi, ma questa pratica è soggetta ad alcune limitazioni: richiede infatti più tempo e costa di più al sistema sanitario nazionale. Sono in corso ricerche per trovare nuove opzioni di trattamento. Alcuni centri di dialisi stanno provando ad offrire trattamenti giornalieri di due ore. Altri utilizzano trattamenti diurni (o notturni) di otto - dieci ore, destinati soprattutto a chi effettua la dialisi domiciliare. Non tutti i centri di dialisi mettono a disposizione la gamma completa delle opzioni. Ovviamente lo staff sanitario deve considerare la totalità dei fattori in gioco prima di stabilire quale sia il trattamento migliore per ogni persona. Come si collega il paziente alla macchina per la dialisi? Le possibilità di collegamento alla macchina per la dialisi sono molteplici. I metodi più comuni per accedere al flusso sanguigno sono: Fistola interna (fistola arterio-venosa interna) Innesto interno (innesto arterio-venoso interno) Catetere venoso centrale THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA DIALISI 3-5

40 Fistola interna La fistola interna è sicuramente il metodo migliore per fornire l'accesso al flusso sanguigno, perché è meno esposta al pericolo di infezioni o sanguinamento. Per creare una fistola interna è necessario collegare chirurgicamente tra loro un'arteria e una vena del braccio. Poiché il flusso del sangue nelle arterie è molto più rapido e forte di quello nelle vene, Fistola interna dopo il congiungimento chirurgico il sangue arterioso provoca l'allargamento della vena, che viene così utilizzata per l'inserimento degli aghi necessari a collegare il paziente alla macchina della dialisi. Le fistole interne possono essere utilizzate dodici settimane dopo l'intervento chirurgico. Al paziente è richiesto di fare alcuni esercizi speciali che aiutano lo sviluppo e la maturazione della fistola. Uno di questi, che può essere eseguito dopo la rimozione dei punti, consiste nel comprimere più volte al giorno una pallina da tennis o una spugna. La pratica costante degli esercizi è molto importante, perché aiuta a sviluppare la fistola, e una fistola ben sviluppata faciliterà l'inserimento dell'ago. Innesto interno L'innesto interno è un altro metodo utilizzato con frequenza per fornire l accesso al flusso sanguigno A volte viene utilizzato perché le arterie o le vene del paziente non sono indicate alla realizzazione della fistola. Per creare l'innesto si posiziona sotto la cute una piccola sezione di un tubo speciale, che serve da collegamento tra l'arteria e la vena. L'innesto serve come punto di inserimento 3-6 DIALISI THE KIDNEY FOUNDATION OF CANADA