AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Direzione Medica Ospedaliera SERVIZIO CONTINUITA DELLE CURE Se.C.C. GUIDA INFORMATIVA

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3 INDICE Presentazione pag. 4 Sedi operative pag. 5 Servizio continuità delle cure (Se.C.C.) pag. 6 Perché attivare il Se.C.C. pag. 6 Personale pag. 7 Organizzazione del lavoro pag. 8 Le dimissioni protette pag. 9 Contatti Ufficio Protesi - Ausili pag. 10 3

4 PRESENTAZIONE Il Piano Socio Sanitario della Regione del Veneto raccomanda una gestione integrata tra l'ospedale ed il Territorio attraverso l implementazione di modelli organizzativi gestionali e professionali, atti a garantire la continuità dell assistenza con un impiego coordinato ed uniforme delle risorse disponibili. Nella realtà sanitaria padovana, tra l Azienda Ospedaliera e l Azienda ULSS 16 di Padova, è stato istituito, nel novembre 2003, il Servizio di Continuità delle Cure (Se.C.C.) che rappresenta, un prezioso anello di congiunzione tra i servizi delle strutture ospedaliere e l'offerta della rete dei servizi territoriali, con ricadute positive sulla qualità delle dimissioni protette. La dimissione protetta consiste nel prendersi cura delle necessità sanitarie, assistenziali e sociali dell'ammalato e va necessariamente pianificata, preordinata e concordata con l'assistito, con i suoi familiari/ care giver e con il personale ospedaliero e dei servizi territoriali. Il problema dell assistenza ai malati che sotto il profilo clinico e socio assistenziale vengono definiti complessi, ovvero affetti da patologie cronico degenerative ed in particolare anziani, ricalca l andamento epidemiologico di questi anni caratterizzato da un progressivo invecchiamento della popolazione con inevitabili ricadute sul profilo sanitario e sociale. La "fragilità" è una sindrome che precede le limitazioni e le disabilità (incapacità totale o assenza di autonomia nello svolgere le attività del vivere quotidiano), ed è caratterizzata dal progressivo declino di molte aree funzionali, declino correlato al processo di invecchiamento, alla presenza di comorbilità (presenza di due o più patologie contemporaneamente), che determinano limitazioni psicosociali e funzionali. Il domicilio rappresenta il luogo privilegiato di cura e/o di recupero dopo una perdita parziale o totale della non autosufficienza. Al termine di una degenza ospedaliera, il rientro a domicilio può rappresentare una fase non sempre semplice da affrontare e può essere fonte di gravi disagi per l assistito e i suoi congiunti. Possono sussistere ancora le necessità di sorveglianza medica, assistenza infermieristica e/o riabilitazione che debbono essere organizzate in un progetto di cure integrato di durata variabile, da erogare a domicilio o in alternativa in una struttura di degenza e/o accoglienza. Il personale del Servizio Continuità delle Cure 4

5 SEDI OPERATIVE c/o AZIENDA OSPEDALIERA Orario Ufficio: Lunedì al Giovedì Venerdì Tel Fax c/o OSPEDALE SANT'ANTONIO Orario Ufficio: Lunedì a Venerdì Tel Fax

6 IL SERVIZIO CONTINUTÀ CURE (Se.C.C.) Il Servizio viene attivato per le persone assistite dell'azienda Ospedaliera e dell'ospedale Sant Antonio che necessitano di continuità assistenziale. Il Servizio Continuità delle Cure viene attivato dal professionista sanitario dell'unità Operativa dopo che è stata identificata la persona ricoverata con bisogni di salute complessi, a rischio di dimissione difficile. Entro i primi 3/4 giorni dal ricovero, compila la scheda di segnalazione e per via informatica la invia al Se.C.C. Il Servizio di fatto è un facilitatore istituzionale che accompagna la persona fragile nel percorso dall ospedale per acuti alla rete dei servizi territoriali, favorendo così la continuità delle cure. PERCHE' ATTIVARE IL Se.C.C. La dimissione costituisce il momento, all'interno del processo clinico assistenzialedell'assistito,in cui tutte le attività dei professionisti coinvolti trovano un filo conduttore comune allo scopo di garantire un' assistenza che risponda a criteri di appropriatezza, efficienza, efficacia e di equità. La dimissione può essere resa difficile da: l evento acuto di malattia, che potrebbe aver variato notevolmente i livelli di autonomia, di lucidità mentale, di bisogno sanitario ed assistenziale; l improvvisa o progressiva fragilità della rete familiare; la gestione di una situazione di fine vita; tutte quelle situazioni che necessitano di educazione alla gestione presidi, di nuove modalità di assistenza, di creazione di un nuovo equilibrio all'interno della famiglia. E' importante che la segnalazione venga effettuata con sufficiente anticipo per permettere al personale del Se.C.C. di: contribuire ad individuare il miglior progetto di dimissione effettuare un' adeguata valutazione dei bisogni assistenziali, sanitari e sociali pianificare gli interventi predisporre l'attivazione dei servizi in un'ottica di integrazione con tutti i professionisti coinvolti, con la persona assistita e con il care giver e la famiglia. 6

7 PERSONALE Il Se.C.C. è un servizio Interaziendale che afferisce alla Direzione Medica O- spedaliera per quanto riguarda l Azienda Ospedaliera e alla Direzione Sanitaria, per quanto riguarda l Azienda U.L.S.S. 16. Si interfaccia sia con la Direzione delle Professioni Sanitarie dell Azienda Ospedaliera che con il Servizio delle Professioni Sanitarie dell Azienda ULSS 16. Il Se.C.C. è situato al piano rialzato dell area servizi del Monoblocco ed effettua il seguente orario: dal Lunedì al Giovedì dalle ore 8.00 alle ore Venerdì dalle ore 8.00 alle ore L attività lavorativa viene svolta da un team multiprofessionale, costituito da un Dirigente Medico, un Infermiere Coordinatore, 5 Infermieri Case Manager, un Assistente Sociale e una figura amministrativa. INFERMIERE COORDINATORE Schiavolin Roberta INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER ASSISTENTE SOCIALE O.S.S. De Toni Manuela Fortuna Grillo Daniela Franco Daniela Scacchi Susanna Zerbetto Beatrice Spolverato Silvia Brazzo Agnese Si avvale della consulenza di: medico geriatra medico palliativista assistente sociale del Servizio Sociale Ospedaliero dell'azienda Ospedaliera assistente sociale del Servizio Sociale Ospedaliero dell'ospedale Sant Antonio 7

8 ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO Il personale sanitario dell U.O., individuata la persona a rischio di dimissione difficile, invia la segnalazione informatizzata al Se.C.C. Le segnalazioni di dimissione protetta, vengono prese in carico ed analizzate giornalmente durante il briefing dal personale del Se.C.C. Il progetto assistenziale personalizzato ipotizzato, viene sviluppato in un organizzazione di lavoro che si articola in: 1 FASE: Accertamento e valutazione del bisogno di salute attuale e/o potenziale sanitario, assistenziale e/o sociale della persona assistita che ha necessità di continuità di cura in ambito territoriale post dimissione. 2 FASE: sviluppo di un piano personalizzato di dimissione concordato con l assistito e famigliari/care giver e i professionisti che entrano nel processo. 3 FASE: trasmissione di tutte le informazioni necessarie per la presa in carico della persona ricoverata ai colleghi della rete dei servizi territoriali. 4 FASE: monitoraggio continuo per individuare precocemente le variazioni dello stato di salute e del bisogno assistenziale e tempestiva modifica, se necessario, del piano assistenziale personalizzato o del progetto assistenziale. 8

9 LE DIMISSIONI PROTETTE possono avvenire: - Rientro a domicilio e contestuale attivazione o riattivazione dell'assistenza Domiciliare Integrata (ADI) L'ADI, è un modello assistenziale volto ad assicurare l erogazione di attività sanitarie e socio - assistenziali al domicilio, limitate o continuative nel tempo, da parte di diverse figure professionali fra loro coordinate, caratterizzate per l'elemento integrazione multidisciplinare (sociale e sanitario) e/o multiprofessionale. Vengono erogate prestazioni di assistenza di medicina generale, di consulenza medico specialistica, di assistenza infermieristica con pratiche di nursing avanzato, di assistenza riabilitativa e recupero funzionale e di assistenza sociale. ( DGRV n 5273 del 29/12/1998). - Ingresso in Hospice. Prevista consulenza di eleggibilità del medico Palliativista e successiva UVMD. L Hospice è un Centro di Servizi dedicato all assistenza di persone affette da malattia progressiva e in fase avanzata a rapida evoluzione ed a prognosi infausta. In esso vengono garantite le cure palliative, ovvero l insieme degli interventi sanitari, socio-sanitari ed assistenziali erogati ininterrottamente da équipe multidisciplinari. (art. 2 della Legge 38 del 19 Marzo 2010) che hanno lo scopo di migliorare la qualità della vita nella fase di fine vita mediante il contenimento e/o la risoluzione del dolore e degli altri sintomi, inoltre offrono tutela e supporto alla rete famigliare nel decorso della malattia e della dipartita. - Accoglienza in Struttura Intermedia. E' prevista la consulenza di eleggibilità del Medico Geriatra. Ne fanno parte tutte quelle strutture territoriali che sono appunto una tappa "intermedia" tra un bisogno sanitario, assistenziale e sociale non ancora stabilizzato ed il domicilio e/o la residenzialità definitiva. - Trasferimento in Lungodegenza. E' prevista l'eleggibilità del Medico Geriatra. E' riservata agli assistiti che, superata la fase acuta di ricovero, necessitano ulteriormente di permanenza in ambiente ospedaliero, finalizzata al raggiungimento della stabilizzazione clinica ed alla ripresa funzionale. - Ingresso in Struttura Residenziale Assistita (RSA) Sono strutture non ospedaliere ad impronta sanitaria che ospitano, per un tempo variabile da poche settimane ad un tempo indeterminato, persone non autosufficienti. L'ingresso avviene unicamente previa valutazione dell' UVMD del Distretto di residenza dell'assistito, che può essere richiesta dall'interessato stesso, da un suo famigliare e/o tutore, dal MMG e dall Assistente Sociale. 9

10 DISTRETTO SOCIO SANITARIO N.1 Comune di: Padova Quartieri: 1 Centro: Centro Storico 2 Nord: Arcella, San Carlo, Pontevigodarzere 3 Est: Brenta-Venezia, Forcellini-Camin 5 Sud-Ovest: Armistizio, Savonarola 6 Ovest: Brentella, Valsugana Comuni di: Cadoneghe, Limena, Noventa Padovana, Saonara DISTRETTO SOCIO SANITARIO N.2 Comuni di: Cervarese Santa Croce, Mestrino, Rovolon, Rubano, Saccolongo, Selvazzano Dentro, Teolo, Veggiano, Abano Terme, Montegrotto Terme, Torreglia. INDIRIZZO SEDE TELEFONO FAX PUNTO UNICO Via Temanza, 1 Padova Tel Tel Tel Fax PUNTO UNICO Piazza De Claricini, 1 Selvazzano Dentro Tel Tel Fax UFFICIO PROTESI AUSILI Giorno Apertura Telefono Via degli Scrovegni 12, PD Tel Lunedì Martedì Venerdì Giovedì Via Temanza 1, PD da Lunedì a Giovedì Mercoledì solo su appuntamento Per i cognomi dalla A alla L Tel Per i cognomi dalla M alla Z Tel Cadoneghe: Via Gramsci, 57 Da Lunedì a Giovedì Mercoledì solo su appuntamento Tel e fax: Limena: via Verdi, 73 Martedì e Venerdì: Tel Fax Selvazzano Dentro: P.zza De Claricini, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Giovedì Orari di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì Abano Terme: Via Galvani, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Mercoledì Orari di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Mercoledì Rubano: Via Spinelli, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì Orari di accesso telefonico Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì

11 DISTRETTO SOCIO SANITARIO N. 3 Comune di: Padova Quartieri: 4 Sud-Est: Città Giardino, Madonna Pellegrina, SS Crocefisso, Salboro, Guizza, Santa Croce, Sant Osvaldo, Bassanello e Voltabarozzo. Comuni di: Arzergrande, Brugine, Codevigo, Correzzola, Legnaro, Piove di Sacco, Polverara, Pontelongo, S. Angelo di Piove di Sacco, Albignasego, Casalserugo, Maserà e Ponte San Nicolò PUNTO UNICO Via Piovese, 74 PD Tel Tel Fax PUNTO UNICO Sede Piove di Sacco Tel Tel Fax Via Piovese, 74 PD Orario di apertura al pubblico: Lunedì Mercoledì Venerdì Orario di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì e Consulenza presidi assorbenza (pannoloni): Mercoledì Tel Via Don Schiavon, 2 Albignasego Orario di apertura al pubblico: Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì Orari di accesso telefonico: Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Consulenza presidi assorbenza (pannoloni): Mercoledì Tel Piove di Sacco: Via San Rocco, 8 Fornitura Protesi e Ausili Da Lunedì a Venerdì Tel Fornitura materiale per incontinenza (pannoloni) Mercoledì e Venerdì Tel

12 Offre informazioni, indicazioni sull organizzazione dell Azienda, riceve richieste o segnalazioni. Fornisce indicazioni sull accoglienza dei parenti dei malati. L ufficio è aperto presso: Piano Rialzato Monoblocco (Azienda Ospedaliera di Padova - Via Giustiniani Padova) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 14.30; tel fax: urponline@sanita.padova.it Ultimo aggiornamento: