PRESENTAZIONE. Silvia von Wunster

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1 PRESENTAZIONE È ormai nostra abitudine consolidata la pubblicazione del report annuale dei dati relativi alla attività della nostra sala parto, integrato da alcuni dati sulla attività chirurgica ginecologica e sulla attività del nostro centro di diagnosi prenatale. Riteniamo la raccolta dei dati della attività ostetrica e la loro analisi dettagliata uno strumento fondamentale e indispensabile di lavoro. Possiamo infatti valutare in modo obiettivo la qualità della nostra assistenza, riconoscere gli aspetti critici ed intraprendere le eventuali azioni correttive necessarie. Grazie alla revisione analitica dei dati di attività ci è stato per esempio possibile realizzare il contenimento del tasso dei tagli cesarei entro il 20% in modo costante dal L analisi dei dati ci consente inoltre di conoscere attentamente il tipo di popolazione ostetrica afferente alla nostra sala parto e di adeguare ad essa il tipo di assistenza. Nel corso degli anni abbiamo visto costantemente aumentare il numero di gravide portatrici di fattori di rischio ostetrico, per lo più in relazione all aumentata attività dei nostri centri di medicina materno-fetale e di diagnosi prenatale. Per garantire la sicurezza di tali pazienti abbiamo predisposto percorsi assistenziali adeguati e in particolare dal 2010 è attivo un percorso per la gestione delle emergenze ostetriche che consente l attivazione della sala operatoria in pochissimi minuti. Confidiamo che la pubblicazione di questo libretto permetta alle gravide e ai medici che le assistono di conoscere in modo approfondito la nostra realtà assistenziale. Silvia von Wunster

2 Fig 1. NUMERO NATI Il numero di nati nelle nostre sale parto, dopo una modesta deflessione nel 2011 ha ripreso a salire mantenendo le caratteristiche di afferenza : poco meno del 40% delle gravide provengono dalla Val Seriana, e una buona parte da Bergamo città e da altre aree della nostra provincia. Le aree di provenienza sono indicate nella tabella seguente. AREE DI PROVENIENZA DELLE DONNE GRAVIDE Val Seriana Bergamo-Dalmine ,5 Seriate ed est provincia ,2 Isola Bergamasca 72 6,1 Valli Brembana e Imagna 113 9,6 Bassa provincia Bergamo 48 4,1 Fuori provincia 73 6,1 Alta Val Seriana 16 1,4 Totale

3 Fig 2. TAGLI CESAREI (%) ,5 21, ,5 21,1 19,6 21,6 22,3 19,8 19,4 18,4 19, Il tasso di Tagli Cesarei è stato contenuto negli ultimi anni tra il 19 e il 22 %, ponendosi al di sotto non solo della media italiana (38%) ma anche di quella lombarda (28,5%) (8 Rapporto CEDAP 2012). Nel 2007 abbiamo assistito anche nella nostra divisione ad un aumento del numero di TC, specie di quelli elettivi (precesarizzate, indicazioni specialistiche esterne). La costante attenzione a questo problema, che è un problema nazionale, ci ha permesso di contenere il numero dei TC, che quest'anno è stato del 19,7%. Tale obiettivo è stato raggiunto anche proponendo alle donne con feto in presentazione podalica, candidate al TC in elezione, l'opportunità del rivolgimento manuale del feto per manovre esterne, con una percentuale di successo della manovra di circa il 50 % (% di rivolgimenti favorevoli e che quindi evitano il TC d'elezione).

4 Fig 3. PARTI OPERATIVI con Ventosa ostetrica ,0 4,2 4,5 5,3 5,8 9,3 7,5 7,9 6,8 5,8 4, Quest anno abbiamo assistito ad una ulteriore riduzione nell utilizzo della ventosa ostetrica con percentuali inferiori al 5%, malgrado l utilizzo importante di analgesia peridurale. Rimane comunque una procedura tenuta sotto costante e rigoroso controllo per contenerne l'uso solo nelle condizioni necessarie.

5 CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA ANNO 2012 PARTI N Singoli 1172 Gemellari 9 Totale 1181 NATI N Nati vivi 1190 Nati morti 1 Totale 1191 Nelle prossime tabelle verranno descritti nel dettaglio le caratteristiche materne, la presenza di fattori di rischio, la modalità del parto e gli esiti neonatali dei nati vivi. Nello specifico 1181 parti e 1190 nati vivi. L unico caso di morte endouterina verrà descritto nel dettaglio nella tabella 36.

6 Tabella 1. ETA MATERNA anni < , , , , , ,7 Totale Tabella 2. PARITA Nullipara ,9 Pluripara ,3 Nullipara pretc 105 8,9 Pluripara pretc 22 1,9 Totale Nel 2012 il 10,8 % delle donne aveva nella propria storia un pregresso taglio cesareo.

7 Tabella 3. CITTADINANZA Italiana ,8% Straniera ,2% Totale % La presenza delle donne straniere ha avuto una lieve riduzione rispetto allo scorso anno (-1.9%). La nostra realtà si sovrappone a quella del Nord Italia dove la presenza della componente straniera in sala parto è intorno al 20% (8 Rapporto CEDAP 2012). Nella tabella successiva sono analizzate le nazioni di provenienza delle nostre straniere, con una netta prevalenza della popolazione immigrata africana. Tabella 4. NAZIONALITA STRANIERE % Africa 44 Est Europa 28,5 Americhe 12,8 Asia 11,2 Europa centrale 2,6 Nord Europa 0,9 Totale 100

8 Tabella 5. EPOCA GESTAZIONALE EG < , , ,3 41,3 60 5,1 Totale Tabella 6. PESO alla NASCITA grammi < , , , , , ,4 Totale

9 Esiste un limite di accesso alla nostra sala parto poichè non avendo il reparto di Patologia Neonatale accettiamo per il parto solo gravide con epoca gestazionale uguale o superiore a 34 settimane e con peso fetale alla nascita stimato di almeno 1800 g. Da tempo promuoviamo il trasferimento della gravida prima del parto ( trasferimento in utero ), rispetto a quello di un neonato gravemente prematuro dopo il parto. La presenza della guardia ostetrica, la guardia pediatrica e quella anestesiologica attive 24 / 24 ore sono in grado di garantire nella nostra struttura il parto sicuro per la madre e per il neonato, con tutta l attenzione necessaria. Tabella 7. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ALL IMMISSIONE IN SALA PARTO Fisiologica ,9 Rischio materno ,7 Rischio fetale ,4 Totale Al momento del ricovero in ospedale ogni donna gravida viene valutata in base all anamnesi clinica generale, alla storia della gravidanza ed alle condizioni ostetriche presenti all ammissione in sala parto. Il tipo e le modalità di assistenza medica vengono organizzate in base agli eventuali fattori di rischio individuati. La tabella 7 evidenzia che il 38,1% della popolazione ammessa nella nostra sala parto presentava almeno un fattore di rischio materno e/o fetale.

10 Tabella 8. FATTORI di RISCHIO PRE-TRAVAGLIO Rischio materno N Rischio fetale N Pregressa chirurgia sull'utero Ipertensione Preecl/Hellp Diabete materno Epatopatia materna 127 Gravidanze oltre il termine Oligoidramnios Prematurità 22 9 PROM con fattori di rischio Placenta previa 1 IUGR Gemellarità 9 Macrosomia 10 Altro 14 Altro 21 Totale 221 Totale 229 Abbiamo distinto per comodità i rischi pre-travaglio in materni e fetali considerando quelli più importanti, anche se spesso erano presenti più rischi associati.

11 Tabella 9. MODALITA DEL PARTO Singoli Gemellari Totale Parto eutocico ,7 3 33, ,4 Ventosa ostetrica 57 4,8 1 11,2 58 4,9 TC in travaglio 96 8,1-96 8,1 TC elettivo ,9 5 55, ,1 TC per fall. induzione 5 0,5-5 0,5 Totale Nelle gravidanze singole la possibilità di parto per via vaginale è stata poco più dell 80 %, con il 4,8 % di parti operativi con ventosa. Nelle gravidanze gemellari assistiamo il parto per via vaginale solo quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica ed in assenza di patologie concomitanti. Quest anno tale condizione si è presentata in 4 casi su 9 e tutte queste hanno partorito per via vaginale.

12 Tabella 10. MODALITA DEL PARTO per PARITA Nullipara Pluripara PreTC Totale Parto eutocico , , Ventosa ostetrica 48 7,7 7 1,7 3 2,4 58 TC in travaglio 74 11,7 8 1, TC elettivo 41 6, ,6 132 TC fall. induzione 4 0,6 1 0,2-5 Totale Tabella 11. MODALITA DEL PARTO PER EG <34 N N N 37-41,2 N 41.3 N Totale Parto eutocico VO TC in travaglio TC elettivo TC fall. induzione Totale

13 Parto eutocico Ventosa ostetrica TC in travaglio Tabella 12. MODALITA DEL PARTO PER PESO ALLA NASCITA (g) < 2000 N N N N 4000 N Totale TC elettivo Totale Le pazienti nullipare hanno un rischio aumentato di parti operativi, di TC elettivo e TC in travaglio. Rispetto alle gravide precesarizzate l argomento verrà trattato nello specifico nelle tabelle 18 e 19. La prematurità ed il basso peso alla nascita aumentano il rischio di TC. Anche nelle gravidanze oltre il termine aumenta il rischio di parti operativi in travaglio, soprattutto se la condizione è associata a riduzione di liquido amniotico. La condizione di macrosomia fetale ( peso alla nascita superiore ai 4000 g) non associata a diabete non è correlata ad aumento di induzioni del travaglio,nè di tagli cesarei e comporta solo un modesto aumento dell utilizzo di parti operativi con ventosa ostetrica. Diversamente i casi di diabete vengono gestiti con specifici protocolli ostetrici: infatti nei casi selezionati con diabete pregestazionale e gestazionale scompensato interveniamo con l' induzione del travaglio prima del

14 termine, in accordo con i suggerimenti dei Centri di riferimento.

15 Tabella 13. MODALITA DEL PARTO DELLE 227 GRAVIDE STRANIERE Italiane Straniere Totale N Parto spontaneo , ,8 890 Ventosa ostetrica 53 5,5 5 2,2 58 TC in travaglio 82 8,6 14 6,2 96 TC elettivo , ,8 132 TC per fall. induzione 5 0,5-5 Totale La modalità del parto delle 227 cittadine straniere è sostanzialmente sovrapponibile a quello delle italiane: anche il ricorso al TC, sia elettivo, sia in travaglio mostra valori simili. Questi dati contrastano con quelli italiani in cui la popolazione gravida italiana ha tassi di tagli cesarei superiore alla componente straniera (8 Rapporto CEDAP 2012). Il tasso quasi dimezzato di parti operativi può essere spiegato dalla pluriparità maggiormente presente nel gruppo delle straniere.

16 Tabella 14. MODALITA DEL PARTO IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO Fisiologia Rischio Totale N Parto spontaneo ,3 890 Ventosa ostetrica 43 5,9 15 3,3 58 TC in travaglio 38 5, ,9 96 TC elettivo 36 4, ,3 132 TC fall. induzione - 5 1,1 5 Totale La presenza di un fattore di rischio importante o più fattori incidono sul tipo di parto, aumentando in modo significativo il rischio di TC. L'età materna invece, non sembra influenzare significativamente la modalità del parto.

17 Tabella 15. INDICAZIONI PRINCIPALI AL TC IN TRAVAGLIO Anomalie della CTG 38 39,7 Distocia dinamica 22 22,9 Distocia meccanica 20 20,8 Presentazione anomala 9 9,4 PreTC/Isterotomia 6 6,2 altro 1 1 Totale La principale indicazione dei TC in travaglio è stata la presenza di anomalie della cardiotocografia: una migliore interpretazione dei tracciati cardiotocografici e l introduzione dell amnioinfusione durante il travaglio hanno permesso una riduzione negli anni del numero di TC eseguiti per questa indicazione. L applicazione di linee guida discusse e condivise da tutti gli operatori di sala parto, ha dato la possibilità inoltre di correggere in molti casi le distocie dinamiche e meccaniche del travaglio, mantenendo tassi di TC, per queste indicazioni, stabili negli ultimi anni.

18 TABELLA 16. INDICAZIONI TC ELETTIVO PreTC 83 62,8 Presentazione podalica 36 27,3 Fallimento induzione 5 3,8 Anomalie della CTG 3 2,3 Iposviluppo 2 1,5 3,8 Altro 2 1,5 Placenta previa 1 0,8 Totale La percentuale di TC elettivi è quella più suscettibile alle indicazioni degli operatori esterni all Unità Operativa ospedaliera e prevede politiche di prevenzione articolate e complesse sul territorio. La politica di ammissione al travaglio di prova delle precesarizzate, l esecuzione del rivolgimento per manovre esterne nelle presentazioni anomale e la proscrizione delle indicazioni specialistiche non validate dalla letteratura, ci ha portato ad una inversione di tendenza del tasso di TC inferiore al 20%. E' comunque necessario un intervento culturale e di informazione su tutti gli operatori sanitari del territorio per diffondere una filosofia ed una visione unitaria del percorso nascita, il più precoce possibile al fine di evitare che un'informazione approssimativa o non corretta condizioni il vissuto e l'atteggiamento della gravida.

19 Tabella 17 CLASSIFICAZIONE dei TC sec. Robson La maggior parte degli studi sulla frequenza del taglio cesareo hanno dimostrato che esso è generalmente riconducibile a quattro indicazioni: pregresso taglio cesareo, presentazione anomala, distocia, e sofferenza fetale. Le stesse sono poi diventate categorie per il reperimento e l analisi dei dati. Le classificazioni basate su questa metodologia di analisi presentano un problema fondamentale, infatti può accadere che lo stesso parto possa essere classificato in più di una categoria, smentendo così il criterio cardine della mutualità esclusiva. Per superare l insieme di questi problemi, un nuovo sistema di classificazione basato sulla identificazione prospettica di gruppi di donne clinicamente rilevanti con specifiche frequenze di taglio cesareo è stato elaborato nel 2001 da M.S. Robson. Questa classificazione rende possibile anche una comparazione tra i risultati di un unità operativa e quelli di differenti unità operative.

20 Tabella 18. TRAVAGLIO DI PARTO NELLE PRECESARIZZATE (127 casi ) n 127 Travaglio di prova 45 (35,5%) TC elettivo 82 (64,5%) Parto eutocico 28(62,2%) VO 3 (6,7%) TC travaglio 14 (31,1%) Tabella19. MODALITADI PARTO NELLE PRECESARIZZATE La tabella 18 mostra che nella nostra sala parto le donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno avuto la possibilità di un parto vaginale nel 68,9% (di cui il 6,7% con

21 ventosa ostetrica), confermando le indicazioni già espresse dalla letteratura. Questa condizione infatti, pur comportando un modesto aumento del rischio in travaglio, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato ad un parto vaginale. Il timore principale che caratterizza questi travagli è quello di una possibile rottura d utero, evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di pregressa incisione bassatrasversale del segmento uterino. Questo complicanza può occorrere anche in parti vaginali senza pregressi TC, anche se in questo casi la frequenza descritta è molto più bassa (0.1% - 0.2%). Per questo possibile rischio l équipe ostetrica valuta attentamente la storia clinica della paziente precesarizzata che desidera accedere al travaglio ed esclude la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per un parto vaginale. Una condizione fondamentale per offrire questa opportunità alla gravide precesarizzate è la possibilità in caso di complicanza di effettuare rapidamente un taglio cesareo. Nella nostra Sala Parto esiste una procedura da attivare in corso di situazioni critiche, come la rottura d utero, per l espletamento in tempi brevissimi di un taglio cesareo d emergenza. Non esistono controindicazioni specifiche nelle gravide precesarizzate per l attuazione di un analgesia epidurale in travaglio. Nella tabella 19 sono descritte le modalità complessive di travaglio nelle precesarizzate, comprendendo sia il gruppo che ripete elettivamente il TC, sia il gruppo che accede al travaglio di prova.

22 Tabella 20. MODALITA INSORGENZA TRAVAGLIO (esclusi 132 TC elettivi ) Spontaneo Indotto Totale Esistono alcune condizioni cliniche che, qualora si prolunghino nel tempo, possono comportare un rischio aumentato di morbosità e mortalità materno-fetale. Per tale motivo in questi casi è suggerita l induzione del travaglio di parto con tempi e modalità legati alla preparazione locale materna. Quest anno abbiamo indotto il travaglio nel 25% delle gravide. Nella metà sono state usate prostaglandine sintetiche con preparazione vaginale. Da due anni nelle condizioni cervicali sfavorevoli, in base a consolidate segnalazioni della letteratura,abbiamo introdotto l induzione meccanica con palloncino. Nei 35 casi in cui è stato utilizzato non abbiamo avuto fallimenti d induzione ed il tasso di TC in travaglio è sovrapponibile agli altri casi. Non abbiamo avuto nessun caso di infezione. Nella tabella 22 sono indicate le indicazioni più importanti per l induzione del travaglio.

23 Tabella 21. MODALITA DI INDUZIONE Prostaglandine ,2 Amnioressi 64 24,3 Ossitocina 32 12,2 Induzione meccanica con palloncino 35 13,3 Totale Tabella 22. INDICAZIONI ALL INDUZIONE N % Prom con f. rischio 74 28,2 OT 40 15,3 Oligoidramnios 32 12,2 Diabete 31 11,8 Prodromi protratti 26 9,9 Patologia ipertensiva 16 6,1 IUGR 10 3,8 Epatopatia 7 2,7 Polidramnios 4 1,5 Varie 23 8,5 Totale

24 Tabella 23. INDUZIONE E MODALITA DEL PARTO Parto spontaneo Ventosa ostetrica Travaglio Indotto Travaglio Spontaneo Totale N , ,4 44 5,6 58 TC in travaglio 46 17,6 50 6,4 96 TC fall ind 5 1,9-5 Totale Il tasso di fallimento di questa procedura è basso : solo nel 1,9% (5 pazienti) di tutte le 263 induzioni è stato deciso l abbandono della procedura ed effettuato un taglio cesareo per fallimento induzione.

25 Tabella 24. TRAVAGLI E PARTI IN VASCA Travaglio in vasca Parto in vasca Negli ultimi 11 anni più di 1000 donne hanno scelto di affrontare il travaglio in vasca e più della metà ha completato il parto con l'espulsione del bambino in acqua. Il parto in acqua prevede un approfondita conoscenza della fisiologia di questo evento ed il suo rispetto nella modalità di assistenza, che differisce da quella tradizionale. Dobbiamo nello stesso tempo essere in grado di riconoscere tempestivamente, mediante una specifica semeiotica poco invasiva, le eventuali complicanze e gestirle in modo efficace. Le modalità di accesso e di conduzione del parto in acqua sono caratterizzate da un preciso protocollo di assistenza, basato sui dati della letteratura internazionale, alimentato dal confronto con i centri italiani più autorevoli e modificato nel tempo secondo la nostra esperienza. L esperienza più che decennale per l assistenza al parto in vasca del nostro Punto Nascita ci permette di poter garantire con la massima sicurezza, il benessere fetoneonatale e la soddisfazione materna per l esperienza del parto in acqua in cui crediamo.

26 Tabella 25. POSIZIONI DEL PARTO (esclusi TC e VO) Semiseduta libera ,2 Litotomica 68 7,6 Seduta 60 6,7 Carponi ,8 Vasca 57 6,4 Fianco 63 7 Accovacciata 38 4,4 Eretta 17 1,9 Totale Durante il travaglio privilegiamo le posizioni libere della donna per un maggior controllo del dolore e un migliore scambio ematico materno-fetale. Anche al parto è stata ridotta ulteriormente rispetto ai tre anni precedenti la posizione litotomica ( donna in posizione supina con gli arti inferiori sui gambali) con meno dell 8%, suggerendo le posizioni libere più favorevoli. Tutto ciò è stato possibile anche per la migliorata possibilità di movimento della donna in seguito alle nuove tecniche di analgesia epidurale, che permettono la mobilizzazione.

27 Tabella 26. ESITI PERINEALI dopo PARTO VAGINALE (esclusi TC) Perineo integro Lacerazione I / ninfo ,3 Lacerazione II Lacerazione III 8 0,9 Lacerazione IV 1 0,1 E.paramediana ,4 Trachelorrafia 3 0,3 Totale Il 30% delle donne dopo il parto hanno avuto un perineo integro. Complessivamente più del 58% delle donne ha riportato al massimo una lacerazione di primo grado grazie alla buona assistenza in periodo espulsivo. L episiotomia viene eseguita solo su indicazione specifica (18,4%).

28 Tabella 27. MODALITA' DI ANALGESIA (esclusi 132 TC elettivi) NO VASCA PETIDINA EPIDURALE Tot ,5 % 10,1% 0,1% 34,3% 100% Tabella 28. ANALGESIA EPIDURALE E PARTI (esclusi 132 TC elettivi) Nel 2012 sono state eseguite 360 analgesie epidurali in PE % TC Tr % VO % Totale % Nessuna ,2 24 4, Epidurale , ,4 30 8, Vasca ,3 1 0,9 4 3, Petidina travaglio di parto (34,3%) a cui vanno aggiunte quelle eseguite per le pazienti con interruzione terapeutica della gravidanza del II trimestre e quelle con morti endouterine superiore alle 20 sett. Nel gruppo di TC in travaglio abbiamo inserito anche i 5 casi di fallimento induzione.

29 I quattro casi di VO del gruppo vasca sono stata eseguite su gravide che hanno beneficiato del rilassamento in acqua e poi hanno proseguito il travaglio fuori per comparsa di distocia dinamica,meccanica o alterazioni della cardiotocografia. Dal mese di luglio 2009 abbiamo la possibilità dell'analgesia epidurale per tutte le donne che la richiedono, con la presenza continua dell'anestesista di guardia nelle 24 ore. Anche se la richiesta è libera, per indicazione clinica sono state privilegiate alcune condizioni come i casi di induzione farmacologica del travaglio, di precedente intervento di taglio cesareo e nel caso di pazienti minorenni. Il 78 % delle donne che hanno richiesto l analgesia sono nullipare. Per questa selezione il rischio di parti operativi con ventosa e di taglio cesareo in travaglio nelle gravide con analgesia è comunque superiore rispetto alla popolazione generale. Tabella 29. POST-PARTUM Fisiologico ,8 Atonia 66 5,6 Ematoma 2 0,2 Risutura - - Revisione cavità 2 0,2 Tamponamento uterino 1 0,1 Isterectomia post partum 1 0,1 Ipertensione severa - - Totale

30 Tabella 30. PUERPERIO Fisiologico ,4 Anemia hb <8g/dl 20 1,7 Problemi urinari 14 1,2 Subinvoluz. con farmaci 14 1,2 Subinvoluz. con RCU 2 0,2 Iperpiressia 7 0,6 Risutura 1 0,1 Trasfusioni 14 1,1 altro 5 0,5 Totale

31 Tabella 31. PERDITA EMATICA E MODALITA DEL PARTO PE TCe TC tr TCi VO 500 cc , cc , > 1000 cc Totale Il parto operativo con ventosa ed il Taglio Cesareo aumentano il rischio di perdita ematica superiore ai 500 cc ( circa del 30 % maggiore alla perdita ematica media durante un parto spontaneo ). Embolizzazione delle arterie uterine Da circa 2 anni nei casi di gravi emorragie abbiamo la pronta disponibilità dell équipe di radiologia interventistica del nostro ospedale. Quest anno ci sono stati 4 casi di gravi emorragie del postpartum: in 3 casi l embolizzazione selettiva dei vasi uterini è stata risolutiva e ha impedito una chirurgia demolitiva sull utero. In un caso per complicanze coagulatorie invece si è stati costretti a ricorrere all isterectomia post-partum. Tabella 32. SECONDAMENTO N 35 secondamento manuali (3,8%) Il numero di secondamenti manuali (estrazione manuale della placenta in anestesia) è lievemente aumentato rispetto all anno scorso (0,8%).

32 Tabella 33. EQUILIBRIO ACIDO/BASE SU FUNICOLO ALLA NASCITA ph <7 11 1,1 ph ,9 ph > Totale L equilibrio acido-base eseguito sul sangue prelevato dall arteria del cordone ombelicale alla nascita è l indicatore più sensibile delle condizioni cliniche/metaboliche del neonato. Tale prelievo di controllo è stato eseguito nell 80% dei parti, escludendo i parti in vasca e le condizioni in cui non è stato possibile eseguire l analisi per campione insufficiente o difficoltà alla calibrazione dell apparecchio. L 81% dei nati con ph eseguito ha mostrato un quadro di normale equilibrio acido-base, Il 17,9 % uno stato di preacidosi ben corretto alla nascita. Circa l 1% dei nostri neonati mostra un quadro di acidosi fetale alla nascita.

33 Tabella 34. NATI TRASFERITI su 1190 nati (0,9 %) Non trasferiti ,1 Trasferiti H Bergamo 1 0,1 Trasferiti H Seriate 9 0, Se un neonato dopo il parto ha bisogno di assistenza continuata (ricovero) presso un centro di Patologia Neonatale viene trasferito con precise modalità presso la struttura più adeguata. Nel 2012 abbiamo avuto solo 10 bambini trasferiti dopo il parto (0,9%) di cui solo 1 presso la Patologia Neonatale degli OORR di Bergamo, mentre i restanti 9 presso la Patologia Neonatale dell'ospedale Bolognini di Seriate. 1 Morte endouterina - G1P0, 38 sett, travaglio indotto dopo riscontro di morte endouterina. Parto vaginale M 1860 g. Autopsia : IUGR, nodo vero del funicolo

34 GLOSSARIO CTG: tracciato cardiotocografico DIPNI: distacco intempestivo di placenta normoinserta EG: epoca gestazionale IUGR : difetto di crescita intrauterina Polidramnios: aumento del liquido amniotico Preeclampsia: ipertensione complicata da proteinuria PreTC: precesarizzate Prom : rottura prematura delle membrane Oligoidramnios: riduzione del liquido amniotico OT: oltre il termine (> 41.3 sett) RCU: revisione cavità uterina VO: ventosa ostetrica

35 ATTIVITÀ DI SALA OPERATORIA Riteniamo utile fornire anche i dati relativi alla nostra attività chirurgica, fortemente orientata verso l'aggiornamento e l'acquisizione delle tecniche più innovative. La frequenza di centri di riferimento per la chirurgia ginecologica e la collaborazione con chirurghi ginecologi esperti, che spesso hanno dato la disponibilità ad effettuare interventi nella nostra Sala Operatoria, garantisce la crescita continua tecnica e scientifica dei nostri operatori. Particolare attenzione è posta al controllo del dolore postoperatorio grazie alla applicazione di protocolli di terapia antalgica predisposti con i colleghi del Servizio di Anestesia e continuamente aggiornati in base alle evidenze della letteratura e alla specificità dei nostri interventi. Tabella 1 MODALITA DEL RICOVERO Totale interventi 1442 Ricoveri ordinari % Day Surgery % Nel 2012 sono stati effettuati nella nostra Unità Operativa complessivamente 1442 interventi, il 62 % dei quali in regime day surgery.

36 Tabella 2 TECNICA CHIRURGICA Chirurgia isteroscopica 422 Chirurgia laparoscopica 133 Chirurgia vaginale 122 Chirurgia laparotomica 52 La nostra attività chirurgica è da molti anni fortemente orientata verso la chirurgia miniinvasiva, laparoscopica ed isteroscopica. L'approccio endoscopico è preferito per il trattamento della maggior parte delle patologie ginecologiche benigne e per alcune patologie neoplastiche Laparoscopia Laparotomia Isteroscopia Vaginale

37 Tabella 3 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Resettoscopia 27 Miomectomia resettoscopica 16 Polipectomia 133 Ablazione endometriale 2 Metroplastica isteroscopica 1 Isteroscopia diagnostica/operativa 243 (Chirurgia a bassa intensità assistenziale) Isteroscopia office ambulatoriale 205 Totale 627 Agli interventi isteroscopici effettuati in sala operatoria vanno aggiunti quelli effettuati nel nostro ambulatorio per il sanguinamento uterino anomalo, con tecnica Office, in anestesia locale. La particolare organizzazione di questa attività ambulatoriale consente, attraverso l'integrazione delle procedure diagnostiche ritenute necessarie, di diagnosticare e spesso contestualmente trattare le patologie endouterine causa del sanguinamento uterino anomalo. In alcuni casi è possibile concludere l iter diagnostico e terapeutico in una unica seduta, con notevole vantaggio per le pazienti.

38 Tabella 4 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA Patologia annessiale benigna 43 Occlusione tubarica 30 Endometriosi severa 4 Gravidanza tubarica 4 Isterectomia 43 Miomectomia 2 LAVH 1 Colposacropessia 1 Diagnostica 6 Totale 133

39 Isterectomia laparoscopica Tutte le patologie benigne annessiali e buona parte di quelle uterine vengono affrontate con tecnica miniinvasiva. Nel corso degli ultimi anni è andata aumentando la percentuale di isterectomie che vengono eseguite con tecnica laparoscopica.

40 Tabella 5 ISTERECTOMIA PER PATOLOGIA BENIGNA (escluso il prolasso) Vaginale 13 19% LAVH ( vaginale Laparoscopicamente assistita) 1 3% Laparoscopica Laparotomica 33 50% 19 28% Totale Vaginale LAVH LPS LPT

41 Una volta stabilita la presenza di indicazioni all'asportazione del viscere uterino, viene attentamente valutato il tipo di approccio chirurgico. La scelta della tecnica da proporre viene effettuata in base ai dati anamnestici, come la parità o i pregressi interventi chirurgici, alla indicazione clinica all'intervento, al volume e alla mobilità del viscere uterino e all'abitabilità della vagina. Viene data preferenza alle vie vaginale o laparoscopica, riservando la via laparotomica agli uteri di dimensioni molto aumentate. Tabella PELVICA 7 CHIRURGIA DELLA STATICA Chirurgia vaginale con Riparazione fasciale Colposacropessia Laparoscopica 56 1 Sling sottouretrale 48 Colposospensione al Muscolo ileococcigeo 4 Totale 109

42 La chirurgia di prima istanza dei difetti della statica pelvica si basa sulla riparazione fasciale. La riparazione dei prolassi della cupola vaginale avviene per via vaginale o per via laparoscopica in base al tipo di difetto riscontrato. Tabella 8 CHIRURGIA ONCOLOGICA Interventi per neoplasie dell endometrio Interventi per neoplasie della cervice uterina Chirurgia citoriduttiva per neoplasie dell ovaio Conizzazioni con ansa 40 Sono stati effettuati 38 interventi di chirurgia oncologica ginecologica, molti in collaborazione con la Unità Operativa di Chirurgia Generale. Dal 2010 è stata istituita presso la Azienda Ospedaliera Bolognini di Seriate la Unità Funzionale Aziendale di Oncologica Ginecologica, diretta dal dr. Andrea Maneo, medico oncologo ginecologo proveniente dall'ospedale San Gerardo di Monza (Università Milano Bicocca). L'istituzione di questa struttura garantisce una assistenza adeguata a tutte le pazienti con neoplasie dell'apparato

43 genitale e assicura una continuità assistenziale in tutto il percorso diagnostico e terapeutico, in collaborazione con la UO di Oncologia Medica del nostro Ospedale. Tabella 9 IVG DEL PRIMO TRIMESTRE E ABORTO SPONTANEO Isterosuzione per IVG (totale) 389 Isterosuzione per IVG, con inserimento contestuale di IUD 158 Isterosuzione per IVG, con inserimento 20 contestuale di impianto sottocutaneo Isterosuzione per aborto spontaneo 138

44 400 Contraccezione e IVG IVG TOT IVG+IUD IVG+ impianto Nel 2012 sono stati effettuati 389 interventi di interruzione volontaria di gravidanza a cui vanno aggiunte le interruzioni farmacologiche. E nostro obiettivo quello di assicurare che la donna che si sottopone ad intervento di IVG abbia già scelto un programma di pianificazione familiare al momento della dimissione Da diversi anni incentiviamo la pratica di inserire lo IUD contestualmente alla isterosuzione, procedura sicura e raccomandabile, che contribuisce in modo significativo alla riduzione del fenomeno delle IVG ripetute. Dal 2012 diamo inoltre lo possibilità di applicare un sisitema contraccettivo sottocutaneo a lento rilascio di progesterone sempre contestualmente all intervento.

45 ATTIVITÀ AMBULATORIALI Nel nostro reparto sono attive diverse attività ambulatoriali molte delle quali ad elevata specializzazione. Area ostetrica o Ambulatorio di ecografia ostetrica o Ambulatorio per la gravidanza fisiologica o Ambulatorio di diagnosi prenatale invasiva o Servizio di ecocardiografia fetale o Ambulatorio di medicina materno- fetale o Corsi di preparazione al parto Area ginecologica o Ambulatorio di ginecologia e ecografia ginecologica o Ambulatorio per lo studio delle patologie del basso tratto genitale femminile o Ambulatorio per lo studio del sanguinamento uterino anomalo o Ambulatorio di uroginecologia o Ambulatorio di oncologia ginecologica o Ambulatorio per l'applicazione della legge 194 o Ambulatorio per la vaccinazione per l HPV o Ambulatorio per la contraccezione E' inoltre attivo un servizio di consulenza psicologica rivolto in particolare alle pazienti con disagio in gravidanza o nel postpartum, con diagnosi di patologia malformativa

46 fetale, con patologie neoplastiche o vittime di abuso sessuale. DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA Da più di 10 anni la nostra UO di Ostetricia offre un servizio di diagnosi prenatale invasiva e non invasiva a cui possono accedere le gravide a rischio per età ( 35 anni) e le gravide a rischio attuale o anamnestico (test di screening del I-II trimestre positivo per trisomia 21, sospetto di malformazione o precedente figlio affetto da anomalia cromosomica). Nella figura successiva il numero di procedure per anno dal 2001 al primo semestre del Figura 1. N PROCEDURE INVASIVE per ANNO

47 Nel corso degli anni è cambiato il rapporto tra le due metodiche invasive con un progressivo, costante aumento della richiesta di villocentesi, che passa da un 15% nel 2001 ad un 58% nel I semestre 2013 (fig 2). Figura 2. % VILLOCENTESI ed AMNIOCENTESI Tabella 1. COMPLICANZE DPI 2001-I sem 2013

48 I tassi complessivi di complicanze maggiori, come l aborto, e di complicanze minori, come sanguinamenti vaginali o transitorie perdite di liquido amniotico sono sovrapponibili a quelle descritte in letteratura. Figura 3. PERDITE POST_PROCEDURA dopo VILLOCENTESI ( ) L aumento del numero di villocentesi eseguite nel corso degli anni ha comportato un decremento significativo del numero di perdite post-procedura. Infatti dal primo quadriennio al terzo si è più che dimezzato, passando dal 2,6 all' 1,2%.

49 Figura 4. INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA ( sem 2013) Rispetto alle indicazioni per la diagnosi prenatale invasiva, l invio per un rischio pregresso si è mantenuto stabile intorno al 2%. Con l introduzione dello screening ecografico e biochimico del primo trimestre si stanno modificando in senso opposto le altre due indicazioni, con una riduzione dell indicazione età materna in favore del rischio attuale, la cui indicazione è più che raddoppiata negli ultimi due anni.

50 Responsabile Dr.ssa Silvia von Wunster UNITA OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA Dirigenti Medici di I livello Laura Colonna, Angela Di Natale, Patrizia D Oria, Carlo Gualteroni, Laura Imbruglia, Claudio Lombardi, Priscilla Mantegazza, Cataldo Paletta, Paolo Persiani. Medico consulente Dr.ssa Daniela Rossi Consulente scientifico Dr. Giuseppe Amuso Ostetrica coordinatrice Sig.ra Elisabetta Valoti Ostetriche Giada Allegrini, Dora Antonucci, Marzia Bertulezzi, Sonia Brugali, Manuela Castagnini, Patrizia Colleoni, Gina Di Fiore, Mara Federici, Tatiana Mangiarotti, Michela Manini, Sara Marchesi, Monica Marchi,Gabriella Masini, Chiara Merletti, Rossella Peligra, Alice Pellicioli, Giulia Pioltini, Silvia Ostorero, Claudia Rota, Vanda Savoldi, Emilia Schinelli, Ivana Valoti. Infermiera Maria Grazia Zanchi Operatrici socio sanitarie

51 Orietta Carminati, Patrizia Carubia, Annalisa Floridi, Antonia Foini, Federica Gabbiadini, Nicoletta La Monica, Marisa Pensabene, Miriam Ripamonti, Grazia Silvestre.