LA MENOMETRORRAGIA: IL PARERE DEL GINECOLOGO. Dr.ssa Lucia Cristina Pellegatta Area 51 4/6/14

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1 LA MENOMETRORRAGIA: IL PARERE DEL GINECOLOGO Dr.ssa Lucia Cristina Pellegatta Area 51 4/6/14

2 Polimenorrea: mestruazioni frequenti R < 21 gg Ipermenorrea: mestruazioni lunghe D > 7 gg Menorragia: mestruazioni abbondanti Q > 80 Metrorragia: perdita ematica intermestruale in etä fertile oppure in pre-pubertä o in menopausa Menometrorragia: mestruazioni sia irregolari per durata che per quantitä (perdita ematica che inizia come una mestruazione e poi non riesce a cessare) AUB: sanguinamento uterino anomalo, quindi raggruppa tutti i precedenti

3 COSA VALUTARE l etä della donna (premenarcale, in etä fertile, perimenopausale, postmenopausale) da quanto tempo ha AUB la quantitä (eventuale emocromo) la frequenza l eventuale sintomatologia associata in etä fertile: sempre un test di gravidanza

4 POSSIBILI CAUSE Polipi endometriali 10-40% donne con AUB tra 40 e 50 aa Miomi sottomucosi o intramurali Polipi della portio Iperplasia endometriale legata a cicli anovulatori Adenomiosi Carcinoma endometriale (post-menopausa) Carcinoma della portio Sarcomi uterini (post-menopausa) MAV (dopo R.C. dopo parti o aborti)

5 Endometriti (Chlamydia) I.U.D Contraccettivi ormonali sopr. a basso dosaggio Patologie sistemiche (fattori coagulazione, piastrinopenia, ipotiroidismo, altro) in etä fertile escludere sempre una gravidanza

6 QUALI ACCERTAMENTI Esami generali (emocromo, ferritina, sideremia, BetaHCG, ecc) V. ginecologica Ecografia TV (pelvica solo non praticabile la TV) Ormoni tiroidei V. ematologica (donne con sanguinamenti anche di altra natura e non solo genitali) Isteroscopia (diagnostica o see and treat ) Sonoisterografia (SHG)

7 Ecografia TV consente la diagnosi o almeno il fondato sospetto di molte patologie alla base delle MM, quali miomi sottomucosi, intramurali, polipi endometriali, MAV, adenomiosi, ipertrofia endometriale, patologie neoplastiche prevalentemente di natura endometriale

8 ECO TV e AUB in postmenopausa benchå usando come test predittivo del carcinoma endometriale uno spessore endometriale con cut off 5 mm sensibilitç 80% specificitç 85% benchå abbia nei confronti dell isteroscopia un elevato valore predittivo negativo s impone sempre la successiva valutazione isteroscopica e/o bioptica dell endometrio endometrio perchñ l eco TV non raggiunge una sensibilitç sufficiente a rassicurare la paziente

9 Isteroscopia gold standard Vantaggi della tecnica: eseguita ovunque sul territorio consente la visualizzazione diretta della lesione consente una biopsia e, laddove Ñ possibile, la formula see and treat spessore della camicia dell isteroscopio diagnostico attualmente molto sottile 3,5 5 mm

10 Svantaggi sostanzialmente la scarsa compliance della paziente, perchü rimane un esame invasivo e in molti casi doloroso, ma solo in rari casi necessita di un anestesia. mezzo usato per la dilatazione della cavitä uterina Ñ la CO2, con possiblitä d irritazione del n. frenico laddove al posto della CO2 impiegano la soluzione fisiologica oppure una soluzione di sorbitolo-mannitolo Ñ presente il rischio di un sovraccarico di liquidi per l organismo

11 Sonoisterografia ml di sol. fisiologica tramite un catetere sottile (Goldstein) collegato ad una siringa da 20 cc. Vantaggi : facile, economico, veloce, non usa m.d.c. nü gas per distendere la cavitä uterina buona compliance da parte della paziente, dal p.d.v diagnostico dopo il riscontro ecografico di una formazione endocavitaria distingue molto bene tra una formazione sessile e una peduncolata (miomi, polipi) Svantaggi : non consente una visualizzazione diretta della cavitä, nü il trattamento diretto di piccole patologie endometriali

12 Due parole sull Adenomiosi e sulle MAV

13 Adenomiosi: presenza di ghiandole endometriali al di fuori della sede fisiologica ed, in particolare, nel contesto dello stroma miometriale La diagnosi esatta Ñ istologica, ma possiamo ragionevolmente riconoscerla e sospettarla sia dalla sintomatologia riferita dalla paziente e con la visita ginecologica, ma soprattutto con l esame ecografico TV in 2D, ancor meglio in 3D in scansione coronale e con la RM

14 Diagnosi differenziale ecografica tra adenomiosi e fibromatosi Adenomiosi: ecostruttura disomogenea solitamente ipo-isoecogena, piá raramente iperecogena, non capsulata margini irregolari mai una pseudocapsula non vascolarizzata dolente coni d ombra: tanti sottili coni d ombra posteriori disposti a raggiera ipertrofia della zona giunzionale tra miometrio ed endometrio che diventa 10 mm, causa alterata contrattilitä uterina (dolore pelvico cr., dismenorrea, sterilitä, ecc) La DD Ñ importante perchü l adenomiosi non va trattata chirurgicamente, non ha una capsula e tende a sanguinare copiosamente.

15 Fibromatosi : solitamente ipoecogena, piá raramente isoecogena pseudocapsula talvolta calcifica peduncolo vascolare cono d ombra unico e presente nella maggior parte dei casi

16 MAV (malformazioni artero-venose) vascolarizzazioni anomale nel contesto del viscere uterino dovute a vasi ad alto flussi e bassa resistenza, numerose anastomosi artero-venose. Si localizzano piá frequentemente a livello endometriale, piá raramente a livello miometriale. Molto spesso precedute da una recente (settimane o mesi) R.C. dopo un aborto o un parto. In questi casi hanno l aspetto ecografico di pseudopolipi placentari (DD con la malattia trofoblastica: valori del BetaHCG). Caratteristiche ecografiche: ricca vascolarizzazione, elevato picco di velocitä sistolica al doppler (casi piá gravi hanno velocitä > 0,80 cm/sec). Sono causa di sanguinamenti profusi che non rispondono alla terapia medica ormonale e che tendono a peggiorare se si esegue una R.C. Il trattamento non Ñ codificato in protocolli e varia dalla terapia medica (estroprogestinici, ossitocina) associata ad eventuali emotrasfusioni, fino alla necessitä di embolizzazione dell arteria uterina o all isterectomia. L isteroscopia chirurgica, per ora solo sperimentale e in centri altamente specializzati (Firenze Ospedale San Giovanni di Dio: con resettoscopio bipolare con effetto taglio-coagulo PLASMA temperature >1200 àc, effetti d illuminazione SPIES CLARA e CHROMA)

17 AUB in postmenopausa Bisogna eseguire un eco TV per lo studio dello spessore e dell ecostruttura endometriale Qualunque sia lo spessore endometriale (il cut off di 5 mm non Å sufficiente ad escludere totalmente una patologia maligna) necessita un isteroscopia diagnostica e/o una biopsia endometriale

18 Nel 50% dei casi il sanguinamento uterino Ñ su base disfunzionale; Nel restante 50%, con frequenza decrescente, Ñ legato a miomi sottomucosi, polipi, adenomiosi, iperplasia endometriale, endometriti, neoplasie, ecc

19 AUB Terapia Medica Acido Tranexamico inibitore della formazione della plasmina e quindi della fibrinolisi Antiprostaglandinici riequilibrano il rapporto locale tra le prostaglandine diminuendo la fibrinolisi (ac. mefenamico, naproxene, ibuprofene, diclofenac) Progestinici utili sia nel periodo postmenarcale che in etç perimenopausale a correggere i cicli anovulatori. Inizialmente per un periodo di almeno 21 gg, successivamente per gg in fase luteale (progesterone, noretisterone acetato, nomegestrolo acetato, medrossiprogesterone acetato, didrogesterone). Varie forma farmaceutiche ( cps molli x uso vaginale o orale, cpr, gel vaginale, ovuli) Estroprogestinici sia di meno recente commercializzazione che quelli piö recenti a base di etinilestradiolo, estradiolo valerato o emiidrato associati drospirenone, a dienogest o a nomegestrolo acetato

20 Estrogeni Coniugati di origine equina, cpr o fl per uso e.v. in passato impiegati in acuto in ambiente ospedaliero per trattare menorragie anemizzanti refrattarie ad altre terapie I.U.D. medicato al levonorgestrel, dç quasi sempre amenorrea reversibile, talvolta sintomatologia androgenica (irsutismo, acne, seborrea, perdita dei capelli,aumento di peso, gonfiore addominale) Danazolo cps mg somministrabili anche per via vaginale, con maggiore compliance ed efficacia. Effetto antiestrogenico, progestinico, androgenico. Solitamente impiegato per endometriosi. Effetti collaterali di tipo androgenico e simil-menopausali, ipertensione arteriosa. (off label)

21 AUB con controindicazioni o non responsivi alla terapia medica Isteroscopia operativa Polipi endometriali, asportazione con resettoscopio Miomi sottomucosi classificati in 4 gradi G 0 = completamente endocavitario G 1 = piö di metç endocavitario G 2 = piö della metç intramurale G 3 = completamente intramurale ma a meno di 5 mm dall endometrio Condizioni per l asportazione con resettoscopio: - margine libero miometriale almeno > 5mm - sempre G0 e G1; solo in centri specializzati e spesso in due tempi G2; raramente G3

22 Adenomiosi superficiale: ablazione endometriale Iperplasia endometriale: ablazione endometriale

23 Ablazione endometriale distruzione dell endometrio e del primo strato del miometrio (sfondati ghiandolari) in modo da impedire la riproliferazione endometriale con elettrodo ad ansa taglia e coagula l endometrio a fettine (consente l istologico) roller-ball una sfera che rotolando brucia l endometrio (non istologico) yag laser (non istologico)

24 CONTROINDICAZIONI DELL ABLAZIONE infezioni patologie ginecologiche associate ( miomi, prolasso, masse annessiali, altro) sospetto ecografico o alla RM di Adenomiosi profonda (rischio a distanza di tempo di etp endometriali che a lungo restano misconosciuti) desiderio di gravidanze malformazioni uterine

25 COMPLICANZE DELL ABLAZIONE Recidive (ablazione incompleta) Ematometra Ritardo diagnostico in caso di neoplasia endometriale Gravidanze (?) complicate da placenta accreta, gravidanza cornuale e rottura d utero

26 CHIRURGIA DEMOLITIVA ISTERECTOMIA TRANS-VAGINALE, LAPAROTOMICA, LAPAROSCOPICA, ROBOTICA Patologie oncologiche Patologie uterine o annessiali associate (prolasso, masse annessiali, altro) Scarsa compliance della paziente nei confronti della terapia medica e/o scarsa adesione al follow-up ginecologico nel tempo (per esempio dopo un ablazione endometriale) Pazienti che non hanno risposto a terapia chirurgica conservativa (miomectomia, polipectomia)

27 CONCLUSIONI fondamentale la diagnosi di sanguinamento disfunzionale rispetto ad una patologia organica 3 obiettivi: - riduzione del sanguinamento mestruale - miglioramento della qualitä della vita - prevenzione dell anemia sideropenica discutere sempre con la donna le varie possibili alternative terapeutiche considerando soprattutto la necessitä contraccettiva o piuttosto il desiderio di una gravidanza

28 BIBLIOGRAFIA. Corso di ecografia transvaginale di base e avanzata aprile 2013 Montecatini Terme. Corso interattivo patologie della gravidanza iniziale e novitç nella diagnostica ecografica transvaginale 9-10 maggio Raccomandazione d assistenza Le menometrorragie premenopausali e il sanguinamento uterino disfunzionale M. Luerti e P. Vercellini. Trattamento dei sanguinamenti uterini anomali i adolescenza M. Dei, V. Serravalli, V, Bruni. Aspetti endocrini, diagnostici e terapeutici delle menometrorragie in etç perimenopausale E. Rattighieri, C. Lanzoni et al - I miomi uterini: stato dell arte Pisa marzo 2013

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