Aspiratore ed irrigatore di coagulazione sec. GORDTS e CAMPO GYN /2015-IT

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1 Aspiratore ed irrigatore di coagulazione sec. GORDTS e CAMPO GYN /2015-IT

2 Aspiratore ed irrigatore di coagulazione sec. GORDTS e CAMPO Introduzione Benché nel % dei casi di pazienti infertili sia stata diagnosticata un endometriosi, non è ancora chiaro il nesso causale tra endometriosi ed infertilità. L endometriosi, visibile in laparoscopia, è solo un aspetto di una patologia multifattoriale. Dato che gli endometriomi non reagiscono molto bene al trattamento medicamentoso {1-2-3}, bisogna ricorrere non di rado al procedimento chirurgico. Per pazienti con problemi di fertilità risulta essenziale mantenere la possibilità potenziale di avere figli. parte anteriore dell ovaia rispetto alla parte posteriore del parametrio, come anche aderenze o cicatrici della superficie ovarica, la frequente distribuzione tramite il distacco delle aderenze, il rivestimento cistico con tessuto corticale o fibroreattivo e la presenza minimale di tessuto endometrico nella parete cistica. Secondo questa teoria è possibile trattare l endometrio con coagulazione bipolare controllata e di superficie. Il sistema ad elettrodi di coagulazione bipolare è un nuovo strumento per il trattamento laparoscopico di emorragie superficiali e per quello agevolato di cisti endometriche. Patogenesi La teoria più diffusa si basa sull ipotesi di Sampson e Hughesdon {4-5}, secondo la quale l endometrio ovarico è il risultato della nidazione di cellule endometriche sulla superficie ovarica tramite il reflusso mestruale. Di conseguenza, nel luogo della nidazione ha luogo un invaginazione della corteccia ovarica con una reazione infiammatoria e la formazione di aderenze, inoltre, in presenza di sanguinamenti, si forma un endometrioma. Anche la presenza di impianti attivi dell endometrioma nella zona di inversione è stata comprovata da Brosens et al {6}. Anche ammettendo che l endometrioma si formi in seguito a una metaplasia dell epitelio celomatico, si ha un invaginazione della corteccia ovarica. Perciò, la parete endometrica è rivestita di corteccia ovarica. La cicatrice di inversione o la cosiddetta zona di perforazione di Sampson è situata nel lato ventro-laterale dell ovaia ed è circondata per la maggior parte da aderenze {7-9}. La patogenesi spiega le caratteristiche tipiche dell endometrio e la frequente localizzazione della ciste e delle aderenze nella Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1a, 1b: Sonda bipolare a contatto con la superficie ovarica per la coagulazione di una lesione superficiale. 2

3 Fig. 2 Lo strumento Lo strumento è composto da una sonda bipolare (5 mm) con un sistema centrale di aspirazione ed irrigazione (Fig. 2). L estremità della sonda è composta da più circuiti elettrici isolati, l uno accanto all altro. La possibilità di aspirazione ed irrigazione contemporanea con lo stesso strumento, consente una chiara identificazione di vasi sanguinanti e un idrodissezione. Come dispositivo di sicurezza il generatore di KARL STORZ è progettato in modo tale da ridurre la corrente quando aumenta la resistenza tissutale, limitando così la profondità del trauma termico. 3

4 Procedimento operativo Il trattamento operativo di un endometrioma ovarico avviene in tre fasi: Prima di tutto viene effettuata un adesiolosi completa dell ovaia poi viene aperta la zona di inversione e successivamente viene effettuata una coagulazione superficiale degli impianti endometriali (Fig. 3). Fig. 3 Fig. 3: Colorazione bianca del tessuto dopo coagulazione con la sonda bipolare. Questa tecnica si distingue dalle altre per la prima fase della fenestrazione e di coagulazione. Nella prima fase la cisti viene preparata e completamente mobilizzata, mentre si ricerca la zona di inversione. La cisti viene aperta in questo punto di inversione per traumatizzare il meno possibile l ovaia, mantenendo nel contempo la permeabilità della pseudocisti. Dopo l aspirazione ed irrigazione si allarga il punto di ritiro o di inversione: con questa tecnica non si ha alcun collassamento della parete. L area fibrotica del punto di inversione e gli impianti endometriali visibili vengono sottoposti a coagulazione. Nel caso in cui gli endometri abbiano dimensioni superiori ai 5 cm, si effettua l intervento in due fasi. Nella seconda fase si effettuano un adesiolisi, se necessaria, ed una coagulazione completa di impianti sospetti nella pseudocisti ridotta. In questa tecnica la pseudocisti non viene aperta tramite fenestrazione ma tramite adesiolosi e resezione della fibrosi della zona di inversione. In modo simile un idrosalpinge non rimane aperta durante l esecuzione di una salpingotomia, ma di una salpingostomia. Fenestrazione e drenaggio di endometriomi sono procedimenti insufficienti che conducono spesso a recidive {10,11,12}. Tecnica di coagulazione La sonda con l elettrodo di coagulazione bipolare (5 mm) viene introdotta tramite un portale soprasinfisario da 5,5 mm, collegando la sonda all unità di aspirazione/irrigazione e al generatore KARL STORZ. Utilizzando le applicazioni dell idrodissezione, si preparano le aderenze con la massima precisione tramite il canale centrale di aspirazione ed irrigazione dell elettrodo di coagulazione bipolare. Se necessario, durante la preparazione si esegue la coagulazione bipolare per assicurare un emostasi completa. Dopo aver aperto e sciacquato la cisti, se ne ispeziona attentamente la parete e se ne effettuano prelievi bioptici sotto controllo ottico. Successivamente, si esegue la coagulazione della parete cistica interna con l ausilio della sonda da 5 mm con elettrodo per coagulazione bipolare con potenza iniziale di 30 Watt. Il tessuto deve essere umidificato. L irrigazione, riptetuta ogni tanto, garantisce una chiara visuale. La parete cistica viene sottoposta a coagulazione sistematica; la colorazione biancastra della parete cistica ed una progressiva diminuizione dell attività elettrica sono indice di una coagulazione sufficiente. Alla fine dell intervento chirurgico le ovaie vengono lasciate aperte. L addome viene risciacquato accuratamente e controllato nella zona dell emostasi. Discussione Basandosi sulla tesi che la maggior parte degli endometriomi siano psuedocisti extraovariche formatesi tramite l invaginazione della corteccia ovarica, la coagulazione bipolare della parete cistica dopo adesiolisi costituisce un trattamente logico delle cisti endometriche {4,6}. In una coagulazione superficiale la corteccia ovarica sottostante non viene danneggiata. In questo modo diminuisce il pericolo di inconvenienza nella riserva ovarica. A questo scopo utilizziamo l elettrodo di coagulazione bipolare: questo è uno strumento particolare, nel quale la tipica 4

5 pinza bipolare è sostituita da una sonda adattata, all estremità della quale sono fissati, l uno accanto all altro, più circuiti elettrici isolati. In questo modo il tessuto adiacente resta sempre a contatto con entrambi i poli, mentre l energia ad alta frequenza può scorrere raggiungendo il tessuto adiacente per ottenere l effetto desiderato. La coagulazione determina un atrofia tissutale, diminuendo la conducibilità elettrica del tessuto stesso. Il generatore dell elettrodo di coagulazione bipolare (generatore bipolare adattato da 50 Watt) è costruito in modo tale da ridurre la corrente nel caso in cui ci sia un aumento della resistenza tissutale. Di conseguenza si ha una riduzione automatica della profondità di coagulazione, il che riduce al minimo il pericolo di una perforazione o di una coagulazione involontariamente profonda ed il pericolo di danneggiamenti del tessuto ovarico. La coagulazione della parete cistica ne determina una colorazione bruno-bianca: insieme al calo di potenza, questa è la prova della riuscita di una corretta coagulazione. Nell elettrodo di coagulazione bipolare l energia elettica è localizzata: quindi non si può verificare un danneggiamento termico causato dalla concentrazione di energia in una via di ritorno stretta. Nel caso di contatto accidentale con un altro strumento durante il rilascio di energia non si ha erogazione di corrente al tessuto che si trova a contatto con quest altro strumento. Un accoppiamento capacitativo con la cannula è escluso quasi completamente. Sono escluse anche lesioni connesse all elettrodo neutro per la mancata presenza di elettrodi neutri. La sonda con l elettrodo di coagulazione bipolare è dotata di un canale centrale di aspirazione e di irrigazione, con cui è possibile identificare chiaramente la parete cistica e i vasi sanguinanti senza ulteriore accesso. La sonda è adatta inoltre per l idrodissezione. Risultato Cisti endometriche, formatesi tramite l invaginazione della corteccia ovarica, si possono coagulare con elettrodo di coagulazione bipolare. I vantaggi essenzialei di questo procedimento sono una limitata penetrazione tissutale locale, una carbonizzazione minima o inesistente, il sistema di aspirazione/irrigazione continuo e l adesione ridotta della sonda al tessuto. La densità di potenza ed il riscaldamento ridotti della sonda aumentano la sicurezza della paziente. Inoltre il procedimento è di costo limitato e, secondo i risultati che finora abbiamo, molto efficace. Consigliamo perciò questo metodo e questi strumenti dal punto di vista terapeutico per l esame di cisti endometriche. S. GORDTS, M.D., R. CAMPO, M.D., Leuven Institute for Fertility and Embryology (L.I.F.E.), Leuven, Belgio Abb. 4 Fig. 4: Cisti ovarica endometrica dopo la coagulazione con la sonda bipolare: notare la colorazione bianca del tessuto. Utilizzando il dispositivo di aspirazione/di irrigazione si può evitare una carbonizzazione. 5

6 Letteratura 1. Cook AS, Rock JA.: The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1991; 55: Canis M, Mageg, Manhes H et al.: Laparoscopic treatment of endometriosis. Acta Obstet Gynaecol Scand (suppl) 150: Nisolle M., Donnez J.: Conservative laparoscopic treatment of ovarian endometriosis. In: Endometriosis, current understanding and management, 1995 pp Blackwell Science Ltd. 4. Hughesdon PE.: The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957; 44: Sampson JA.: Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary. Arch Surg 1921; 3: Brosens IA, Puttemans PJ, Deprest J.: The endoscopic localisation of endometrial implants in the ovarian chocolate cyst. Fertil Steril 1994; 61: Brosens IA.: Ovarian Endometriosis. In: Endometriosis: current understanding and management, 1995 pp Blackwell Science Ltd. 8. Fayez JA, Vogel MF.: Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynaecol 1991;78: Canis M, Mage G, Wattiez A et al.: Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large endometriomas. Fertil Steril 1992; 58: Busacca M, Colombo P, Natale A, Candiani M, Gruft L, Agnoli B.: Recurrence of endometriomas after laparo scopic conservative treatment. Gynaecol Endoscopy 4 suppl.1; Mettler L, Semm K.: Three step medical and surgical treatment of endometriosis. Ir J Med Sci 1983; 152: Donnez J, Anaf V, Nisolle M, Clerckx- Braun P, Gillerot S, Casanas-Roux F.: Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropic-releasing agonist and/or drainage. Fertil Steril 1994; 62:

7 Aspiratore ed irrigatore di coagulazione sec. GORDTS e CAMPO, bipolare, misura 5 mm GC Aspiratore ed irrigatore di coagulazione sec. GORDTS e CAMPO, bipolare, misura 5 mm, lunghezza 30 cm GC Idem, lunghezza 36 cm GC Idem, lunghezza 43 cm Impugnatura per aspirazione-irrigazione consigliata: Impugnatura, per aspirazione e irrigazione, autoclavabile, impiego con aspiratori-coagulatori da 5 mm e aspiratori e irrigatori di misura 3 e 5 mm Ulteriori impugnature di aspirazione e di irrigazione su richiesta. Set tubo consigliato: Set tubo in silicone, autoclavabile, per impiego con impugnatura alternativa Set tubo, monouso, sterile, confezione da 10 pezzi, per impiego con impugnatura Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 7

8 KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell Artigianato, Verona, Italia Telefono: Telefax: info@karlstorz.it KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@karlstorz.com GYN /2015/EW-IT