Attività sorveglianza prevalenza incidenza controllo raccolta dati sui processi.

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1 Attività I cardini su cui si fondano tutti i Programmi di prevenzione delle Infezioni Nosocomiali o, meglio, Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), sono: sorveglianza, controllo e formazione del personale, cui va aggiunta adeguata informazione agli utenti. La sorveglianza è una raccolta dati, e questi dati esprimono gli esiti di tutti gli interventi che sono o non sono stati intrapresi in un dato contesto. Non si possono sorvegliare tutte le ICA in tutti i reparti di tutte le strutture uno sforzo improponibile -, ma ci si deve orientare verso problemi specifici e le criticità in particolare, sia manifeste, sia supposte in base alla complessità dei pazienti e/o dell attività assistenziale. La sorveglianza può essere effettuata come studio di prevalenza o di incidenza. Nel primo caso si misura il numero di infezioni/soggetti infetti in un dato giorno in un dato reparto/ospedale. E più semplice da eseguire ma sottostima le infezioni per patologie con breve durata del ricovero. Per raccogliere dati più significativi, la prevalenza dovrebbe quindi essere ripetuta 2-3 volte/anno, con un proporzionale aumento dell impegno. Gli studi di incidenza misurano il numero di nuove infezioni in un dato arco di tempo e sono ancora più impegnativi. Uno studio di incidenza in un singolo ospedale difficilmente può protrarsi per periodi tali da permettere di raccogliere dati sufficienti, e rischia di risolversi in un grande sforzo senza risultati. Per questo è utile che ogni ospedale partecipi ad una rete più ampia di sorveglianza, in modo che i dati finali, raccolti su grandi numeri, possano essere significativi ed il risultato globale, salvo eccezioni, attribuibile a ciascun ospedale partecipante. I dati ricavati dagli studi di sorveglianza, di incidenza come di prevalenza, sono indispensabili per valutare l entità di un problema specifico (p.es., batteriemie Catetere Venoso Centrale-correlate in Terapia Intensiva, infezione del sito chirurgico nelle protesi d anca, etc..) e la propria collocazione rispetto a quanto riportato in letteratura (il cosiddetto benchmarking). I sistemi a cui si fa più frequente riferimento sono quello americano (NNIS, 6-7 ) o network europei (INCISO, PREZIES, HELICS,.., 8-9 ), espressione di reti nazionali di ospedali con risultati sulle sorveglianze in svariati campi (in particolare nelle terapie intensive). Programmare una sorveglianza è sempre un compito oneroso. Ma senza di essa non ci sono dati sulla propria situazione, e senza dati non si possono valutare né il miglioramento né l impatto delle azioni di controllo adottate. La sorveglianza permette di misurare un fenomeno e di confrontarlo con gli altri o con se stessi dopo un arco di tempo. E un passo fondamentale per imparare a lavorare con un metodo che abbia l obiettivo di migliorare la Qualità delle prestazioni sanitarie. Il controllo prevede che la struttura sanitaria utilizzi tutti gli strumenti di provata efficacia per ridurre al minimo l insorgenza di ICA. Innanzitutto, una precisa scelta amministrativa ed organizzativa deve aver costituito il Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO), in ottemperanza a quanto contenuto nella Circolare Ministeriale 52/1985, cui spetta il compito di realizzare adeguati programmi di sorveglianza e controllo, valutarne l efficacia, curare e pianificare la formazione del personale; inoltre, personale sanitario specificamente dedicato (Medico Referente ed Infermiere addetto al Controllo Infezioni ICI) e dotato di risorse adeguate deve operare con continuità all interno dell ospedale. Ma il fulcro dell attività di controllo ruota, nella pratica quotidiana, intorno all applicazione di protocolli e procedure inerenti la prevenzione del rischio infettivo. Una volta elaborati, questi documenti devono essere disponibili e facilmente accessibili in tutti i reparti/servizi, strumento di consultazione ed approfondimento e non accessorio dimenticato ed inutilizzabile. La maggior parte di protocolli e procedure riguarda i grandi capitoli della prevenzione delle infezioni (lavaggio mani, sterilizzazione, isolamenti, gestione di catetere venoso centrale, catetere vescicale. ossigenoterapia, antibiotico-profilassi in chirurgia, uso disinfettanti, etc..), e come tali derivano da Linee Guida internazionali che contengono raccomandazioni di provata efficacia. Ma è importante anche elaborare procedure specifiche per singole situazioni, che potremmo definire di più basso profilo, ma frequenti in quel reparto per una data situazione, e possibilmente proprio ad opera del personale direttamente coinvolto con l ausilio delle Infermiere addette al Controllo Infezioni (ICI) e dei medici del CIO. Questo offre l occasione di lavorare su cose concrete e di sperimentare un metodo applicabile anche ad altri contesti. Il punto critico è rilevare l effettiva applicazione di protocolli/procedure ed il controllo, in questo senso, può essere inteso come una raccolta dati sui processi.

2 Come per le sorveglianze, non si può controllare tutto, ma una volta presenti protocolli/procedure necessarie alla propria attività, si opterà per il monitoraggio di quelle che, al momento, contengono le maggiori criticità. Identificarle, attraverso riunioni aperte a tutto il personale medico ed infermieristico, può rappresentare già un buon risultato. Indicatori, semplici da misurare, devono essere individuati e confrontati con lo standard di riferimento, costruito su atti legislativi, evidenze di letteratura, o situazioni di obiettiva ragionevolezza. La rilevazione degli indicatori, periodicamente ripetuta in un anno (p. es., quadrimestralmente), non comporta automaticamente che una procedura sia sempre applicata, e bene, e che non si siano mai verificati errori, ma indica attenzione al problema, intrinseca propensione al miglioramento, raccolta di documentazione che permette di certificare i progressi raggiunti. La formazione, terzo elemento costituivo di ogni Programma, deve essere quanto più possibile orientata alla pratica. Ogni nuova procedura elaborata/revisionata per tutta l Azienda andrebbe accompagnata da preciso evento formativo, con rivalutazione periodica degli indicatori previsti dalla procedura. Almeno 1 evento formativo/anno inerente il Rischio Infettivo dovrebbe essere organizzato. In un approccio globale al problema della sicurezza nelle strutture sanitarie, un posto rilevante va riservato all informazione agli utenti. Il paziente deve essere adeguatamente informato sui rischi di comparsa di ICA connessi sia al ricovero, sia alla patologia specifica da cui è affetto. Le informazioni devono chiarire, con semplicità, che un infezione durante il ricovero è comunque possibile, in quanto le misure di prevenzione e controllo presenti riducono il rischio ma non lo annullano. E prevista un informazione generica, da distribuire a ciascuno al momento dell ammissione, che può essere consegnata a parte o inserita nell opuscolo informativo dell Ospedale, ed una specifica, da fornire in occasione di procedure a rischio. La prima contiene alcuni elementi essenziali, e precisa che sono presenti il CIO ed un programma aziendale di gestione delle ICA, che è attivo un controllo tramite misure derivate da LG nazionali ed internazionali e che sorveglianze mirate ne valutano l efficacia, che in caso di insorgenza il personale sanitario garantirà la massima informazione sulle cause e l evoluzione dell infezione, che eventuali misure restrittive di isolamento sono attuate nell interesse del paziente e dei suoi parenti. La seconda, correlata in particolare all esecuzione di manovre a rischio, deve essere allegata al consenso informato e specificare bene non solo le modalità della procedura, ma anche le possibili complicanze infettive. Sintesi Relazione Attività 2013 DATI STRUTTURALI CARATTERISTICHE AZIENDA N POSTI LETTO ORDINARI N POSTI LETTO DAY HOSPITAL N POSTI LETTO TERAPIA INTENSIVA OSPEDALE SAN GIOVANNI BOSCO OSPEDALE MARIA VITTORIA AMEDEO DI SAVOIA - BIRAGO DI VISCHE N TERAPIE INTENSIVE 1 1 ADULTI (7 p.l.) 1 NEONATALE (6 p.l.) N RICOVERI ANNUI ORDINARI: 9899 DH: 4141 ORDINARI: DH: 5304 GIORNATE DEGENZA (accessi) (accessi)

3 La Relazione di attività del 2013 risponde, come tutti gli anni, agli Indicatori per Sorveglianza e Controllo delle ICA previsti e diffusi a tutte le ASL/ASO dall Assessorato Regionale di Sanità, che si riportano di seguito. Ogni anno la Regione esprime un giudizio finale sul programma svolto, attribuendo un punteggio finale a ciascuna Azienda. Gli Indicatori si dividono in: Risorse e Strutture (peso punteggio 20%) Programma (peso punteggio 30%) Sorveglianza e Controllo (monitorati per 3 anni) (peso del punteggio 30%) Sorveglianza, controllo e formazione (monitorati annualmente) (peso del punteggio 20%) Il punteggio è assegnato in centesimi. La relazione dettagliata di attività annuale, con tutti i risultati ottenuti, è disponibile per gli operatori della ASL TO2 in INTRASL, nella sezione dedicata al Servizio/Reparto Prevenzione Rischio Infettivo. Nel 2012, il punteggio raggiunto dalla ASL TO2 (valutazione comunicata nel mese di marzo 2014) è stato di 94/100.

4 ELENCO INDICATORI REGIONALI 2013 INDICATORI STRUTTURALI Indicatore n. 1 Esistenza di una delibera istitutiva di unità semplice o complessa* Indicatore n. 2 Presenza della deliberazione del CIO secondo i requisiti e presenza dei verbali delle riunioni periodiche di programmazione e verifica* Indicatore n. 3 Numero di ICI con formazione specifica già acquisita o infermieri/coordinatori infermieri con esperienza clinica triennale Indicatore n. 4 Esistenza dell approvazione formale del programma (delibera o equivalenti atti) da parte del DG Indicatore n. 5 Proporzione di Dipartimenti/UOA che presentano obiettivi specifici per la sorveglianza/controllo delle ICA Indicatore n. 6 Esistenza ed attuazione di un programma aziendale annuale comprendente rischi, obiettivi, attività, valutazione; la valutazione dei rischi e il programma di attività devono essere coerenti con le caratteristiche assistenziali della struttura* INDICATORI MANTENUTI PER ALMENO TRE ANNI Indicatore n. 7 Tasso di incidenza di batteriemie /1000 giorni CVC e incidenza VAP /1000 giorni ventilazione in tutte le UTI dell Azienda* Indicatore n.8 Tasso di incidenza di ISC/100 in 2 interventi chirurgici su 6 mesi di sorveglianza su protesi o colon-retto o attività chirurgica già oggetto di sorveglianza e per la quale si ritiene sia opportuno il proseguimento della sorveglianza stessa. Minimo 50 interventi* Indicatore n. 9 Tasso di incidenza incidenti percutanei/mucocutanei/100 pl; incidenti percutanei/mucocutanei/100 operatori Indicatore n. 10 Litri di gel idroalcolico / 1000 giorni di assistenza in tutti i reparti di assistenza Idicatore n 11 Rapporto tra risultati positivi all'accertamento per tossina di C. difficile e numero di accertamenti effettuati dal laboratorio* Indicatore n. 12 Frequenza di enterobatteri resistenti a carbapenemi* Indicatore n.13 Produzione di un Report annuale sintetico sulle antibiotico resistenze* Indicatore n. 14 Attuazione di esperienza di antibiotico-stewardship* Indicatore n. 15 Esiste un documento contenente alcune informazioni specifiche sulle ICA, è distribuito a tutti i pazienti e pubblicizza alcuni aspetti rilevanti nel controllo ICA specifici dell'azienda* INDICATORI ANNUALI Indicatore n.16 Dato di prevalenza dell'osservanza del "bundle" sugli interventi chirurgici* Indicatore n.17 Dato di prevalenza dell'osservanza del "bundle" nel'assistenza in terapia intensiva* Indicatore n. 18 Stima della copertura immunitarie per morbillo, rosolia, varicella negli operatori Indicatore n. 19 Frequenza di pazienti sottoposti a screening per Klebsiella multiresistente Indicatore n. 20 E offerto un intervento di formazione con ECM avente per tema la prevenzione delle infezioni da KPC o da TB o l'attività di antibiotico-stewardship Indicatore n. 21 E disponibile il dato di prevalenza delle ICA su un campione di RSA * vedi specifici allegati

5 Sintesi Programma Attività 2014 Il Programma, comune per i Presidi Ospedalieri ed il Territorio della ASL TO2, risponde agli indicatori individuati annualmente dalla Regione Piemonte per sorveglianza e controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), e si propone di coinvolgere sempre più attivamente i Laboratori di Microbiologia, il Dipartimento di Farmacia, il Servizio del Medico Competente ed il Servizio di Prevenzione e Protezione. Punti principali del programma sono il contenimento dei focolai epidemici da germi Gram- MDR (in particolare KpKPC), e di altri microrganismi responsabili di cluster epidemici (p.es., Cl. difficile), le politiche di antimicrobial stewardship, al fine di tentare di ridurre gli effetti collaterali di un elevata pressione antibiotica, il coinvolgimento di strutture territoriali (RSA in particolare) per la continuità assistenziale nelle misure di controllo in pazienti colonizzati/infetti. SORVEGLIANZA 1. SORVEGLIANZA A PARTENZA DAL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA Principali microrganismi isolati, complessivamente e suddivisi per materiali, e loro suscettibilità agli antibiotici Determinazione di batteriemie nosocomiali In tutti i Presidi è disponibile il Software Mercurio per l identificazione in tempo reale di microrganismi alert e la gestione epidemiologica dei dati microbiologici 2. SORVEGLIANZA ALERT ORGANISM Clostridium difficile Acinetobacter spp Gram MDR (in particolare KpKPC) VRE Legionella spp Aspergillus spp M.tubercolosis Attraverso la compilazione di schede specifiche da parte del personale del PRI, l obiettivo è: Conoscere l incidenza di identificati Alert organism Controllare la diffusione ad altri pazienti o al personale di alcuni microrganismi sentinella ad elevata diffusibilità o patogenicità Conoscere le variabili collegate allo stato di portatore (durata degenza, reparti ricovero, procedura chirurgica, antibiotico utilizzato) Conoscere l aderenza alle misure di isolamento nei casi accertati 3. SORVEGLIANZA DELLE POLMONITI NOSOCOMIALI E DA Legionella spp Valutare l incidenza delle polmoniti nosocomiali nell ambito delle diverse SC, con particolare attenzione per le infezioni sostenute da Legionella spp. 4. SORVEGLIANZA INFEZIONI IN RIANIMAZIONE (VAP e Batteriemie) Valutare, attraverso l utilizzo del Programma Margherita 3 (petalo Infezioni), l incidenza ed i tassi: 1) delle polmoniti in pazienti intubati e ventilati in Terapia Intensiva; 2) delle batteriemie in pazienti con CVC 5. SORVEGLIANZA ESPOSIZIONE ANTIBIOTICI (da Farmacia) Valutare l impiego degli antibiotici nei diversi reparti e analizzarne i consumi per alcuni specifici gruppi di molecole (penicilline, cefalosporine, fluorochinoloni, glicopeptidi e carbapenemi, amiboglicosidi, linezolid, daptomicina) Valutare l impiego degli antifungini (voriconazolo, amfotericine liposomiali, echinocandine) L esposizione sarà valutata in DDD (Daily Defined Dose) / 100 gg degenza. Confrontare i dati di esposizione con quelli della sorveglianza da Laboratorio di Microbiologia e restituire i risultati ai Reparti al fine di ottimizzare le scelte di terapia antibiotica. 6. SORVEGLIANZA INCIDENTI OCCUPAZIONALI (Studio SIROH SIOP. Da Servizio del Medico Competente) Valutare l incidenza delle esposizioni occupazionali potenzialmente a rischio biologico che si verificano nel corso dell attività assistenziale ospedaliera, al fine di evidenziare eventuali correlazioni con criticità nelle procedure assistenziali e nell utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (DPI). Calcolare i tassi come incidenti/1000 ricoveri e incidenti/100 operatori sanitari.

6 7. SORVEGLIANZA INFEZIONI SITO CHIRURGICO (ISC) Valutare la frequenza delle infezioni post-operatorie in Chirurgia generale successive ad interventi di chirurgia del colon (Presidio SGB) e di protesi d anca (Presidio OMV). 8. SORVEGLIANZA INFEZIONI IN RSA Studio di Prevalenza ICA e Terapia Antibiotica nelle RSA aziendali 9. SORVEGLIANZA TUBERCOLOSI POLMONARE A. Nei reparti di malattie infettive (presidio A. di Savoia) Valutare l incidenza di forme tubercolari polmonari contagiose tra i ricoverati in Malattie Infettive ed il relativo impatto sulla durata delle degenze. Confronto del trend con gli anni precedenti. Valutare il tasso di viraggi in OS particolarmente esposti Valutare i tassi di farmacoresistenza ai più comuni farmaci antitubercolari B. In tutta l Azienda valutare l incidenza di esposizioni non protette a pazienti con tubercolosi polmonare e la corretta applicazione delle successive misure di sorveglianza. CONTROLLO 1. MONITORAGGIO APPLICAZIONE DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI DELLE PROCEDURE PIU UTILIZZATE Valutare periodicamente, anche in ripetute prevalenze, attraverso software specifico disponibile in INTRANET, l applicazione delle raccomandazioni di categoria IA e IB per le procedure di maggior impiego. Monitoraggio eseguito dal referente di reparto per il controllo infezioni. Questo è il principale obiettivo assegnato al personale di comparto. 2. RILEVAZIONE INDICATORI REGIONALI Consumo gel idroalcolico Bundle per interventi chirurgici Bundle attività assistenziale in Terapia Intensiva Verifica dell applicazione dei bundle su CV, CVC e CVP nelle RSA Inoltre, prevenzione Legionellosi ed Antibiotico-profilassi in chirurgia 3. REVISIONE/ELABORAZIONE PROCEDURE AZIENDALI 4. ATTIVAZIONE DI ANTIBIOTICO-STEWARDSHIP Valutazione dell aderenza ai protocolli di antibiotico terapia aziendali per patologie selezionate, obiettivo 2014 proposto per la dirigenza medica. Inserire le attuali misure di controllo dell uso di antibiotici (richiesta motivata, valutazione esposizione, adeguatezza prescrittiva, protocolli di profilassi e terapia) in un progetto di antibiotico-stewardship, Reparti campione: Medicina Generale, Neurologia, Geriatria, Terapia Intensiva FORMAZIONE Argomenti Le Infezioni nelle RSA: Risultati della Sorveglianza Nazionale e Regionale e Misure di Controllo Monitoraggio e controllo delle ICA: Igiene Mani e misure di isolamento La prevenzione delle infezioni correlate all uso del riunito odontoiatrico Figura/e professionali Medici, Infermieri, Infermieri Pediatrici, Farmacisti, Biologi, Fisioterapisti, Logopedisti, Educatori Professionali Referenti Medici ed Infermieristici Infermieri del Territorio, Odontoiatri

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