1 CORSO INTEGRATO DI ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA IN MEDICINA GENERALE Sannicandro di Bari, 27 maggio 2010 CASO CLINICO

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Geraldo Piccolo
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1 1 CORSO INTEGRATO DI ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA IN MEDICINA GENERALE Sannicandro di Bari, 27 maggio 2010 CASO CLINICO That small discontinuous rectal bleeding.... dott.ssa Maria Zamparella MMG, spec. In Malattie Apparato Digerente Animatore di Formazione

small discontinuous rectal bleeding.... dott.

2 Profilo del paziente A.N., all epoca impiegato di 55 aa., è giunto nel mio ambulatorio per la prima volta nel ottobre 2005 poiché sollecitato dal figlio a riferirmi quella piccola e saltuaria rettorragia che, in realtà, non mi racconta spontaneamente, ma riesco a far emergere dall anamnesi. Anamnesi ed esame obiettivo.. rettorragia che non preoccupa il pz poiché affetto da emorroidi (uso saltuario di terapia topica). Il pz riferiva un anamnesi sostanziamente silente tranne un ipertensione border-line in trattamento farmacologico ed una lieve dislipidemia mista nonostante una dieta libera piuttosto equilibrata ; non fumatore, non uso abitudinario di alcol, non pratica attività sportiva. Lamenta da qualche mese una lieve astenia, una più frequente rettorragia, non calo ponderale e riferisce di non aver eseguito ultimamente esami ematochimici, perché non consigliati. In famiglia non erano riferite patologie gastrointestinali di rilievo!!!!!!, un fratello, forse, aveva avuto problemi brutti all intestino.

riesco a far emergere dall anamnesi. Anamnesi ed esame obiettivo.. rettorragia che non preoccupa il pz poiché affetto da emorroidi (uso saltuario di terapia topica).

3 Obiettivamente: aspetto longilineo, lieve sovrappeso (BMI 27,5 Kg/m 2 ) circonferenza addome cm 103 PA 120/75, FC 87/min. Lo visito, addome trattabile, non dolente alla palpazione profonda, lieve epatomegalia. All esplorazione rettale: feci cremose, normocromiche, emorroidi esterne non congeste, non sangue. Percoso diagnostico Alla luce del quadro clinico generale e della probabile familiarità ho ritenuto opportuno prescrivere degli esami ematochimici e far eseguire una Colonscopia Gli esami ematochimici hanno evidenziato un anemia iposideremica (Hb 9.8 gr/dl), Cea (7.3 v.n. <5) e Ca19.9 (94.1 v.n.< 30.9) aumentati e lieve ipercolesterolemia. COLONSCOPIA

All esplorazione rettale: feci cremose, normocromiche, emorroidi esterne non congeste, non sangue.

4 Percoso diagnostico Indicazione al ricovero in ambiente chirurgico. Nell attesa veniva prescritta una Eco addome: Los epatica (seg. VIII) iperecogena, a margini netti, di16 mm da probabile angioma. In regime di ricovero il pz ha eseguito: Tac addome-pelvi: lesione grossolana vegetantestenosante del colon discendente distalmente alla flessura splenica estesa per 7 cm, iperdensità del tessuto adiposo perilesionale come da infiltrazione dello stesso. In sede epatica sono evidenti tre lesioni focali: una all VIII di circa 5 mm, due al confine tra V e VII di circa 1 cm (verosimili ripetizioni). Eco con contrasto: lesione iperecogena del segmento VIII (quadro compatibile con la diagnosi di angioma)

In regime di ricovero il pz ha eseguito: Tac addome-pelvi: lesione grossolana vegetantestenosante del colon discendente distalmente alla flessura splenica estesa per 7 cm,

5 Terapia e decorso clinico Intervento chirurgico: Colectomia sinistra. Coloproctoanastomosi T-T meccanica. All IOUS epatica non viene confermata il sospetto di lesioni ripetitive, ma si evidenzia soltanto la lesione angiomatosa dell VIII seg., Reperto macroscopico: Neoformazione vegetante substenosante il lume, diametro max 9 cm, che affiora sulla superficie sierosa contraendo aderenze con il segmento terminale dell intestino. Dal cellulare adiposo periviscerale si isolano 23 linfonodi. Diagnosi istologica: Adenocarcinoma moderatamente differenziato, ulcerato, del grosso intestino, con estesi fenomeni di necrosi, infiltrante la parete a tutto spessore fino alla tonaca sottosierosa. Metastasi in 5 linfonodi periviscerali. Anelli di resezione esenti da neoplasia. pt4 N2 Mx. Valutazione immunoistochimica di EGFr: negativa

, Reperto macroscopico: Neoformazione vegetante substenosante il lume, diametro max 9 cm, che affiora sulla superficie sierosa contraendo aderenze con il segmento terminale dell intestino.

6 Terapia e decorso clinico Consulenza Oncologica che richiede la prescrizione di : TAC Torace ed Addome in Toto: referto sovrapponibile a quello pre-operatorio PET: Iperaccumulo del tracciante a livello del VII seg. epatico, della regione ilare epatica e della regione latero-cervicale destra. Ricovero ospedaliero in ambiente oncologico per apposizione di CVC + inizio Trattamento chemioterapico (protocollo FOLFOX 4), che il pz ha completato come da schema riportando durante il trattamento netto incremento delle transaminasi, peggioramento della dislipidemia e polineuropatia degli arti inferiori.

Ricovero ospedaliero in ambiente oncologico per apposizione di CVC + inizio Trattamento chemioterapico (protocollo FOLFOX 4), che il pz ha completato

7 FOLLOW UP Ematochimico: Cea e Ca19.9 prontamente normalizzati dopo l intervento, rimasti successivamente sempre nei limiti della norma; ultime determinazioni a maggio 2010 (1.62 il Cea, 30.0 il Ca19.9), assetto lipidico migliorato (pz in trattamento con Statine) Strumentale: Biopsia epatica mirata (luglio 2006): neg. per neoplasia; PET(novembre 2006): linfodi ascellari reattivi; Colonscopia: in occasione del controllo di giugno 2008 riscontro di polipo sessile del colon destro (polipectomia endoscopica, istologia negativa); Eco addome: nel 2009 riscontro di microlitiasi della colecisti, invariato l angioma del seg. VIII; Tac total body: a maggio 2010 si evidenzia solo l angioma del seg. VIII Clinico: Pz attualmente asintomatico, miglioramento dello stile di vita e del BMI

per neoplasia; PET(novembre 2006): linfodi ascellari reattivi; Colonscopia: in occasione del controllo di giugno 2008 riscontro di polipo sessile del colon destro (polipectomia endoscopica,

8 Considerazioni cliniche sul caso Il caso clinico riportato rappresenta un classico esempio dove viene messa in rilievo l importanza dell anamnesi sia per quanto attiene la storia clinica del paziente che quella familiare e, quindi, l importanza dello screening. Sottolinea il ruolo fondamentale della esplorazione rettale in caso di proctorragia dove la contemporanea presenza di patologia locale ano-rettale (es. emorroidi) non deve esimere, anche in assenza di familiarità, dal consigliare al paziente approfondimenti diagnostici specifici e/o consulenze specialistiche. L uso prolungato di terapie farmacologiche di attesa (es. terapia topica anti-emorroidaria) è da considerarsi inappropriato e porta a ritardare la diagnosi con grave danno per la prognosi del paziente.

Sottolinea il ruolo fondamentale della esplorazione rettale in caso di proctorragia dove la contemporanea presenza di patologia locale ano-rettale (es.

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